ACESSO AOS MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO POR MEIO DE AÇÃO JUDICIAL PARA DIABÉTICOS

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 149/AGO 2025 / 03/09/2025

ACCESS TO HIGH-COST MEDICINES THROUGH LEGAL ACTION FOR DIABETICS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202508301838

Julia Pereira Lima Da Silva*
Orientadora: Patrícia Cardoso Medeiros**

RESUMO

O trabalho tem como intuito conscientizar e priorizar a sociedade diabética sobre seus direitos que passam afadigados diariamente, bem como apresentar através do direito médico formas condizentes para que haja progresso no tratamento da doença assegurando uma vida digna de qualidade com seu tratamento adequado, uma vez que sem o tratamento adequado leva sequelas permanentes ou até mesmo a óbito. A diabetes vem se tornando uma doença constante na sociedade, na qual conforme com a Sociedade Brasileira de Diabetes, há atualmente, no Brasil, mais de 13 milhões de pessoas convivendo com a doença, o que retrata 6,9% da população nacional. Dessa forma, é necessária a conscientização da sociedade, no qual o Estado deve garantir o tratamento através de remédios, insumos e suportes médicos, sendo este direito fundamental de todo cidadão assegurado por texto constitucional. Portanto, por meio deste ficará expresso formas para ingressar por meio judicial medicamentos e insumos fundamentais para um tratamento eficaz do diabetes.

Palavra-chave: Estado. Diabetes. Ação Judicial. Direito Fundamental.

ABSTRACT

The present work aims to raise awareness and prioritize both diabetic and non-diabetic society about their rights that are tedious in everyday life, as well as presenting, through medical law, appropriate ways for there to be progress in the treatment of the disease, where without its Proper treatment leads to permanent sequelae or even death. Diabetes is unfortunately becoming a common disease in society, and according to the Brazilian Diabetes Society, there are currently more than 13 million people living with the disease in Brazil, which represents 6.9% of the national population. Therefore, it is necessary to raise awareness among society that the State must guarantee treatment through medicines, supplies and medical support, which is a fundamental right of every citizen. Therefore, this will express ways to obtain medicines and essential supplies for effective treatment through legal means.

Keywords: State. Diabetes. Legal Action. Fundamental Right.

1 introdução

A diabetes é uma doença silenciosa e muito comum na sociedade, suas estatísticas são surpreendentes e um diagnóstico pode ser assustador. Atualmente, no Brasil, está entre as dez doenças que mais causam mortes, uma vez que é válido observar que dentre as outras causas de mortes tem-se cardiopatia isquêmica, acidente vascular cerebral (AVC), doença pulmonar obstrutiva crônica na qual são complicações da diabetes devido altos ou baixos índices de açúcar no sangue.

Diabetes Mellitus (DM) é uma condição metabólica de procedência múltipla, consequente da carência de insulina e/ou da incapacidade e/ou carência de insulina desempenhar adequadamente seus efeitos, assim, tipificando taxas altas de açúcar no sangue (hiperglicemia) permanente. A insulina é processada pelo pâncreas, sendo responsável pelo controle do metabolismo (quebra da glicose) para acatar que tenha energia para assegurar o organismo em desenvolvimento.

Dado o diagnóstico, tem-se dois tipos de Diabetes Mellitus -DM, sendo diabetes 1 em 5 a 10% dos casos de diabetes, condizem ao tipo 1, no qual o sistema imunológico agridem as células que concebem a insulina. Dessa forma, não há feito necessário para fazer com que a glicose introduza nas células, mantendo-se na corrente sanguínea, resultando aumento nas taxas de glicemia.

Bem como, o diabetes tipo 2 tende a ser assintomática, seus sintomas geralmente se manifestam na idade adulta (após os 40 anos) tendo seu avanço de forma lenta e complicações tardias (renais, oftalmológicas e neuropáticas). Ocorre sobretudo em pessoas com peso excedente, conduta sedentária, costumes alimentares não saudáveis e histórico familiar de diabetes. 

Por certo, cabe mencionar que este trabalho tem como propósito principal conduzir pessoas com diabetes como devem buscar a efetuação dos direitos de suas medicações e insumos adequados de seu tratamento através de ação judicial. 

O trabalho menciona como o direito atua na vida dessas pessoas que dependem de medicamentos e insumos, no qual ao recorrer ao Estado é negado seu direito, contrariando o estabelecido no artigo 196, da Constituição Federal “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 

Este artigo foi dividido em capítulos da seguinte forma: dever e responsabilidade do estado na saúde pública e fundamentação jurídica do direito de cada indivíduo perante a Constituição Federal Brasileira; meios pelo qual o direito aborda a saúde pública no país, sendo este assegurado pelo Sistema Único de Saúde -SUS; métodos jurídicos para assegurar um suporte judicial financeiramente gratuito decorrente de processo judicial, acesso a insumos e medicamentos por meio de plano de saúde e por fim, projeto de lei decorrente agravo da doença no qual assegura mais direitos ao cidadão sendo este o Projeto de Lei 2687/22, pelo qual o diabetes mellitus tipo 1 (autoimune) passa a ser classificado como deficiência para efeitos legais. Logo, cabe mencionar que a ação de obrigação de fazer é responsável por assegurar o direito do diabético. 

Como metodologia, utilizou-se o método dedutivo. Para tanto, foi realizado em revisão bibliográfica, pesquisas em outros artigos científicos, doutrina e também a legislação, como o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor, a Constituição Federal e também orientações jurisprudenciais.

A pesquisa foi conduzida por meio da coleta e revisão de uma ampla gama de fontes, incluindo literatura acadêmica, livros especializados e documentos legais que abordam o tema de forma abrangente.

2 saúde pública 

No Brasil a saúde simboliza direito fundamental, de natureza social, coincidente ordena o art. 6º, caput, da Constituição da República (CF), e está relacionada fortemente ao princípio da dignidade da pessoa humana, um dos alicerce da República Federativa do Brasil.

O direito à vida está baseado no Título II da Constituição, que trata “Dos Direitos e Garantias Fundamentais”, sendo este o direito à saúde o mais significativo elemento de uma vida com dignidade. Sem saúde, ou pelo menos, sem a assistência à saúde, não se pode dizer que exista uma vida digna. 

Ingo Wolfgang Sarlet, analiticamente, define a dignidade da pessoa humana como: “a qualidade intrínseca e distintiva de cada ser humano que o faz merecedor do mesmo respeito e consideração por parte  do Estado e da comunidade, implicando, neste sentido, um complexo de direitos e deveres fundamentais que assegurem a pessoa tanto contra todo e qualquer ato de cunho degradante e desumano, como venham a lhe garantir as condições existenciais mínimas para uma vida saudável, além de propiciar e promover sua participação ativa e corresponsável nos destinos da própria existência e da vida em comunhão com os demais seres humanos.” (SARLET, Ingo Wolfgang. Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais na Constituição Federal de 1988. 2001, p. 50).

O direito subjetivo do cidadão à saúde pressupõe na obrigação do Estado (União, estados, Distrito Federal e municípios) de garantir todas as ações e serviços imprescindíveis à efetivação desse direito. Mais que um vínculo, que tem natureza contratual, o Estado tem o dever por lei de prestar os serviços necessários à devida assistência à saúde do cidadão, de forma a conservar sua vida, com todas as condições indispensáveis a uma existência digna.

Ademais, é essencial a abordagem do princípio da dignidade da pessoa humana no ordenamento jurídico no qual assegura o calor intrínseco de cada indivíduo estabelecendo que devem ser tratados com respeito, igualdade e liberdade, bem como é um fundamento do estado democrático do direito, nos termos do artigo º, III da Constituição Federal, sendo este fundamento basilar da República.

Cabe mencionar que a saúde condiz como um dos principais eixos fundamentais da vida humana, uma vez que, sendo negligenciado acesso a insumos e medicamentos para tal fere o próprio texto constitucional.

Nesse sentido tem se manifestado o Supremo Tribunal Federal acerca do tema:  

AGRAVO REGIMENTAL DO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. DEVER DO ESTADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. AGRAVO QUE SE NEGA PROVIMENTO. I– A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que é solidária a obrigação dos entes da Federação em promover os atos indispensáveis à concretização do direito à saúde, tais como, na hipótese em análise, o fornecimento de medicamento a pacientes destituídos de recursos materiais para arcar com o próprio tratamento. Portanto, os usuários dos serviços de saúde, no caso, possuem direito de exigir de um, de alguns ou de todos os entes estatais o cumprimento da referida obrigação. Precedentes. II – Em relação aos limites orçamentários aos quais está vinculado o ora recorrente, saliente-se que o Poder Público, ressalvada a ocorrência de motivo objetivamente mensurável, não pode se furtar à observância de seus encargos constitucionais. Precedentes. III – Agravo regimental a que se nega provimento.” (STF. Segunda Turma. AgR Re 814.191/SP. Rel. Min. Ricardo Lewandowski. J. 10.06.2014. DJe 27..06.2014). 

Conforme dados do Ministério da Saúde, o Brasil é o 5º país em incidência de diabetes no mundo, ficando atrás apenas da Índia, China, Estados Unidos e Paquistão, estimula-se que em 2030 cerca de 21,5 milhões de brasileiros terão diabetes, onde muito deles não saberão desse diagnóstico, bem como pode ter o diagnóstico tardio, uma vez que, atualmente essa doença está entre as principais causas de morte, na qual já se encontram em estado grave.

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (BRASIL, Constituição 1988). 

É dever do Estado regulamentar o fornecimento de serviços de saúde, seja por atuação própria ou por terceiros. Nesse sentido, abrange-se por “terceiros” médicos, clínicas, hospitais e qualquer outra instituição que preste serviços de saúde de forma privada. Contudo, mesmo o atendimento privado em consultórios particulares é de interesse público.

Similarmente, a falta de informação causa negligência a saúde pública, uma vez que muitos não conhecem seu direito fundamental à vida, à saúde, ou seja, pessoas leigas dependentes de medicamentos acabam tendo complicações, ou até mesmo chegam a óbito pela falta de amparo do Estado, isto ocorre por dois fatores, sendo eles a falta de conhecimento do SUS, assim como a negativa do órgão para o tratamento adequado.

Contudo, o Estado passa a ser o maior violador deste direito fundamental, tentando sempre argumentar a desobediência ao dever constitucional de exercer saúde de qualidade a todos os cidadãos brasileiros com fundamentos em frágeis argumentos econômicos, de modo que o lesado necessita buscar a efetivação do direito ao medicamentos e insumos através do Poder Judiciário.

3 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS E A RESPONSABILIDADE SOLIDARIA entre os entes da federação

Conforme a Constituição Federal de 1988 (CF-88), a “Saúde é direito de todos e dever do Estado”. Dessa forma, originou-se do Estado o Sistema Único de Saúde – SUS que é responsável pela saúde pública do mundo, sendo um dos maiores e mais complexos sistema de saúde pública, no qual sua eficácia consiste tanto desde o simples atendimento para avaliação de pressão arterial até transplante de órgãos tendo como garantia acesso integral, universal e gratuito a toda população do país.

É de suma importância evidenciar que a supervisão das ações e dos serviços de saúde deve ser solidária e participativa entre os três entes da Federação: a União, os Estados e os municípios. A base que integra o SUS é ampla, bem como incorpora tanto ações quanto os serviços de saúde. Contém a atenção primária, média e alta complexidades, os serviços urgência e emergência, a atenção hospitalar, as ações e serviços das vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica.

A Constituição da República Federativa do Brasil, estabelece no artigo 196 e 197, a solidariedade na promoção da saúde, como competência de todos os entes indistintamente:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (Constituição, 1988). 

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (Constituição, 1988).

A ordem constitucional vigente considera a saúde direito de todos e dever do Estado, que a deve garantir por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos. 

Por ser direito de todos, a saúde é regida pelos princípios da universalidade e da igualdade de acesso às ações e serviços que a promovem, protegem e recuperam. Essas premissas estão consagradas no artigo 196 da Constituição da República, que possui redação clara e imperativa, como já demonstrado.

O ordenamento jurídico também preconiza sobre a organização administrativa do sistema, ao estabelecer que o Sistema Único de Saúde (SUS) é composto pelo Ministério da Saúde, Estados e Municípios, conforme determina a Constituição Federal. Cada ente tem suas corresponsabilidades, sendo elas respectivamente, em primeiro plano, o Ministério da saúde é o gestor nacional, no qual formula, normaliza, fiscaliza, avalia políticas e ações em articulação com o Conselho Nacional de Saúde. Atua no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite para pactuar o Plano Nacional de Saúde. Integram sua estrutura: Fiocruz, Funasa, Anvisa, ANS, Hemobrás, Inca, Into e oito hospitais federais.

Em segundo plano, a Secretaria Estadual de Saúde que se associa na formulação das políticas e ações de saúde, prestando apoio aos municípios em harmonização com o conselho estadual e participa da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para aprovar e implementar o plano estadual de saúde. 

Em terceiro plano, por fim, a Secretaria Municipal de saúde planeja, organiza, controla, avalia e executa as ações e serviços de saúde em articulação com o conselho municipal e a esfera estadual para aprovar e implantar o plano municipal de saúde.

Dessa forma, o SUS é o meio administrativo pelo qual deve ser o primeiro passo para conseguir insumos e medicamentos, para os diabéticos é necessário que Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME) seja pedido na Secretaria de Saúde do referido município de residência do paciente, onde através deste poderá conseguir administrativamente. No entanto, insumos e medicamentos são negados, dessa forma, é necessário um comprovante da negatória do SUS como um dos requisitos básicos para ingressar com ação judicial.

O TRF, nos autos do processo nº 5010125-38.2020.4.04.7001 decidiu que o Estado deve fornecer o medicamento, desde que efetivamente comprovada a existência de vantagem terapêutica do equipamento postulado e dos insumos necessários para a dispensação de insulina em quantidades adequadas ao tratamento em relação ao disponibilizado pelo SUS, deve ser judicialmente deferida a disponibilização do equipamento e insumos adequados

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SISTEMA DE MONITORAMENTO FREESTYLE LIBRE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO I. CONCESSÃO JUDICIAL DO TRATAMENTO POSTULADO. POSSIBILIDADE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. As normas relativas ao direito à saúde devem ser analisadas e interpretadas de forma sistêmica, visando à máxima abrangência e ao amplo acesso aos direitos sociais fundamentais. 2. Tratando-se de direito essencial, incluso no conceito de mínimo existencial, inexistirá empecilho jurídico para que o Judiciário estabeleça a inclusão de determinada política pública nos planos orçamentários do ente político, mormente quando não houver comprovação objetiva da incapacidade econômico-financeira de pessoa estatal. 3. Em sessão plenária de 17/03/2010, no Agravo Regimental na Suspensão de Tutela Antecipada n° 175, o STF fixou os seguintes parâmetros para a solução das demandas que envolvem o direito à saúde: a) inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; c) a aprovação do medicamento pela AVISA; d) a não configuração de tratamento experimental. 4. Mais recentemente, a 1ª Seção do STJ, ao julgar o REsp n° 1.657.156, definiu os critérios para fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, exigindo, para tanto, a presença cumulativa dos seguintes requisitos: 1) comprovação por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; 2) incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento prescrito; e 3) existência de registro na Anvisa do medicamento. 5. CASO CONCRETO. Comprovada a existência de vantagem terapêutica do equipamento postulado e dos insumos necessários para a dispensação de insulina em quantidades adequadas ao tratamento em relação ao disponibilizado pelo SUS, deve ser judicialmente deferida a disponibilização do equipamento e insumos adequados. (TRF. Segunda Turma. Agr Rel. Min. Claudia Regina Cristofani. .10.08.2020. Dje 25.08.2020).

O princípio da solidariedade no qual consiste dentro dos termos do Direito Previdenciário como meio de execução da dignidade da pessoa humana, a fim de ponderar aos fins da justiça social.  Ainda assim, dentro da ação judicial o Estado atua com responsabilidade solidária, sendo este responsável por assegurar o direito básico de saúde do diabético. 

A lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002 assegura em seu artigo 265 que a solidariedade não se presume, dessa forma resulta da lei ou da vontade das partes. Assim, a responsabilidade de nutrir a saúde e de assistência pública é compartilhada entre a União, Estados e Municípios, estipulado em seu artigo 23, II, da Constituição Federal, Portanto, logo que ratificada a precisão de medicamentos e insumos deve os entes públicos fornecer, solidariamente, assegurando as condições de saúde e sobrevivência dignas de cada indivíduo.

Nesse sentido tem se manifestado o Supremo Tribunal Federal nos autos nº 1000810-47.2024.8.26.0541 acerca do tema: 

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL. DIREITO À SAÚDE. DEVER DO ESTADO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA DOS ENTES DA FEDERAÇÃO. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. I 

– A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que é solidária a obrigação dos entes da Federação em promover os atos indispensáveis à concretização do direito à saúde, tais como, na hipótese em análise, o fornecimento de medicamento a pacientes destituídos de recursos materiais para arcar com o próprio tratamento. Portanto, os usuários dos serviços de saúde, no caso, possuem direito de exigir de um, de alguns ou de todos os entes estatais o cumprimento da referida obrigação. Precedentes. II – Em relação aos limites orçamentários aos quais está vinculado o ora recorrente, saliente-se que o Poder Público, ressalvada a ocorrência de motivo objetivamente mensurável, não pode se furtar à observância de seus encargos constitucionais. Precedentes. III – Agravo regimental a que se nega provimento.” (STF. Segunda Turma. AgR Re 814.191/SP. Rel. Min. Ricardo Lewandowski. J. 10.06.2014. DJe 27.06.2014) 

Vale ressaltar que cada indivíduo possui uma necessidade individualizada de seu tratamento, sendo uso de insulinas diferentes, cateteres, bomba de insulina, medicamento oral, podendo conter medidas que o Estado deve suprir de acordo com cada laudo e prescrição médica.  

4. DA (DES) NECESSIDADE DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA PARA O ALCANCE àS VIAS JUDICIÁRIAS E O acesso AO MEDICAMENTO por meio de convênio médico

Ao adquirir insumos e medicamentos tanto através do SUS quanto através do Poder Judiciário é necessário anexar receita médica, devendo esta conter detalhes do respectivo tratamento, uma vez que, a falta de medicamentos e insumos é habitual no sistema de saúde. Ainda assim, é realizada a análise da renda individual condizente com os pedidos da inicial, tanto como é um requisito no qual é subjetivo. 

A questão da inviabilidade de impor ao Poder Público o provimento individual de medicamentos não assegurados em programas oficiais de assistência médica/farmacêutica foi assunto de apreciação pelo STJ, sob a sistemática dos recursos contínuos (CPC, art. 1.036 e seguintes), no julgamento no Recurso Especial nº 1.657.156, relativo ao Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça:

 A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa do seguintes requisitos: I-Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstância do expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; II-Incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito e; III- Existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência. (CPC, art. 1.036 e seguintes).

Acentua-se como requisito básico que é necessário anexar os documentos junto a petição inicial, sendo eles extrato consolidado mensal (renda), comprovante de residência, laudo médico, documento pessoal (RG), negativa do SUS.

Atenua-se que os devidos medicamentos e insumos devem possuir registro na ANVISA, sendo exigência de imposição legal, tendo em vista o disposto no artigo 19-T, inciso II, da Lei nº 8.080/1990, que veda o fornecimento de medicamento ou produto sem registro neste órgão.

A parte autora, através da ação judicial, deve comprovar que necessita dos produtos com registro na ANVISA, bem como a impossibilidade de arcar com os custos do seu tratamento. Pautando-se pela solidariedade dos entes federativos no que tange ao dever de prover a saúde, reconhecida a pertinência e imprescindibilidade do tratamento. 

Como a tutela de urgência argui-se de extrema importância nessa ação, ela é responsável por agilizar os efeitos do processo judicial, no qual acentua a urgência do direito assegurado do indivíduo diabético, dessa forma, priorizando a saúde em meio ao tardamento dos processos judiciários devido a alta demanda.  

Atualmente, o acesso à saúde pelo particular se torna cada vez mais abrangente para a sociedade, uma vez que o convênio médico é um serviço que empresas oferecem para fornecer descontos em consultas, exames e outros serviços médicos com valores mais acessíveis. Contudo, tem-se diferente tipos de planos, sendo estes o empresarial, individual ou para a família, e o coletivo, que é contratado junto a uma associação de profissionais, como um sindicato. 

Com isto, o tratamento do diabetes deve uma atenção maior, tanto em medicamentos como em insumos, onde muitos pacientes possuem o convênio médico e não o adquirem, tornando-se limitados pela própria doença, uma vez que pode-se afirmar que o tratamento da doença consiste, basicamente, em controlar o nível de glicose no sangue. Para isso são utilizados diversos esquemas terapêuticos, em sua maioria de alto custo, como hipoglicemiantes orais, injeções e bombas de insulina, monitores de glicemia, dentre outros. A escolha terapêutica, bem como todo o tratamento é individualizado, isto é, apenas o médico especialista pode indicar o tratamento adequado para cada caso.

De acordo com a Súmula nº. 608, do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, dispõe que as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente nos contratos que envolvem os planos de saúde, já que neste tipo contratual existe uma relação de confiança entre o consumidor/beneficiário e o convênio médico/fornecedor do serviço.

Por conseguinte, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde preceitua que os convênios devem promover todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, com a cobertura de custos, sem limites financeiros, pois é vedada qualquer forma de restrição ou limitação de atendimento, ainda mais quando há indicação médica e se está diante de um tratamento capaz de garantir o controle e prevenção adequados da doença. (BRASIL. Lei nº 9.656 de 03 de junho de 1998).

De acordo com as recentes decisões judiciais, bem como as jurisprudências dos principais Tribunais do país, há entendimento favorável no sentido de que o plano de saúde deve custear o tratamento médico indicado ao paciente diabético, a fim de proporcionar ao indivíduo que sofre da doença tratamento e controle adequados, bem como prevenir o aparecimento de complicações relacionadas à doença.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE APARELHO E MEDICAMENTOS. TRATAMENTO PARA DIABÉTES. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 2. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em fornecer o aparelho glicosímetro capilar, bem como os medicamentos Basaglar 100UI/mL (insulina glargina) e Apidra 100UI/mL (insulina glustina) indicados pelo médico assistente. 3. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, de modo que resta abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (Acórdão 1421786, 07241321320208070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2022, publicado no DJE: 18/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

O paciente diabético deve ter acesso à métodos de controle e monitoramento da glicemia e o plano de saúde deve fornecer os aparelhos ou reembolsar o paciente dos gastos de aquisição, pois o rol da ANS garante a cobertura de qualquer tratamento disponível para combater a doença que esteja prevista no contrato com o paciente.

No entanto, os planos costumam negar a concessão desses aparelhos de controle de glicemia, sob a alegação de que eles não estão previstos no rol da ANS, no entanto, o rol traz a lista de procedimentos de cobertura mínima, e, além disso, o diabetes é uma doença de cobertura obrigatória, logo, os tratamentos disponíveis no mercado, se devidamente indicados pelo médico assistente do paciente, devem ser também cobertos pelas operadoras.

Assim, o paciente com diabetes tem direito a cobertura pelo plano de saúde dos medidores de glicemia, tanto os tradicionais que furam as pontas dos dedos, como os mais modernos, como o FREESTYLE LIBRE, onde acaba sendo negado, logo é cabível ação judicial para legitimar o direito do paciente. 

Através das demandas positivas dos tribunais grande parte das decisões consta que os planos de saúde são compelidos a fornecer o tratamento indicado pelo médico especialista, principalmente nos casos em que o paciente diabético não possui condições financeiras para adquirir a medicação e os insumos necessários, tais como bombas de insulinas, insulinas injetáveis, equipamentos modernos para a medição de glicemia, hipoglicemiantes de alto custo, dentre outros insumos preceitos pelo médico. 

Para decisões judiciais têm se pautado na orientação de que é devida ao beneficiário do plano de saúde, que tem seu direito negado pelo convênio, o recebimento de indenização financeira, a título de danos morais, uma vez que a negativa de cobertura do tratamento pelo convênio representa prática abusiva que impede o paciente de ter o acesso ao tratamento adequado, imprescindível para o seu bem-estar.

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 E INSUMOS. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO EXAUSTIVO.RECUSA ABUSIVA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. SENTENÇA REFORMADA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDO. RECURSO PROVIDO. 1.A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, utilizando bomba de insulina Medtronic Minimed 780G, prescrito pelo médico assistente, caracteriza violação aos direitos fundamentais à saúde e à vida, consagrados na Constituição Federal. 2.A Lei n° 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que existam evidências científicas de sua eficácia. 3. Jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais reconhece a abusividade na negativa de cobertura de tratamentos domiciliares prescritos para o controle de doenças cobertas pelo plano de saúde. 4.A recusa injustificada do plano de saúde em custear tratamento indispensável à saúde da segurada configura dano moral indenizável, especialmente em situações de risco de vida, conforme a Súmula 35 do TUPE. 5. No caso, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais, nessa instância, está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Apelação provida. Corolário deste julgamento, inverte-se os ônus sucumbenciais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n° XXXXX-40.2023.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 4a Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso interposto por GLAUCE DA CUNHA MENDONÇA DE LIMA, nos termos do voto do Relator. Juiz Elio Braz Mendes Desembargador Substituto. (Acórdão 0054095-40.2023.8.17.2001, Relator: ELIO BRAZ MENDES Desembargador Substituto, 4ª Câmara Civil, Acordão proferido dia 13/09/2024.)

5. MEIO JUDICIAL COMO MECANISMO DE EFETIVAÇÃO DO ACESSO AO MEDICAMENTO

O tratamento do diabetes requer constância em seus cuidados diariamente, nesse sentido cada indivíduo requer uma atenção personalizada seja esta pelo fator das insulinas basais ou regulares, como também para insumos responsáveis por um tratamento eficaz, sendo estes aparelhos de medição à glicose diário, tiras para medir glicose, lancetas para medir nível de glicose, bombas de insulina, caneta de insulina, aparelho freestyle libre entre outros essenciais para o tratamento da doença.

É possível a retirada de alguns desses insumos e medicamentos através do posto de saúde ou SUS, sem a necessidade de acesso judicial, porém como dito, cada indivíduo possui uma insulina em seu tratamento, muitas vezes duas sendo uma de ação rápida (30 minutos) e a outra de ação longa (12 horas ou 24 horas), dessa forma nem sempre está disponível ocasionando na compra particular do requisitado do benefício.

É direito de todo cidadão a justiça gratuita, na qual a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma a lei, independente do assunto processual abordado com base no art. 98, CPC e art. 102, CPP. 

Ressalta-se que pode tanto justiça gratuita quanto defensoria pública são medidas cabíveis no processo judicial de acesso a medicamentos e insumos, assim como em qualquer outro processo, porém há negligência e falta de informação para tantas pessoas que necessitam desse processo.

Alude o artigo 2º do novo Código de Ética como o advogado é indispensável à administração da Justiça, sendo ele defensor do estado democrático de direito, dos Direitos Humanos e garantias fundamentais, da cidadania, da moralidade, da justiça e da paz social, no qual deve cumprir o seu ministério em consonância com sua elevação função pública e com os valores que lhe não inerentes. (Código de Ética e Disciplina, Resolução n. 02/2015).

Dessa forma, é de imensurável importância que para ingressar com ação judicial é relevante estar acompanhado de um advogado, no qual cabe o advogado por direito postular a qualquer órgão publico do poder judiciário, bem como aos juizados especiais. Logo, ações ao juizado especial de menor complexidade é possível ingressar sem representação de advogado quando o valor da causa for menor do que 20 salários-mínimos, porém, há necessidade de advogado caso necessite recorrer.  

Dessa maneira, a parte que comprovar não ter condições de arcar com as taxas e custas exigidas na tramitação de um processo judicial poderá ter o benefício cedido por meio da decisão de magistrado, mesmo tendo advogado particular, uma vez que o benefício pode ser requisitado em qualquer fase do processo tanto por pessoa física como por pessoa jurídica.

Com este benefício fica isento taxas ou custas processuais, sucumbências advocacias, perito, contador ou tradutor, eventuais indenizações a testemunhas, custas como exames de DNA e outros essenciais no processo, depósitos para interposição de recursos ou outros atos processuais, tais como, despesas com envio de publicações e documentos; entre outros.

6 Projeto de lei 2.687/22

A diabetes tem ganhado espaço nas discussões devido a sua abrangência ao decorrer do tempo por ser uma doença extremamente delicada e silenciosa, além de suas complicações em conformidade ao mau direcionamento do tratamento como, por exemplo, cegueira, amputação de membros, danos nos rins, doenças cardiovasculares e morte prematura. Dessa forma, houve uma maior atenção englobando todo esse quadro, no qual consiste desde o gasto com o tratamento da doença, como suas complicações.

A fim de classificar o diabetes mellitus tipo 1 (autoimune) como deficiência para todos os efeitos legais tem-se o Projeto de Lei nº 2.687/22, no qual a Comissão de Saúde da Câmara de Deputados aprovou o Projeto Lei onde o paciente diabético tipo 1 se beneficiaria de reserva de vagas em concursos públicos, acessibilidade, benefícios fiscais entre outro direitos para todos os efeitos legais. O Projeto de Lei nº 2.687/22 teve sua iniciativa pela Deputada Federal Flávia Morais (PDT/GO), PL 2687/2022. No entanto, foi vetado pelo Presidente da República, tendo como moção de apelo ao Senado Federal ainda em análise para que aprove o Projeto de Lei nº 2.687/2022, que classifique o diabetes mellitus tipo 1 como deficiência, para todos os efeitos legais.

Ainda assim, já houve um grande avanço em relação aos diabéticos, uma vez que a Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJ) da Câmara dos Deputados aprovou no ano de 2023 proposta que assegura atendimento prioritário a pessoas com diabetes em estabelecimentos ou exames que exijam jejum total.

7 conclusão

Diante do exposto, verifica-se que a saúde, enquanto direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, deve ser garantida de forma universal e igualitária a todos os cidadãos. Contudo, observa-se que, no caso específico do tratamento do diabetes, ainda há deficiências relevantes na efetivação desse direito, especialmente no que se refere à disponibilização regular de insumos, medicamentos e acompanhamento adequado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Essas falhas estruturais comprometem diretamente o tratamento dos pacientes diabéticos e refletem não apenas em sua saúde individual, mas também em todo o núcleo familiar, que assume parte das responsabilidades e custos decorrentes da ausência estatal. Soma-se a isso o desconhecimento de grande parte dos cidadãos sobre seus direitos, o que dificulta a busca por garantias já previstas em lei, seja no âmbito do SUS, seja nos planos de saúde.

Assim, impõe-se ao Estado, em conjunto com seus entes federativos, a adoção de políticas públicas mais eficazes e contínuas, voltadas à prevenção, ao tratamento e à conscientização da população sobre o diabetes e seus direitos. Apenas por meio dessa atuação integrada será possível assegurar, de forma plena, não só o direito constitucional à saúde, mas também a preservação da vida e da dignidade da pessoa humana.

REFERÊNCIAS

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*Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Direito do Centro Universitário de Santa Fé do Sul, SP para obtenção do título de Bacharel de Direito. Área de Concentração: Direito Constitucional.
**Graduanda em Direito, Centro Universitário de Santa Fé do Sul – SP, UNIFUNEC, juliapls.lima@gmail.com
***Orientadora