REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202502261438
Maria Josilaine Das Neves De Carvalho; Andreza Alessandra Da Silva; Bruna Beatriz Freitas Ferreira Da Silva; Djair Kainan De Lima; Guilherme Lira Sobral Ferreira; Iris Joanne Da Silva; José Luciano Brainer De Farias Filho; Maria Valdenir Cristovam Bertola; Maurício José Torres; Michael Augusto Da Silva; Priscila Dos Santos Silva; Raniely Franciely Barbosa Cavalcanti; Tatielly Maria Teles Gouveia; Wedja Maria Da Silva Costa
RESUMO
O abscesso periapical é uma infecção odontogênica decorrente da necrose pulpar e da disseminação bacteriana para os tecidos periapicais. Clinicamente, pode se manifestar de forma aguda, com dor intensa e edema, ou crônica, caracterizada pela presença de fístula intraoral. A fístula indica um mecanismo de drenagem espontânea do exsudato purulento, podendo ter trajeto intra ou extraoral. O diagnóstico preciso requer avaliação clínica e exames de imagem, como radiografias periapicais e tomografia computadorizada de feixe cônico, para determinar a extensão da lesão e a relação com estruturas adjacentes. O tratamento baseia-se na terapia endodôntica, com irrigação de substâncias antimicrobianas, como hipoclorito de sódio, e medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio para controle microbiológico. Em casos persistentes, a microcirurgia endodôntica pode ser indicada. A antibioticoterapia sistêmica é reservada para infecções disseminadas. O correto manejo endodôntico é essencial para a resolução do abscesso periapical crônico e a preservação da saúde bucal. Esta revisão aborda aspectos clínicos, radiográficos e terapêuticos da patologia, ressaltando a importância do diagnóstico precoce e do tratamento adequado.
Palavras-chave: Abscesso periapical; Fístula intraoral; Endodontia; Infecção odontogênica; Terapia endodôntica.
INTRODUÇÃO
O abscesso periapical crônico com fístula intraoral é uma das complicações mais comuns das infecções odontogênicas, resultante da necrose pulpar e da disseminação bacteriana para os tecidos periapicais (MORALES-LASTRE et al., 2023; MELO et al., 2022). A progressão desse processo inflamatório pode ocorrer de forma silenciosa, muitas vezes sem sintomas dolorosos expressivos, favorecendo a evolução para um quadro crônico com drenagem espontânea do exsudato purulento por meio da fístula intraoral (PINTO et al., 2016; KIRCHHOFF et al., 2013). Esse mecanismo natural de drenagem reduz a pressão intratecidual e pode retardar a busca do paciente por tratamento odontológico, tornando essencial a abordagem diagnóstica adequada para evitar complicações mais graves, como a disseminação da infecção para espaços faciais adjacentes ou sistêmicas (BARBOSA et al., 2020).
A fístula periapical pode apresentar trajetória intra ou extraoral, dependendo da localização da lesão e da relação com as estruturas anatômicas circundantes. Nos casos intraorais, a drenagem geralmente ocorre na gengiva alveolar, próximo à região do dente afetado. Em situações mais graves, especialmente em infecções de molares inferiores, a fístula pode se exteriorizar na pele da face ou do pescoço, caracterizando um trajeto extraoral (PRADA et al., 2019). A presença de uma abertura fistulosa pode levar o paciente a buscar tratamento dermatológico ou médico antes mesmo de uma avaliação odontológica, o que reforça a importância da correlação clínico-radiográfica no diagnóstico diferencial (GARCIA et al., 2014).
O correto diagnóstico do abscesso periapical crônico requer uma avaliação abrangente, que inclui análise dos sinais e sintomas clínicos, testes semiotécnicos, como percussão e palpação, e exames de imagem. A radiografia periapical é amplamente utilizada na detecção de lesões periapicais, evidenciando rarefação óssea ao redor do ápice radicular, indicando destruição tecidual óssea. Entretanto, em casos mais complexos, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem se mostrado superior, permitindo uma visualização tridimensional da extensão da lesão e sua relação com estruturas adjacentes (KIRCHHOFF et al., 2013). Essa evolução tecnológica contribui para um planejamento terapêutico mais preciso, auxiliando na definição da abordagem mais adequada para cada caso (MELO et al., 2022).
O tratamento do abscesso periapical crônico é baseado na terapia endodôntica, cujo objetivo é eliminar a infecção e restabelecer a integridade dos tecidos periapicais. A desinfecção do sistema de canais radiculares é um dos pilares fundamentais desse tratamento, sendo realizada com soluções antimicrobianas, como hipoclorito de sódio, e medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio para neutralização de microrganismos residuais (SOUZA-FILHO et al., 2002; SOUSA, 2003). O sucesso da terapia endodôntica depende da completa eliminação da infecção e da adequada obturação dos canais radiculares para evitar reinfecção (LOPES & SIQUEIRA, 2015). Nos casos em que o tratamento convencional falha ou quando há indicação cirúrgica, a microcirurgia endodôntica pode ser necessária para remoção da lesão periapical e selamento adequado da região apical do dente acometido (PRADA et al., 2019).
A antibioticoterapia sistêmica é reservada para casos em que há disseminação da infecção para outros espaços anatômicos ou quando o paciente apresenta comprometimento sistêmico significativo (ANDRADE & SOUZA-FILHO, 2006; NEVES et al., 2020). O uso indiscriminado de antimicrobianos pode favorecer o desenvolvimento de resistência bacteriana, o que torna fundamental a adoção de protocolos baseados em evidências científicas para a prescrição racional desses medicamentos (MORALESLASTRE et al., 2023). Além disso, a monitorização clínica e radiográfica é essencial para acompanhar a regressão da lesão e prevenir recidivas (RODRIGUES et al., 2015). Diante da complexidade do abscesso periapical crônico e da variedade de abordagens terapêuticas disponíveis, torna-se essencial que o profissional de odontologia esteja atualizado sobre os avanços tecnológicos e os protocolos clínicos mais eficazes para o manejo dessa condição. A presente revisão tem como objetivo analisar os aspectos clínicos, radiográficos e terapêuticos do abscesso periapical associado à fístula intraoral, destacando a importância do diagnóstico precoce e do correto manejo endodôntico para o sucesso do tratamento e a preservação da saúde bucal do paciente.
Tabela 1 – Características do Abscesso Periapical Crônico com Fístula Intraoral
METÓDOS
Este estudo trata-se de uma revisão de literatura com abordagem qualitativa e descritiva, baseada na análise de artigos científicos, livros e documentos acadêmicos relacionados ao abscesso periapical associado à fístula intraoral e sua abordagem terapêutica endodôntica.
A pesquisa foi realizada em bases de dados como PubMed, SciELO e LILACS, utilizando os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): “Abscesso Periapical” (Periapical Abscess), “Fístula Dentária” (Dental Fístula) e “Endodontia” (Endodontics).
Artigos publicados nos últimos 10 anos, Estudos que abordam o diagnóstico, características clínicas e tratamento do abscesso periapical crônico com fístula; Publicações em português, inglês ou espanhol.
Os critérios de exclusão foram: Artigos de revisão narrativa sem metodologia clara,Estudos de caso isolados sem embasamento em evidências científicas mais amplas; Trabalhos duplicados entre diferentes bases de dados.
A seleção dos estudos foi realizada em três etapas: leitura dos títulos, análise dos resumos e leitura completa dos artigos selecionados. Após a triagem, foi realizada uma leitura crítica para a extração dos principais achados, os quais embasaram a discussão e conclusão do presente estudo.
DISCUSSÃO
A correta identificação e manejo do abscesso periapical crônico com fístula são essenciais para evitar complicações mais graves, como a disseminação da infecção para estruturas adjacentes e até mesmo para o sistema sistêmico. O diagnóstico diferencial entre abscesso periapical e outras condições odontológicas, como cistos radiculares e granulomas periapicais, deve ser realizado com precisão por meio de exames clínicos e radiográficos detalhados (MORALES LASTRE et al., 2023; CONSOLARO & RIBEIRO, 1998).
Estudos demonstram que a drenagem espontânea através da fístula pode mascarar a gravidade da infecção, levando a um atraso no tratamento adequado (PINTO et al., 2016). A persistência da infecção pode resultar na destruição dos tecidos de suporte do dente, tornando necessária a intervenção cirúrgica para a remoção do foco infeccioso (PRADA et al., 2019; COHEN & BURNS, 1998). Assim, a abordagem terapêutica deve ser individualizada, considerando a complexidade do caso, a extensão da lesão e as condições sistêmicas do paciente.
O tratamento endodôntico convencional, baseado na desinfecção do sistema de canais radiculares, continua sendo a principal estratégia terapêutica, com taxas de sucesso elevadas quando realizado corretamente (GARCIA et al., 2014; LOPES & SIQUEIRA, 2015). No entanto, em casos mais complexos, a necessidade de retratamento endodôntico ou procedimentos cirúrgicos, como a apicectomia, pode ser considerada para garantir a eliminação completa do processo infeccioso (MELO et al., 2022; DEUS & SILVA, 1992).
A antibioticoterapia sistêmica deve ser utilizada com cautela, sendo recomendada apenas em situações de infecção disseminada ou em pacientes imunocomprometidos (NEVES et al., 2020; ANDRADE, 2000). O uso indiscriminado de antibióticos pode levar ao desenvolvimento de resistência bacteriana, o que reforça a importância do diagnóstico clínico e radiográfico preciso para a escolha da melhor abordagem terapêutica.
Além disso, a literatura destaca a relevância do acompanhamento pós-tratamento para monitorar a resposta dos tecidos periapicais e prevenir recidivas (BARBOSA et al., 2020; RODRIGUES et al., 2015). A adoção de protocolos clínicos baseados em evidências científicas é fundamental para garantir a previsibilidade do tratamento e a manutenção da saúde bucal dos pacientes.
Estudos recentes também indicam que novas tecnologias, como a tomografia computadorizada de feixe cônico e biomateriais para regeneração óssea, podem auxiliar na precisão diagnóstica e no sucesso do tratamento (KIRCHHOFF et al., 2013; MONTAGNER, 2010). A integração entre os avanços tecnológicos e a prática clínica permite intervenções menos invasivas e mais eficazes, proporcionando melhor prognóstico para os pacientes.
Dessa forma, a presente revisão reforça a importância da integração entre diagnóstico preciso, técnicas endodônticas avançadas e acompanhamento rigoroso para o sucesso no tratamento do abscesso periapical crônico com fístula. O contínuo aprimoramento das abordagens terapêuticas e o uso racional de antibióticos são estratégias fundamentais para garantir um manejo seguro e eficaz dessas infecções odontogênicas.
Figura 2 – Vias de drenagem do abscesso perirradicular agudo.
A disseminação do processo purulento vai depender da localização do ápice do dente em relação às inserções musculares.
Fonte: Lopes, H.P. & Siqueira, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
RESULTADOS
A análise da literatura revelou que o abscesso periapical crônico com fístula é uma condição odontológica de origem infecciosa, cuja apresentação clínica pode variar significativamente entre os pacientes. Estudos indicam que a presença da fístula intraoral é um dos principais sinais diagnósticos, funcionando como um mecanismo de drenagem espontânea da infecção, o que pode mascarar a gravidade do processo patológico (BARBOSA et al., 2020; PRADA et al., 2019).
A caracterização clínica do abscesso periapical crônico demonstra que, em muitos casos, a ausência de dor intensa pode retardar a busca por tratamento odontológico, levando a um quadro de infecção persistente com destruição progressiva dos tecidos periapicais. De acordo com Consolaro e Ribeiro (1998), a presença da fístula pode sugerir uma adaptação do organismo ao processo inflamatório, permitindo que o exsudato purulento seja drenado continuamente, o que reduz a pressão intratecidual e a sintomatologia dolorosa. No entanto, isso não significa que a infecção esteja controlada, visto que a permanência de microrganismos no sistema de canais radiculares pode favorecer a disseminação da inflamação para estruturas adjacentes.
Os exames radiográficos e de imagem têm um papel fundamental no diagnóstico dessa condição. A literatura aponta que a radiografia periapical convencional é o exame mais utilizado na avaliação inicial do abscesso periapical crônico, permitindo identificar áreas de rarefação óssea compatíveis com lesões periapicais (GARCIA et al., 2014; MELO et al., 2022). No entanto, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem se destacado como uma ferramenta diagnóstica mais precisa, proporcionando uma visualização tridimensional das lesões e sua relação com as estruturas anatômicas circundantes (KIRCHHOFF et al., 2013). Esse avanço tecnológico tem contribuído para a melhor determinação da extensão da infecção, facilitando o planejamento terapêutico.
Quanto às abordagens terapêuticas, os estudos revisados confirmam que o tratamento endodôntico convencional continua sendo a principal opção para o controle do abscesso periapical crônico com fístula (LOPES & SIQUEIRA, 2015; DEUS & SILVA, 1992). A desinfecção do sistema de canais radiculares é um passo essencial no sucesso do tratamento, sendo que irrigantes antimicrobianos como hipoclorito de sódio a 2,5% a 5,25% e a medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio são amplamente utilizados para eliminar microrganismos remanescentes e promover um ambiente propício à reparação dos tecidos periapicais (SOUZA-FILHO et al., 2002; SOUSA, 2003).
Nos casos em que há falha do tratamento endodôntico convencional ou persistência da lesão periapical, o retratamento endodôntico é indicado. Estudos sugerem que a persistência de infecções pode estar associada à presença de biofilme bacteriano em áreas de difícil acesso, como túbulos dentinários e ramificações anatômicas do sistema de canais radiculares (MONTAGNER, 2010). Quando o retratamento não é suficiente para a eliminação completa do processo infeccioso, procedimentos cirúrgicos, como a apicectomia com retrobturação, são indicados para a remoção do tecido infectado e selamento da região apical (PRADA et al., 2019).
Outro ponto relevante identificado na literatura é o uso de antibióticos no manejo das infecções periapicais. Embora o uso de antibióticos sistêmicos seja recomendado apenas em casos específicos, como na presença de disseminação da infecção para tecidos adjacentes ou em pacientes imunossuprimidos, muitos profissionais ainda prescrevem esses medicamentos indiscriminadamente (NEVES et al., 2020). Essa prática pode contribuir para o desenvolvimento de resistência bacteriana, tornando fundamental a adoção de protocolos baseados em evidências científicas para a prescrição racional de antimicrobianos (ANDRADE & SOUZA-FILHO, 2006).
Além disso, a literatura revisada destaca a importância do acompanhamento clínico e radiográfico dos pacientes submetidos ao tratamento endodôntico. O sucesso do procedimento pode ser avaliado por meio da regressão dos sinais clínicos, como o fechamento da fístula e a diminuição da rarefação óssea observada nas radiografias de controle (GARCIA et al., 2014). Segundo Rodrigues et al. (2015), a cicatrização das lesões periapicais pode levar meses ou até anos, dependendo da resposta biológica do paciente e da efetividade do tratamento realizado.
Por fim, os estudos analisados reforçam a necessidade de educação continuada dos profissionais da odontologia no diagnóstico e tratamento do abscesso periapical crônico com fístula. A incorporação de novas tecnologias diagnósticas, como a tomografia computadorizada de feixe cônico, e a adoção de protocolos clínicos baseados em evidências científicas são estratégias essenciais para garantir um atendimento de qualidade e reduzir a morbidade associada a essa infecção odontogênica.
CONCLUSÃO
O abscesso periapical crônico com fístula intraoral representa uma condição infecciosa odontogênica de significativa relevância clínica, cuja abordagem terapêutica adequada é essencial para evitar complicações e garantir a preservação dos tecidos periapicais. A literatura revisada demonstra que a presença da fístula intraoral atua como um mecanismo de drenagem espontânea da infecção, podendo mascarar a gravidade do quadro e retardar a busca por tratamento odontológico adequado (BARBOSA et al., 2020; PRADA et al., 2019). Esse fator ressalta a importância de um diagnóstico precoce e preciso, baseado em exames clínicos e de imagem, como radiografias periapicais e tomografia computadorizada de feixe cônico, que permitem uma avaliação tridimensional da lesão e suas relações anatômicas adjacentes (KIRCHHOFF et al., 2013; MELO et al., 2022).
O tratamento endodôntico convencional, quando realizado de forma adequada, apresenta altas taxas de sucesso na eliminação do processo infeccioso e na regeneração dos tecidos periapicais (LOPES & SIQUEIRA, 2015; SOUSA, 2003). A irrigação com soluções antimicrobianas, como hipoclorito de sódio, e a medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio desempenham um papel crucial no controle microbiológico, reduzindo a carga bacteriana e promovendo um ambiente favorável à reparação óssea (SOUZA-FILHO et al., 2002; SOUSA, 2003). No entanto, nos casos em que há persistência da infecção ou falha do tratamento inicial, o retratamento endodôntico ou a microcirurgia endodôntica, incluindo a apicectomia com retrobturação, são estratégias terapêuticas que podem ser indicadas para garantir a eliminação completa do foco infeccioso (PRADA et al., 2019).
Outro aspecto fundamental abordado nesta revisão diz respeito ao uso criterioso da antibioticoterapia sistêmica, que deve ser restrito a casos de disseminação da infecção ou pacientes imunocomprometidos (ANDRADE & SOUZA-FILHO, 2006; NEVES et al., 2020). O uso indiscriminado de antibióticos pode levar ao desenvolvimento de resistência bacteriana, reforçando a necessidade de um diagnóstico clínico e radiográfico preciso para a escolha da melhor abordagem terapêutica (MORALES-LASTRE et al., 2023).
Além disso, a literatura destaca a importância do acompanhamento clínico e radiográfico a longo prazo para monitorar a evolução do tratamento e prevenir recidivas. Estudos indicam que a cicatrização das lesões periapicais pode levar meses ou até anos, dependendo da resposta biológica do paciente e da efetividade do tratamento realizado (RODRIGUES et al., 2015; GARCIA et al., 2014). Dessa forma, a adesão do paciente ao acompanhamento odontológico é crucial para garantir a estabilidade do quadro clínico e a manutenção da saúde bucal.
Por fim, esta revisão reforça a necessidade da constante atualização dos profissionais da odontologia no diagnóstico e manejo do abscesso periapical crônico com fístula. A incorporação de novas tecnologias diagnósticas, como a tomografia computadorizada de feixe cônico, associada à adoção de protocolos clínicos baseados em evidências científicas, têm o potencial de aprimorar a precisão diagnóstica e a eficácia dos tratamentos, contribuindo para a redução da morbidade associada a essa infecção odontogênica. O contínuo aprimoramento das técnicas endodônticas e a abordagem interdisciplinar são estratégias essenciais para garantir um prognóstico favorável e um manejo seguro e eficaz dos pacientes acometidos por essa condição.
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