THERAPEUTIC APPROACHES FOR GASTRESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: LITERATURE’S REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410301139
Galwber Mizer de Aquino Costa;
Paulo Henrique Costa de Aquino;
Antônio Moreira Mendes Filho.
Resumo
Objetivos: realizar uma revisão atualizada das opções disponíveis no tratamento da DRGE, discorrendo sobre a eventual problemática do uso crônico de IBP’s, especialmente em idosos e identificando as corretas indicações para abordagens intervencionistas. Metodologia: busca de publicações científicas, nos meses de março a outubro de 2024, utilizando descritores de saúde, nas bases de dados PubMed, BVS, Elsevier, LILACS, BIREME, Google Acadêmico e SciELO. Foram selecionados artigos com textos completos gratuitos, nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre 2010 e 2024. Resultados: 24 artigos encontrados foram elegíveis e se tornaram a amostra final por atenderem aos objetivos propostos. Conclusão: medidas comportamentais são importantes, mas ainda existem barreiras que impedem a adesão. Os IBPs são eficazes, mas seu uso prolongado pode ser prejudicial. Os PCABs são medicamentos que parecem apresentar mais benefícios. No tratamento cirúrgico, a fundoplicatura laparoscópica é preferida em detrimento da cirurgia aberta.
Palavras-chave: Refluxo gastroesofagico. Tratamento. Esofagite. Inibidores de Bomba de Prótons. Fundoplicatura.
Summary
Objectives: conduct na updated review of Options available in GERD’s treatment, discussing possible problems of chronic use of PPI’s, especially in elderly and identifying correct indications for interventional approaches. Methods: search for scientific publications, from march to october 2024, using health descriptors, in databases PubMed, BVS, Elsevier, LILACS, BIREME, Google Academic and SciELO. Articles with free full texts were selected, in portuguese, english and spanish languages, published between 2010 and 2024. Results: 24 articles found were eligible and became the final sample as they met the proposed objectives. Conclusion: behavioral measures are importante, but there are still obstacles that prevent adherence. PPIs are effective, but can be harmful. PCABs seem to have more benefits. In surgical treatment, fundoplication is preferred over open surgery.
Keywords: Gastroesophagical reflux. Treatment. Esophagitis. Protón Pump Inhibitors. Fundoplication.
1 INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é considerada uma das afecções digestivas mais prevalentes em todo o mundo. Em 2020, a prevalência global da DRGE foi de 13,9%, sua incidência no Brasil é estimada em 12%, o que corresponde a cerca de 20 milhões de indivíduos (Moraes-Filho et al., 2005). Conceitualmente, é uma condição desenvolvida quando o retorno do conteúdo gástrico e/ou duodenal causa sintomas incômodos e complicações (Vakil et al., 2006). A sua etiologia relaciona-se à disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI), especialmente um aumento do número de relaxamentos transitórios ou espontâneos (RTEEI), e também sua hipotonia (Mittal et al., 1995). Contribuem para essas alterações fatores como estilo de vida (má alimentação, obesidade, tabagismo, consumo excessivo de álcool), além de gravidez e medicamentos (Fernandes et al., 2023; Júnior et al., 2023; Lee et al., 2024).
O diagnóstico da DRGE envolve a avaliação de manifestações clínicas, incluindo tantos sintomas típicos (pirose e regurgitação) como atípicos (dor torácica, manifestações otorrinolaringológicas), e a realização de exames complementares. A endoscopia digestiva alta (EDA), embora de baixa sensibilidade (Galvão – Alves et al., 2012), é frequentemente o primeiro procedimento realizado para avaliar a presença de esofagite e complicações, como estenose esofágica e esôfago de Barrett; testes de pH esofágico (como pHmetria e impedâncio-pHmetria) são “padrão-ouro” para o diagnóstico, pois permitem avaliar a presença do refluxo na luz esofágica; a esofagomanometria (tanto convencional como de alta resolução) traz informações a respeito do tônus do esfíncter esofágico inferior (EIE) e da contratilidade esofágica, exercendo papel prognóstico fundamental em uma acentuada indicação cirúrgica (Nasi et al., 2006).
O manejo da DRGE é baseado em modificações no estilo de vida e na terapia medicamentosa com uso de alginatos, drogas anti-secretoras – como bloqueadores do receptor 2 da histamina (bloq H2) –, inibidores da bomba de prótons (IBPs) e, mais modernamente, os bloqueadores ácido competitivos de potássio (PCABS) (Iwakiri et al., 2017). As indicações para tratamento cirúrgico são selecionadas (Spechcler et al., 2019) e serão abordadas nesta revisão; há ainda, a possibilidade de tratamento endoscópico em casos mais restritos.
O presente estudo teve como objetivo geral realizar uma revisão atualizada das opções disponíveis no tratamento da DRGE, e como objetivos específicos, discorrer sobre a eventual problemática do uso crônico de IBPs, especialmente em idosos, e identificar as corretas indicações para abordagens intervencionistas (cirúrgica ou endoscópica).
A DRGE compromete de forma significativa a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Nesse contexto, o estudo justifica-se, pois é importante o conhecimento das atualizações de novas abordagens terapêuticas da patologia, uma vez que a adoção do tratamento adequado para cada realidade pode reduzir o número de complicações.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão da literatura com utilização do método da revisão integrativa, por meio de um estudo executado com o intuito de identificar, sintetizar e realizar uma análise ampla na literatura acerca da temática desejada. Para a produção da pesquisa, foram utilizadas seis etapas: 1. delimitação do tema e elaboração do problema de pesquisa; 2. levantamento de publicações científicas em bases de dados selecionadas; 3. classificação e análise das informações encontradas nos artigos escolhidos; 4. análise crítica dos estudos; 5. descrição dos resultados encontrados; 6. Inclusão, análise críticas dos achados e síntese da revisão da literatura.
A presente revisão integrativa da literatura tem como problema de pesquisa definido a seguinte pergunta norteadora: “Quais as atualizações disponíveis na abordagem terapêutica da DRGE?”. Em seguida, para a construção do presente estudo e obtenção de respostas aos objetivos propostos, foram utilizados e selecionados artigos publicados de forma integral e gratuita presentes nas seguintes bases de dados: Medical Publications (PubMed), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scopus (Elsevier), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), BIREME, Google Acadêmico e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Para complementar a busca, utilizou-se o periódico Research, Society and Development, os portais governamentais (Diário Oficial da União do Brasil e Ministério da Saúde do Brasil) e portais de serviços de saúde (World Health Organization, Fundação Oswaldo Cruz e GlobalMed).
Os estudos foram pesquisados a partir da busca avançada, realizada entre os meses de março a outubro de 2024. Foram utilizados filtros que dessem preferência para bibliografias publicadas em três idiomas: português, inglês e espanhol. Selecionou-se os trabalhos com datas de publicação entre os anos de 2010 a 2024, escolhendo-se um recorte temporal de 10 anos com o intuito de obter as informações mais atualizadas acerca da temática.
Para buscar os estudos científicos correspondentes aos objetivos desta revisão, foram utilizados os seguintes termos de pesquisa em português, inglês e espanhol, respectivamente: refluxo gastroesofágico/gasrtoesophageal reflux/reflujo gastroesofágico, acesso a tecnologias em saúde/access to health technologies/acceso a tecnologias sanitárias, terapêutica/therapeutics/terapêutica, fundoplicatura/fundoplication/fundoplicación, esofagite/esophagitis/esofagitis, tratamento/treatment/tratamento, inibidores da bomba de prótons/proton pump inhibitors/inhibidores de la bomba de protones. Os descritores foram utilizados de maneira combinada em português com o conector aditivo “e”, em buscas em inglês, com o conector aditivo “and”, e, em espanhol, com “y”.
Foram considerados elegíveis os artigos completos disponíveis gratuitamente nas bases de dados definidas, publicados entre os anos de 2010 a 2024, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídas pesquisas que não se adequaram aos objetivos propostos/ao problema de pesquisa, estudos com data de publicação inferior a escolhida, revisões bibliográficas, teses, dissertações, editoriais, cartas, artigos de opinião, resumos de anais, TCC, protocolos, opiniões pessoais, artigos publicados em outros idiomas além dos selecionados e artigos com textos completos indisponíveis de forma gratuita.
A análise e seleção dos artigos incluídos nesta revisão foram divididas em duas etapas. Na primeira etapa, realizou-se a leitura rápida e avaliação dos títulos e resumos dos artigos selecionados nas bases de dados escolhidas, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão pré-definidos, definindo os artigos que seriam lidos na íntegra.
Na segunda etapa, cada um dos artigos selecionados foi lido na íntegra, de forma detalhada, e os dados de interesse foram extraídos. Foi elaborado um quadro com as seguintes informações: título, autores, periódico, ano de publicação, objetivos e conclusão. Os dados foram analisados de forma descritiva e independente pelos autores. Foram sintetizados os principais resultados e discussões dos estudos, com enfoque nas informações que respondessem aos questionamentos propostos por este estudo. Todos os princípios éticos relacionados à produção de uma revisão integrativa de literatura foram seguidos, e os estudos utilizados foram citados e referenciados de forma adequada.
3 RESULTADOS
Ao utilizar os descritores mencionados, foram identificados 5612 artigos. A partir disso, foram utilizados os critérios de inclusão para aprimorar a pesquisa. Ao filtrar a pesquisa, foram encontrados 1720 artigos com texto completo disponível gratuitamente. Ao restringir a pesquisa utilizando os critérios de exclusão, restaram 302 publicações, em que 24 foram elegíveis e se tornaram a amostra final por atenderem aos objetivos propostos.
Os artigos selecionados foram organizados de acordo com seus respectivos objetivos e conclusão, conforme apresentado na Tabela 01:
Tabela 01: Organização dos estudos selecionados de acordo com autores/ano, título, objetivos e conclusão.
| Autores/Ano | Título do Artigo | Objetivos | Conclusão |
| Ferreira et al., 2022. | Efetividade do tratamento não farmacológico na abordagem da doença do refluxo gastroesofágico. | Analisar e verificar a efetividade do tratamento não farmacológico na abordagem inicial da DRGE. | Pacientes que realizam todas as mudanças no estilo de vida tendem a utilizar menos inibidor de bomba de prótons. |
| Rivière et al., 2021 | Dieta com baixo teor de FODMAPs ou aconselhamento dietético usual para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico refratário: um ensaio clínico ramdomizado aberto. | Comparar a eficácia de uma dieta de 4 semanas com baixo teor de FODMPAS e o aconselhamento dietético usual. | A adoção de tal dieta tem efeitos benéficos semelhantes às orientações dietéticas usuais, e a eficácia de ambas ainda é limitada sobre os sintomas em pacientes com DRGE refratária aos IBPs. |
| Kim et al. (2021) | Ensaio clínico randomizado: comparação de tegoprazan e placebo na doença do refluxo não erosiva | Avaliar os perfis de eficácia e segurança do tegoprazan em comparação com os de placebo em pacientes coreanos com DRGE não erosiva. | A administração do medicamento resultou em uma eficácia estatisticamente superior ao placebo em relação à resolução dos sintomas da DRGE não erosiva, o que demonstra a possibilidade da utilização de tal medicação como uma opção terapêutica eficaz. |
| Kalapala et al., 2021. | Plicatura endoscópica de espessura total para o tratamento da DRGE dependente de IBP: resultados de um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo. | Determinar a eficácia e segurança de um novo dispositivo de fundoplicatura endoscópica de espessura total fácil de usar em pacientes com DRGE. | Esse procedimento é eficaz na redução dos sintomas de DRGE e na melhora da qualidade de vida dos pacientes, sendo uma opção alternativa promissora à cirurgia no público alvo adequadamente selecionado, tratando-se de procedimento curto e com poucos efeitos colaterais. |
| Ota et al., 2021. | Resultados da dissecção endoscópica da submucosa para doença do refluxo gastroesofágico refratária a medicamentos: 35 casos foram submetidos a ESD-G, incluindo 15 casos acompanhados por mais 5 anos. | Avaliar a eficácia e segurança da dissecção endoscópica da submucosa no tratamento de DRGE refratária a medicamentos. | A adoção dessa dissecção pode ser eficaz, porém somente em pacientes sem histórico de gastrectomia distal em longo prazo. Aqueles submetidos à gastrectomia distal terão refluxo direto de fluido duodenal e, nesses casos, a DRGE precisa ser controlada por outro método mais confiável. |
| Mehta et al., 2021. | Associação de dieta e estilo de vida com o risco de sintomas de doença do refluxo gastroesofágico em mulheres dos EUA. | Avaliar a associação conjunta de fatores alimentares e de estilo de vida com o risco de sintomas da doença do refluxo gastroesofágico em mulheres dos EUA. | Mudanças comportamentais e dietéticas visando ao estilo de vida antirrefluxo podem estar relacionadas a um menor risco de sintomas de DRGE e à prevenção desses sintomas, demonstrando que essas modificações têm seu efeito na melhora dos sintomas da patologia. |
| Chouhdry e Villwock, 2023. | Perspectiva do paciente sobre a adesão às modificações do estilo de vida no refluxo: um estudo qualitativo | Entender melhor a experiência de pacientes com DRGE e explorar fatores que impactam a integração do estilo de vida em suas vidas diárias. | O aconselhamento sobre modificação do estilo de vida deve incorporar múltiplos aspectos da experiência do paciente. |
| Çelebi et al., 2016. | Comparação dos efeitos do esomeprazol 40mg, rabeprazol 20mg, lansoprazol 30mg e pantoprazol 40mg no pH intragastrico em pacientes com extenso metabolismo e DRGE. | Comparar os efeitos dos IBPs no tratamento de pacientes com DRGE. | Os efeitos inibitórios variam de acordo com o medicamento que é utilizado, sendo o pantoprazol um IBP menos potente e, quanto ao tempo necessário para elevar o pH intragástrico, o esomeprazol foi considerado de ação mais rápida. |
| Baik et al., 2022. | O risco de mortalidade dos inibidores de bomba de prótons em 1,9 milhões de idosos dos EUA: uma análise extendida de sobrevivência. | Avaliar o aumento do risco de mortalidade de idosos que utilizam os IBPs. | O uso de inibidores de bomba de prótons pode estar associado a um maior risco mortalidade em pacientes idosos dos EUA. |
| Aubert et al., 2021. | Prescrição, desprescrição e potenciais efeitos adversos de inibidores de bomba de prótons em pacientes idosos com multimorbidade: um estudo observacional. | Avaliar padrões de prescrição e desprescrição de IBP, bem como associação do uso de IBP com internações hospitalares. | É frequente o uso potencialmente inapropriado de IBPs em idosos, e tal uso, se persistente, pode estar associado a efeitos adversos clinicamente importantes. |
| Zhu et al., 2024. | Comparado ao antagonista do receptor de histamina 2, o inibidor de bomba de prótons induz uma transmissão microbiana oral-intestinal mais forte e alterações no microbioma intestinal: um ensaio clínico randomizado. | Comparar os efeitos dos IBPs e dos H2RAS na microbiota intestinal por meio de análise longitudinal. | Os IBPs têm um impacto maior no microbioma intestinal e na transmissão oral para o intestino que os H2RAS, tendo maior risco de certas doenças associadas ao uso prolongado de IBPs. |
| Lewis et al., 2014. | Terapia com inibidor de bomba de prótons de longo prazo e quedas e fraturas em mulheres idosas: um estudo de coorte prospectivo. | Investigar a associação entre terapia com IBPs de longo prazo e fatores de risco de fraturas em mulheres idosas. | Foi identificado um risco aumentado de fratura em mulheres idosas em terapia com IBP a longo prazo. |
| Bahtiri et al., 2019. | O uso de inibidores de bomba de prótons por 12 meses não está associado a alterações nos níveis séricos de magnésio: um estudo comparativo prospectivo aberto. | Avaliar prospectivamente a associação potencial entre a terapia com IBP por 12 meses e o risco de hipomagnesemia, bem como a associação com o risco de hipocalcemia. | Não houve associação entre uso prolongado de IBP e risco de hipomagnesemia, mas usuários de IBP prolongado apresentaram reduções significativas dos níveis séricos de cálcio total. |
| Buldanli et al., 2023. | Fundoplicatura laparoscópica de Nissen: experiência clínica de cinco anos em um único centro e resultados. | Examinar os resultados e a eficácia da fundoplicatura de Nissen laparoscópica. | A fundoplicatura de Nissen é uma técnica bem definida, um método seguro e eficaz. |
| Laine et al., 2023 | Vonoprazan versus lansoprazol para cura e manutenção da cura da esofagite erosiva: um ensaio randomizado. | Avaliar a eficácia do vonoprazan na esofagite erosiva. | O vonoprazan é superior aos IBPs na cura e na manutenção da cura da esofagite erosiva. |
| Simadibrata et al. 2022. | Uma comparação da eficácia e degurança do bloqueador ácido competitivo de potássio e do inibidor da bomba de prótons em doenças relacionados ao ácido gástrico: uma revisão sistemática e meta-análise. | Comparar a eficácia e a segurança do PCAB versus IBP no tratamento de DRGE. | O uso de vonazapran é superior ao dos IBPs na erradiação por H. pylori usando tratamento de primeira linha, sendo ainda relativamente seguro em comparação com os IBPs. |
| Kumar et al., 2020. | Qualidade de vida na doença do refluxo gastroesofágico três meses após fundoplicatura de Nissen laparoscópica. | Determinar o impacto da fundoplicatura de Nissen laparoscópica na qualidade de vida relacionada à saúde. | LNF tem um impacto significativo na qualidade de vida relacionada à saúde. |
| Eminoglu, 2022. | Apresentação e resultados das fundoplicaturas laparoscópicas de Nissen. | Revisar a apresentação e os resultados da LNF em pacientes com DRGE. | Como procedimento antirrefluxo, a LNF é um opção segura e confiável em pacientes com DRGE. |
| Lee et al., 2019. | Resultados cirúrgicos e resultados de acompanhamento de mais de um ano da fundoplicatura laparoscópica de Nissen para doença do refluxo gastroesofágico: experiências de um único centro. | Avaliar os resultados cirúrgicos de curto prazo da LNF. | LFV é uma opção de tratamento viável, segura e eficaz para controlar os sintomas da DRGE. |
| Cao et al., 2012. | Ensaio clínico randomizado de fundoplicatura laparoscópica anterior parcial de 180° versus fundoplicatura de Nissen de 360°: resultados de 5 anos. | Comparar o resultado a longo prazo da AF com a LNF. | A AF é um tratamento eficaz e está associada a menos efeitos adversos pós-operatórios. |
| Bonavina et al., 2013. | Sistema de gerenciamento de refluxo LINX no refluxo gastroesofágico crônico: uma nova tecnologia eficaz para restaurar a barreira natural do refluxo. | Confirmar a eficácia do dispositivo no tratamento da DRGE. | O LINX pode ser implantado com eficácia e segurança, diminuindo a exposição ao ácido esofágico, melhorando sintomas de refluxo e a qualidade de vida. |
| Rudolph-Stringer et al., 2022. | Ensaio randomizado de Nissen laparoscópico versus fundoplicatura parcial de 180 graus – resultados clínicos tradios em 15 a 20 anos. | Determinar resultados em até 20 anos de acompanhamento LNF versus AF. | Ambas tiveram resultados semelhantes, mas a LNF ainda deve ser escolha. |
| Li et al.., 2023. | Fundoplicatura laparoscópica de Nissen versus Toupet para tratamento de curto e longo prazo da doença do refluxo gastroesofágico: uma meta-análise e revisão sistemática. | Avaliar os resultados de curto e longo prazo de ambas as técnicas. | Foram igualmente eficazes, mas Toupet apresentou menos complicações. |
| Du et al.., 2016. | Uma meta-análise dos resultados de acompanhamento a longo prazo da fundoplicatura laparoscópica de Nissen versus Toupet para doença do refluxo gastroesofágico com base em ensaios clínicos randomizados em adultos. | Confirmar o valor das técnicas. | LNF e LTF têm controle equivalentes, mas é preferível escolher LNF. |
4 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo reunir atualizações acerca das novas terapêuticas da doença do refluxo gastroesofágico, discutindo as indicações de uso de cada tipo de tratamento e seus benefícios e riscos.
1.Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico da DRGE envolve orientações para mudanças do estilo de vida. Em um estudo realizado por Ferreira et al. (2022), ao analisar a efetividade dessas mudanças na abordagem da patologia, foi constatado que pacientes que realizaram as mudanças comportamentais orientadas tenderam a necessitar menos do uso de IBPs como tratamento farmacológico, trazendo à tona a importância da adoção de medidas não farmacológicas como primeira etapa no tratamento da DRGE. Tais medidas são importantes, ainda, na tentativa de evitar o uso abusivo e prolongado de IBPs e, assim, os efeitos adversos de sua utilização.
Um estudo de coorte de Mehta et al. (2021) fez uma associação entre dieta e estilo de vida e o risco de sintomas de DRGE em mulheres dos EUA. Essa pesquisa constatou que mudanças comportamentais e dietéticas visando ao estilo de vida antirrefluxo podem estar relacionadas a um menor risco de sintomas de DRGE e à prevenção desses sintomas, demonstrando que essas modificações têm seu efeito na melhora dos sintomas da patologia.
Com relação a pacientes que sofrem de DRGE refratária ao uso de IBPs, uma medida não farmacológica que pode ser adotada é a dieta baixa em FODMAPs (oligo, di, monossacarídeos e polióis fermentáveis), que pode melhorar os sintomas gastrointestinais. No entanto, um estudo multicêntrico, randomizado e aberto realizado por Rivière et al. (2021), evidenciou que a adoção de tal dieta tem efeitos benéficos semelhantes às orientações dietéticas usuais, e que a eficácia de ambas ainda é limitada sobre os sintomas em pacientes com DRGE refratária aos IBPs.
Embora as modificações no estilo de vida atuem como um componente essencial no tratamento a longo prazo da DRGE, nem sempre elas são eficazes. Uma pesquisa feita por Chouhdry e Villwock (2023) apontou que essa ineficácia pode estar relacionada a problemas na adesão a essas mudanças. De acordo com o estudo, tais barreiras estão associadas ao curto tempo de consultas (em que as orientações são dadas de forma rápida e explicadas de forma muito breve), aos desafios logísticos de adotar novos hábitos e à frustação pela falta de resultados desejados (relacionada à pouca motivação pela mudança). Esse estudo demonstra que não somente devem ser sugeridas modificações comportamentais aos pacientes com DRGE, como estes devem receber orientações adequadas e estimulados a aderir ao tratamento adequado.
2.Tratamento farmacológico
Os inibidores de bomba de prótons costumam ser utilizados como terapia de primeira linha para doença do refluxo não erosiva, com o objetivo clínico de reduzir os sintomas de refluxo. Embora pertençam à mesma classe, o ensaio clínico randomizado de Çelebi et al. (2016) demonstrou que os efeitos inibitórios variam de acordo com o medicamento que é utilizado, sendo o pantoprazol um IBP menos potente quando comparado aos outros testados e, quanto ao tempo necessário para elevar o pH intragástrico, o esomeprazol foi considerado de ação mais rápida, seguido pelo lasoprazol e pelo rabeprazol.
Embora possua eficácia considerável, o uso prolongado e contínuo de IBPs vem sendo questionado nos últimos anos, especialmente em pacientes em idade mais avançada. Segundo Baik et al. (2022), o uso de inibidores de bomba de prótons pode estar associado a um maior risco mortalidade em pacientes idosos dos EUA. No ensaio clínico randomizado proposto por Aubert et al. (2021), foi demonstrado que é frequente o uso potencialmente inapropriado de IBPs em adultos mais velhos, e que tal uso, se ocorrer de forma persistente, pode estar associado a efeitos adversos clinicamente importantes nessa população. O uso indiscriminado de IBPs pode estar relacionado a inúmeros efeitos adversos, dentre eles, a impactos negativos no microbioma intestinal, a um maior risco de fraturas em mulheres idosas e redução dos níveis séricos de cálcio (Bahtiri et al., 2019; Lewis et al., 2014; Zhu et al., 2024).
Drogas mais modernas, conhecidas como bloqueadores ácido competitivos de potássio (PCABs), estão sendo utilizadas. De acordo com um ensaio clínico randomizado realizado por Kim et al. (2021), ao comparar o uso de tegoprazan (um novo PCAB) com um placebo no tratamento da doença, a administração oral do medicamento uma vez ao dia, durante 4 semanas, resultou em uma eficácia estatisticamente superior ao placebo em relação à resolução dos sintomas da DRGE não erosiva, o que demonstra a possibilidade da utilização de tal medicação como uma opção terapêutica eficaz.
Em uma meta-análise realizada por Simadibrata et al. (2022), foi feita uma comparação entre o uso de PCABs e IBPs no tratamento da DRGE, sendo observado que o uso de vonazapran é superior ao dos IBPs na erradiação por H. pylori usando tratamento de primeira linha, sendo ainda relativamente seguro em comparação com os IBPs. Entretanto, apenas efeitos de curto prazo foram avaliados. Consoante um ensaio clínico randomizado feito por Laine et al. (2023), o vonoprazan é também superior aos IBPs na cura e na manutenção da cura da esofagite erosiva.
3.Tratamento cirúrgico
A abordagem cirúrgica atual no tratamento da hérnia de hiato com DRGE é conhecida como hernioplastia com procedimentos cirúrgicos antirrefluxo. Entre os procedimentos de tratamento cirúrgico antirreffluxo, a abordagem mais aplicada é a fundoplicatura de Nissen laparoscópica, sendo uma técnica bem definida, um método seguro, confiável e eficaz com seleção apropriada de pacientes, tendo um impacto significativo no controle dos sintomas e na melhora da qualidade de vida dos pacientes com DRGE. Além disso, a presença de esofagite de refluxo se configura como um preditor de resultados positivos desse tipo de fundoplicatura (Buldanli et al., 2023; Eminoglu, 2022; Kumar et al., 2020; Lee et al., 2019).
Em casos de pacientes dependentes de inibidores de bomba de prótons que recusam ou que é contraindicada a cirurgia, a fundoplicatura endoscópica se torna uma alternativa de terapia antirrefluxo minimamente invasiva. Um ensaio clínico randomizado e controlado por placebo elaborado por Kalapala et al. (2022) evidenciou que esse procedimento é eficaz na redução dos sintomas de DRGE e na melhora da qualidade de vida dos pacientes, sendo uma opção alternativa promissora à cirurgia no público alvo adequadamente selecionado, tratando-se de procedimento curto e com poucos efeitos colaterais. Os pacientes que podem se beneficiar envolvem aqueles dependentes do uso de IBPs, com refluxo ácido ou não ácido anormal e com pequena hérnia de hiato.
Além da fundoplicatura de Nissen, outros tipos podem ser utilizados no tratamento da DRGE. Um deles é a fundoplicatura parcial anterior, que foi popularizada por ter um menor risco de efeitos colaterais mecânicos. Um ensaio clínico randomizado conduzido por Cao et al. (2012) comparou o resultado a longo prazo da fundoplicatura anterior com a de Nissen, em que ambas pareceram controlar os sintomas relacionados ao refluxo na maioria dos pacientes, mas houve significativamente menos pacientes com queixas de flatulência entre os que utilizaram a técnica parcial anterior de 180°, que se configura como um tratamento eficaz na DRGE e associado a menos efeitos adversos pós-operatórios. Entretanto, em um estudo mais atualizado realizado por Rudolph-Stringer et al. (2022), ao comparar os resultados clínicos em até 20 anos entre as duas técnicas, foi observado que, embora ambas tenham sucesso semelhante, a de Nissen parece, atualmente, ter compensações entre melhor controle do refluxo versus mais efeitos colaterais.
A fundoplicatura de Toupet, ou parcial posterior (270°), também pode ser utilizada, mas, na literatura, ainda são controversos os resultados acerca de sua eficácia ser melhor ou não quando comparada à de Nissen. Em uma meta-análise realizada por Li et al. (2023), a fundoplicatura de Toupet parece ter menor taxa de complicações e seu tratamento cirúrgico parece ser superior para pacientes com mais de 16 anos de idade com sintomas típicos de DRGE e sem histórico de cirurgia abdominal superior prévia, enquanto que, de acordo com Du et al. (2016), a fundoplicatura de Nissen ainda deve ser a escolha prevalente, ainda que ambas tenham satisfação similar do paciente.
Outro tipo de procedimento endoluminal que pode ser realizado é a dissecção endoscópica da submucosa. Conforme estudo publicado por Ota et al. (2021), a adoção dessa dissecção para o tratamento de DRGE refratária a medicamentos pode ser eficaz, porém somente em pacientes sem histórico de gastrectomia distal em longo prazo. Aqueles submetidos à gastrectomia distal terão refluxo direto de fluido duodenal e, nesses casos, a DRGE precisa ser controlada por outro método mais confiável.
Nos últimos anos, uma nova técnica conhecida como aumento de esfíncteres magnéticos (AMS) foi desenvolvida utilizando o Sistema de Gerenciamento de Refluxo Linx™. Com base na experiência clínica até o momento, tal sistema pode representar uma nova opção terapêutica que possibilite superar algumas limitações de outras terapias existentes e fornecer uma solução permanente, facilmente reversível e mais fisiológica para a DRGE. O dispositivo tem demonstrado ser eficaz na redução da exposição ao ácido esofágico, dos sintomas típicos da DRGE e da dependência diária de IBP, com poucos efeitos colaterais ou eventos adversos graves e atendendo às expectativas dos pacientes. O Sistema Linx pode ser utilizado em pacientes com resposta insatisfatória à terapia médica não candidatos à fundoplicatura, sendo um novo método promissor no tratamento da DRGE (Bonavina et al., 2013).
5 CONCLUSÃO
A partir da análise dos artigos selecionados, pode-se concluir que medidas comportamentais são importantes no auxílio da redução de sintomas da DRGE e da melhora da qualidade de vida dos pacientes, no entanto, ainda existem barreiras que impedem a adesão. Quanto ao tratamento farmacológico, os IBPs são eficazes, mas o uso prolongado vem demonstrando trazer desvantagens aos usuários, especialmente em idosos. Os PCABs são medicamentos que vem sendo cada vez mais utilizados e parecem apresentar mais benefícios. No tratamento cirúrgico, a fundoplicatura laparoscópica é preferida em detrimento da cirurgia aberta, e a técnica geralmente de escolha é a Nissen, embora outras também aparentem trazer bons resultados.
O presente estudo atingiu os objetivos propostos, e, dessa forma, foi possível discutir atualizações na terapêutica da DRGE, abordando a problemática por trás do uso prolongado de IBPs e identificando as abordagens cirúrgicas mais utilizadas no momento. As dificuldades encontradas estão associadas à necessidade de mais pesquisas aprofundadas a respeito da temática, embora existam um grande número de publicações.
A pesquisa teve sua importância, pois, ao realizar o levantamento de atualizações a respeito das principais medidas adotadas no tratamento atual da DRGE, pode-se encontrar quais as mais adequadas para a realidade de cada paciente, bem como o que pode ser melhorado para a redução dos sintomas e maior qualidade de vida dos pacientes.
REFERÊNCIAS
– AUBERT, C. E. et al.. Prescrição, desprescrição e potenciais efeitos adversos de inibidores de bomba de prótons em pacientes idosos com multimorbidade: um estudo observacional. CMAJ open, v.1, n.11, 2023.
– BAHTIRI, E. et al.. O uso de inibidores de bomba de prótons por 12 meses não está associado a alterações nos níveis séricos de magnésio: um estudo comparativo prospectivo aberto. The turkish journal of gastroenterology: the oficial journal of turkish, v. 2, n.28, p.104-9, 2017.
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