PREVENTIVE APPROACHES TO HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN STROKE PATIENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202501292208
Maria Luiza Nunes Pereira1; Jaqueline de Araújo Rocha1; Giulliana Ferreira Costa Fernandes1; Kelmo Fernando Lopes Oliveira Filho1; Dayanne Beatriz Gomes Sampaio1; Beatriz Vasconcelos Magalhães1; Camila Trabulsi Morelli1; Jorleane Pereira da Silva Barros1; Yasmin Cury-Rad Sabbag1; Jorge de Araújo Rocha2
Resumo
O presente artigo investiga a pneumonia hospitalar (PAH) como uma complicação significativa em pacientes internados por acidente vascular cerebral (AVC), evidenciando a vulnerabilidade destes indivíduos em função da debilidade das vias aéreas, diminuição da mobilidade e imunossupressão. O estudo tem como objetivo identificar e descrever as principais abordagens preventivas utilizadas para a redução da pneumonia nosocomial nesse grupo de pacientes. Adota-se uma metodologia de revisão integrativa que analisa artigos selecionados por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com critérios de inclusão e exclusão que garantiram a relevância dos dados, resultando na inclusão de nove estudos. Os achados salientam a eficácia de intervenções como a triagem de disfagia, cuidados intensificados com a higiene oral e a mobilização precoce, destacando que essas práticas podem minimizar os riscos de infecções associadas à assistência em saúde. As conclusões apontam para a importância de um manejo clínico cuidadoso e a implementação de protocolos de prevenção para melhorar os desfechos de saúde dos pacientes com AVC, contribuindo para a redução das taxas de pneumonia hospitalar e promovendo uma assistência mais eficaz.
Palavras-chave: Pneumonia nosocomial. Acidente vascular cerebral. Prevenção de doenças.
1 INTRODUÇÃO
A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é definida como qualquer infecção adquirida durante a internação hospitalar, podendo se manifestar tanto durante o período de internação quanto após a alta (BRASIL, 2021). Essas infecções estão frequentemente associadas a procedimentos médicos e assistenciais, e o risco de sua ocorrência aumenta consideravelmente quando as medidas de prevenção adequadas não são implementadas de maneira eficaz. Dentro deste contexto, a Anvisa destaca a pneumonia hospitalar (PAH) como uma das complicações mais graves, responsável por altas taxas de mortalidade em pacientes de todas as faixas etárias (ANVISA, 2011). Essa complicação é ainda mais prevalente em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC), devido à debilidade das vias aéreas, mobilidade reduzida e imunossupressão, o que contribui para o aumento do tempo de internação hospitalar (GASPARI et al., 2019).
O AVC é caracterizado pela redução parcial ou completa do fluxo sanguíneo cerebral, resultando em sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais das funções cerebrais, com duração igual ou superior a 24 horas (BRASIL, 2013). Esse evento pode ser classificado como isquêmico, quando causado pela obstrução do fluxo sanguíneo devido à formação de um trombo, ou hemorrágico, quando decorre do rompimento de um vaso sanguíneo (LIMA et al., 2016).
A pneumonia, nesse contexto, é frequentemente secundária à aspiração, um processo resultante do comprometimento dos mecanismos de deglutição. Muitos pacientes pós-AVC apresentam dificuldades na deglutição, o que facilita a aspiração de conteúdo oral, especialmente durante o sono. Esse fenômeno pode estar relacionado à transmissão anormal de dopamina, que afeta a coordenação dos músculos responsáveis pela deglutição e compromete o reflexo da tosse. Como consequência, cria-se um ambiente propenso à aspiração de saliva, alimentos ou secreções, elevando significativamente o risco de infecções pulmonares, como a pneumonia associada à aspiração (HANNAWI et al., 2013).
Após o AVC, ocorre uma imunodepressão induzida pela ativação de três sistemas principais: o sistema simpático, o sistema parassimpático e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A ativação do sistema simpático altera a resposta imunológica, favorecendo uma mudança na resposta inflamatória de Th1 para Th2, o que resulta em linfocitopenia periférica e um aumento da suscetibilidade a infecções. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, por sua vez, estimula a liberação de glicocorticoides, que, embora possuam efeito anti-inflamatório, podem induzir a apoptose de linfócitos T, enfraquecendo ainda mais a resposta imunológica. Já a ativação do sistema parassimpático contribui para a redução da liberação periférica de citocinas inflamatórias. Esses mecanismos, em conjunto, aumentam a vulnerabilidade dos pacientes a infecções, como a pneumonia (MELLO, ANDREGHETTO, PETRONILHO, 2024).
Miranda (2018) verificou que a ocorrência de pneumonia estava associada a uma maior gravidade do AVC, nível de consciência rebaixado na admissão hospitalar, AVC do tipo hemorrágico, maior frequência de síndromes de circulação anterior total (TACS), menor frequência de síndromes lacunares (LACS), maiores frequências de uso de sonda nasoenteral (SNE), necessidade de intubação orotraqueal (IOT) e presença de disfagia.
Além disso, complicações neurológicas e médicas, como pneumonia, infecções do trato urinário, desnutrição e depleção de volume, são frequentes no período pós-AVC. Contudo, muitas dessas condições podem ser prevenidas com um manejo clínico adequado (ALMEIDA et al., 2015). Nessa perspectiva, o presente estudo tem como objetivo descrever os principais achados na literatura referentes as abordagens preventivas utilizadas para redução de PAH em pacientes internados por AVC.
2 METODOLOGIA
Este estudo caracteriza-se como uma revisão integrativa, metodologia empregada de forma a permitir a síntese e análise de pesquisas sobre um determinado tema (SOUSA et al., 2017). A questão norteadora adotada para conduzir a pesquisa “Quais as principais abordagens preventivas utilizadas para redução de pneumonia hospitalar em pacientes internados por acidente vascular cerebral?”. Essa pergunta guiou todas as etapas subsequentes da revisão.
Utilizando a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) como base de dados principal, com o intuito de garantir a relevância e especificidade dos artigos selecionados, foram utilizadas palavras-chaves presentes nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo essas: “Nosocomial Pneumonia”, “Stroke”, e “Disease Prevention”. A etapa subsequente consistiu na coleta de dados, envolvendo a seleção dos artigos que atendessem aos critérios de inclusão, sendo esses, artigos completos, disponíveis na integra, escritos em inglês ou português, que estivessem sido publicado nos últimos 15 anos de referência (2010-2024). Vale ressaltar que essa fase do estudo, foi executada durante o período de agosto a setembro de 2024.
Os critérios de exclusão aplicados objetivaram refinar a amostra de estudos para aqueles que melhor respondessem à questão norteadora, totalizando ao final a inclusão de nove artigos. O fluxograma de seleção iniciou-se com a identificação de 29 artigos; sequencialmente após a aplicação dos critérios de inclusão, 23 artigos permaneceram; e, por fim, a aplicação dos critérios de exclusão e leitura na integra dos artigos reduziu-se a amostra para 9 artigos.
A última etapa da revisão compreendeu a análise crítica dos estudos incluídos, onde de maneira detalhada os artigos foram examinados quanto à qualidade metodológica e relevância dos achados/resultados em relação ao objetivo da revisão, a posteriori, estes foram organizados em um quadro com suas principais informações.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
No processo de organização dos artigos obtidos, foi proposta a tabulação das informações para melhor síntese e praticidade de compilar os resultados obtidos. Para isso, foram dadas as prioridades as seguintes informações dos estudos alcançados: título, autores, ano e principais resultados, como evidenciado na Quadro 1.
| Quadro 1. Informações e características dos estudos incluídos na revisão (n=9). | ||
| Título | Autores/Ano | Principais achados |
| Reduction in the incidence of poststroke nosocomial pneumonia by using the “turn-mob” program. | CUESY; SOTOMAYOR; PIÑA, 2010. | A implementação do programa turn-mob (programa de rotação manual e mobilização passiva) aplicado em pacientes durante a fase aguda de um AVC isquêmico diminui a incidência de pneumonia nosocomial. |
| Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. | TITSWORTH et al. 2013. | Uma iniciativa de melhoria da qualidade usando uma triagem de cabeceira administrada por enfermeiras com avaliação rápida da deglutição à beira do leito por um fonoaudiólogo melhora a adesão à triagem e se correlaciona com a diminuição da prevalência de pneumonia entre pacientes com AVC. |
| Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles. | HANNAWI et al. 2013. | A triagem e manejo da disfagia são essenciais para identificar pacientes com risco de aspiração, recomendando-se manter os pacientes em estado “nil per os” até a avaliação da segurança da deglutição. Para os com disfagia persistente, a alimentação enteral por tubos nasogástricos ou gastrostomia percutânea é fundamental, sendo a última considerada mais segura. A mobilização precoce dos pacientes é incentivada, assim como a administração de antibióticos profiláticos, como moxifloxacina ou ceftriaxona, para reduzir infecções. A descontaminação do trato digestivo busca diminuir a colonização bacteriana, e o uso de medicamentos como propranolol, IECA e cilostazol é estudado por seus efeitos na redução da aspiração e na modulação imunológica. |
| Dysphagia screening and hospital-acquired pneumonia in patients with acute ischemic stroke: findings from Get with the Guidelines–Stroke. | MASRUR et al. 2013. | A PAH é uma complicação comum em pacientes com AVC, ocorrendo em aproximadamente 1 a cada 17 pacientes internados. Essa condição está associada a um aumento significativo da mortalidade, com um risco mais de cinco vezes maior em comparação com pacientes sem PAH. Apesar de sua relevância, a triagem de disfagia (DS) – uma estratégia preventiva essencial para reduzir o risco de pneumonia por aspiração – ainda é subutilizada. |
| STRoke Adverse outcome is associated WIth NoSocomial Infections (STRAWINSKI): procalcitonin ultrasensitive-guided antibacterial therapy in severe ischaemic stroke patients – rationale and protocol for a randomized controlled trial. | ULM et al. 2013. | O estudo revelou que a abordagem de tratamento guiado por procalcitonina (PCT) para pneumonia associada ao AVC não melhorou o desfecho funcional em comparação com o tratamento padrão, com um odds ratio de 0.79 (IC 95%: 0.45–1.35, p = 0.47). As taxas de pneumonia e mortalidade foram semelhantes entre o grupo tratado com PCT e o grupo controle, indicando que o uso de PCT não trouxe benefícios significativos em termos de infecções ou mortalidade. |
| Acid-suppressive medication use in acute stroke and hospital-acquired pneumonia. | HERZIG et al. 2014. | A utilização de medicamentos supressores de ácido foi relacionada a um aumento superior ao dobro no risco de desenvolvimento de pneumonia adquirida em hospital, sendo essa associação mais pronunciada para os inibidores da bomba de prótons do que para os antagonistas do receptor de histamina-2. Esse cenário indica que esses medicamentos podem ser considerados um fator de risco modificável. Recomenda-se uma abordagem mais cautelosa e restritiva na prescrição desses medicamentos, especialmente para aqueles pacientes que apresentam condições que os tornam particularmente vulneráveis à pneumonia. |
| Risk of Stroke-Associated Pneumonia and Oral Hygiene. | WAGNER et al. 2016. | Cuidados intensificados de higiene oral são cruciais para reduzir o risco de pneumonia adquirida no hospital em pacientes pós-AVC. Recomenda-se a implementação de protocolos de cuidados orais sistemáticos em hospitais, como escovação regular e uso de antissépticos, para melhorar a saúde dos pacientes e prevenir complicações respiratórias. |
| The use of an emergency department dysphagia screen is associated with decreased pneumonia in acute strokes. | SCHROCK et al. 2018. | A implementação de uma triagem de disfagia no departamento de emergência está associada a uma redução significativa nas taxas de pneumonia adquirida no hospital em pacientes com AVC, tanto hemorrágico quanto isquêmico. A triagem eficaz não só reduz as complicações a curto prazo, como a pneumonia, mas também para melhorar a qualidade do cuidado e os resultados funcionais dos pacientes pós-AVC. |
| SAA (Serum Amyloid A): A Novel Predictor of Stroke-Associated Infections. | SCHWEIZER et al. 2020 | O SAA foi identificado como um novo preditor independente de infecções associadas ao AVC isquêmico, mostrando uma associação significativa com o desenvolvimento de infecções logo na admissão hospitalar, antes que os sinais clínicos se manifestem. Sua utilização pode aprimorar a gestão clínica de pacientes com alto risco de pneumonia pós-AVC. No entanto, é necessário realizar mais pesquisas para compreender totalmente o papel deste marcador em contextos clínicos variados e sua função na resposta inflamatória após o AVC. |
Fonte: Elaborado pelos Autores, 2025.
Com base no Quadro 1, as principais abordagens preventivas para reduzir a PAH em pacientes internados por AVC são projetadas para mitigar fatores de risco como disfagia, aspiração, imunodepressão induzida pelo AVC e colonização bacteriana. Entre as estratégias descritas, destaca-se a triagem de disfagia à beira do leito, que envolve a avaliação da cabeceira do leito e da capacidade de deglutição dos pacientes. Também são fundamentais os cuidados intensificados com a higiene oral, que incluem a escovação regular e o uso de antissépticos para minimizar a carga bacteriana na cavidade oral. A implementação de manobras de mobilização é incentivada para promover a mobilização precoce dos pacientes, melhorando assim a função respiratória e reduzindo o risco de aspiração. Adicionalmente, o uso criterioso de medicamentos supressores de ácido deve ser avaliado cuidadosamente para evitar complicações. As intervenções devem considerar ainda o uso de medicamentos e classes medicamentosas específicas, como propranolol, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e cilostazol, que podem contribuir para a redução da aspiração e a modulação imunológica. Por fim, o monitoramento por meio de biomarcadores é essencial para avaliar a eficácia das intervenções e acompanhar a saúde dos pacientes.
A triagem de disfagia à beira do leito é uma prática indispensável na assistência a pacientes que sofreram um AVC, dado que a disfagia é comum nessa população e pode acarretar sérias consequências, como a pneumonia (ITAQUY et al., 2011). Essa condição não apenas aumenta o risco de desenvolvimento de complicações pulmonares, mas também se relaciona a hospitalizações mais prolongadas, além de elevar tanto a morbidade quanto a mortalidade dos pacientes (GASPARI et al., 2019).
Conforme recomendado pelo Ministério da saúde é imprescindível que todos os pacientes diagnosticados com AVC passem por uma avaliação de disfagia antes de receberem qualquer alimento ou medicação por via oral (BRASIL, 2023). A implementação de protocolos de triagem nessa área tem mostrado eficácia na redução de diagnósticos subsequentes de PAH, especialmente quando realizada em ambientes hospitalares e em UTI (AL-KHALED et al., 2016.). Contudo, revisão sistemática das diretrizes de 2018 para o tratamento precoce de pacientes com AVC isquêmico agudo não havia evidências de ensaios clínicos randomizados suficientes para determinar o efeito dos protocolos de triagem de disfagia na redução das taxas de pneumonia, morte ou dependência após AVC (SMITH et al., 2018).
A pneumonia associada ao AVC é frequentemente causada pela aspiração de secreções orofaríngeas contaminadas, sendo a higiene oral um pilar essencial na sua prevenção. Pacientes institucionalizados apresentam maior risco devido à colonização por organismos patogênicos, agravado por defesas imunológicas debilitadas (GONÇALVES et al., 2021). A disfagia, uma complicação comum do AVC, reduz a depuração salivar e favorece o acúmulo de secreções na cavidade oral, criando um ambiente ideal para a hidratação bacteriana. Além disso, os efeitos imunossupressores associados ao AVC aumentam ainda mais a vulnerabilidade a infecções como o PAA (GASPARI et al., 2019).
Os déficits motores e neurológicos decorrentes do AVC, como fraqueza muscular e incoordenação, dificultam o autocuidado, incluindo a higiene oral. Essa limitação pode levar ao acúmulo de secreções contaminadas, elevando o risco de infecção (BRASIL, 2013). Nesse contexto, é indispensável que uma equipe de saúde adote uma abordagem proativa, com a supervisão e assistência de profissionais como enfermeiros, garantindo que os cuidados com a higiene bucal sejam realizados de forma adequada (SOUZA; ALVES; SANTANA, 2016).
Além disso, a educação contínua da equipe de saúde sobre a importância da higiene bucal é fundamental para a prevenção de infecções. Treinamentos regulares e atualizações sobre práticas eficazes podem aumentar a conscientização e estimular a adoção de medidas consistentes. Dessa forma, é possível garantir uma abordagem sistemática e eficiente no cuidado de pacientes pós-AVC, complicações e promoções (SILVA, LEONEL, BEZERRA, 2024).
A mobilização precoce após um AVC é fundamental para a recuperação geral e saúde pulmonar dos pacientes. A fisioterapia, através de técnicas como rotação e mobilização passiva, ajuda a prevenir PAH, melhorando a ventilação e oxigenação, além de prevenir atelectasias (FARIAS et al., 2024). Essas manobras facilitam a remoção de secreções, diminuindo o risco de infecções por aspiração. A mobilização regular também estimula a circulação e previne complicações da imobilidade, como trombose venosa profunda (DESTRO et al., 2022). É crucial que um plano de mobilização individualizado seja elaborado, considerando as condições de cada paciente, com a colaboração de uma equipe multidisciplinar para garantir a eficácia das intervenções.
Os medicamentos supressores de ácido, particularmente os inibidores da bomba de prótons (IBPs), têm sido amplamente utilizados para a profilaxia de úlceras de estresse em ambientes hospitalares. Embora não esteja claro se os resultados observados em outras populações são aplicáveis aos pacientes com AVC, é importante considerar que as diretrizes atuais não incluem o AVC agudo como um fator de risco isolado para sangramento gastrointestinal. No entanto, continuam a recomendar a profilaxia com esses medicamentos, o que levanta questões sobre a segurança e a eficácia desse uso em pacientes vulneráveis (HERZIG et al., 2014).
Outro aspecto preocupante é que as células pulmonares contêm bombas de prótons que podem ser afetadas pelos inibidores da bomba de prótons, resultando em alterações no PAH das secreções respiratórias. Isso pode favorecer o crescimento bacteriano e, consequentemente, aumentar as taxas de pneumonia. Além disso, os IBPs têm mostrado prejudicar a função dos glóbulos brancos, que são cruciais para a resposta imunológica contra infecções. Este efeito pode agravar os já conhecidos aspectos imunossupressores associados ao AVC, contribuindo para um aumento ainda maior nas taxas de pneumonia na população afetada (ALTMAN et al., 2007).
Diante desse cenário, é vital que a equipe médica avalie cuidadosamente a necessidade de utilização de medicamentos supressores de ácido em pacientes com AVC. A decisão deve ser pautada por uma análise minuciosa dos benefícios e riscos, considerando as condições clínicas do paciente e as preferências do tratamento. Intervenções não farmacológicas, como a otimização da nutrição enteral e vigilância cuidadosa para sinais de úlcera, podem ser alternativas viáveis.
A utilização de medicamentos é crucial para atenuar a imunodepressão e as complicações respiratórias pós-AVC. A compreensão dos mecanismos subjacentes à imunodepressão pode guiar o desenvolvimento de terapias efetivas. O propranolol, um β-bloqueador, não só controla a pressão arterial, mas também modula a resposta imunológica, reduzindo a apoptose linfocitária e associando-se à diminuição da pneumonia e mortalidade pós-AVC (HANNAWI et al., 2013).
Inibidores de caspase, como o Q-VD-OPH, são promissores na modulação da apoptose celular, melhorando a sobrevivência e reduzindo infecções pós-AVC. Já os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) podem reduzir o risco de pneumonia, aumentando os níveis de substância P, embora a eficácia varie entre populações. O cilostazol, que melhora a circulação, também mostra potencial, mas sua eficácia em estágios agudos de pneumonia pós-AVC pode ser limitada, exigindo um tempo prolongado de tratamento para resultados positivos (HANNAWI et al., 2013).
A discussão sobre o uso de biomarcadores, especialmente no contexto de infecções associadas ao AVC, é fundamental para aprimorar a predição e o manejo clínico destes pacientes. Compreender a relevância de biomarcadores que permitem uma previsão precoce pode ser a chave para intervenções mais eficazes, levando a uma redução significativa na morbidade e mortalidade associadas (COELHO, 2019).
Marcadores inflamatórios tradicionais, como a Proteína C-reativa (PCR) e a Procalcitonina (PCT), têm sido propostos para prever infecções pós-AVC, mas a sua capacidade discriminatória pode ser insuficiente. De fato, a relevância clínica de tais marcadores é frequentemente limitada pela sua resposta tardia, o que pode atrasar o início do tratamento antibiótico. Isso se torna particularmente preocupante em situações onde a intervenção precoce é crucial para evitar o agravamento do quadro clínico do paciente (COELHO, 2019).
Diante dessa perspectiva, a busca por biomarcadores que respondam de maneira mais rápida e precisa está se intensificando. O Serum Amyloid A (SAA) emergiu como uma opção promissora, uma vez que sua concentração no sangue pode aumentar drasticamente em respostas inflamatórias agudas (PRENDKI et al., 2020). Estudos indicam que os níveis de SAA podem servir como preditores significativos de infecção pós-AVC, sendo detectáveis em questão de horas após o início dos sintomas, o que potencialmente permite que medidas preventivas sejam tomadas antes que a infecção se torne clinicamente evidente (SCHWEIZER et al., 2020).
Além disso, o uso de SAA pode facilitar uma melhor estratificação de risco, permitindo que os clínicos priorizem intervenções em pacientes de alto risco, ao mesmo tempo que evitam a exposição de pacientes que não apresentem indicações para tratamento antibiótico. A capacidade do SAA de fornecer informações rápidas e precisas sobre o estado inflamatório do paciente torna-o uma ferramenta valiosa na prática clínica (SCHWEIZER et al., 2020).
Constructivamente, é imperativo que futuras pesquisas sigam explorando o papel do SAA e outros biomarcadores emergentes, buscando entender não apenas suas capacidades preditivas, mas também suas implicações na resposta imunológica e no prognóstico dos pacientes pós-AVC. Dessa forma, a implementação desses biomarcadores na rotina clínica poderá reduzir os dela no tratamento, melhorar os resultados gerais dos pacientes e, eventualmente, salvar vidas (PRENDKI et al., 2020).
4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pneumonia hospitalar representa uma complicação séria e frequentemente evitável para pacientes internados por AVC, destacando-se como um desafio significativo nas unidades de terapia intensiva e enfermarias. Os resultados deste estudo corroboram a premência de intervenções direcionadas e sistemáticas com o intuito de reduzir a incidência dessa condição. A análise das abordagens preventivas identificadas, incluindo a triagem de disfagia, a intensificação dos cuidados com a higiene oral e a mobilização precoce, revela que essas estratégias são eficazes na mitigação dos riscos associados a infecções nosocomiais.
A formação e a capacitação contínuas da equipe de saúde são fundamentais para a implementação bem-sucedida dessas práticas, assim como o desenvolvimento de protocolos que integrem essas estratégias no cotidiano do atendimento ao paciente. É imprescindível que os profissionais de saúde estejam cientes da interrelação entre a higiene oral e a prevenção de infecções, permitindo uma abordagem multidisciplinar no cuidado aos pacientes.
Por fim, sugerem-se futuros estudos que explorem não apenas a eficácia dessas intervenções, mas também a adesão da equipe de saúde a protocolos estabelecidos, além do impacto dessas práticas na qualidade de vida dos pacientes pós-AVC. A promoção de um cuidado centrado no paciente, aliada a um manejo clínico fundamentado em evidências, poderá não apenas reduzir as taxas de PAH, mas também melhorar os desfechos de saúde gerais dos pacientes, contribuindo para serviços de saúde mais seguros e eficazes.
REFERÊNCIAS
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1 Discente do Curso de Medicina da Universidade Ceuma Campus Imperatriz. E-mail: luizanp20@gmail.com
2 Docente do Curso de Fisioterapia do Instituto de Educação Superior Raimundo de Sá (IESRSA) Campus Picos. Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR). E-mail: dearaujorochajorge@gmail.com