ABORDAGENS FISIOTERAPÊUTICAS NA REABILITAÇÃO DO OMBRO HOMOLATERAL PÓS-MASTECTOMIA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

¹Roberta Abreu de Oliveira Balieiro²Júlia Maria Freire Duarte ³Anna Marly de Castro Izel ⁴Laís Milena Gomes Rocha ⁵Sabrina Glins Pereira ⁶Douglas Silva Ataíde

1 .Discente finalista do curso de Fisioterapia do centro universitário-FAMETRO
2 .Discente finalista do curso de Fisioterapia do centro universitário-FAMETRO
3 .Discente finalista do curso de Fisioterapia do centro universitário-FAMETRO
4 .Discente finalista do curso de Fisioterapia do centro universitário-FAMETRO
5 .Discente finalista do curso de Fisioterapia do centro universitário-FAMETRO
6 .Docente e orientador do curso de Fisioterapia de centro universitário-FAMETRO

RESUMO

O câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com o estilo de vida, os hábitos reprodutivos e o meio ambiente, e na maioria das vezes pacientes são submetidas a cirurgias que envolve geralmente a mastectomia seguida de radioterapia e quimioterapia de acordo com a indicação e o tamanho do tumor, podendo acarretar graves consequências físicas. Sabe-se que o tratamento cirúrgico do câncer de mama pode propiciar o surgimento de complicações físico- funcionais no braço homolateral, devido à dissecção dos linfonodos. Objetivos: investigar e identificar as abordagens fisioterapêuticas mais utilizadas na reabilitação do ombro homolateral pós- mastectomia. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura bibliográfica que se utilizou como método o tipo hipotético dedutivo com objetivo descritivo de natureza quantitativa não experimental, onde as buscam foram realizadas através da inserção de descritores específicos nas bases de dados: Lilacs, PubMed e Scielo. Foram incluídos estudos publicados no período de 2010 a 2020, na língua portuguesa e inglesa, e excluídos artigos que apresentam avaliações sem apresentar a metodologia utilizada; abstract ou resumos expandidos.Resultados:Foram selecionados dezesseis artigos para compor a amostra desta pesquisa, os quais dez artigos afirmam que a cinesioterapia obteve o ganho de amplitude de movimento, ganho de força muscular, melhora da capacidade funcional e redução da dor, dois autores indicam o uso eletroestimulação de alta voltagem associada a terapia complexa descongestiva, observou-se uma redução do linfedema com a aplicação do protocolo proposto , um autor relata que a fisioterapia aquática foi benéfico para o ganho de amplitude de movimento de ombro, um autor induz que o método pilates obteve melhora significativa (p<0,05) da flexibilidade da cadeia posterior, da perimetria de braço e recrutamento de unidades motoras do músculo deltoide médio, por fim, um autor cita que a facilitação neuromuscular proprioceptiva em relação à avaliação de força escapular, observou-se que não houve um ganho de força antes e depois da aplicação da técnica. Conclusão: Nesse estudo as abordagens fisioterapêuticas na reabilitação do ombro homolateral á cirurgia, proporcionaram resultados positivos e houve uma correlação entre uma redução objetiva no volume do ombro.

Palavras-chave: Câncer de mama, mulheres mastectomizadas, Ombro.

ABSTRACT

Breast cancer is the result of the interaction of genetic factors with lifestyle, reproductive habits and the environment, and most of the time patients undergo surgery that usually involves mastectomy followed by radiotherapy and chemotherapy according to indication and the size of the tumor, which can have serious physical consequences. It is known that the surgical treatment of breast cancer can promote the appearance of physical-functional complications in the homolateral arm, due to the dissection of the lymph nodes. Objectives: to investigate and identify the most used physiotherapeutic approaches in the rehabilitation of the post-mastectomy homolateral shoulder.Methodology: This is a literature review research that used the hypothetical deductive type as a descriptive, non-experimental quantitative method, where the search was carried out through the insertion of specific descriptors in the databases: Lilacs, PubMed and Scielo. Studies published between 2010 and 2020, in Portuguese and English, were included, and articles that presented evaluations without presenting the methodology used were excluded; abstract or expanded abstracts.Results: Sixteen articles were selected to compose the sample of this research, of which ten articles state that kinesiotherapy achieved gain in range of motion, gain in muscle strength, improved functional capacity and reduced pain, two authors indicate the use of high voltage electrostimulation associated with complex decongestive therapy, a reduction in lymphedema was observed with the application of the proposed protocol, one author reports that aquatic physiotherapy was beneficial for gaining range of shoulder movement, one author suggests that the pilates method obtained a significant improvement (p <0.05) in the flexibility of the posterior chain, in the arm perimeter and recruitment of motor units of the middle deltoid muscle, finally, one author mentions that the proprioceptive neuromuscular facilitation in relation to the strength assessment scapular, it was observed that there was no strength gain before and after the application of the technique. Conclusion: In this study, physical therapy approaches in the rehabilitation of the shoulder homolateral to surgery, provided positive results and there was a correlation between an objective reduction in shoulder volume.

Keywords: Breast cancer, mastectomized women, Shoulder.

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 novos casos no mundo todo. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, prevê que há um aumento de 28,1% a cada ano (57.960 casos), indicando um aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. No Brasil, as taxas de mortalidade continuam elevadas devido ao diagnóstico feito em estágios avançados, uma vez que a doença é diagnosticada tardiamente, a abordagem cirúrgica radical se torna inevitável para o tratamento (INCA et al., 2016).

Segundo Nascimento et al. (2012) pode surgir presença de dor, conveniente à mastectomia ser um processo imensamente invasivo em que as transformações musculoesqueléticas antecedentes da remoção de um tecido ocorrem, assim a dor revelada por pacientes pode estar presente tanto durante a execução de movimentos de membros superiores quanto na imobilidade, podendo ser um aspecto principal de causa de outras possíveis complicações como a limitação da ADM e fraqueza muscular.

A abordagem fisioterapêutica desempenha um papel fundamental nessa etapa da vida da mulher, por propiciar a recuperação funcional do membro superior envolvido até a profilaxia de complicações como retração, aderência cicatricial e fibrose tecidual, podendo comprometer a função respiratória especialmente pela localização da cicatriz cirúrgica.” (MOREIRA; PIVETTA, 2012).

Portanto o estudo tem como finalidade investigar e identificar as abordagens fisioterapêuticas mais utilizadas na reabilitação do ombro homolateral pós- mastectomia.

METODOLOGIA

Para construção desta pesquisa, foi realizado um levantamento bibliográfico, acerca dos assuntos mencionados, baseados em literatura de estudos em forma de livros, revistas especializadas, pesquisas eletrônicas e pesquisas escritas, e também em eventos científicos como seminários e congressos. Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura bibliográfica que utilizou-se como método o tipo hipotético dedutivo com objetivo descritivo de natureza quantitativa não experimental.

O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura com busca de dados disponíveis nas bases dispostas na internet como: Scielo, Lilac’s, Pubmed e ScienceDirect, revistas especializadas, livros publicados a partir de 2010. Os arquivos utilizados estavam em PDF ou no World e os artigos foram pesquisados, salvos e separados de acordo os descritores citados, para garantir assim que todos os artigos encontrados estivessem de acordo com o assunto da pesquisa.

A busca foi realizada entre os meses de agosto a novembro 2020, onde foram encontrados 620 artigos que referiam ao tratamentos da mastectomia dos quais foram selecionados 16 e excluso 604, por não atenderem os critérios de inclusão. Os descritores em Ciências da Saúde (DeCs) utilizados foram: “Câncer de Mama”, “Mulheres mastectomizadas” e “ Ombro” para efetivação da busca por artigos, dissertações e teses que enfatizem a temática estudada e publicadas a partir de 2010.

Quadro 1. Fluxograma da pesquisa bibliográfica nos bancos de dados científicos sobre as abordagem fisioterapeuticas na reabilitação do ombro homolateral pós-mastectomia.

RESULTADOS

Após o levantamentos das informações citadas anteriormente, foram demonstrados através de tabelas comparando os resultados referentes as técnicas de drenagem linfática, eletroestimulação de alta voltagem, fisioterapia aquática, método pilates, FNP e cinesioterapia, como forma de reabilitar e tratar o membro superior afetado após a mastectomia.

Tabela 1: Resultado encontrado pelos autores acerca das principais abordagens fisioterapêuticas na reabilitação do ombro homolateral pós-cirurgia.

AUTOR/ANO	METODOLOGIA	DESFECHOS
Leal et al, (2011)	A amostra foi de um ensaio clínico piloto, com 12 voluntárias foram divididas aletoriamente em 2 grupos e submetidas a diferentes protocolos fisioterapêuticos (FCD e EAV), as intervenções foram realizadas 2 vezes por um periodo de sete semanas: grupo 1; foi aplicada a FCD composta por cinesioterapia, drenagem linfática manual e uso de braçadeira, grupo 2; foi aplicada a EAV associada a cinesioterapia e uso da braçadeira, participaram 6 pacientes em cada grupo.	Não se observou diferença, porém houve redução do linfedema entre os protocolos utilizados
Petito et al, (2012)	Pesquisa quase-experimental, tipo antes e depois, envolvendo 64 mulheres que realizaram a cirurgia de mastectomia, a intervenção constou de avaliação pré-operatória da ADM, orientação verbal e Recuperação funcional da Petito et al, escrita e demonstração e execução dos ADM, em flexão, extensão (2012) seguintes exercícios cinesioterapeuticos: e abdução. alongamento da região da cervical, movimentação da cintura escapular, exercícios para flexão, extensão e abdução de ombro.	Recuperação funcional da ADM, em flexão, extensão e abdução.

Góis et al (2012)

A amostra foi conduzida ao um ensaio clínico randomizado envolvendo 14 mulheres que realizaram a cirurgia, o grupo intervenção foi formado por mulheres que receberam atendimento fisioterapêutico pré- operatório, em número de uma sessão, com duração de 45 minutos. O procedimento fisioterapêutico foi realizado através de: exercícios ativo-livres de flexão, abdução, rotação interna e rotação externa do ombro, os exercícios com ADM acima de 90° foram realizados com auxilio de bastão e corda.

Recuperação dos movimentos do ombro e na independência para realização das AVD´s.

Moreira F e Pivetta HMF (2012)	realizado duas vezes durante quatro semanas, totalizando oito sessoes de 45 minutos, o protocolo foi dividido em grupos: alongamento e exercicios dinamicos; grupo 2: Massoterapia na região cicatricial, manobras em S, amassamento e deslizamento.	Aumento da ADM do ombro e força muscular respiratória.
Rett MT et al; (2012)	Nessa amostra foram incluídas 39 mulheres, o protocolo de cinesioterapia envolveu: alongamento de cervical, de MMSS e movimentos ativo-livres de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa dos ombros, isolados ou combinados. A cinesioterapia e as aplicações dos questionários foram conduzidas por duas pesquisadoras, devidamente treinadas.	Redução da dor e aumento da ADM do ombro.
Nascimento et. Al., (2012)	Programa de reabilitação no 1º mês de pós operatório e as condutas fisioterapêuticas mais adotadas foram: cinesioterapia (exercício e alongamento ativos), terapia manual (massagem, pompagem, Alongamento passivo e mobilização articular do ombro, complexo descongestivo fisioterapêutico (drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo) e exercícios ativos.	Recuperação fisico- funcional e aumento da ADM, porém ao longo dos anos, houve redução na frequência de restrição de ADM e aumento na frequencia de linfedema.
Barros et al; (2013)	Participaram 17 voluntárias no tratamento que constituiu-se de 14 aplicações da EEAV, duas vezes por semana, complementadas por orientações quanto ao autocuidado, automassagem e exercícios físicos com os seguintes protocolos: estimulação elétrica nervosa transcutânea com corrente de alta voltagem, aquecimento gradativo das cadeias musculares, exercícios para incremento de amplitude articular, alongamento muscular, relaxamento e orientações quanto à automassagem.	Redução do Linfedema
Cecconello et al; (2013)	Esta pesquisa se caracteriza por um estudo de caso que apresenta uma análise específica evoluindo uma observação sobre o indivíduo investigado, com as condutas fisioterapêuticas: drenagem linfática manual, mobilização escapular, exercício de ADM e fortalecimento de punho, antebraço, cotovelo e ombro, com uso de bastões ou alteres pequenos como auxílio e progressão de carga para fortalecimento e exercícios diafragmáticos.	Leve aumento de força muscular e melhora de resistência em membros superiores.

Giacon PF et al (2013)

frequência de uma vez por semana. Após estas 10 semanas as pacientes deste grupo foram reavaliadas. O protocolo para reabilitação física contou de 19 exercícios: exercícios ativos livres com movimentos de cabeça, flexão/extensão de punho e cotovelo, exercícios ativos livres de flexão/extensão, abdução/adução e rotação medial/lateral de ombro, exercício de alongamento para flexão de ombro com sustentação por um minuto.

Aumento da ADM do ombro e melhora da força muscular.

Viscone AC,et al. (2013) Nessa amostra foram analisadas 12 pacientes que participaram do tratamento fisioterapêutico de cinesioterapia convencional, realizadas 1 vez por semana com duração de 50 minutos. Com os seguintes protocolos: alongamentos globais dos músculos da cintura escapular, braços e pescoço, exercícios de mobilização articular, flexibilidade e ganho de amplitude de movimento (ADM) para os membros superiores (MMSS). Aumento da ADM do ombro e ganho da força muscular. Rett MT, et al. (2013)

Na amostra foram incluídas 10 mulheres submetidas à cirurgia, a abordagem fisioterapêutica consistiu em três sessões semanais durante um mês, totalizando 10 sessões de uma hora de duração, o protocolo foi de: alongamentos, exercícios ativo-livres dos MMSS.

Redução da dor e aumento significativo da ADM do ombro.

Bellé D.C.B et al; (2014)

Este estudo paticiparam 7 pacientes que foram submetidas à sessão de Fisioterapia aquática em grupo, duas vezes por semana, num período de 7 semanas, totalizando 14 sessões, com duração de 50 minutos cada sessão, contemplando um protocolo de atendimento que constou de: aquecimento, com caminhadas de frente, costas, laterais, com uso de alteres em membros superiores e inferiores, corridas estacionárias, alongamento, tanto da musculatura de membros superiores quanto da musculatura de membros inferiores e fortalecimento com uso de alteres.

Aumento da ADM do ombro.

Oliveira et al; (2016)

No estudo foram utilizadas quatro pacientes pós-mastectomia, tratadas com a técnica de FNP. Foram realizadas 10 sessões o protocolo realizado foi: elevação da escápula anterior, elevação posterior, depressão posterior, depressão anterior, flexão/adução,extensão/abdução,flexão/ab- dução, rotação externa; extensão/adução/ rotação interna;

Não houve melhora significativa na força, amplitude de movimento e linfedema.

A amostra foi conduzida a um ensaio clínico não randomizado, envolvendo 33 mulheres

Rett MT et al (2017)

submetidas à mastectomia, foram realizadas 10 sessões (3 sessões semanais com duração de 60 minutos, nos seguintes protocolos: mobilização passiva da articulação glenoumeral e escapulo torácica, mobilização cicatricial, alongamento da musculatura cervical e MMSS, exercícios ativos-livres em todos os planos de movimento, aplicados isoladamente ou combinados.

Aumento da ADM do ombro e melhora do desempenho funcional.

Alves WM, et al; (2017)

Estudo série de casos que acompanhou 7 pacientes submetidos à mastectomia, todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de tratamento de 5 (cinco) semanas, sendo 2 (duas) sessões por semana, totalizando 10 (dez) sessões. Com duração em média de 50 (cinquenta) minutos. Realizado assim o seguinte protocolo: alongamento de forma ativa para músculos trapézio, peitoral e fibras anteriores de deltóide e passiva para ECOM e escalenos, técnicas de descolamento e liberação cicatricial, técnica de ganho de amplitude através da liberação da musculatura adutora do braço e mobilização de escápula.

Aumento da ADM do ombro e diminuição das disfunções posturais secundárias a mastectomia.

Barbara et al; (2018)

Estudo série de casos, intervencionista, prospectivo que acompanhou 5 pacientes pós mastectomia onde todas foram submetidas a um programa de tratamento por oito semanas, sendo duas sessões semanais, totalizando dezesseis sessões com duração em média de 40 minutos, com os seguintes protocolos: mobilização escapular e neural em trapézio; extensão torácica na cadeira combo em prono e flexão assistida em pé; flexão/extensão unilateral, bilateral e de cotovelo, retração/protação escapular; situp, side arm sit, long Streches up no reformer, the hundred no reformer;

Redução da perimetria do braço e sobre o recrutamento de unidades motoras do musculo deltoide médio e flexibilidade.

DISCUSSÃO

De acordo com o estudo de Petito et al., (2013), foi avaliado a efetividade de um programa de exercícios para a recuperação da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas, os exercícios eram iniciados no 1°dia pós-operatório, ainda com a presença de dreno de aspiração contínua e duraram até o 105°dia pós- operatório. As pacientes tiveram como resultado 73°graus a mais de flexão, 16°graus de extensão e 80°graus de abdução.

A cinesioterapia precoce, através de exercícios de alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos do membro superior ajudam na profilaxia e terapêutica dos sintomas, constituindo ferramenta imprescindível para o restabelecimento do desempenho físico e reinserção laboral, social e funcional. (RETT et al., 2012).

Viscone et al.,(2013) realizou um estudo com 12 mulheres que foram submetidas a cinesioterapia convecional realizadas 1 vez por semana com duração de 50 min, composto de alongamentos globais da cintura escapular e mobilização articular, após 24 sessões as pacientes foram reavaliadas e apresentaram melhora na força muscular.

Moreira e Pivetta et al., (2012) relata que em seu estudo onde avaliou o resultado de 8 sessões de fisioterapia. A associação de massoterapia com o tratamento de cinesioterapêutico se mostra eficaz. Porém os protocolos utilizados nas duas técnicas, a cinesioterapia apresentou melhores resultados na funcionalidade que permitiram identificar na grande maioria dos movimentos da articulação do ombro, sendo assim os resultados positivos do aumento da amplitude de movimento do ombro homolateral à cirurgia.

Conforme o estudo supracitado, Rett et al., (2017), baseou-se no mesmo protocolo terapêutico, foram realizadas 10 sessões (3 sessões semanais com duração de 60 minutos), envolvendo mobilização passiva da articulação glenoumeral e alongamento da musculatura cervical e MMSS; exercícios ativos-livres em todos os planos de movimento, aplicados isoladamente ou combinados. Verificando-se como resultado melhora da ADM para os movimentos do ombro, bem como no desempenho funcional.

Em seu ensaio clínico randomizado Gois et al., (2012) apresenta um estudo ao qual avaliou a amplitude funcional das mulheres iniciando a fisioterapia no pré- operatório com exercícios cinesioterápicos para o ombro provocando independência funcional das mesmas já no primeiro dia de pós-operatório complementa afirmando que obteve bons resultados ao utilizar a técnica de exercícios ativos livres, com angulação maior que 90°, pois o reestabelecimento da função do membro afetado, ocorre mais rapidamente, mantendo assim a maior independência da paciente em realizar suas AVD´s.

Nascimento et al., (2012), estudo vem mencionando a cinesioterapia dentro de um programa de reabilitação em pacientes mastectomizadas. Foram realizadas em 503 mulheres que participaram desse programa dentro do hospital com duração de 1 mês, em casa as pacientes foram orientadas a continuar fazendo os exercicios cinesioterapêuticos. Após um ano de cirurgia as pacientes tiveram 14°graus a mais de flexão e 19°graus de abdução, também tiveram uma melhora da dor significante.

Rett et al., (2013) com um grupo de 10 mulheres com mediana de idade de 52,5 a (41,7-59,5) anos, onde foram submetidas a cinesioterapia abordagem fisioterapêutica consistiu em três sessões semanais durante um mês, totalizando 10 sessões de uma hora de duração. A goniometria e os escores do DASH foram comparados pelo Wilcoxon signed rank test e para correlacionar estas variáveis foi utilizado o teste de correlação de Spearman, adotando significância de 5%. Houve melhora significativa da amplitude de movimento e do desempenho funcional do membro superior homolateral à cirurgia.

Giacon et al., (2013) a imobilidade é uma situação comum em pós-operatório de CAM, que pode levar ao comprometimento gradual do condicionamento físico e da força muscular, assim como da flexibilidade e da capacidade aeróbica, por isso se faz necessário a fisioterapia no pré e pós operatório para que assim com as técnicas de reabilitação possa ajudar as pacientes acometidas a alcançar maior independência funcional.

De acordo com o estudo de Alves et al., (2017) após a mastectomia, os pacientes tendem a adotar posturas antálgicas em decorrência da dor, restringindo o esforço e dificultando a mobilização ativa, o deslocamento do centro de gravidade e as modificações de um segmento do corpo são complicações que podem acarretar instabilidade e alteração do equilíbrio.

Bellé et al., (2014), relata que a fisioterapia aquática é útil na reabilitação de pacientes mastectomizadas por promover aumento da amplitude de movimento, diminuição da tensão muscular, relaxamento muscular, analgesia e incremento na força e resistência muscular. Os resultados mostram que as participantes obtiveram melhoras em todos os movimentos, sendo quase todos os resultados com significância estatística.

No trabalho de Leal et al., (2011) afirma que fez um comparativo de 2 técnicas dividiu em 2 grupos a fisioterapia complexa descongestiva na fase intensiva com a utilização de exercícios, automassagem para redução do linfedema e a fase de manutenção a terapia de estimulação eletrica de alta voltagem que depende de vários fatores, demostrando assim que não houve redução do linfedema nos dois grupos, porém manteve-se estabilizado.

Segundo Barros et al., (2013) os métodos de avaliação utilizados para verificar se houve diferença foi feito antes e após tratamento do linfedema sendo feito através da perimetria e das medidas volumétricas com o intuito de avaliar o edema, o protocolo proposto foi realizado com a aplicação da estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV), observou um resultado positivo. Tornando evidente a necessidade de um número maior de sessões de tratamento.

Enfatizam a importância de se realizar o método pelo menos 2 vezes por semana e 40 minutos de sessão, quantificar os resultados de flexibilidade muscular, força muscular e circunferência do braço foram feitas avaliações com eletromiografia, banco de Wells e biofotometria com a escala analógica visual de dor e goniometria antes e após as 8 semanas. Foi observado que os estudos que apresentam o método Pilates permitem um ganho de flexibilidade, redução do linfedema e ganho/manutenção de força muscular, se utilizado com segurança (BARBARA et al, 2018).

Ainda conforme relato de Oliveira et al. (2016), onde foram tratadas mulheres com diagnostico de câncer de mama, utilizou um protocolo de tratamento de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, com 4 mulheres durante 10 sessões, 2 vezes na semana por 30 minutos, também não evidenciou redução significativa no linfedema, nem ganho de força e Amplitude de Movimento (ADM).

Consentindo com o estudo de Cecconello, Sebben e Russi et al., (2013) foram desenvolvidas técnicas combinadas de drenagem linfática manual e cinesioterapia, a utilização de exercícios com carga aumenta a força e resistência muscular no membro que realizou o procedimento cirúrgico, concluindo que apesar de seu estudo não evidenciar este aumento de força, constatou-se diminuição do linfedema e aumento da amplitude articular, com menor grau de dor.

CONCLUSÃO

De acordo com o presente estudo concluí-se, que as abordagens fisioterapêuticas utilizadas para a construção deste estudo proporcionaram resultados positivos, oferecendo estas pacientes a melhora no quadro algico, podendo promover ganho de força muscular em mulheres mastectomizadas, capacidade funcional do membro operado, aumento da amplitude de movimento e a funcionalidade necessária para o retorno as suas atividades diárias. Sugere-se portanto por ser um assunto de alta complexidade, novas pesquisas que abordem a atuação da fisioterapia como forma de reabilitação funcional pós cirurgia de mastectomia radical e mais artigos com o intuito de elaborar um protocolo para reabilitação e melhora da qualidade de vida destas mulheres.

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