SURGICAL APPROACHES IN THE TREATMENT OF COMPLEX FRACTURES: INTEGRATIVE REVIEW OF TECHNIQUES AND CLINICAL OUTCOMES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410242242
Adir José Ciofi Filho¹; Beatriz Cioca Zonca2; Carolina Pinheiro dos Santos3; Douglas Segadilha Prado4; Edinilson Regis Mendonça5; Francisco de Assis Gomes Neto6; Guilherme Ferreira7; Guilherme Rodrigues Tizzo8; Henrique Diogo Silva9; João Victor Zirondi De Abreu10; Lucas de Oliveira Costa¹¹; Marcellus de Lucena12; Morgana Bezerra Bispo Caldas13; Rafaela Cunha Vargas14; Sarah Kerdy Trajano da Silva15
Graduação em Bacharelado em Medicina Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
RESUMO
Este estudo tem como objetivo revisar e comparar as principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de fraturas complexas, com foco nos estágios clínicos e seus respectivos desfechos. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, analisando artigos sobre fixação interna, fixação externa, osteossíntese minimamente invasiva, uso de enxertos ósseos e técnicas avançadas, como cirurgias robóticas. Os achados indicam que a fixação interna, especialmente quando realizada precocemente, proporciona melhores resultados funcionais e menor taxa de complicações. A osteossíntese minimamente invasiva também se destaca por reduzir o tempo de recuperação e as complicações pós-operatórias. Conclui-se que a escolha da técnica cirúrgica deve ser individualizada, levando em consideração as características específicas da fratura e as condições do paciente.
Palavras-chave: Fraturas complexas, técnicas cirúrgicas, estágios clínicos, osteossíntese, fixação interna, revisão integrativa.
ABSTRACT
This study aims to review and compare the main surgical techniques used in the treatment of complex fractures, focusing on clinical stages and their outcomes. A comprehensive literature review was conducted, analyzing articles on internal fixation, external fixation, minimally invasive osteosynthesis, bone grafting, and advanced techniques such as robotic surgeries. The findings indicate that internal fixation, especially when performed early, provides better functional outcomes and fewer complications. Minimally invasive osteosynthesis also stands out for reducing recovery time and postoperative complications. It is concluded that the choice of surgical technique should be individualized, considering the specific characteristics of the fracture and the patient’s condition.
Keywords: Complex fractures, surgical techniques, clinical stages, osteosynthesis, internal fixation, integrative review.
1 INTRODUÇÃO
As fraturas complexas representam um desafio significativo na prática clínica devido à sua alta gravidade e às complicações associadas. Segundo Almeida et al. (1995), em uma análise de 130 casos de fraturas faciais, observou-se que essas lesões têm um impacto substancial na funcionalidade e na qualidade de vida dos pacientes, ressaltando a importância de um tratamento adequado e oportuno. A prevalência de fraturas ósseas tem aumentado, especialmente em regiões faciais, em decorrência de traumas de alta energia como acidentes automobilísticos e violência urbana.
Wulkan et al. (2005) contribuem para contextualizar a epidemiologia das fraturas faciais no Brasil, evidenciando que tais lesões afetam majoritariamente indivíduos jovens e economicamente ativos. Isso não só acentua o impacto social e econômico dessas fraturas como também destaca a necessidade de intervenções médicas eficazes. As dificuldades no manejo dessas lesões residem na complexidade anatômica da região afetada, na necessidade de restauração funcional e estética e na prevenção de complicações como infecções e consolidações inadequadas.
A abordagem cirúrgica eficaz é fundamental para o sucesso no tratamento de fraturas complexas, pois permite a reconstrução anatômica precisa e a recuperação funcional adequada. No entanto, a variedade de técnicas cirúrgicas disponíveis e a evolução constante das práticas médicas tornam desafiadora a escolha da melhor intervenção para cada caso específico.
Diante disso, uma revisão integrativa das técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de fraturas complexas é necessária. Esta revisão visa comparar as abordagens cirúrgicas mais empregadas, analisando seus benefícios, limitações e desfechos clínicos associados. Ao sintetizar o conhecimento atual, espera-se fornecer subsídios para a tomada de decisão clínica, aprimorando o manejo dessas lesões e contribuindo para melhores resultados para os pacientes.
2 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA FRATURAS COMPLEXAS
O tratamento cirúrgico de fraturas complexas é essencial para restaurar a anatomia e a funcionalidade das estruturas afetadas. Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para abordar os diferentes tipos de fraturas, considerando a localização, a gravidade e as características individuais de cada paciente. As principais abordagens incluem:
2.1. Fixação Interna
A fixação interna é amplamente utilizada no tratamento de fraturas complexas e envolve o uso de dispositivos como placas, parafusos, pinos e hastes intramedulares para estabilizar os fragmentos ósseos internamente. De acordo com Dingman e Natvig (2001), essa técnica permite uma redução anatômica precisa, proporcionando estabilidade rígida e favorecendo a consolidação óssea. A fixação interna minimiza a necessidade de imobilização externa prolongada e permite uma recuperação funcional mais rápida, sendo especialmente indicada em fraturas faciais onde a estética e a função são altamente prioritárias.
2.2. Fixação Externa
A fixação externa consiste na estabilização dos fragmentos ósseos por meio de pinos inseridos no osso e conectados a um dispositivo externo. É indicada em casos onde a fixação interna não é viável ou apresenta riscos aumentados, como em fraturas expostas, infecções ativas ou em pacientes com condições clínicas complexas. Clark et al. (1996) destacam que, em lesões decorrentes de traumas de alta energia, como ferimentos balísticos e avulsões faciais, a fixação externa oferece vantagens significativas. Essa técnica permite acesso fácil ao local da fratura para cuidados com tecidos moles e reduz o risco de complicações infecciosas. No entanto, pode apresentar desvantagens como desconforto para o paciente e requer cuidados rigorosos com os pinos para prevenir infecções.
2.3. Osteossíntese Minimamente Invasiva
A osteossíntese minimamente invasiva (OMI) é uma abordagem que busca reduzir o trauma cirúrgico através de pequenas incisões e manipulação mínima dos tecidos. Essa técnica utiliza instrumentos especializados para posicionar dispositivos de fixação interna com menor agressão aos tecidos circundantes. Dingman e Natvig (2001) afirmam que a OMI oferece benefícios como menor perda sanguínea, redução do tempo cirúrgico e diminuição do risco de infecções. Além disso, promove uma recuperação pós-operatória mais rápida e menos dolorosa. Em pacientes pediátricos, conforme observado por Shaikh e Worrall (2002), a OMI é especialmente vantajosa por preservar o potencial de crescimento ósseo e reduzir complicações futuras.
2.4. Uso de Enxertos Ósseos
Em casos de fraturas com grandes perdas ósseas ou defeitos significativos, o uso de enxertos ósseos torna-se necessário para preencher lacunas e promover a regeneração óssea. Os enxertos podem ser autógenos (retirados do próprio paciente), alógenos (de um doador) ou sintéticos. Gaetti-Jardim et al. (2010) relataram que o uso de enxertos autógenos é frequentemente preferido devido à sua biocompatibilidade e menor risco de rejeição. Essa abordagem é fundamental para restaurar a integridade estrutural e funcional do osso afetado, especialmente em fraturas faciais que exigem reconstrução estética precisa.
2.5. Técnicas Avançadas
O avanço tecnológico na área cirúrgica tem proporcionado o desenvolvimento de técnicas inovadoras, como cirurgias robóticas e procedimentos guiados por imagem. De acordo com Dingman e Natvig (2001), essas técnicas permitem maior precisão na redução dos fragmentos ósseos e colocação de implantes, além de minimizar a invasividade do procedimento. A cirurgia assistida por computador e a impressão 3D de modelos anatômicos personalizados contribuem para o planejamento cirúrgico detalhado e melhoram os desfechos estéticos e funcionais. Essas abordagens avançadas são particularmente úteis em fraturas complexas com anatomia distorcida ou em áreas de difícil acesso.
3 COMPARAÇÃO DE TÉCNICAS
A escolha da técnica cirúrgica ideal para o tratamento de fraturas complexas depende de diversos fatores, como a localização da fratura, a gravidade do trauma, as condições clínicas do paciente e as complicações potenciais. Nesta seção, comparamos as técnicas mencionadas anteriormente, com base nos resultados clínicos relatados, e discutimos as vantagens e limitações de cada abordagem em diferentes tipos de fraturas.
3.1 Fixação Interna
A fixação interna, com o uso de placas, parafusos e hastes, é uma das técnicas mais comuns e eficazes para fraturas faciais complexas, especialmente no terço médio da face e em fraturas orbitárias. Mendonça et al. (2011) relataram que essa técnica, utilizada para fraturas do terço médio da face, oferece resultados clínicos positivos em termos de estabilização óssea e recuperação funcional. A fixação interna permite a restauração anatômica precisa e promove uma consolidação óssea eficiente, minimizando a necessidade de novas intervenções. No entanto, essa técnica pode apresentar limitações, como a necessidade de uma abordagem cirúrgica invasiva e o risco de complicações infecciosas, especialmente em fraturas expostas.
Oliveira (2011) também reforça a eficácia da fixação interna em fraturas orbitárias e do arco zigomático, destacando que essa técnica oferece excelente estabilidade e resulta em menores taxas de complicações, como a diplopia ou a assimetria facial. A principal limitação observada é o potencial de danos aos tecidos moles durante a abordagem cirúrgica, especialmente em áreas anatômicas complexas, como a órbita.
3.2 Fixação Externa
Embora a fixação interna seja altamente eficaz, a fixação externa é uma opção preferencial em casos de fraturas expostas ou quando há grandes perdas ósseas, o que dificulta a aplicação de dispositivos internos. Essa técnica, embora menos invasiva, apresenta limitações relacionadas ao desconforto do paciente e ao risco de infecções ao redor dos pinos de fixação, como destacado por Clark et al. (1996) em sua análise de traumas de alta energia. A fixação externa também pode não ser a melhor escolha para fraturas do terço médio da face, onde a precisão estética é fundamental.
3.3. Osteossíntese Minimamente Invasiva (OMI)
A OMI se destaca por ser uma abordagem menos agressiva, reduzindo o tempo de cirurgia, a perda sanguínea e o trauma aos tecidos adjacentes. A literatura mostra que, em comparação com a fixação interna convencional, a OMI pode oferecer resultados semelhantes em termos de estabilidade óssea, mas com menores complicações pós-operatórias, especialmente em fraturas orbitárias e nasais. Em fraturas do terço médio, Mendonça et al. (2011) relataram que a OMI proporciona recuperação funcional mais rápida, embora possa ser tecnicamente mais desafiadora em casos de fraturas muito deslocadas ou instáveis.
3.4. Enxertos Ósseos
O uso de enxertos ósseos é essencial em casos de fraturas com grandes perdas ósseas ou falha na regeneração óssea. Estudos como o de Gaetti-Jardim et al. (2010) mostram que a escolha entre enxertos autógenos ou alógenos depende da disponibilidade e do quadro clínico do paciente. Enxertos autógenos, por serem retirados do próprio paciente, apresentam maior taxa de sucesso em termos de integração óssea, embora possam resultar em maior morbidade no local doador. Em comparação, enxertos alógenos ou sintéticos, embora tecnicamente mais fáceis de obter, podem ter taxas de rejeição ou complicações imunológicas.
3.5. Técnicas Avançadas
As técnicas cirúrgicas assistidas por robótica e guiadas por imagem estão em ascensão devido à sua precisão e capacidade de reduzir erros cirúrgicos. Estudos mostram que essas técnicas oferecem vantagens significativas em termos de precisão na colocação de implantes e redução do tempo cirúrgico. Contudo, sua principal limitação é o alto custo e a necessidade de equipamentos especializados, o que pode restringir seu uso a centros especializados.
Cada técnica cirúrgica apresenta vantagens e limitações que devem ser consideradas de acordo com o tipo de fratura e as condições específicas do paciente. A fixação interna permanece uma técnica padrão para fraturas complexas, enquanto a fixação externa e o uso de enxertos ósseos são indicados para casos mais específicos. A osteossíntese minimamente invasiva e as técnicas avançadas continuam a evoluir, oferecendo novas possibilidades de tratamento com menor trauma e maior precisão cirúrgica.
4 DESFECHOS CLÍNICOS
Os desfechos clínicos no tratamento de fraturas complexas estão diretamente relacionados às técnicas cirúrgicas utilizadas, bem como às condições específicas de cada paciente. Nesta seção, abordamos o tempo de recuperação, as complicações pós-operatórias, os resultados funcionais e a taxa de reoperações, com base em evidências clínicas e estudos relevantes.
O tempo de recuperação varia conforme a técnica empregada. As abordagens minimamente invasivas, como a osteossíntese, tendem a acelerar a reabilitação devido ao menor trauma cirúrgico. Segundo Bernabé et al. (2009), o uso da fixação interna no tratamento de fraturas do terço médio da face promoveu uma recuperação mais rápida da função mastigatória e estética em comparação com técnicas mais invasivas. Além disso, o estudo de Carr e Mathog (1997) revelou que o reparo precoce das fraturas do complexo orbitozigomático resultou em uma reabilitação mais curta e eficaz, enquanto o reparo tardio prolongou o processo de recuperação e aumentou a necessidade de intervenções adicionais.
As complicações pós-operatórias são uma preocupação significativa no tratamento cirúrgico de fraturas complexas. Infecções, falhas de fixação e a não consolidação óssea são complicações frequentemente associadas a fraturas faciais. De acordo com Capellan e Hollander (2003), o manejo de feridas faciais, especialmente em casos de trauma grave, exige cuidados rigorosos para evitar infecções. Em fraturas faciais tratadas com técnicas adequadas, como a fixação interna, as complicações foram menores, conforme relatado por Bernabé et al. (2009), reforçando a importância de um manejo pós-operatório rigoroso para reduzir os riscos de complicações.
Os resultados funcionais, medidos pela mobilidade, retorno à função normal e qualidade de vida, são fundamentais para avaliar o sucesso do tratamento. No estudo de Bernabé et al. (2009), a fixação interna permitiu uma recuperação funcional mais rápida, restaurando a fala e a mastigação de forma eficiente. Em contraste, Carr e Mathog (1997) observaram que o reparo tardio de fraturas do complexo orbitozigomático resultou em sequelas funcionais, como diplopia e deformidades estéticas, que comprometeram a qualidade de vida dos pacientes.
A taxa de reoperações é outro importante indicador de sucesso cirúrgico. Procedimentos como a fixação interna, embora eficazes, podem exigir reoperações em casos de falha na consolidação óssea ou no posicionamento dos implantes. Carr e Mathog (1997) demonstraram que o reparo precoce das fraturas do complexo orbitozigomático reduziu significativamente a necessidade de reoperações, enquanto o reparo tardio aumentou a probabilidade de novas intervenções devido a complicações funcionais e estéticas.
Em conclusão, os desfechos clínicos no tratamento de fraturas complexas dependem fortemente da escolha e do momento da técnica cirúrgica. Técnicas minimamente invasivas e reparos precoces geralmente proporcionam melhores resultados em termos de tempo de recuperação, complicações reduzidas e menor necessidade de reoperações. A seleção da abordagem cirúrgica ideal deve considerar as especificidades de cada caso para maximizar a recuperação funcional e minimizar complicações.
5 DISCUSSÃO
Os achados desta revisão sobre as abordagens cirúrgicas no tratamento de fraturas complexas fornecem insights importantes para a prática clínica e mostram como diferentes técnicas impactam os desfechos clínicos. A fixação interna, por exemplo, se destacou como uma das opções mais eficazes para fraturas do terço médio da face, promovendo estabilidade óssea e recuperação funcional rápida. No entanto, como observado por Carr e Mathog (1997), a escolha do tempo de intervenção é crucial, pois o reparo tardio frequentemente resulta em sequelas funcionais e estéticas.
Comparando esses resultados com a literatura existente, Freitas (2006) fornece uma visão mais ampla sobre a eficácia da fixação interna, destacando que, apesar de ser a abordagem mais comum e amplamente utilizada, ela pode apresentar limitações em casos de fraturas expostas ou com grandes perdas ósseas, onde a fixação externa ou o uso de enxertos ósseos pode ser mais indicado. Da mesma forma, Ellis e Zide (2006) discutem as abordagens cirúrgicas aos ossos faciais, enfatizando os desafios técnicos associados à complexidade anatômica da região e como esses fatores podem influenciar os desfechos.
As implicações clínicas para a escolha da técnica cirúrgica são claras. Técnicas como a osteossíntese minimamente invasiva devem ser priorizadas em casos de fraturas com menor deslocamento, pois, como discutido, promovem uma recuperação mais rápida com menor trauma aos tecidos circundantes. No entanto, fraturas mais graves ou complexas, especialmente aquelas associadas a traumas de alta energia, podem se beneficiar de técnicas de fixação interna ou de reparos combinados com enxertos ósseos para otimizar os resultados funcionais e estéticos, conforme discutido por Freitas (2006).
Esta revisão também apresenta algumas limitações. Embora tenha sido possível comparar diferentes técnicas cirúrgicas, a heterogeneidade dos estudos revisados em termos de população, tipo de fratura e abordagem cirúrgica dificultou a generalização dos achados. Além disso, poucos estudos focaram especificamente em complicações de longo prazo e na qualidade de vida dos pacientes após o tratamento, o que representa uma lacuna importante a ser explorada em pesquisas futuras.
Como proposta para estudos futuros, seria importante conduzir ensaios clínicos randomizados comparando diretamente os desfechos das diferentes técnicas cirúrgicas em fraturas complexas, com ênfase no acompanhamento de longo prazo para avaliar não apenas a recuperação inicial, mas também os resultados funcionais e estéticos ao longo dos anos. Além disso, o desenvolvimento de tecnologias como a cirurgia robótica e a impressão 3D para a criação de modelos anatômicos personalizados poderia revolucionar o tratamento dessas lesões, e sua eficácia deve ser explorada em maior profundidade.
6 CONCLUSÃO
Esta revisão integrativa sobre as abordagens cirúrgicas para o tratamento de fraturas complexas permitiu identificar as principais técnicas utilizadas e seus respectivos desfechos clínicos. Técnicas como a fixação interna, osteossíntese minimamente invasiva e o uso de enxertos ósseos se destacam por sua eficácia na estabilização óssea e na promoção de uma recuperação funcional adequada. No entanto, o tempo da intervenção, como demonstrado no estudo de Carr e Mathog (1997), é um fator determinante para o sucesso, com o reparo precoce resultando em melhores desfechos clínicos.
A literatura existente, como destacado por Freitas (2006), corrobora a eficácia da fixação interna, mas também aponta limitações em casos mais graves, onde abordagens alternativas como a fixação externa ou o uso de enxertos ósseos podem ser necessárias. Além disso, a alta prevalência de fraturas ósseas em diferentes faixas etárias, como relatado por Montovani et al. (2006), reforça a importância de uma abordagem personalizada para cada paciente, considerando sua idade, tipo de fratura e outras comorbidades associadas.
Quanto às melhores práticas no tratamento de fraturas complexas, esta revisão sugere que a escolha da técnica cirúrgica deve ser guiada pelas características da fratura e do paciente. Técnicas minimamente invasivas devem ser priorizadas quando possível, para promover uma recuperação mais rápida e menos traumática, enquanto as fraturas mais severas podem exigir intervenções mais complexas com uso de enxertos e fixação interna robusta.
Futuras abordagens cirúrgicas podem se beneficiar da integração de tecnologias avançadas, como a cirurgia assistida por robótica e a impressão 3D, para melhorar a precisão dos reparos e reduzir complicações. Além disso, há uma necessidade de estudos mais aprofundados sobre os desfechos a longo prazo e a qualidade de vida dos pacientes, para oferecer uma visão mais holística do impacto das diferentes técnicas cirúrgicas.
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1 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
2 Graduanda em Medicina pela União das Faculdades dos Grandes Lagos
3 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
4 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
5 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
6 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
7 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
8 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
9 Graduando em Medicina pela União das Faculdades dos Grandes Lagos
10 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
11 Graduando em Medicina pela UnesulBahia
12 Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
13 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
14 Graduanda em Medicina pela União das Faculdades dos Grandes Lagos
15 Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil