REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7685566
Pedro da Silva Rodrigues Filho1
Daniel Rubens Silva de Souza2
Priscila Pinto Brandão de Araújo3
Carlos Eduarde Bezerra Pascoal4
RESUMO
Na atualidade, busca-se a perfeição nos padrões estéticos faciais procurando a satisfação do paciente, para isso deve-se realizar o diagnóstico, planejamento e tratamento de forma segura como o tratamento das más oclusões que abrangem o complexo craniofacial. O presente trabalho trata-se de um relato de caso, de um tratamento precoce de um paciente Face Longa, iniciado na fase da dentição mista, com intervenções ortopédicas através do aparelho Hyrax, máscara de Petit seguido de aparelho fixo associado a extração de quatro pré-molares e retração ântero posterior inferior.
Palavras-chaves: Má oclusão Classe III de Angle, Face longa, Ortodontia, Ortopedia.
ABSTRACT
Currently, perfection in aesthetic standards is sought to safely perform facial planning, such as diagnosis, and in a facial shape that encompasses the cranioencephalic complex. The present work is a case report of an early treatment of a Class III in a dolichofacial patient, started in the mixed dentition phase, with orthopedic interventions through the Hyrax appliance, Petit mask followed by a fixed appliance associated with it. of four premolars and lower anteroposterior retraction.
Keywords: Angle Class III malocclusion, Long face, Orthodontics, Orthopedics.
INTRODUÇÃO
Na atualidade, busca-se a perfeição nos padrões estéticos faciais, procurando a satisfação do paciente. As más oclusões abrangem o complexo craniofacial e são resultantes de vários fatores, dentre eles os genéticos e ambientais, somados a desigualdade social e patologias bucais (Bauman et al., 2018). Deve-se levar em consideração o histórico familiar, o potencial de crescimento, idade, avaliação sagital, vertical e transversal (Oltramari et al., 2005), além da classificação do Padrão Facial, Análise Facial, Objetiva e Subjetiva, (Vedovello Filho et al., 2002); (Feres & Vasconcelos, 2009), para realizar o diagnóstico, planejamento e tratamento de forma segura (Reis et al., 2011).
Dentre as várias más oclusões capazes de impactar negativamente a estética facial, a má oclusão de Classe III, definida por Angle quando o primeiro molar inferior se posiciona mesialmente em relação ao primeiro molar superior (Proffit, 1991). De origem multifatorial se apresenta como uma deformidade do padrão de crescimento relacionados a fatores externos ou hereditários influenciados pelo ambiente (Zere et al., 2018). De origem dentária, pode ser, esquelética ou funcional. (Balcázar et al., 2019). É considerada umas das mais severas malformações faciais, ainda que seja uma das menos prevalentes na sociedade (Sousa et al., 2019).
A Classe III de origem esquelética, é evidenciada por um degrau sagital negativo entre a maxila e a mandíbula, em razão de um prognatismo mandibular e/ou deficiência maxilar, tornando o perfil facial reto ou côncavo (Balcázar et al., 2019). Agravada em pacientes dolicofaciais pelo crescimento vertical aumentado no terço inferior da face (Prates et al., 2016). Denominado “Face Longa”, apresenta algumas alterações como a ausência de selamento labial passivo, exposição excessiva dos incisivos superiores, exposição gengival e o mento duplo, como forma de compensar o selamento labial (Filho et al., 2010).
Durante a fase de crescimento, estabelece cautela na análise facial e crescimento vertical, quando há necessidade de realizar exodontias durante o tratamento ortodôntico, pois até a maturação óssea o indivíduo irá passar por grandes mudanças faciais. (Bauman et al., 2008). Deve-se levar em consideração o desenvolvimento e o processo de crescimento craniofacial, (Proffit, 1991). Assim, teremos um prognóstico mais favorável e resultado mais estável por meio da correção das discrepâncias óssea (Arroyo et al., 2017; Reis et al., 2006; Barros et al., 2020).
Inclui-se a expansão rápida da maxila (ERM) para correção da atresia maxilar transversal, realizada por disjuntores como o Hyrax com a função de romper as suturas palatina, pterigopalatina, frontomaxilar, naso maxilar e zigomático-maxilar (Scanavini et al., 2006). Deslocando a porção inferior da maxila, extrusão e inclinação dos molares superiores e rotação mandibular no sentido horário, acarretando um acréscimo da altura facial e abertura da mordida anterior (Rossi et al., 2010). Associado ao uso da máscara facial de Petit, para correção das anormalidades como retrusão e deficiência maxilar, com uso de 10h à 17h diárias proporcionando uma força elástica constante de 600 a 800g cada lado, por 6 a 12 meses redirecionando da mandíbula no sentido horário, para baixo e para trás (Suassuna et al.,2018).
Em casos em que há uma severa falta de espaço ocasionando um apinhamento severo, nem sempre a disjunção maxilar será o suficiente para dissolução do apinhamento, sendo necessário a realização de exodontias. (Pithon; Bernardes, 2007). Conservando a estética facial para estabilidade do tratamento (Ruellas et al., 2010). Os pré-molares são os dentes de escolha devido sua localização e diâmetros compatíveis, além de não oferecer riscos no perfil facial (Dantas et al., 2017).
Quando não há mais possibilidade de realizar uma terapêutica ortopédico, a única alternativa é a realização de um tratamento por camuflagem, associada ou não exodontias, realizando as compensações dentárias necessárias com uso de elásticos intermaxilares, ou outros dispositivos em último caso optar pela cirurgia ortognática para correção das discrepâncias esqueléticas. (Dilio et al., 2014). O tratamento dos pacientes Face Longa, pode ser, desde um tratamento compensatório ao orto-cirúrgico, pois a terapêutica das discrepâncias verticais é muito restrito, sendo a cirurgia ortognática o único recurso realmente capaz de alterar essa deformidade facial (Silva et al., 2011.)
Diante do exposto, é seguro dizer que o tratamento da Classe III pode ser desafiador para o ortodontista, sabendo que as características craniofaciais podem causar divergências nos resultados dos diagnósticos cefalométricos para classificação do padrão Facial. A análise cefalométrica de Wits, propõe auxiliar no diagnóstico do grau de severidade das desarmonias das bases ósseas entre a maxila e a mandíbula, em função das variações anatômicas sofridas na leitura do ângulo ANB. Essa é a principal vantagem na utilização da medida de Wits, já que ela avalia a relação entre as bases com a leitura no sentido vertical e horizontal concomitantemente, evidenciando a necessidade de interpretação de qualquer uma das análises cefalométricas (Jacobson, 1975).
Portanto é de extrema importância que os estudantes de odontologia, cirurgiões-dentistas e ortodontistas tenham o conhecimento a respeito da má oclusão e suas peculiaridades, crescimento vertical e os efeitos positivos com tratamento precoce. Por este motivo, o objetivo deste trabalho foi descrever por meio de um relato de caso, o tratamento precoce de um paciente dolicofacial, iniciado na fase da dentição mista, com uso de aparelho Hyrax, associado a máscara de Petit e aparelho fixo convencional com extração de quatro pré-molares, retração ântero posterior inferior e posteriormente perda de ancoragem dos molares inferiores, assim aperfeiçoando sua estética facial.
RELATO DE CASO
Paciente J.V.S.R, 11 anos, gênero masculino, melanoderma, buscou atendimento na clínica de Especialização de Ortodontia da Cepro Educar, para tratamento ortodôntico, com queixa principal: “insatisfação com a estética do sorriso”.
Na análise do perfil facial do paciente, ele se apresentou como Padrão I Face Longa, assimétrico (Figura 1 A-C).
Figura 1: Fotografias extra orais iniciais: frontal, frontal sorrindo e lateral direito
Na análise intra oral, observou-se presença dos decíduos 53, 55, 63, 65, 74, 75, 84 e 85, dentes anteriores superior e inferior lingualizados, dentes 12 e 22 cruzados, processo de erupção do 43, atresia maxilar, ausência de primeiro e segundo pré-molares superior e inferior e dos caninos 13, 23 e 33, Classe III subdivisão esquerda.
Figura 2: Fotografias intrabucais iniciais A) Lateral direito, B) Frontal, C) Lateral esquerdo, D) oclusal superior, E) oclusal inferior.
Foram solicitados exames complementares de imagem, radiografia panorâmica (Figura 3) e Telerradiografia em Norma Lateral (Figura 4), com traçado cefalométrico (Figura 4). Os valores da Cefalometria e diagnóstico se encontram nas tabelas 1.
Figura 4: Telerradiografia norma lateral, figura (4 A) Traçado Cefalométrico (4 B): Análise USP.
RESULTADO DA ANÁLISE USP- PRIMEIRA TELERRADIOGRAFIA
Tabela 1: Análise cefalométrica padrão USP
Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe I esquelético (ANB 40) devido a protrusão maxilar (SNA 860), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores bem posicionados e inferiores lingualizados (1.NA 220) /1. NB 190), análise de Wits -4mm indicando Classe III. Na anamnese não foi relatado nenhuma alteração sistêmica que contra indicasse o tratamento proposto
TRATAMENTO PROPOSTO
Foi proposto a realização do tratamento em duas fases. A primeira fase, abordou na expansão maxilar e tração reversa da maxila com uso da máscara facial de Petit, por um período de 09 meses a 1 ano. A segunda fase, consistiu na correção do caso com aparelho fixo convencional prescrição Roth Max, Morelli slot.022’’, extração de primeiros pré-molares superior e inferior, elásticos intermaxilares e acompanhamento do crescimento do paciente até a fase adulta.
PRIMEIRA FASE DO TRATAMENTO
Diagnosticou-se deficiência das bases ósseas, indicou-se a colocação de um aparelho disjuntor Hyrax com a intenção de estimular os sítios de crescimento, suturas, como, por exemplo, frontomaxilar, naso maxilar e zigomático-maxilar, redirecionando o crescimento normal da maxila, que se desloca para baixo e para frente.
O aparelho utilizado foi o disjuntor Hyrax seguindo o protocolo de ativação com uma volta completa no dia da instalação, seguida de uma ativação de ¼ de volta de dia e ¼ de volta à noite (a cada 12 horas), até que a separação dos incisivos centrais superiores evidenciasse clinicamente a expansão maxilar, por 7 dias.
Após a expansão maxilar houve a utilização da máscara de Petit, apoiando-se um ponto na fronte e outro momento para tracionar a maxila na sua direção de crescimento para baixo e para frente a fim de realizar a correção ântero posterior. A força ortopédica utilizada foi de 300 g de cada lado, capaz de induzir o crescimento ósseo. Essa força foi aplicada durante 09 meses, tempo necessário para crescer e ter estabilidade óssea, durante esse período não houve colaboração efetiva do paciente quanto ao uso da máscara Nesta fase, a disjunção não foi suficiente para diluir o apinhamento., aguardou-se então a erupção dos pré-molares e dos caninos após a realização da exodontia dos dentes decíduos 55 e 65, com a remoção do Hyrax, encerrando-se assim, a primeira fase do tratamento (Figura 5 A-F).
Figura 5: Fotografias intrabucais A – D com aparelho hyrax e E – I logo após sua remoção.
Pode-se observar um severo apinhamento ântero superior e inferior, observou-se a erupção dos pré-molares 14, 15, 24 e 25, ausência do 13 e 33 e os dentes 12 e 22 descruzados. Iniciou-se então a segunda fase com a colagem do aparelho fixo superior e solicitação de nova documentação com traçado cefalométrico e análise USP.
Figura 6: Início do tratamento – Aparelho fixo superior instalado
Realizando-se uma nova análise facial podemos perceber através das linhas perpendiculares um desequilíbrio entre os três terços da face. O terço inferior da face aumentado (figura 7 a-b). Após colagem de aparelho fixo convencional superior, foi realizado um novo planejamento que consiste nas exodontias do 14, 24, 34 e 44 e uso de elásticos intermaxilares classe III.
Figura 8: Fotografias extraorais – A) perfil direito, B) perfil esquerdo
Na análise intra oral observou-se leve apinhamento no arco superior, ausência e falta de espaço para os dentes 13 e 23, linha média coincidentes, Classe III subdivisão esquerdo, giroversão do 33 e 43, apinhamento severo ântero superior e inferior, incisivos superior e inferiores lingualizados, dentes 17, 27, 37 e 47 com erupção incompleta, (Figuras, 9 e 10)
Figura 9: Fotografias intrabucais – A) Frontal, B) Lateral direito, C) Lateral esquerdo
Figura 10: Fotografias intrabucais – D) ocusal superior, E) oclusal Inferior
Nos novos exames de imagem, com a radiografia panorâmica (Figura 11), pode-se observar o dente 13 e 23 inclusos e sem espaço no arco, 18, 28, 38 e 48 em processo de formação e na telerradiografia em normal lateral (Figura 12 A) com traçado cefalométrico (Figura 12 B), os valores da Cefalometria e diagnóstico se encontram na tabela 2. A análise da radiografia panorâmica não demonstrou sinais de nenhuma patologia e na telerradiografia (em norma lateral) confirmou o diagnóstico da má oclusão, Classe II.
Figura 11: Radiografia panorâmica
Figura 12: Telerradiografia Norma Lateral (A) e Traçado Cefalométrico: Análise USP (12 B).
RESULTADO DA ANÁLISE USP- SEGUNDA TELERRADIOGRAFIA
Tabela 2: Análise cefalométrica padrão USP
Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe II esquelético (ANB 90) devido à protrusão maxilar (SNA 910), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores e inferiores lingualizados (1.NA 110) /1. NB 190), análise de Wits 0mm. Na anamnese não foi relatado nenhuma alteração sistêmica que contra indicasse o tratamento proposto.
Foi realizado as exodontias do 14 e 24, mola aberta no 12 ao 15 e 22 aos 25 para abrir espaço para os caninos 13 e 23. Conforme a (figura 13 A- D).
Figura 13: Fotos intraorais após exodontias do 14 e 24 A oclusal, B lateral direito, lateral esquerda, D frontal, e oclusal superior.
Nesta etapa do tratamento foi realizado cirurgia de colostomia no dente 13, conforme a (figura 14 A-D), onde foi colado um botão iniciando o alinhamento e nivelamento com o fio de Níquel Titânio (NiTi) Retangular (016″x.022″) com sobre fio 0,012” Níquel Titânio ( NiTi) Termoativado
Figura 14: Alinhamento e nivelamento da arcada superior.
Em seguida colado o braquete no 13, com o fio 0,014” Níquel Titânio (NiTi) Termoativado para alinhamento e nivelamento da arcada superior e solicitado as extrações do 34 e 44. Figuras 15 (A-C).
Figura 15: Fase de alinhamento e nivelamento superior.
Após exodontias do 34 e 44, reposição do 23, foi realizada a colagem inferior fio 0,12 termo. Figura 16 (A-C).
Figura 16: Fase de alinhamento e nivelamento superior e inferior.
O arco superior com o fio superior é 0,019”x 0,025”Níquel Titânio (NiTi) para vestibularizar os incisivos superiores e com torque anterior do dente 12- 22, no arco inferior 0,016”x 0,022” Níquel Titânio (NiTi), iniciando a retração dos caninos 33 e 43 (Figura 17: A-B).
Figura 17: Retração dos caninos 33 e 43.
Devido ao uso do fio inferior 0,016”x 0,022” Níquel Titânio (NiTi), houve um descontrole no tratamento com a vestibularização dos incisivos inferiores, com a necessidade de correção da linha média inferior. Foi usado o fio 0,020” em Aço para da distalização do 33 e 34, como observado na figura 18.
Figura 18: Correção da linha média inferior
Nesta fase do tratamento utilizou-se elástico 3/16 médio Classe II para controle de tratamento, com o objetivo de perda de ancoragem dos molares inferiores, com fio superior o 0,017”x 0,025” aço e 0,016”x 0,022” Aço inferior, conforme a (figura 19 A-C).
Figura 19: uso de elástico intra oral 3/16 médio, Classe II.
Dando continuidade ao tratamento utilizou-se com fio superior o 0,018”x 0,025” aço com torque positivo do 12 ao 22e conjugado do 16 ao 26 e no arco inferior 0,017”x 0,025” Aço conjugado do 33 ao 43 e do 36 e 35, e 46 e 45, dando continuidade ao retração ântero inferior, conforme a (figura 20 A-C).
Figura 20: fotos intrabucais A- E com retração ântero inferior, e fotos extrabucais (F-H) frontal, lateral e sorriso.
Foi solicitado nova Telerradiografia Norma Lateral ara acompanhamento e realizado o traçado cefalométrico padrão USP (figura 21 A- B).
Figura: 21 A Telerradiografia Norma Lateral (21-A), Traçado Cefalométrico Padrão USP (21-B).
RESULTADO DA ANÁLISE USP- TERCEIRA TELERRADIOGRAFIA
Tabela 3: Análise cefalométrica padrão USP
Na análise cefalométrica feita no segundo momento do tratamento, foi possível observar que o paciente apresenta Classe II esquelético (ANB 60) devido à protrusão maxilar (SNA 880), perfil mole e ósseo convexo, tendendo a reto, incisivos superiores e inferiores lingualizados (1.NA 150) /1. NB 220), análise de Wits -3mm Classe III.
DISCUSSÃO
O tratamento em pacientes Face Longa deve ser realizado assim que esta seja diagnosticado a má oclusão, evitando que esta torne-se permanente, quanto mais precoce for o início do tratamento mais rápidos e estáveis serão os resultados Sousa et al. (2010) e Pietro et al. (2015), como proposto no caso apresentado iniciado na fase de dentição mista.
Para realizar um diagnóstico de forma segura, Riedel (1952) propôs avaliar a posição anteroposterior da maxila através do ângulo SNA 82º e para mandíbula o ângulo SNB 80º, e que o valor padrão do ANB seria de 2º, abaixo de 0º (ANB negativo), Classe III (Tweed, 1969), esses ângulos foi levando em consideração através dos resultados obtidos através da Telerradiografia Norma Lateral, análise USP. Todavia existem variações anatômicas que podem mascarar estes dados, dentre elas a posição anteroposterior do ponto násio e a rotação dos maxilares em relação aos planos craniofaciais (Mundstock, 2010), portanto não foi suficiente para determinar o diagnóstico e plano de tratamento.
Devido à complexidade do caso, houve a necessidade de realizar uma medida cefalométrica complementar, a análise de Wits consiste em telerradiografia de perfil onde é traçado o plano oclusal e, perpendiculares a ele, são projetados os pontos A e B, que representam respectivamente a maxila e a mandíbula. Estes pontos são denominados AO e BO. Os valores de referência são -1mm para o sexo masculino e 0 para o feminino. A leitura é positiva quando o ponto AO está à frente do BO sendo equivalente a uma classe II, quando o ponto BO está à frente do AO a leitura é negativa correspondendo a uma Classe III, onde os resultados obtidos foram determinantes para o correto diagnóstico, planejamento e execução do caso de forma segura (Jacobson, 1975); (Jacobson, 1988).
Pois, como o relacionamento ântero posterior entre a maxila e a mandíbula está sendo analisado através do plano oclusal, comum a ambos os arcos dentários, o valor de Wits não é afetado pelas rotações, no sentido horário e anti-horário, dos ossos maxilares, constituindo-se, portanto, num excelente indicador da real desarmonia existente entre as bases ósseas. Levou-se em consideração os estudos de (Vilella, 1998). Bishara e colaboradores (1983) no qual avaliaram alterações no ângulo ANB e Wits em 35 pacientes (20 homens e 15 mulheres) com oclusão clinicamente aceitável entre as idades de 5 a 25 anos. Os resultados deste estudo mostraram que o ângulo ANB variou com a idade, mas a medida de Wits não, demonstrando que a relação entre o ponto A e B não se altera significativamente com a idade. Logo, para um diagnóstico mais preciso, o indicado é utilizar ambas as análises cefalométricas, a análise de Wits não deve ser utilizada como um critério único de diagnóstico, mas como uma medida adicional (MundstocK, 2010), como foi realizado no relato no caso descrito.
O planejamento mais efetivo consiste em um tratamento precoce em paciente Face Longa, segundo Pithon & Bernardes (2007), iniciando-se com o uso do disjuntor Hyrax para correção das alterações transversais da atresia maxilar (Suzuki et al., 2016), porém no caso apresentado a disjunção não foi efetiva. Associada ao uso da máscara facial de Petit, onde se deu por um período de oito meses tendo como o objetivo a correção das discrepâncias maxilares anteroposterior minimizando as características da Classe III e a diminuindo a probabilidade de cirurgia ortognática futura, Primo et al. (2010). Com esses procedimentos iniciais conseguiu-se uma melhor harmonia entre arcos e relações caninas favoráveis aos movimentos excursivos mandibulares, tornando-se o rosto mais harmônico. (Araújo & Araújo, 2008).
Porém devido a severa falta de espaço para alinhamento nivelamento, houve a necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, que foram realizadas na segunda fase de tratamento. Para Araújo & Araújo (2008) no qual proporciona vantagens como redução do tempo de tratamento, facilitada a movimentação ortodôntica e estabilidade no tratamento, contudo, as desvantagens da finalização do caso com os molares em Classe III que possa necessitar de um retratamento futuro, devido ao paciente ainda está em fase de crescimento. Para Brunharo (2013) às adverte as desvantagens das exodontias de dentes sadios, pode ocorrer pouca estabilidade dentro alveolar em longo prazo e estética final pode ser afetada. Porém o paciente ficará em acompanhamento até sua maturação óssea.
Existem várias abordagens terapêuticas para o tratamento de um paciente Face Longa, segundo Prieto et al. (2015) o uso de elásticos intermaxilares, extrações dentárias, para tratamento compensatório da Classe III, corroborando com este caso que foi realizado extrações dos primeiros pré-molares superior e inferior, associado ao uso de elásticos intermaxilares como sugerido por Almeida (2016) para compensações de má oclusões dentárias de pacientes Classe III.
Os pacientes portadores de más oclusões Face Longa que chegam à dentadura permanente, sustentando as condições de aceitabilidade facial, serão propícios a um tratamento ortodôntico compensatório (Romero et al.,2012). Consolaro (2009), aborda que a epigenética leva em consideração as influências do meio ambiente, um exemplo são as modificações no padrão de crescimento facial após o tratamento ortodôntico utilizados para obter melhoria no perfil do paciente, futuramente pode-se esperar de sua descendência os mesmos genes predominantes da má oclusão, mas não que desenvolva as mesmas características severas.
Espera-se que com o tratamento precoce de má oclusão em paciente Face Longa, não se submeta a uma cirurgia ortognática futuramente. O tratamento encontra-se em fase de mecânica já com uma melhoria da harmonia facial aceitável, ciente de que influenciado pela genética poderá haver recidiva indesejada, tendo a necessidade de reavaliação do caso.
CONCLUSÃO
O tratamento ortodôntico deve ser realizado de forma precoce de preferência na infância, deve ser iniciado assim que seja diagnosticada a má oclusão com intervenções ortopédicas.
As extrações no tratamento ortodôntico representam uma alternativa viável da má oclusão e podem gerar um resultado de menor custo biológico, diminuindo a probabilidade de o paciente ir para cirurgia ortognática na fase adulta.
Entretanto deve ser indicada com muita cautela e após um diagnóstico preciso da má oclusão e análise facial. Um profissional bem capacitado e a cooperação do paciente é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, embora compensado deve ser avaliado periodicamente, podendo o mesmo modo retornar ao crescimento original influenciado pela genética.
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1Especialista em Ortodontia
2Especialista em Ortodontia
3Mestre e Doutora em Ortodontia
4Especialista em Ortodontia
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Ortodontia da Instituição CEPROEDUCAR/ FaSerra Manaus -AM