MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO DIABETIC NEUROPATHY: A COMPILED OF STUDIES AND PRACTICES
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11559667
Laura Mascarenhas Moraes¹
Luis Fernando Marinho Ferraz²
Pedro Henrique Costa Marcelino³
Orientadora: Taynara Augusta Fernandes4
RESUMO: Introdução: a neuropatia diabética (ND) é um conjunto variado de manifestações clínicas ou subclínicas que afetam o sistema nervoso periférico e pode se manifestar de diversas maneiras em termos clínicos, mecanismos fisiopatológicos, instalação e progressão. Objetivos: realizar uma abordagem multidisciplinar da neuropatia diabética, relacionando artigos e diretrizes atuais de modo a conhecer melhores práticas e possibilidades de rastreio da doença. Metodologia: revisão integrativa, em que se foi analisados artigos científicos e diretrizes sobre o tema de neuropatia diabética. Nesse enfoque, foi utilizado como base de dados a Biblioteca Eletrônica Científica Online (SCIELO), a Pubmed e a Lilacs. Os resultados da análise estão apresentados em quadros e tabelas relacionando informações sobre práticas, possibilidades de rastreio e indicações de tratamento para a ND. Resultados: realizou se uma busca nas bases de dados utilizando os termos “Neuropatia diabética”, “Diabetes” e “Neurologia” e foram encontrados artigos da temática proposta, os quais buscou-se limitar a gama de estudos para artigos que contemplassem uma abordagem multidisciplinar da ND. Considerações Finais: o presente trabalho evidenciou como o rastreio e acompanhamento a médio e longo prazo de profissionais como o enfermeiro e fisioterapeuta são essenciais para a realização do diagnóstico precoce e do sucesso do tratamento dos pacientes com ND, sobretudo naqueles que apresentam comorbidades, como a hipertensão e a dislipidemia, as quais podem potencializar os danos neurológicos desse público.
Palavras-chave: Neuropatias diabéticas; Atenção Básica; Diagnóstico precoce.
ABSTRACT: Introduction: diabetic neuropathy (DN) is a varied set of clinical or subclinical manifestations that affect the peripheral nervous system and can manifest itself in different ways in clinical terms, pathophysiological mechanisms, onset and progression. Objectives: to carry out a multidisciplinary approach to diabetic neuropathy, relating current articles and guidelines in order to understand best practices and possibilities for screening the disease. Methodology: integrative review, in which scientific articles and guidelines on the topic of diabetic neuropathy were analyzed. In this approach, the Online Scientific Electronic Library (SCIELO), Pubmed and Lilacs were used as databases. The results of the analysis are presented in charts and tables listing information about practices, screening possibilities and treatment indications for ND. Results: a search was carried out in the databases using the terms “Diabetic neuropathy”, “Diabetes” and “Neurology” and articles on the proposed theme were found, which sought to limit the range of studies to articles that contemplate a multidisciplinary approach to ND. Final Considerations: this work showed how screening and medium and long-term monitoring of professionals such as nurses and physiotherapists are essential for achieving early diagnosis and successful treatment of patients with DN, especially those who present comorbidities, such as hypertension and dyslipidemia, which can increase neurological damage in this population.
Keywords: Diabetic neuropathies; Basic Care; early diagnosis.
1. INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma enfermidade crônica que afeta o metabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras, principalmente devido à falta de insulina ou à sua função reduzida. Essa condição pode induzir complicações micro e macro vasculares, como retinopatia, nefropatia e neuropatia, que pioram a qualidade de vida do paciente (Brousseau-Foley; Blanchette, 2020). Desse modo, tem-se que a neuropatia diabética (ND) é um conjunto variado de manifestações clínicas ou subclínicas que afetam o sistema nervoso periférico e pode se manifestar de diversas maneiras em termos clínicos, mecanismos fisiopatológicos, instalação e progressão (Jolivalt et al., 2020).
Ela pode afetar tanto o sistema nervoso autônomo quanto o sistema nervoso periférico e representa uma fonte significativa de morbidade e mortalidade. E tal condição pode se manifestar de forma focal ou difusa, proximal ou distal, e pode envolver neurônios somáticos ou autonômicos (Schaper et al., 2020). Outrossim, ela destaca-se por ser a complicação microvascular mais comum, estimando-se que pelo menos metade dos pacientes diabéticos desenvolverá neuropatia diabética em algum momento de sua condição clínica. Desse modo, a forma clínica mais prevalente é a polineuropatia simétrica distal, a qual costuma ser assintomática (Faselis et al., 2020).
Sabe-se também que menos da metade dos pacientes apresentam sintomas neuropáticos, principalmente de natureza sensitiva. E aproximadamente 20% dos pacientes com neuropatia diabética sofrem de dor neuropática, o que impacta significativamente na qualidade de vida e na capacidade funcional. Além disso, a neuropatia diabética é um fator de risco significativo para úlceras, deformidades, amputações de membros inferiores e o surgimento de outras complicações microvasculares. Tal condição também aumenta as taxas de hospitalização e a mortalidade cardiovascular em pacientes diabéticos devido ao comprometimento autonômico (Leng et al., 2020).
Ainda nesse enfoque, a dor neuropática periférica tende a se intensificar durante o repouso e o sono, mas pode melhorar com a prática de atividade física. Essa dor crônica tem um impacto negativo significativo na qualidade de vida, no estado de humor e na capacidade funcional das pessoas com diabetes, podendo desencadear comorbidades graves como insônia, ansiedade, depressão e perda de funcionalidade. Sendo o diagnóstico essencialmente clínico e baseia-se na identificação de dois ou mais testes ou sinais neurológicos alterados e é recomendável que a metodologia utilizada seja capaz de examinar tanto as fibras nervosas finas quanto as fibras nervosas grossas (Rolim et al., 2023).
Por fim, a Sociedade Brasileira de Diabetes, em sua diretriz sobre diabetes de 2023, afirma que após a caracterização da ND, o seu tratamento pode seguir por três princípios: o de base (que interfere na história natural da enfermidade), o restaurador (que visa restaurar a função neural e a funcionalidade do paciente) e o sintomático.
Sendo que este pode utilizar fármacos como as drogas de primeira linha (antidepressivos tricíclicos antidepressivos duais e anticonvulsivantes) e/ou terapias de eficácia provável, como a estimulação da medula tópica e a acupuntura (Costa et al., 2023).
Ademais, esse artigo busca realizar uma abordagem multidisciplinar da neuropatia diabética, relacionando artigos e diretrizes atuais de modo a conhecer melhores práticas e possibilidades de rastreio da doença. Doravante, a educação em saúde e as informações relacionadas aos parâmetros clínicos que podem caracterizar a ND no paciente facilitarão a proposição de ações de prevenção, controle e manejo pelos gestores públicos otimizando o bem-estar social.
2. METODOLOGIA
O presente artigo se trata de uma revisão integrativa, em que se foi analisado artigos científicos e diretrizes sobre o tema de neuropatia diabética. Nesse enfoque, foi utilizado como base de dados a Biblioteca Eletrônica Científica Online (SCIELO), a Pubmed e a Lilacs. E para a seleção dos artigos, utilizou-se os descritores “Neuropatia diabética”, “Diabetes” e “Neurologia”, os quais são encontrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e combinados com operador booleano AND. Sendo que para os descritores em inglês, utilizou-se os termos correspondentes encontrados no MeSH: “Neuropathy diabetic”, “Diabetes” e “Neurology”, também utilizando a combinação com o operador booleano AND.
Paralelamente, dentre os artigos e diretrizes pesquisados, foram adotados como critérios de inclusão: artigos originais, de estudo de campo, e de relatos de experiência; os quais continham texto completo para serem analisados e que foram publicados em português, espanhol e inglês, no período de 2018 a 2023. Tais objetos de análise abrangiam os temas de Endocrinologia, Neurologia, Diabetes e Neuropatia Diabética. E como critérios de exclusão, evitou-se o uso de artigos de revisão de literatura e as que não estavam interligadas ao objetivo de estudo proposto.
Outrossim, os resultados da análise estão apresentados em quadros e tabelas relacionando informações sobre práticas, possibilidades de rastreio e indicações de tratamento para a neuropatia diabética. Por fim, a pesquisa analisou informações sobre neuropatia diabética, sendo essas, de domínio público, disponíveis para acesso nos sítios eletrônicos supracitados. Sendo que tais bases de dados não permitem a identificação de pessoas e não foi necessário a submissão do projeto de pesquisa à apreciação de um Comitê de Ética em Pesquisa.
3. RESULTADOS
Inicialmente, realizou se uma busca nas bases de dados utilizando os termos “Neuropatia diabética”, “Diabetes” e “Neurologia” e foram encontrados aproximadamente 700 artigos da temática proposta sendo 648 da LILACS, 57 da SCIELO e 80 da Pubmed e uma diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, que é específica sobre o manejo da diabetes e de suas complicações, como a neuropatia diabética e teve a sua última atualização em 2023. Após uma leitura inicial dos títulos e resumos foram selecionados 43 artigos para análise, posteriormente 33 artigos foram excluídos por duplicidade e a falta de coerência com o tema abordado. Os detalhes sobre a seleção dos artigos estão apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 – Etapas da seleção de artigos para a revisão de literatura
| Base de dados | Total de artigos captados | 1ª etapa:exclusãopor título e resumo | 2ª etapa:exclusão porduplicidade e coerência | 3ª etapa:leitura na íntegra | Artigos selecionados |
| SciELO, PubMed, Lilacs | 700 | 648 | 43 | 10 | 10 |
Fonte: Autores do artigo.
Ademais, mesmo com a grande quantidade de estudos sobre o assunto foi limitada a gama de estudos para artigos que contemplam uma abordagem multidisciplinar da ND, a Tabela 1 explicita as informações obtidas pelos estudos encontrados, os quais permeiam os resultados obtidos pelos autores em seus estudos, os quais agregam práticas e informações úteis para um melhor atendimento a quem possui essa enfermidade.
| Autoria / ano do estudo | Tipo de estudo | Objetivo | Evidência |
| Nascimento;Cavalcante,2021 | Projeto de intervenção | Discutir a relação das características do perfil demográfico dos pacientes com os achados clínicos do pé diabético, entendendo os fatores de risco que levam ao surgimento de lesões e elaborar um projeto de intervenção que visa intervir nessa situação problema que acontece com frequência naUnidade Básica de SaúdeBorborema em Codó-Maranhão. | Apesar da gravidade das úlceras em pés diabéticos, é possível a aplicação de testes capazes de verificar a presença da sensibilidade protetora e obter resultados positivos na prevenção de lesões e amputações. |
| Silva et al.,2021 | Estudo transversal | Comparar a dor e a qualidade de vida de indivíduos com e sem neuropatia diabética. | Aqueles com neuropatia têm maior intensidade de dor, acordam à noite e apresentam alteração na sensibilidade dos pés, que pode ser rastreada na atenção primária. |
| Brilhante et al., 2022 | Revisãobibliográfic a | Fazer uma revisão da literatura, clara, resumida sobre o tema polineuropatia simétrica distal, desta forma, conscientizar os profissionais de saúde generalistas. | Concluiu-se que a polineuropatia simétrica distal é uma das complicações diabéticas que podem ser evitada e controlada a partir de um conjunto de ações efetivas por profissionais da área básica de saúde e seu diagnóstico inicial é clínico e quanto mais breve o tratamento melhor o prognóstico. |
| Reis et al., 2021 | Estudo transversal | Avaliar os fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária em saúde. | Os fatores preditivos para ND em idosos foram depressão, hemoglobina glicada elevada e sedentarismo. |
| Alves et al., 2023 | Revisão integrativa | Mostrar a importância da implementação do rastreio da neuropatia diabética no SUS de forma precoce visando prevenir complicações e estabelecer medidas eficazes de tratamento. | Grande parte das pesquisas sugerem que grande parte dos sintomas a neuropatia diabética surgem de forma progressiva e lenta, sendo difíceis de se diagnosticar precocemente. Desse modo, uma estratégia efetiva para o programa de saúde pública é prevenir, controlar a diabetes, além de usar métodos de rastreio inovadores diversas, como testes de sensibilidades frequentes com o uso de monofilamentos, diapasões, biotensiômetros e o escore de comprometimento neuropático que são essenciais para suspeita da patogenia. |
| Bittencourt et al., 2018 | Estudo descritivo e quantitativo | Identificar a prevalência e o perfil clínico e laboratorial de pacientes com neuropatia diabética periférica acompanhados pela Unidade de Saúde da Família Eduardo Angelin, em Belém, Pará. | Houve grande prevalência de neuropatia periférica diabética, sendo estes pacientes também hipertensos, sedentários, com obesidade grau I, histórico de etilismo e histórico de eventos vasculares, além de elevados índices glicêmicos e dislipidemia. |
| Soares et al., 2019 | Revisão integrativa | Avaliar o efeito da atuação fisioterapêutica na neuropatia diabética. | Verificou-se que o fisioterapeuta pode atuar desde a prevenção até a reabilitação do paciente acometido pela doença através de vários métodos e técnicas para estimular a sensibilidade, trabalhar força, equilíbrio e propriocepção, também pode fazer orientações quanto ao cuidado com os pés e hábitos de vida saudável. No tocante à sensibilidade e dor muitos estudos mostraram melhora significativa. |
| Tavares et al., 2023 | Revisãobibliográfic a | Refletir e investigar na literatura a importância sobre a prevenção da Neuropatia Diabética em pacientes com DiabetesMellitus. | A realização do presente estudo possibilitou avaliar que as intervenções necessárias para prevenção de complicações da Diabetes Mellitus demonstraram-se ser eficazes. |
| Pimentel;Marques,2019 | Revisão integrativa | Investigar a produção científica sobre a atuação do enfermeiro acerca da prevenção, diagnóstico e controle da neuropatia. | No processo de cuidado, o enfermeiro deve atuar objetivando minimizar sequelas, baseando sua conduta em manuais, protocolos e diretrizes, visto que esses instrumentos definem as manifestações e indicam o melhor tratamento para que o cuidado seja respaldado por evidências científicas, objetivando alcançar melhores resultados. |
| Nunes et al., 2021 | Estudopiloto | Realizar um projeto piloto que sirva de modelo à mensuração da prevalência de NPD em uma determinada população de pacientes diabéticos, tomando-se como exemplo a cidade de Divinópolis – Brasil. | Os achados demonstram pontos positivos e negativos quanto ao desenho de estudo empregado e o instrumento de avaliação utilizado. Dessa forma, o presente trabalho servirá de substrato para estudos futuros de prevalência de NPD em Adultos com DM2. |
Tabela 1: Explicita os estudos encontrados que remetem a uma abordagem multidisciplinar na neuropatia diabética.
4. DISCUSSÃO
Nascimento e Cavalcante (2021) em seu projeto de intervenção, relembram a importância do diagnóstico precoce da ND no portador de DM tipo 2, já que segundo eles 50% desses pacientes costumam apresentar ND e quanto mais rápido o diagnóstico e mais efetivo o tratamento, menores são as chances de desenvolvimento de lesões e necessidade de amputação de membros. Tais autores afirmam ainda que o comprometimento dos funcionários que compõem a Atenção Básica em seguir direcionamentos pré-estabelecidos e trabalharem a conscientização da importância do tratamento torna-se fulcral no intuito de diminuir a morbimortalidade desses pacientes.
Sob outra perspectiva, Silva et al. (2021) em seu estudo transversal apontam como a atuação do enfermeiro em observar fatores de risco da ND como idade avançada, hiperglicemia constante, hipertrigliceridemia, gênero masculino, maior tempo de DM, hemoglobina glicosilada (HbA1C) maior que 7%, insulinoterapia, dislipidemia, albuminúria e obesidade; pode ser determinante na hora de tratar o paciente com ND e por vezes até a chegar a um diagnóstico precoce. Esse estudo foi perspicaz ao avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes com e sem ND e aferiu que os domínios de QV dor, vitalidade, saúde mental e capacidade funcional do público com ND está prejudicado e esse profissional pelo contato direto e frequente com o paciente é capaz de delinear medidas que podem reverter esse quadro (Alves et al., 2023).
Já Bittencourt et al. (2018) em seu estudo descritivo avaliaram como os fatores de risco supracitados atuam no público analisado, sendo esse composto em sua maioria por idosos, em sua maioria homens, os quais possuem comorbidades como hipertensão arterial e dislipidemia e apresentam a ND em seu grau máximo de severidade. E ainda nesse viés, Reis et al. (2021) foram perspicazes ao perceber o quanto o enfermeiro, em seu acompanhamento mais próximo do paciente idoso, pode lidar com fatores preditores da ND, como depressão e obesidade, no sentido de acompanhar o controle glicêmico, indicar a prática de atividade física e monitorar a médio e longo prazo a alimentação desses pacientes.
Pimentel e Marques (2019) reverberaram como o enfermeiro é vital ao empoderar o autocuidado do paciente, ensinando-o medidas simples de higiene, quais são os calçados adequados para esse público, o cuidado precoce de lesões pequenas, medidas essas que viabilizam a diminuição da incidência de úlceras em 50% e amputações em até 85%. E pregam ainda que esse profissional deve ser cada vez mais capacitado para que possa saber direcionamentos mais específicos e estimular medidas simples, como a prática de corte adequado das unhas e inspeção diária dos pés como uma forma de aumentar o autocuidado.
Outrossim, Soares et al. (2019) abordaram a atuação do fisioterapeuta no manejo da ND, avaliando e acompanhando as alterações de sensibilidade, força, equilíbrio e propriocepção; a dor e a sua qualidade de vida e funcionalidade. Sendo o seu trabalho com um importante viés na prevenção, aplicando testes em cada segmento supracitado, até o acompanhamento da reabilitação desse paciente quando este vai diminuindo a sua funcionalidade e necessitando de maior suporte na restauração da sua qualidade de vida.
Ademais, Brilhante et al. (2022) elencam como principais testes para avaliar a diminuição funcional de sensibilidade, os testes de avaliação e pressão: teste do monofilamento (Semmes-Weistein), diapasão de 128 Hz, teste da sensibilidade térmica e o teste da função motora periférica. E, ainda nessa vertente de diagnóstico, Nunes et al. (2021) utilizaram o Instrumento de Classificação de Neuropatia de Michigan (MNSI – BRASIL) para avaliar a presença de ND em seu público, verificando a sua validade e viabilidade, já que essa enfermidade não possui um método específico tido como padrão-ouro, assim mesmo com a limitação de que pacientes analfabetos não são eletivos para o seu uso, tal ferramenta apresentou superioridade quando se comparada a outros parâmetros de avaliação vigentes.
Por fim, Tavares et al. (2023) elucidaram como o rastreio regular via exames regulares, realização de campanhas de prevenção com incentivo à diminuição do sedentarismo, quando bem realizados e com resposta da população pode incidir na diminuição de novos casos de ND, bem como o acompanhamento das comorbidades desse público faz diferença na forma como os danos neurológicos ocorrem.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em linhas gerais, o presente trabalho evidenciou como o rastreio e acompanhamento a médio e longo prazo de profissionais da Atenção Básica, como o enfermeiro e fisioterapeuta, são essenciais para a realização do diagnóstico precoce e do sucesso do tratamento dos pacientes com ND, sobretudo naqueles que apresentam comorbidades, como a hipertensão e a dislipidemia, as quais podem potencializar os danos neurológicos desse público.
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¹ Acadêmica do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
²Acadêmico do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
³Acadêmicoo do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
4 Professora Doutora do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos