INTEGRATED APPROACH IN TRAUMATIC HYPOVOLEMIC SHOCK: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202503231045
Wellington Douglas Santos de Alencar1; Jármison Luciano Pinheiro2; Lara Beatriz Amorim Barbosa3; João Lucas de Almeida Silva Souza4; Ingridy Oliveira Narcizo5; Larissa Graziela da Silva Nunes6; Tawana Pelogia Pedroso Vigatti7; Aline de Castro das Neves8; Luís Gustavo Negri Michelato Ferreira9; Millyane da Silva Ribeiro Andrade10; Maria Eduarda da Cruz Couto11; Alana Rebeca Gonçalves Machado12; Tharles Coelho Pena13; Poliana Lacerda Pires14; Josiane Rodrigues Tymniak15; Douglas Aldino Lopes16
RESUMO
O choque hipovolêmico é caracterizado pela perda aguda de volume intravascular, comprometendo a perfusão tecidual e desencadeando uma resposta inflamatória sistêmica. Entre seus subtipos, destaca-se o choque hemorrágico traumático, no qual a hemorragia aguda e a liberação de mediadores inflamatórios contribuem para a rápida progressão da instabilidade hemodinâmica. A abordagem inicial estruturada, como a preconizada pelo protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), é essencial para minimizar a morbimortalidade associada a esse quadro. Este estudo apresenta um relato de caso clínico de um paciente politraumatizado com choque hipovolêmico hemorrágico, abordando desde a avaliação inicial até a evolução pós-operatória. O paciente foi submetido a estabilização volêmica, controle cirúrgico da hemorragia e suporte transfusional, evoluindo favoravelmente. A análise comparativa com a literatura científica evidenciou que a reposição volêmica criteriosa, o uso precoce de ácido tranexâmico e a aplicação de protocolos de transfusão maciça contribuem significativamente para a redução da mortalidade nesses casos. Conclui-se que a implementação de estratégias baseadas em evidências e a capacitação contínua dos profissionais de saúde são fundamentais para otimizar o manejo do choque hemorrágico traumático, garantindo melhores desfechos clínicos.
Palavras-chave: Atendimento ao Trauma de Trânsito. Cuidados de Suporte Avançado de Vida no Trauma. Soluções Cristaloides. Transfusão de Sangue.
ABSTRACT
Hypovolemic shock is characterized by the acute loss of intravascular volume, compromising tissue perfusion and triggering a systemic inflammatory response. Among its subtypes, traumatic hemorrhagic shock stands out, in which acute hemorrhage and the release of inflammatory mediators contribute to the rapid progression of hemodynamic instability. A structured initial approach, such as that recommended by the Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol, is essential to minimize the morbidity and mortality associated with this condition. This study presents a clinical case report of a polytraumatized patient with hemorrhagic hypovolemic shock, covering the initial assessment through the postoperative evolution. The patient underwent fluid resuscitation, surgical hemorrhage control, and transfusion support, evolving favorably. A comparative analysis with the scientific literature highlighted that careful volume resuscitation, early administration of tranexamic acid, and the application of massive transfusion protocols significantly contribute to reducing mortality in these cases. It is concluded that the implementation of evidence-based strategies and the continuous training of healthcare professionals are fundamental to optimizing the management of traumatic hemorrhagic shock, ensuring better clinical outcomes.
Keywords: Advanced Trauma Life Support Care. Blood Transfusion. Crystalloid Solutions. Traffic Trauma Care.
INTRODUÇÃO
O choque hipovolêmico caracteriza-se por uma perfusão insuficiente dos órgãos devido à perda aguda de volume intravascular, resultando em uma queda significativa da pré-carga cardíaca que compromete tanto a macro quanto a microcirculação, levando a prejuízos no metabolismo tecidual e à ativação de uma resposta inflamatória sistêmica (Standl et al., 2018).
Segundo Standl et al. (2018), o choque hipovolêmico é dividido em quatro subtipos, sendo o choque hemorrágico resultante de hemorragia aguda sem lesão significativa de tecidos moles, o choque hemorrágico traumático decorrente de hemorragia aguda associada a lesão de tecidos moles e à liberação de ativadores do sistema imunológico, o choque hipovolêmico em sentido estrito causado por uma redução crítica no volume plasmático circulante sem hemorragia aguda e o choque hipovolêmico traumático, caracterizado por uma redução crítica no volume plasmático circulante sem hemorragia aguda, decorrente de lesão de tecidos moles e da liberação de mediadores do sistema imunológico.
Diante da complexidade fisiopatológica e da rápida progressão do choque hipovolêmico, especialmente nas suas formas hemorrágicas, a abordagem inicial estruturada e sistematizada é essencial para evitar desfechos adversos. Nesse contexto, o Advanced Trauma Life Support (ATLS) desempenha um papel fundamental no manejo do trauma, proporcionando uma estratégia padronizada para a avaliação e o tratamento inicial de pacientes traumatizados (Robinson; Rowan, 2021).
Desenvolvido para otimizar a tomada de decisões e priorização em emergências, o ATLS aprimora as habilidades técnicas e cognitivas dos profissionais de saúde, garantindo um atendimento mais estruturado e eficiente (Rattan et al., 2021). Além disso, ao promover a educação contínua e a colaboração interdisciplinar, o ATLS se consolida como um elemento fundamental na redução da morbimortalidade associada a traumas, garantindo melhores desfechos para os pacientes (Putra, 2023).
O objetivo deste trabalho é, por meio de um relato de caso, demonstrar a importância de uma abordagem sistematizada na redução da morbimortalidade e discutir as principais estratégias terapêuticas baseadas em evidências no manejo do choque hipovolêmico hemorrágico traumático.
METODOLOGIA
Este estudo consiste em um relato de caso clínico descritivo, baseado na análise da abordagem diagnóstica e terapêutica de um paciente vítima de trauma grave com choque hipovolêmico hemorrágico. Os dados foram coletados a partir do prontuário eletrônico do paciente, incluindo informações sobre atendimento pré-hospitalar, avaliação inicial, exames laboratoriais, intervenções realizadas e evolução clínica. A conduta adotada seguiu os protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS), abordando desde a estabilização inicial até a definição terapêutica definitiva.
Além disso, foi realizada uma revisão de literatura com abordagem exploratória e descritiva, utilizando as plataformas CONSENSUS, PubMed e Google Acadêmico entre dezembro de 2024 e março de 2025, com o objetivo de identificar as principais diretrizes e evidências científicas sobre o manejo do choque hipovolêmico hemorrágico em pacientes politraumatizados. Foram empregados os seguintes descritores: “choque hipovolêmico”, “choque hemorrágico”, “reposição volêmica” e “transfusão maciça”, combinados entre si por meio dos operadores booleanos AND e OR. Os critérios de inclusão abrangeram estudos publicados entre 2018 e 2025, disponíveis em português e inglês, que abordassem diretamente o manejo do choque hipovolêmico hemorrágico em pacientes adultos. Foram excluídos estudos que não tratassem especificamente desse tema, pesquisas focadas exclusivamente em populações pediátricas e investigações que não fornecessem dados clínicos ou terapêuticos relevantes. Ao final da triagem, foram incluídas 14 publicações, cujos principais objetivos e achados foram sintetizados na Tabela 1, permitindo uma análise comparativa entre o caso clínico apresentado e as recomendações da literatura científica.
Tabela 1 – Principais estudos utilizados na revisão de literatura
| Autor(es) | Ano | Título do Estudo | Objetivo | Principais Achados |
| Standl et al. | 2018 | The nomenclature, definition and distinction of types of shock | Definir e classificar os diferentes tipos de choque | O choque hipovolêmico é dividido em quatro subtipos, com destaque para o choque hemorrágico traumático |
| Vishwanathan et al. | 2021 | Fluid resuscitation in trauma patients: A critical review | Analisar a eficácia da reposição volêmica no trauma | Reposição com cristaloides deve ser limitada para evitar coagulopatia dilucional |
| Guyette et al. | 2020 | Prehospital Tranexamic Acid for Trauma Patients at Risk for Hemorrhage | Avaliar o impacto do uso precoce do ácido tranexâmico | Administração precoce reduz a mortalidade em pacientes com risco de hemorragia grave |
| Yarnell & Haas | 2023 | Massive Transfusion Protocols in Trauma | Avaliar os benefícios da transfusão maciça no trauma | Protocolos 1:1:1 melhoram a sobrevida e reduzem complicações hemostáticas |
| Haseer Koya & Paul | 2025 | Hemodynamic Response in Hypovolemic Shock | Explorar os estágios fisiopatológi- cos do choque hipovolêmico | O choque progride por três estágios principais, culminando em falência multiorgânica se não tratado adequadamente |
Este estudo foi conduzido com a devida autorização dos responsáveis legais pelo paciente, que formalizaram sua concordância por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Todos os procedimentos adotados foram realizados em conformidade com os princípios éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, garantindo o sigilo das informações e a não identificação do paciente.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, 34 anos, admitido às 20h40 após acidente de trânsito, no qual conduzia uma motocicleta que colidiu com um automóvel. O atendimento pré-hospitalar foi realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), que adotou as medidas iniciais de estabilização, incluindo a imobilização em prancha rígida e aplicação de colar cervical.
Avaliação Inicial – ABCDE do Trauma
– A (Airway/Via Aérea): Via aérea pérvia, sem necessidade de intervenções adicionais. O paciente negava dor cervical e permaneceu com o colar cervical para prevenção de lesões ocultas na coluna.
– B (Breathing/Respiração): Boa expansibilidade torácica, murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e ausência de ruídos adventícios.
– C (Circulation/Circulação): Sinais de choque hipovolêmico, evidenciado por taquicardia (FC 130 bpm), pressão arterial reduzida (PA 85/50 mmHg), extremidades frias e tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos). Foi iniciada reposição volêmica com cristaloides.
– D (Disability/Neurológico): Pupilas isocóricas e fotorreativas. Paciente lúcido, orientado e com Escala de Coma de Glasgow 15 (Abertura ocular 4, Resposta verbal 5, Resposta motora 6) na admissão.
– E (Exposure/Exposição): Fratura exposta grave no membro inferior esquerdo (MIE) com desvio angular acentuado e sangramento ativo, além de uma fratura no rádio distal do membro superior esquerdo (MSE). As áreas expostas foram cobertas com curativos estéreis e medidas compressivas foram aplicadas para controle temporário do sangramento.
Evolução
Após a realização da amputação trans-femoral do membro inferior esquerdo (MIE) no centro cirúrgico como medida definitiva para o controle do sangramento, o paciente foi encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para monitoramento contínuo. Durante o intraoperatório, foram administradas duas unidades de concentrado de hemácias, visando a restauração da perfusão tecidual e a estabilização hemodinâmica.
Exames laboratoriais iniciais evidenciaram acidose metabólica não compensada, com pH 7,267 (referência: 7,35-7,45), bicarbonato 16,5 mmol/L (referência: 22-26 mmol/L) e lactato 4,1 mmol/L (referência: <2,0 mmol/L), indicando hipoperfusão tecidual compatível com choque hipovolêmico. A reposição volêmica e a transfusão intraoperatória de hemocomponentes foram suficientes para restaurar a perfusão, e o paciente evoluiu sem necessidade de novas intervenções volêmicas.
No Dia 3, foi extubado, mantendo estabilidade hemodinâmica. No Dia 7, com recuperação progressiva, foi transferido para a enfermaria. Após evolução satisfatória, recebeu alta hospitalar no Dia 15, sem intercorrências relevantes.
DISCUSSÃO
Diante da complexidade fisiopatológica do choque hipovolêmico, é fundamental compreender como a progressiva redução do volume sanguíneo circulante afeta a perfusão tecidual e desencadeia mecanismos compensatórios que, apesar de inicialmente eficazes, tornam-se insuficientes à medida que a hipovolemia se agrava, culminando em hipoperfusão e disfunção orgânica progressiva (Haseer Koya; Paul, 2025).
Oliveira et al. (2024) ressaltam que, no choque hipovolêmico, a redução progressiva do volume sanguíneo compromete o retorno venoso e a pré-carga cardíaca, deslocando o coração para a porção descendente da curva de Starling, o que leva à queda do volume sistólico, do débito cardíaco e do fornecimento de oxigênio. Inicialmente, mecanismos compensatórios, como a ativação do sistema nervoso simpático, o aumento do tônus vasomotor periférico e a redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais, mantêm a perfusão (Haseer Koya; Paul, 2025). Porém, com o agravamento da hipovolemia, esses mecanismos tornam-se insuficientes, resultando em hipoperfusão tecidual, disfunção orgânica e risco de falência hemodinâmica (Huang et al., 2022).
É importante destacar que o choque hipovolêmico desencadeia hipóxia em nível celular, levando a uma série de alterações fisiológicas e bioquímicas, resultando em acidose e redução do fluxo sanguíneo regional, o que agrava ainda mais a hipoxia tecidual (Haseer Koya; Paul, 2025). Esse processo foi claramente observado na evolução do paciente apresentado, cujos exames laboratoriais iniciais evidenciaram acidose metabólica não compensada (pH 7,267, bicarbonato 16,5 mmol/L, lactato 4,1 mmol/L), compatível com hipoperfusão tecidual decorrente do choque hipovolêmico.
Haseer Koya e Paul (2025) descrevem que o choque evolui por três estágios principais. O primeiro é o pré-choque, ou choque compensado, no qual mecanismos como taquicardia, vasoconstrição periférica e alterações na pressão arterial atuam para manter a perfusão tecidual. Em seguida, ocorre o estágio de choque propriamente dito, caracterizado pelo surgimento de sinais e sintomas clássicos devido à falha dos mecanismos compensatórios, levando à disfunção orgânica inicial (Imbachi et al., 2024). Por fim, a fase de disfunção de órgãos-alvo representa o estágio final, marcado por falência orgânica irreversível, progressão para falência multissistêmica e morte (Huang et al., 2022).
Manejo do Choque Hemorrágico: Estratégias e Considerações
O tratamento do choque hemorrágico exige uma abordagem rápida e estruturada, focada na reposição volêmica adequada, no controle eficiente da hemorragia e na manutenção da perfusão tecidual (Vishwanathan et al., 2021).
A oferta imediata de oxigênio a 100% por meio de máscara não reinalante é essencial para corrigir a hipoxemia e otimizar a oxigenação dos tecidos, ao mesmo tempo em que o estabelecimento de um acesso venoso calibroso, preferencialmente com duas vias de grosso calibre na fossa antecubital, permite a administração rápida de fluidos e a coleta de exames laboratoriais, como hemograma, gasometria arterial e tipagem sanguínea, sendo que, em situações onde a obtenção de acesso venoso periférico se torna difícil devido à vasoconstrição, pode ser necessária a canulação venosa central ou intraóssea para garantir a adequada reposição volêmica e monitorização do paciente (Lindvåg Lie et al., 2022; Vishwanathan et al., 2021).
A ressuscitação volêmica deve ser criteriosa, com a administração inicial de cristaloides isotônicos aquecidos, como solução fisiológica a 0,9% ou Ringer Lactato, uma vez que essa conduta previne a hipotermia e contribui para a estabilidade hemodinâmica, reduzindo o risco de complicações associadas à reposição volêmica inadequada e otimizando a perfusão tecidual em pacientes com choque hemorrágico, contudo, a infusão excessiva de cristaloides pode resultar em coagulopatia dilucional, acidose metabólica e distúrbios hidroeletrolíticos, motivo pelo qual se recomenda um limite máximo de 2 litros antes da introdução de hemoderivados, garantindo assim um equilíbrio na reposição volêmica e minimizando efeitos adversos que possam comprometer a recuperação hemodinâmica do paciente (Safiejko et al., 2022; Wiórek et al., 2022).
Entre as estratégias farmacológicas, destaca-se o uso do ácido tranexâmico, que demonstrou impacto significativo na redução da mortalidade quando administrado precocemente, sendo o protocolo recomendado composto por uma dose inicial de 1 g intravenoso em bolus durante 10 minutos, seguida de uma infusão contínua de 1 g ao longo de 8 horas, mecanismo pelo qual esse fármaco contribui para a estabilização do coágulo ao inibir a fibrinólise exacerbada frequentemente observada em casos de trauma grave (Guyette et al., 2020; Vishwanathan et al., 2021).
A transfusão sanguínea desempenha um papel central no manejo de pacientes que não respondem adequadamente à ressuscitação inicial com cristaloides, sendo fundamental para minimizar complicações relacionadas à coagulopatia e garantir uma reposição equilibrada, motivo pelo qual se adota o protocolo de transfusão maciça, que preconiza a administração de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1, abordagem que tem sido associada a melhores desfechos clínicos e maior sobrevida em cenários de hemorragia grave, sendo a ativação desse protocolo indicada em casos de instabilidade persistente após a infusão de quatro unidades de concentrado de hemácias ou na necessidade de reposição de mais de 50% do volume sanguíneo em um período de quatro horas (Yarnell; Haas, 2023; Vishwanathan et al., 2021).
Por fim, o uso de vasopressores não é indicado de forma rotineira no choque hemorrágico, pois pode agravar a hipoperfusão tecidual e comprometer a autorregulação vascular, entretanto, em situações refratárias nas quais a reposição volêmica e transfusional ainda não foi plenamente instituída, essas medicações podem ser empregadas temporariamente como medida de suporte para manter a perfusão até que os hemoderivados estejam disponíveis, garantindo assim a estabilização hemodinâmica do paciente enquanto se procede com a abordagem definitiva ((Richards et al., 2021; Vishwanathan et al., 2021).
CONCLUSÃO
Diante da rápida progressão e gravidade do choque hipovolêmico, a identificação precoce e a intervenção adequada são essenciais para prevenir desfechos adversos. O caso clínico apresentado evidencia a importância de uma abordagem sistematizada baseada no protocolo ATLS, possibilitando um diagnóstico ágil, reposição volêmica direcionada e controle hemostático eficaz. A evolução favorável do paciente reforça a necessidade da implementação de estratégias fundamentadas em evidências para reduzir a morbimortalidade associada ao choque hipovolêmico hemorrágico traumático.
Entretanto, é fundamental reconhecer desafios como a variabilidade na resposta individual ao tratamento, a necessidade de infraestrutura adequada para a aplicação integral dos protocolos e as dificuldades na capacitação contínua dos profissionais de saúde. Dessa forma, a padronização dos protocolos, aliada à pesquisa contínua e à otimização dos recursos disponíveis, torna-se indispensável para aprimorar o manejo desses pacientes e garantir melhores desfechos clínicos.
REFERÊNCIAS
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1Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: douglasalencar18@hotmail.com
2Graduando em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: jarmison.pinheiro@icloud.com
3Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: laraamorim12378@gmail.com
4Graduando em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: joaolucasalmeida2303@gmail.com
5Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: ingridyoliveiranarcizo@gmail.com
6Graduanda em Medicina pela Universidad Del Valle – UNIVALLE, Cochabamba, Bolívia, e-mail: larigraziela06@gmail.com
7Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: tawanapedrosomed@gmail.com
8Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, JiParaná, Rondônia, Brasil, e-mail: al.aline.20@gmail.com
9Graduando em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: luisgustavonegri@hotmail.com
10Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: millyane2002@gmail.com
11Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: mariacouto0803@gmail.com
12Graduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ji-Paraná – FAMEJIPA, Ji-Paraná, Rondônia, Brasil, e-mail: alanarebecafaculdade@gmail.com
13Graduado em Medicina, com diploma revalidado pela Universidade de Brasília – UnB, Brasília, Distrito Federal, Brasil, e-mail: cotharles@gmail.com
14Graduada em Medicina, com diploma revalidado pela Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT, Cuiabá, Mato Grosso, Brasil, e-mail: poliana_lacerda-@hotmail.com
15Graduada em Medicina pela Universidad de Aquino Bolívia – UDABOL, Santa Cruz de la Sierra, Bolívia, e-mail: tymniakjosiane@gmail.com
16Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal – FACIMED, Cacoal, Rondônia, Brasil, e-mail: douglaldino@gmail.com