Anna Marly de Castro Izel¹; Douglas da Silva Ataide²; Denilson da Silva Veras³; Sabrina Glins Pereira⁴; Julia Maria Freire Duarte⁵; Roberta Abreu de Oliveira Balieiro⁶; Laís Milena Gomes Rocha⁷

1. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
2. Docente e orientador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
3. Docente e orientador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
4. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
5. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
6. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
7. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO

RESUMO

Introdução: O Transplante Cardíaco é a abordagem cirúrgica definitiva padrão-ouro no tratamento da Insuficiência Cardíaca refratária em que o individuo apresenta uma melhora na qualidade de vida, mas desenvolve alterações cardiorrespiratórias e musculoesqueléticas. Objetivo: Verificar a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de transplante cardíaco. Metodologia: Trata-se uma revisão bibliográfica que utilizou como método o tipo descritivo com objetivo descritivo explicativo de natureza qualitativa e não experimental, onde as buscam foram realizadas através da inserção de descritores específicos nas bases de dados: Cochrane, PEDro, PubMed e Scielo. Foram incluídos estudos publicados no período de 2010 a 2020, na língua portuguesa e inglesa, e excluídos artigos que apresentam avaliações sem apresentar a metodologia utilizada; abstract ou resumos expandidos. Resultados: Foram selecionados onze artigos para compor a amostra desta pesquisa, os quais indicam que cinco autores referem o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) para redução dos sintomas de ansiedade e pressão arterial sistólica, aumento da VO₂ pico induz melhora na qualidade de vida, capacidade funcional e na função endotelial; um autor alega que o HIIT melhora a capacidade funcional, mas não altera a pressão arterial; um autor indica que o treinamento físico melhora o VO₂ pico e a força muscular; um autor relata que o treinamento físico melhora o VO₂ pico reduz a pressão ambulatorial, mas não reduz a rigidez arterial; dois autores indicam o treino resistido para a melhora da independência funcional e as variáveis ventilatórias, por fim, um autor cita os exercícios terrestres e aquáticos aquecidos para a neutralização da hipertensão arterial. Conclusão: A abordagem fisioterapêutica na reabilitação cardíaca na fase II comtempla exercícios aeróbicos e resistidos, principalmente, treinamento intervalado de alta intensidade.

Palavras-Chave: Fisioterapia; Pós Operatório; Transplante Cardíaco; Adultos.

ABSTRACT

Introduction: Heart transplantation is the definitive gold-standard surgical approach in the treatment of refractory heart failure in which the individual has an improvement in quality of life, but changes in cardiorespiratory and musculoskeletal changes. Objective: To verify the physiotherapeutic approach in the postoperative period of heart transplantation. Methodology: This is a bibliographic review that used the descriptive type as a method with an explanatory descriptive objective of a qualitative and non-experimental nature, where the searches were carried out through the insertion of specific descriptors in the databases: Cochrane, PEDro, PubMed and Scielo. Studies published between 2010 and 2020, in Portuguese and English, were included, and articles that presented evaluations without presenting the methodology used were excluded; abstract or expanded abstracts. Results: Eleven articles were selected to compose the sample of this research, which indicate that five authors refer to high-intensity interval training (HIIT) to reduce symptoms of anxiety and systolic blood pressure, increase in VO₂ peak, induce improvement in quality of life, capacity functional and endothelial function; one author claims that HIIT improves functional capacity, but does not alter blood pressure; one author indicates that physical training improves VO₂ peak and muscle strength; one author reports that physical training improves VO₂ peak reduces ambulatory pressure, but does not reduce arterial stiffness; two authors indicate resistance training to improve functional independence and ventilatory variables; finally, one author mentions heated terrestrial and aquatic exercises to neutralize arterial hypertension. Conclusion: The physiotherapeutic approach in cardiac rehabilitation in phase II includes aerobic and resistance exercises, mainly high-intensity interval training.

Keywords: Physiotherapy; Postoperative; Heart Transplantation; Adults.

1. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
2. Docente e orientador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
3. Docente e orientador do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
4. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
5. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
6. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO
7. Discente finalista do curso de Fisioterapia do Centro Universitário – FAMETRO

INTRODUÇÃO

A partir de 2011 houve um crescimento permanente do transplante cardíaco (TC) no Brasil, tendo o aumento de 6% entre 2012 a 2019. Na Região Norte, não houve crescimento devido ser a região mais desassistida em doação e transplante do país. É considerada a região em estado grave, pois apesar do aumento de 41% na taxa de doadores efetivos (12,8 para 18,1), a região permaneceu em 3,7 doadores, taxa cinco vezes menor que a do Brasil, os estados que mais realizaram transplante de coração (cinco transplante) foram o Distrito Federal e Pernambuco (REGISTRO BRASILEIRO DE TRANSPLANTE, 2019).

O TC é atualmente a abordagem cirúrgica definitiva padrão-ouro no tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) refratária, situação na qual o paciente apresenta grande limitação funcional e elevada mortalidade (MANGINI et al., 2015). Por sua vez, os pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco apresentam uma melhora na qualidade de vida, mas, apresentam alterações no condicionamento físico, atrofia e fraqueza dos músculos e menor capacidade aeróbia (MONT´AVERNE et al., 2012).

De acordo com Costa et al., (2016), diante das alterações fisiológicas pulmonares e cardiovascular, as técnicas de fisioterapia são aplicadas em período pré e pós operatório tendo o objetivo de diminuir as possíveis complicações pulmonares (atelectasias, pneumonia e retenção de secreções pulmonares). Atuando principalmente nas subpopulações que apresentam maior risco de desenvolver complicações cardiorrespiratórias em período pós-operatória.

Sendo assim, o presente trabalho pode, então, contribuir na análise da atuação fisioterapêutica no pós-operatório de receptores adultos de transplante cardíaco (TC). O objetivo dessa pesquisa é verificar a abordagem fisioterapêutica no pós-operatório de transplante cardíaco.

METODOLOGIA

Para construção desta pesquisa, foi realizado um levantamento bibliográfico, acerca dos assuntos mencionados, baseados em literatura de estudos em forma de livros, revistas especializadas, pesquisas eletrônicas e pesquisas escritas, e também em eventos científicos como seminários e congressos. Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica que utilizou como método o tipo descritivo com objetivo descritivo explicativo de natureza qualitativa e não experimental.

Para elaboração desta pesquisa obteve-se como construção dos seguintes critérios de inclusão: artigos no período de 2010 a 2020; artigos cuja intervenção fisioterapêutica foi efetuada no período pós-operatório de transplante cardíaco em adultos; artigos que referenciam o tipo de intervenção, protocolo e tempo de duração; artigos indexados, e como critérios de exclusão: artigos que tratavam de revisão bibliográfica e estudo de casos; artigos que não estavam de acordo com o assunto proposto; artigos que incluíssem apenas intervenção pré – operatória como estudo; artigos que não referissem à utilização de técnicas de fisioterapia ou reabilitação física; artigos que apresentam avaliações sem apresentar a metodologia utilizada; abstract ou resumos expandidos. Assim, a construção geral da pesquisa ocorreu de agosto a dezembro de 2020.

O presente estudo foi realizado por meio de uma busca de dados disponíveis nas bases dispostas na internet como: Scientific Eletronic Library – (Scielo), National Libary of Medicine – (PubMed), Physiotherapy Evidence Database – (PEDro) e Cochrane Library, revistas especializadas, livros publicados a partir de 2010.

Os arquivos utilizados estavam em PDF ou no World e os artigos foram pesquisados, salvos e separados conforme os descritores citados, para garantir assim que todos os artigos encontrados estivessem de acordo com o assunto da pesquisa.

Na busca foram encontrados 883 artigos científicos referentes à fisiologia e epidemiologia do transplante cardíaco; abordagem fisioterapêutica e sua repercussão no paciente pós TxC, desse quantitativo foram excluídos 856 após os critérios de elegibilidade e ilegibilidade, incluindo 27 artigos. Os descritores em Ciência e Saúde (DeCS) utilizados foram: Fisioterapia, Pós Operatório, Transplante

Cardíacos, Adultos e seus correspondentes em inglês, estes descritores poderiam estar no título ou no resumo. Os termos foram combinados entre si através do operador booleano “AND’’ para efetivação da busca por artigos, dissertações e teses que enfatizem a temática estudada e publicada a partir de 2010”.

Figura 1: Fluxograma da pesquisa bibliográfica nos bancos de dados científicos abordando a abordagem fisioterapeuticas no pós operatório de cirurgia de transplante cardiaco – fase II.

RESULTADOS

Após o levantamento das informações citadas anteriormente, foi demonstrada através da tabela 1 os resultados dos estudos encontrados para posterior discussão deste trabalho. Os resultados desta pesquisa relacionaram os autores e as intervenções fisioterapêuticas no pós-operatório de transplante cardíaco em adultos, no qual foram classificados em ordem cronológica de publicação dos seus respectivos trabalhos.

Tabela 1: Resultado encontrado pelos autores acerca do principal da abordagem fisioterapêutica no pós – operatório de transplante cardíaco – fase II.

AUTOR/ANO	METODOLOGIA	DESFECHO
Hermann et al., 2011	Ensaio Clinico Randomizado com 27 receptores de TH de longo prazo foram randomizados para Exercícios Aeróbicos de Alta Intensidade de 8 semanas ou nenhum treinamento.	Reduz a pressão arterial sistólica e melhora a função endotelial.
Hsieh et al. 2011	Meta-análise em que foi avaliado o consumo máximo de oxigênio (117 pacientes) e a força muscular (67 pacientes) submetido ao Treinamento Físico.	Melhora o Consumo de Oxigênio de Pico (VO2pico) e a Força Muscular.
Nytroen et al., 2012	Ensaio Clinico Controlado Randomizado com 48 receptores clinicamente estáveis foram randomizados para o grupo de exercícios (um programa HIIT de 01 ano) ou grupo controle (cuidado usual).	Aumenta o Consumo de Oxigênio de Pico (VO2pico) e Capacidade Funcional.
Kawauchi et al., 2013	Estudo Randomizado e Comparativo com grupo controle (GC n: 11) e grupo treinamento (GT n: 11). O GC conduziu o programa de exercícios adotado como rotina na instituição e o GT teve um protocolo com exercícios incrementais: exercícios respiratórios, treinamento resistido, alongamento e caminhada.	Não houve diferença entre os protocolos, ambos melhoram as variáveis ventilatórias e a capacidade funcional.
Pascoalino et al., 2014	Ensaio Clinico Controlado Randomizado em 40 pacientes para Treinamento Físico (n: 31) e um grupo controle (n:9).	Reduz a Pressão Arterial Ambulatorial (ABP), mas não reduz a Rigidez Arterial.
Rustard et al., 2014	Ensaio Clinico Randomizado com receptores (n: 52) de clinicamente estáveis foram randomizados para HIIT (4 × 4 minutos a 85-95% do pico de frequência cardíaca três vezes por semana durante oito semanas).	Melhora a Capacidade Funcional, mas não altera a função cardíaca sistólica e diastólica.
Dall et al., 2015	Estudo Cruzado Randomizado e Controlado 12 meses após o transplante em pacientes com 12 semanas de HIIT e 12 semanas de Treinamento Moderado Continua.	Ambas as técnicas são bem toleradas e induz melhorias na qualidade de vida e nos marcadores de ansiedade.
Castro et al., 2016	Ensaio Clinico Controlado Randomizado com exercícios terrestre (ciclismo, corrida e treinamento de resistência) e exercícios aquáticos aquecido.	Contribui para Neutralização da Hipertensão Arterial.
Yardley et al., 2016	Ensaio Clinico Controlado Randomizado com 41 pacientes, avaliou os efeitos em longo prazo (5 anos) do Treinamento Intervalado de Alta Intensidade (HIIT).	Reduz os sintomas de ansiedade e aumenta o Consumo de Oxigênio de Pico (VO2pico)
Shiner et al., 2019	Estudo de Coorte Retrospectivo com receptores (n:116) internados para reabilitação multidisciplinar de internação entre 2009 e 2016 em ambiente hospitalar subagudo com Exercícios de Fortalecimento com foco em movimentos funcionais, treinamento de força dinâmica em membros superiores e inferiores.	Melhora a Independência Funcional.
Rolid et al., 2020	Ensaio Clínico Randomizado com 81 destinatários para receber HIIT ou treinamento contínuo de intensidade moderada.	Ambos os grupos apresentaram melhora na qualidade de vida.

DISCUSSÂO

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO, 2015) na Resolução nº 454, de 25 de Abril de 2015 estabeleceu a atuação do Fisioterapeuta Cardiovascular em todos os níveis de atenção à saúde com enfoque na promoção, prevenção, proteção, educação, intervenção terapêutica e recuperação funcional de indivíduos com doenças cardíacas, vasculares periféricas e síndrome metabólica, seja no ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.

De acordo com Macedo (2018), a reabilitação cardiovascular pós-alta hospitalar (fase II) tem a durabilidade em média de três meses com sessões de três a cinco vezes por semana, cujos objetivos serão melhorar a capacidade funcional do paciente; modificar os fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) e recuperar a autoconfiança do paciente. Nas primeiras semanas, os exercícios devem ser de baixa intensidade e baixo impacto, uma vez que marca o retorno do paciente à prática de atividade física.

Segundo Carvalho et al., (2020) na Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular, o fisioterapeuta atua dentro do limiar e metas definidas junto à equipe multiprofissional, sejam após a avaliação pré – participação ou na subsequente reavaliação na prescrição e supervisão dos exercícios físicos. O profissional deve possuir conhecimentos específicos sobre as doenças cardiovasculares (DCV), fisiologia do exercício, treinamento de suporte básico de vida, incluindo o uso de desfibrilador automático externo e contribuir nas orientações cujo objetivo seja a adoção de hábitos saudáveis.

Herdy et al., (2014) recomenda para indivíduos após TxC o treino aeróbico e resistido, em razão de possuir boas evidências científicas para a reabilitação cardiovascular, tendo maior efetividade quando realizado em ambientes supervisionados, pois promove o aumento da capacidade funcional dos indivíduos. Os autores recomendam o exercício aeróbico (caminhada, ciclismo – esteiras ou bicicletas ergométricas) com frequência de três a cinco sessões semanais, com duração de 20 a 40 minutos, adicionando o treinamento intervalado visando à variação na forma do treino e o ganho funcional maior. Por seguinte, os exercícios resistidos sem carga externa e posteriormente com carga externa, porque há casos de Insuficiência Cardíaca de longa duração, onde indivíduos estiveram internados por longos períodos e possuem histórico de estresse cirúrgico.

Segundo Nytroen et al., (2013) e Awad et.al., (2016) os paciente pós TxC obtém uma melhora considerável na capacidade funcional, mas VO₂ pico continua reduzido quando relacionado aos indivíduos saudáveis por idade. Os autores definem como principais causas, a disfunção musculoesquelética em que a terapia imunossupressora associada à Insuficiência Cardíaca previa exerce papel principal; o comprometimento da função vascular e diastólica e; após o TxC imediato em que o aloenxerto apresenta denervação autonômica ocasionando a elevação da FC_repouso como resposta do exercício, prejudicando a recuperação pós esforço.

De acordo com Squires et al., (2011) recomenda – se exercícios de mobilidade passiva para membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMI), exercícios para levantar e sentar da cadeira, a deambulação, exercício aeróbico na bicicleta estacionária por 20 a 30 minutos (baseada na escala de Borg entre 11 e 13), treinamento físico para ganho de força nos primeiros seis meses com um peso máximo de 5kg para exercícios de membro superior bilateral, prevenindo complicações com a incisão cirúrgica como por exemplo, a instabilidade esternal.

Nytroen et al., (2013) abordou o exercício aeróbico com intensidade intercalada realizado com 48 pacientes transplantados em que foi traçado um protocolo de tratamento fisioterapêutico composto por exercícios de alta intensidade em uma esteira, realizado três vezes por semana, com dez minutos de aquecimento, quatro minutos com intensidade de 85 a 95% da FC_max, finalizado com três minutos de exercício de descondicionamento. Em seus resultados, apresentou benefícios em longo prazo o aumento no consumo máximo de oxigênio, melhora do volume de ejeção e diminuição da frequência cardíaca de repouso em indivíduos póstransplante cardíaco.

Para Tomczak et al., (2013) em seu estudo com 35 participantes num período de 12 semanas, realizou exercícios aeróbios em 45 minutos na esteira e bicicleta ergométrica com intensidade de 60% a 80% do VO_2max, treinamento de força muscular com intensidade de 50% de uma repetição máxima, duas vezes na semana com 10 a 15 repetições de exercícios com ênfase nos grupos musculares de MMSS e MMII. Obteve como desfecho, a eficácia na melhora do volume de oxigênio máximo sem alterar a função cardiovascular em repouso ou durante o exercício.

Dall et al., (2015) submeteu 17 indivíduos a um protocolo em que incluiu sessões supervisionadas numa frequência de três vezes por semana, com duração de 65 minutos durante 12 semanas. Os pacientes foram submetidos a um aquecimento inicial durante 10 minutos, exercícios na bicicleta ergométrica com intensidade correspondente a 60-70% do pico de VO₂ durante 45 minutos e por fim, dez minutos de desaquecimento. Concluíram que a realização do treinamento físico em pacientes transplantados melhora significativamente o consumo máximo de oxigênio (VO_2max) e diminui a pressão arterial.

Entretanto, Rustard et al., (2014) randomizou 52 receptores clinicamente estáveis para HIIT em 4 × 4 minutos a 85-95% do pico de frequência cardíaca, três vezes por semana durante oito semanas. Obteve como resultado, a melhora da capacidade de exercício, mas não alterou a pressão arterial significativamente.

De acordo com Perrier – Melo et al., (2018), o treinamento intervalado de alta intensidade apresenta benefícios em torno do VO₂ pico, mas não é indicado para o público de TxC devido a insuficiência cronotrópica desenvolvida a partir da denervação cardíaca, esta deficiência causa aumento na FC de repouso e a diminuição durante a realização de exercícios próximos à intensidade pico (FC_pico), diminuindo os valores da reserva cronotrópica. Todavia, os estudos analisados na presente revisão, constatou que de 8 a 12 semanas de intervenção ocorre a diminuição nos valores de FC_repouso e aumento na FC_pico, supostamente os estímulos em alta intensidade ( >80% VO₂ pico ou > 85% FC_max), ocasionam a melhora na função cardiocirculatória, estimulando mais rapidamente o nó sinusal e facilitando uma respostas mais eficaz sobre a FC de repouso e pico.

Segundo Nytroen et. al., (2014), independente da escassez de artigos científicos abordando o treino intervalado de alta intensidade em paciente pós TxC, presume – se que o treinamento propicia importantes benefícios centrais e periféricos para melhorar o quadro clínico após o procedimento cirúrgico

Desse modo, o treino resistido é adicionado na 6ª e 8ª semana. Inicialmente, o treino será com faixa elástica, cerca de dois a três circuitos com dez a doze repetições, incluindo o período de recuperação acima de um minuto entre cada circuito e com intensidade de 40 a 70% da contração voluntária máxima. Durante este período, o objetivo é realizar cinco series de dez repetições com 70% da contração voluntária máxima e uma recuperação total. A duração total do exercício será de 30 a 40 minutos diária, combinando exercícios de resistência e aeróbicos, progredindo lentamente do aquecimento até as atividades de resistência (HERDY, 2014).

Segundo Anderson et al., (2017), a reabilitação cardíaca baseada em exercícios melhora a capacidade de exercício, mas o exercício não tem impacto na qualidade de vida relacionada à saúde no curto prazo ( em média 12 semanas de acompanhamento), em receptores de transplante cardíaco cuja saúde é estável.

A fisioterapia tem como finalidade em pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco o restabelecimento da força muscular e da capacidade funcional cardiopulmonar, minimizando a intolerância ao exercício provocado pela cirurgia cardíaca e proporcionando uma melhor qualidade de vida ao individuo (SILVA e OLIVA, 2012).

CONCLUSÃO

A abordagem fisioterapêutica na reabilitação cardíaca na fase II comtempla exercícios aeróbicos e resistidos, principalmente, treinamento intervalado de alta intensidade. Em razão aos fatos mencionados, a fisioterapia desenvolve um trabalho vital na reabilitação cardiopulmonar em pacientes submetidos ao transplante cardíaco, minimizando as complicações cardiorrespiratórias e musculoesqueléticas a curto e em longo prazo.

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