ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES PORTADORES DE DISFUNÇÕES VESTIBULARES: SÉRIE DE CASOS

Francielle Taís Carreira*, Márcia Regina Benedeti**, Thayane Mara Gregoris*
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* Bacharelado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Maringá- CESUMAR
** Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da saúde . Professora do Centro Universitário de Maringá – CESUMAR
RESUMO
O sistema vestibular se divide em sistema vestibular periférico, que compreende o labirinto e o sistema vestibular central, formado pelos núcleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco cerebral. Quando há qualquer alteração ou desequilíbrio neste sistema o indivíduo passa a apresentar um conjunto de sintomas, sendo a vertigem o mais relatado. Os sintomas das patologias são disparados por mudanças na posição da cabeça e a remissão espontânea é comum, mas as recorrências podem ocorrer. O objetivo do presente estudo é avaliar e aplicar um protocolo cinesioterapêutico em pacientes portadores de disfunções vestibulares, analisar a resposta ao tratamento fisioterapêutico, assim como verificar se houve resposta positiva com melhora do quadro de vertigem após esta intervenção. Para realização do estudo foram atendidos 4 pacientes, do sexo feminino, que foram avaliadas, submetidas a um protocolo cinesioterapêutico de reabilitação vestibular, e reavaliadas posteriormente as 20 sessões. Os resultados encontrados demonstraram melhora nos sintomas de vertigem, redução de fatores agravantes e melhora no quadro clínico geral. Conclui-se que o protocolo utilizado de reabilitação vestibular demonstrou importância na melhora da sintomatologia geral e conseqüente melhora na qualidade de vida, porém é importante um acompanhamento posterior ao tratamento para demonstrar a redução do número e intensidade das crises.
Palavras-chave: Disfunções vestibulares; reabilitação vestibular; vertigem.
ABSTRACT
The vestibular system is shared into peripheral vestibular system that includes the maze and the central vestibular system, formed by the vestibular nuclei and the brainstem vestibular pathways. When there’s any change or instability in this system, the individual presents a set of symptoms, the highlight vertigo was the most reported. The symptoms of disease are triggered by changes in the head’s position, the spontaneous remission is common, but the recurrences may occur. The purpose of this study is to evaluate and implement a protocol cinesioterapêutico in patients with vestibular disorders, analyze the response to physiotherapy treatment, and determine whether there was a positive response improving the vertigo after this intervention. Were seen 4 female patients that were evaluated and submitted to a cinesioterapêutico protocol of vestibular rehabilitation, and later reviewed after the 20 sessions. The results showed improvement in symptoms of vertigo, reduction of aggravating factors and general clinical improvement. It was concluded that the protocol used for vestibular rehabilitation has shown importance in the improvement of general symptoms and consequent improvement in life quality, but it’s important follow-up after treatment to show the crisis number and intensity decrease.
Key-words: vestibular disorders; vestibular rehabilitation; vertigo.
INTRODUÇÃO
A proposta deste trabalho é analisar a influência da reabilitação vestibular em indivíduos portadores de disfunções vestibulares periféricas. Este tema foi desenvolvido para maior divulgação de um tipo de reabilitação que ainda não é bem conhecido, sendo que até os dias de hoje a terapia mais utilizada para alívio dos sintomas ainda é a farmacológica.
O sistema vestibular se divide em sistema vestibular periférico, que compreende o labirinto e o sistema vestibular central, formado pelos núcleos vestibulares e as vias vestibulares do tronco cerebral. O labirinto consiste de duas partes: o Vestíbulo (que é composto pelo utrículo e sáculo), e os canais semicirculares (ZUCCO, 2003).
De acordo com Silva e Moreira (2000), os sintomas das vestibulopatias são disparados por mudanças de posição da cabeça. É mais comum na mulher que no homem e pouco freqüente em crianças. Ocorre espontaneamente em 50% de todos os pacientes que foram vítimas de traumas cranianos, labirintites ou hipofluxo da artéria vestibular anterior. A remissão espontânea é comum, mas as recorrências podem ocorrer.
Herdman (2002) relata que o uso da cinesioterapia para tratar vestibulopatias não é novo, sua origem remonta da década de 1940, na Inglaterra, onde o Dr. Cooksey, e o Dr. Cawthorne, desenvolveram um protocolo de exercícios terapêuticos para pacientes com disfunções vestibulares que incluem movimentos cefálicos, tarefas de coordenação óculo-cefálica, movimentos corporais globais e marcha.
O objetivo do presente estudo é avaliar a aplicação de um protocolo cinesioterapêutico em pacientes portadores de disfunções vestibulares analisando a resposta da reabilitação vestibular, assim como verificar se houve resposta positiva, com melhora ou não do quadro de vertigem após a aplicação da intervenção fisioterapêutica.
DESENVOLVIMENTO
A presente pesquisa teve uma abordagem qualitativa e foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do CESUMAR. Foram avaliados nove (09) pacientes, de ambos os gêneros, com idades variando entre 50 e 80 anos, com diagnóstico de vertigem. Porém um (01) paciente foi dispensado por não corresponder aos critérios de inclusão e quatro (04) desistiram do tratamento por motivos pessoais. Os pacientes foram selecionados a partir de encaminhamentos realizados por Clínicas de Otorrinolaringologia do Município de Maringá, Paraná.
Os atendimentos foram realizados nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia, setor de Cinesioterapia, do Centro Universitário de Maringá – CESUMAR. A seleção da amostra realizou-se de maneira aleatória, respeitando critérios de inclusão e exclusão:
A anamnese buscou conhecer o perfil dos pacientes através de dados pessoais, diagnóstico clínico, sintomas apresentados, medicação utilizada, freqüência das crises, tempo de duração da vertigem, execução de atividades da vida diária e quedas (VERDIANE, 2004).
A manobra de Dix-Hallpike foi realizada para a confirmação da presença de nistagmo e vertigem. Em seguida utilizou-se a Escala Visual Analógica de Vertigem (EVAV), que gradua de 0 a 10 pontos, quantificando a vertigem, e reaplicada ao final dos atendimentos (ZUCCO, 2003),
Na avaliação da interferência da vertigem na qualidade de vida, foi aplicado um questionário de Dizziness Handicap Inventory, por um indivíduo cego ao estudo, composto por 25 perguntas a respeito da saúde física, emocional e da capacidade funcional do individuo (VERDIANE, 2004; ZANARDINI, 2007).
Os pacientes foram submetidos a uma série de exercícios baseados no protocolo de Cawthorne-Cooksey e os exercícios de Brand-Daroff (HERDMAN, 2002).
Os atendimentos foram realizados semanalmente, com a freqüência de três vezes por semana onde cada sessão tinha a duração de uma hora. E os pacientes foram orientados a realizarem exercícios diariamente em seu domicílio, duas vezes ao dia, com duração de no mínimo 15 minutos. Ao final de 20 sessões as avaliações foram reaplicadas em cada um dos participantes que permaneceram em atendimento.
RESULTADOS
Fizeram parte do estudo quatro (04) mulheres, com idades variando entre 65 e 73 anos, com média de 69 anos. Os resultados da VENG demonstraram alteração sugestiva de Síndrome Vestibular Periférica Irritativa para três pacientes. e uma paciente apresentou Comprometimento Vestibular com Indícios de Alteração Periférica.
Na análise dos sintomas referidos pelas participantes, considerando-se pré e pós – tratamento, todas as pacientes obtiveram melhora positiva conforme pode ser visto na Tabela 1.

Na análise da Escala Analógica Visual de Vertigem (EVAV), os resultados demonstraram uma média na avaliação inicial de 6, 25 pontos. E na avaliação final obteve-se uma média de 1 ponto, o que se evidencia no Gráfico 1.

O Gráfico 2 apresenta os dados relacionados ao questionário de qualidade de vida – Dizziness Handicap Inventory (DHI), onde se pode observar uma melhora nos aspectos físicos, emocionais e funcionais de todos os indivíduos.

A Tabela 2 demonstra a comparação dos resultados obtidos através da manobra de Dix-Halpike, no pré e no pós-tratamento.

Dentre os fatores citados como agravantes ou desencadeantes da vertigem, foram relatados no pré-tratamento: mover a cabeça (n=4), fechar os olhos (n=3), altura (n=4), ortostatismo / deambulação (n=1), barulho (n=1). Nesta questão cada paciente podia optar por mais de uma alternativa. Na reavaliação os citados foram: altura (n=1) e movimentos de cabeça (n=2), em duas das pacientes, sendo que as outras 2 não relataram nenhum fator agravante.
DISCUSSÃO
A distribuição da amostra quanto ao sexo é compatível com dados da literatura, que mostram a prevalência de vertigem no sexo feminino (SILVA et al., 2001; SIMOCELI et al., 2005; KLOBER et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2007; TAVARES et al., 2008).
Neste estudo a média de idade ficou entre 69 anos, concordando com a literatura realizada por Ganança et al. (2004), que observaram indivíduos com média de 67 anos de idade, sendo mais prevalente nos indivíduos idosos, pois estes tendem a apresentar um equilíbrio corporal mais comprometido em relação aos jovens, devido a maior possibilidade de doenças crônico-degenerativas e o uso crônico, por vezes múltiplo, de medicamento, entre outros fatores. Estes fatores podem favorecer o aparecimento do sintoma tontura ou agravar a intensidade destes, provocando maior limitação física, funcional e emocional nesta faixa etária.
A Síndrome Vestibular Periférica Irritativa foi a mais prevalente patologia encontrada no exame VENG de nossa pesquisa, correspondendo a 75% dos casos (n=3), porém não foi possível encontrar dados na literatura que correlacionem com nosso estudo.
Nesta pesquisa foram utilizados exercícios de coordenação cabeça-olhos e os exercícios de habituação de Brand-Daroff, assim como no estudo de Silva et al. (2001), onde este acompanhou 2 pacientes do sexo feminino e relatou 100% de melhora dos sintomas quando reavaliadas um ano após o tratamento.
Com relação a um estudo anterior de Verdiane, (2004), em seu grupo experimental a média da avaliação inicial da Escala Analógica Visual de Vertigem foi de 7,25 pontos, caindo para 2, 37 pontos na avaliação final, enquanto que em nosso estudo, obtivemos uma média de 6, 25 pontos na avaliação inicial contra 1 ponto na avaliação final, demonstrando a eficácia terapêutica de um protocolo de reabilitação vestibular em pacientes com vestibulopatias periféricas.
Em um estudo de Klober et al. (2006), foi realizado uma pesquisa com oito pacientes, dividindo-os em dois grupos, com quatro pacientes em cada, sendo um controle com antivertiginosos e um com aplicação de exercícios de Cawthorne-Cooksey, Brand-Daroff, entre outros. No grupo controle, três pacientes permaneceram com os mesmos sintomas da avaliação inicial, enquanto que no grupo experimental três pacientes apresentaram melhora na manobra Dix-Halpike, onde apenas um apresentou vertigem e nistagmo na avaliação final, assim como ocorreu em nossa pesquisa onde apenas uma integrante demonstrou vertigem à direita na reavaliação.
O estudo presente entra em concordância com o realizado por Zanardini et al. (2007), onde após a terapia de reabilitação vestibular, foi observado melhora significativa dos aspectos físicos, funcionais e emocionais em todos os idosos após a aplicação do questionário DHI.
As pacientes de nosso estudo demonstraram limitações quanto às atividades sociais em resposta ao DHI, o que concorda com a afirmação de Yardley e Putman (1992), que descreveram que muitos pacientes com tontura deliberadamente restringem as atividades físicas, viagens e reuniões sociais, com o intuito de reduzir o risco de aparecimento destes sintomas desagradáveis.
Finalizando esta sessão, podemos dizer que toda literatura demonstra relatos da importância da reabilitação vestibular em indivíduos com queixa de vertigem. Nem sempre ocorre a remissão completa de todo o quadro clínico, mas tem demonstrado grande importância na qualidade de vida de indivíduos que se submetem a este tipo de tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos resultados apresentados, os exercícios de reabilitação vestibular demonstraram contribuir de maneira importante na melhora dos sintomas de vertigem e do quadro clínico geral de todas as participantes. Onde também se espera a ocorrência de uma redução na freqüência, duração e intensidade das crises. Sugere – se então, outros estudos com acompanhamento por um tempo prolongado para que se possa constatar a melhora nos aspectos já citados, além de uma maior preparação do fisioterapeuta para intervir nesta área, assumindo seu papel na reabilitação vestibular.
REFERÊNCIAS
GANANÇA, F. F. et. al. Interferência da tontura na qualidade de vida de pacientes com Síndrome 2 2 Vestibular Periférica. Rev. Brasileira de Otorrinolaringologia. v. 70, n. 1, p. 94-101. São Paulo-SP. Jan/Fev, 2004.
HERDMAN, S.J. Reabilitação vestibular. 2ºed., Barueri – SP: Manole, 2002.
KLOBER, M. C.; AZEVEDO, V. F.; SOARES, A.V. A Influência da reabilitação vestibular em pacientes com Vertigem Posicional Paroxística Benígna. Rev. Fisioterapia em movimento. v.19, n.2, p. 37-47. Curitiba-Pr. Abr/Jun, 2006.
OLIVEIRA, A. R.; VAZ, A. C. Impacto da vertigem na qualidade de vida em pacientes com disfunção vestibular. Rev. Fisioterapia em movimento. v.20, n.1., p. 71-76. Curitiba-PR. Jan/Mar, 2007.
SIMOCELI, L.; BITTAR, R.; GRETERS, M. Restrições posturais não interferem nos resultados da manobra de reposição canicular. Rev. Bras. Otorrinolaringologia. v.71, n.1. São Paulo-SP. Jan/Fev, 2005.
SILVA, A. S. et al. Reabilitação vestibular em duas pacientes com vertigem posicional paroxística benigna. Rev. Fisioterapia Brasil. v. 2, n. 5, p. 313-322. Rio de Janeiro-RJ. Set/Out, 2001.
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TAVARES, F. S.; SANTOS, M. F; KNOBEL, K. A. Vestibular rehabilitation in a university hospital. Brazilian Journal of Otorhynolaryngology. v.74, n.2. São Paulo-SP. March/Apr, 2008.
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ZANARDINI, F. H. et al. Reabilitação Vestibular em idosos com tontura. Pró fono Revista de Atualização Científica. v.19, .2, p. 177-184. Barueri-SP. Abr/Jun, 2007.
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YARDLEY, L.; PUTMAN, J. Quantitative analysis of factors contributing to handicap and distress in vertiginous patients: a questionnaire study. Clin Otolaryngol Allied SciC. London-UK. 1992; 17(3): 231-6.