ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA COM USO DE BOLA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM DRENO TORÁCICO POR EMPIEMA PLEURAL

PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH WITH USE OF BALL IN PEDIATRIC PATIENTS WITH THORACIC DRAINAGE IN PLEURAL EMPYEMA
Campanholi, Larissa Louise 1; Brandelik, Roberta Moraes 2; Sakuma, Sandra Aiko Omori 3.
1. Fisioterapeuta da UTI neonatal da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa-PR situada na Av. Dr. Francisco Búrzio, 774 – Centro, mestranda em Ciências, área de oncologia da Fundação Antonio Prudente, pós-graduada em fisioterapia cardio-respiratória e ex-aluna do curso de aperfeiçoamento em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia do Hospital Pequeno Príncipe.
Endereço para correspondência: R: Afonso Frederico Lange, 298 – Uvaranas – Ponta Grossa-PR. CEP 84031-140. Endereço eletrônico: laricampanholi@yahoo.com.br
2. Fisioterapeuta, pós-graduada em Neonatologia e ex-aluna do curso de aperfeiçoamento em Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia do Hospital Pequeno Príncipe.
3. Fisioterapeuta do Hospital Pequeno Príncipe situado na R. Desembargador Motta, 1070 – Centro – Curitiba-PR, mestre em Ergonomia.
RESUMO: Introdução: Empiema pleural é o acúmulo de líquido purulento na cavidade pleural. Objetivo: avaliar o efeito da fisioterapia com uso de protocolo em crianças com dreno torácico devido ao empiema pleural, através de dados da Escala de Dor antes e após a fisioterapia. Materiais e métodos: Foram estudados três pacientes, submetidos a um protocolo composto por avaliação fisioterapêutica respiratória, avaliação da dor através de uma escala infantil e exercícios globais com uma bola, associados à inspiração e expiração visando proporcionar a melhora da algia e da expansão pulmonar. O atendimento era iniciado no dia em que a criança recebia o dreno e a última sessão era feita no dia seguinte da retirada deste. Resultados: Através da Escala de Dor foi possível notar que os pacientes apresentaram piora da dor no primeiro atendimento, mas nos seguintes, ou houve melhora ou o valor se manteve, levando-se a acreditar que os exercícios com bola não promoviam aumento da dor. Devido a terapia ser feita com um método lúdico, os pacientes conseguiram realizar todos os exercícios. A associação bola-respiração foi obtida a partir do segundo atendimento. Conclusão: Os pacientes tiveram uma boa evolução do quadro pulmonar e melhora da dor após o tratamento fisioterapêutico.
PALAVRAS-CHAVE: empiema, fisioterapia, crianças.
ABSTRACT: Introduction: Pleural empyema is the accumulation of pus fluid in the pleural cavity. Objective: evaluating the effect of physical therapy with use of protocol in children with chest drain due to pleural empyema, through data from the scale of pain before and after physiotherapy. Materials and methods: We studied three patients submitted a memorandum composed of respiratory physiotherapeutic assessment, evaluation of pain through a global scale child and exercises with a ball, associated with inspiration and expiration order to provide improved pain and lung expansion. The service was initiated on the day the child receiving the drain and the last session was made on the day following the withdrawal of this. Results: Through Scale of Pain we could noted that the patients had worsening of pain in the first service, but in the following, or was no improvement or the value remained, leading up to believe that the exercises with ball did not increase the pain. Because of the therapy be made with a playful method, patients managed to complete all exercises. The association ball-breathing was obtained from the second service. Conclusion: The patients had a good evolution of the framework of pain and improves lung after treatment physiotherapeutic.
KEY WORDS: empyema, physiotherapy, children.
Introdução
O empiema pleural ou piotórax é uma complicação do derrame pleural parapneumônico, cujo líquido pleural é contaminado por invasão bacteriana ou micótica1. Ocorre uma infecção piogênica ou supurativa do espaço pleural, devido à persistência de um quadro infeccioso que fará com que haja invasão deste espaço por um número crescente de bactérias capazes de atingirem a cavidade por via linfática, hematogênica ou por contigüidade, passando a se multiplicarem e não sendo mais totalmente destruídas2.
O derrame pleural é a presença anormal e patológica de acúmulo de líquido entre as pleuras. Fisiopatologicamente se apresenta como um desequilíbrio dinâmico do fluido pleural, ou seja, o volume do líquido produzido não é igual ao absorvido3,4.
O derrame pleural é a alteração mais freqüente e importante que ocorre no tórax, sendo em crianças a principal complicação de pneumonias5,6,7. Se o derrame pleural é grande o suficiente pra causar sintomas respiratórios ou se o empiema está presente, a drenagem de tórax deve ser realizada6.
O empiema pode se acumular em grandes volumes, cerca de 500 a 1000 mililitros. Ocorrer a organização do exsudato, com formação de aderências densas e fibrosas que com freqüência obliteram o espaço pleural ou envolvem os pulmões, podendo causar grave comprometimento da expansão pulmonar1.
A doença respiratória é um dos principais problemas na infância. Com isso é cada vez mais freqüente em pediatria recorrer-se à fisioterapia respiratória e essa é reconhecida por sua eficácia8.
A fisioterapia respiratória tem como objetivo facilitar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório, remover secreções das vias aéreas, diminuir a obstrução e a resistência das vias aéreas, promover a manutenção da oxigenação adequada, minimizar a formação de aderências dentro da pleura, reassumir a expansão pulmonar total, melhorar a função respiratória por meio de um posicionamento correto. Em processos agudos, visa encurtar o período da doença ou da sua repercussão funcional 9,10,11.
O aparelho respiratório da criança ainda se encontra em crescimento e desenvolvimento e isso precisa ser considerado durante a elaboração do tratamento da fisioterapia respiratória. A presença de doenças ou retenção de secreções são fatores capazes de gerar um desenvolvimento anormal dos alvéolos. As doenças respiratórias podem ainda alterar a postura do indivíduo, levando a um desequilíbrio muscular e alterações consecutivas do comprimento das partes moles, que conseqüentemente podem gerar um desenvolvimento defeituoso dos ossos, levando a deformidades ou incapacidades do ponto de vista funcional 11.
Pouco se encontra a respeito da dor em crianças com dreno de tórax, portanto o objetivo principal deste estudo foi avaliar o efeito do tratamento fisioterapêutico através do uso de protocolo de atendimento com uso de uma bola de plástico nos pacientes submetidos à colocação de dreno torácico, pós-derrame pleural parapneumônico complicado – empiema, através de dados da Escala de Dor de Faces antes e após a fisioterapia.
Materiais e métodos
Para o desenvolvimento desta pesquisa, a população foi definida pela disponibilidade de pacientes internados no Hospital Pequeno Príncipe em Curitiba-PR, de ambos os sexos, maiores de 5 anos, com diagnóstico clínico de derrame pleural parapneumônico complicado – empiema submetidos à colocação de dreno torácico, com prescrição diária de Fisioterapia Respiratória, sem nenhum comprometimento neurológico de caráter mental e/ou motor e autorização dos responsáveis através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo que o projeto foi aceito pelo Comitê de Ética do Hospital. Portanto, foram realizados atendimentos em três pacientes do sexo masculino com diagnóstico de empiema e com dreno de tórax, no período de dezembro de 2006 a janeiro de 2007.
O tratamento fisioterapêutico baseado no protocolo de atendimento era feito uma vez ao dia, durante vinte minutos e foi iniciado no dia em que a criança recebia o dreno e finalizado no dia após a retirada deste. Depois deste período foi realizada a fisioterapia convencional até que o paciente tivesse alta ou não fosse mais prescrito pelo médico.
O primeiro atendimento era iniciado com uma avaliação fisioterapêutica composta por dados pessoais, anamnese, avaliação respiratória com ausculta pulmonar em região anterior, lateral e posterior, visualização do tórax e coleta de dados da Escala de Dor de Faces pedindo que o paciente relatasse sua dor através desta.
A escala, adaptada por Claro citada em Torrítes e Vendrúsculo (1998)13, mensura a intensidade da dor e em segundo plano, em menor extensão, os componentes afetivos. Ela baseia-se na utilização de figuras desenhadas por Maurício de Souza, representando dois personagens criados por ele, Cebolinha e Mônica®, com diferentes expressões faciais. Essa escala é composta por cinco expressões que variam de sem dor até a dor insuportável, sendo 0 = sem dor, 1 = dor leve, 2 = dor moderada, 3 = dor forte e 4 = dor insuportável. Em seguida realizavam-se os exercícios com uma bola de tamanho pequeno de plástico da marca líder, com baixo valor monetário e estas eram doadas a cada paciente. Após os exercícios a dor, a ausculta pulmonar e a visualização do tórax eram reavaliadas.

Figura 1: Escala de Dor de Faces (do Cebolinha para os meninos e da Mônica para meninas).
Fonte: Claro, citado por Torrítes e Vendrúsculo (1998)13
Os demais atendimentos iniciavam-se com uma nova avaliação respiratória, seguida da avaliação da dor através da escala. Após a coleta destes dados eram realizados os 10 exercícios com a bola – citados posteriormente, sendo que alguns destes poderiam ser abolidos no primeiro atendimento de acordo com a debilidade de cada paciente. Cada exercício era feito com dez repetições e procurou-se sempre encorajá-los para que alcançassem os objetivos. Durante os exercícios deu-se uma atenção especial à postura dos pacientes, corrigindo-os para que tivessem um bom alinhamento e endireitamento postural. Ao final de cada atendimento, novamente eram colhidos os dados da mesma forma como citado na avaliação inicial.
Os pacientes eram orientados a realizar os exercícios segurando sempre a bola na região palmar e posicionados sentados corretamente até o 9° exercício, e o 10° na posição ortostática com a base alargada. Todos os movimentos deveriam ser feitos de forma lenta, associados com a inspiração e a expiração, sempre respeitando suas limitações.
O primeiro exercício buscava a flexão de ombros partindo de 0o até 180o com o objetivo de mobilizar tronco e membros superiores. O segundo era similar ao primeiro, mas visava movimentos diagonais devendo ser realizado dentro do limite de cada paciente, pois pelo dreno muitos se recusam a elevar diagonalmente seus membros superiores. O terceiro era a realização de movimentos elípticos, ou seja, em forma de “8 rodado ()”. O quarto era rotação de tronco para direita e para esquerda posteriormente. No quinto realizavam-se movimentos de escápulas: elevação e depressão, protração e retração. O sexto tinha como objetivo a flexão e extensão de cotovelos, como se estivesse entregando a bola para o fisioterapeuta, estimulando também o arremesso da bola ao profissional, tornando o exercício, uma forma de jogo. O sétimo era feito colocando-se a bola atrás da nuca e retornando à posição inicial. No oitavo, a criança segurava a bola em seu colo, inclinava o tronco anteriormente sobre a bola (enrolamento) e em seguida voltava à postura ereta (endireitamento). Ao inclinar o tronco, a criança fazia uma expiração e ao retornar, uma inspiração buscando o auto-crescimento. O nono era a realização do padrão ventilatório 3:1, onde a criança elevava os membros em flexão de ombro de 0o até 180o à medida que fazia as inspirações, portanto a flexão era feita em três etapas.
No décimo exercício a criança foi posicionada em pé com a base alargada, realizando exercícios de translocação: transferindo de forma lenta o peso corporal para frente e para trás, e para os lados, com o objetivo de trabalhar propriocepção.
Resultados
Realizaram-se atendimentos fisioterapêuticos em três pacientes do sexo masculino com diagnóstico de empiema que foram submetidos à colocação de dreno de tórax.
A média de permanência do dreno foi de seis dias, como demonstra na figura 2 e a idade média das crianças era de seis anos e dois meses.

Figura 2: Número de dias que os pacientes permaneceram com o dreno torácico.
A figura 3 representa os valores da Escala de Dor de Faces no caso número 1, onde relata que no primeiro atendimento, a criança estava com dor leve antes do atendimento fisioterapêutico e após este, a dor foi considerada como moderada. No segundo e no quarto dia a dor era leve e após os exercícios relatou a ausência da algia. No terceiro atendimento estava sem dor antes e após a fisioterapia.

Figura 3: Valores da Escala de Dor de Faces de todos os atendimentos fisioterapêuticos do caso número 1.
A Figura 4 demonstra o segundo caso, cujo primeiro atendimento foi marcado por uma dor leve, seguida de uma dor insuportável. No segundo dia a dor insuportável passou para dor moderada. Nos três atendimentos seguintes a criança estava sem dor antes e após a terapia.

Figura 4: Valores da Escala de Dor de Faces dos atendimentos do caso número 2.
No terceiro caso, como é possível observar na Figura 5, no primeiro atendimento a criança estava sem dor antes da intervenção fisioterapêutica e após esta, referiu dor forte. Nos demais cinco atendimentos, a ausência do quadro álgico se manteve antes e após a terapia.

Figura 5: Valores da Escala de Dor de Faces de todos os atendimentos fisioterapêuticos do caso número 3.
Discussão
A bola utilizada no trabalho cinesioterapêutico visava reeducar a flexibilidade e as alterações musculares, assim como possibilitar uma terapia mais relaxante, para que o paciente pudesse de forma gradativa não só melhorar suas disfunções pulmonares como também coordenação, equilíbrio e aspectos emocionais14.
Devido a terapia ser feita através de um método lúdico, os três pacientes conseguiram realizar todos os exercícios com a bola, associando com a inspiração e a expiração. No primeiro atendimento, apenas um realizou os 10 exercícios, mas a partir da segunda, os três conseguiram este mérito.
Os exercícios de mobilização torácica combinavam movimentos ativos do tronco e/ou dos membros com respiração profunda. O objetivo desses exercícios era manter ou melhorar a mobilidade da parede torácica, do tronco e das cinturas escapulares15.
Toda afecção de um dos constituintes do pulmão, o medo, a dor e a angústia bloqueiam provisoriamente a respiração, levando a um bloqueio em inspiração e, toda mensagem irritativa tende a aumentar o encurtamento e a rigidez dos músculos inspiratórios16. Durante o atendimento com o incentivo da inspiração e expiração, observou-se que os músculos inspiratórios estavam mais alongados no último dia de atendimento, pois todos os pacientes conseguiram a associação bola-respiração já a partir do segundo atendimento.
Os itens ritmo respiratório e expansibilidade não apresentaram alterações significativas quando comparadas em inicial e final. Já a ausculta pulmonar apresentou melhora após o atendimento fisioterapêutico, pois os exercícios propostos foram capazes de auxiliar na higiene brônquica, deslocando a secreção através da inspiração e expiração lenta, ocorrendo tosse produtiva e eficaz e diminuição da freqüência respiratória. Estes dados são muito relevantes, pois a dor incisional altera a mecânica respiratória, ocorrendo supressão do mecanismo da tosse e suspiro, com diminuição do volume corrente e aumento na freqüência respiratória17.
Nenhum dos pacientes se recusou a responder a Escala de Dor de Faces, visto que os personagens de história em quadrinhos que representavam a graduação da dor eram familiares e a criança interpretava como mais um artifício lúdico da terapia.
Através dos gráficos da Escala de Dor de Faces (figura 3 a 5) foi possível notar que todos os pacientes apresentaram piora da dor na primeira sessão, mas nas seguintes, ou houve melhora ou o valor da escala se manteve, levando-se a acreditar que os exercícios com bola não promovem aumento da dor. Como a terapia era feita através de um método lúdico, as crianças não se recusavam a realizar os exercícios com bola a partir da segunda sessão, pois notavam que não havia aumento da dor na mobilização.
Provavelmente as crianças referiram um valor de escala de Faces mais elevado no final da primeira terapia quando comparada à inicial, devido ser a primeira movimentação mais ativa que realizavam após a colocação do dreno, estarem ansiosas por não saberem como seria a fisioterapia e até se recusavam a realizá-la. No primeiro dia, a maioria dos exercícios eram feitos de uma forma ativo-assistida, encorajando os pacientes a os realizarem numa maior amplitude de movimento. No segundo atendimento, os pacientes já tinham consciência que os exercícios não provocariam tanta dor, pois estes na primeira sessão pareciam sentir muito medo quando se explicavam os exercícios, mas ao realizá-los com o auxílio do fisioterapeuta, eles referiam pouca ou nenhuma sensação dolorosa.
O primeiro contato terapeuta-paciente era feito com a doação da bola, o que já ajudava a criar um vínculo. Como as bolas utilizadas na pesquisa eram de baixo valor monetário era possível doar uma bola a cada paciente. Em geral, a maioria das crianças costuma gostar muito de bola e fazer os exercícios com o auxílio desta, demonstrou que o tratamento fisioterapêutico foi eficaz.
A dor é uma experiência sensorial muito complexa que pode ser interpretada como uma evidência de comprometimento da integridade emocional e/ou física do indivíduo, representando uma eficiente via de informação do corpo e seus segmentos com a consciência. A dor é subjetiva, complexa e individual18.
Num estudo realizado por Apfelbaum et al,19 constatou-se que cerca de 86% dos pacientes que foram submetidos a um procedimento cirúrgico apresentaram dor moderada, grave ou extrema antes ou após a alta hospitalar.
Tratar crianças é um desafio permanente, pois o profissional tem que estar sempre buscando novas estratégias de atendimento. O ambiente hospitalar colabora para um aumento de ansiedade e irritabilidade, visto que os pacientes são muito manipulados: medicação, exames e procedimentos invasivos contribuem para estes fatores. A fisioterapia em crianças deve ser bastante diferente da dos adultos. Crianças colaborativas respondem melhor ao tratamento e isto se consegue quando os profissionais têm paciência e criatividade, tornando a terapia divertida.
A aceitação do paciente é melhor quando se utiliza exercícios realizados de forma lúdica, pois para ele não estará realizando o tratamento fisioterapêutico, mas sim, estará brincando com o fisioterapeuta e este profissional passará a ser reconhecido como alguém que lhe proporciona momentos de prazer. Crianças hospitalizadas tendem a ter medo de tudo que é novo, pois qualquer profissional que vá realizar algum procedimento é associado com a dor.
A confiança e a segurança do paciente para com o terapeuta são aspectos muito importantes durante o tratamento. Os exercícios com a bola podem se tornar uma fonte de divertimento ou mesmo um fator motivador, gerando maior interação do paciente com o terapeuta20.
Como a bola era deixada com o paciente, foi possível ver as crianças brincando com esta quando o fisioterapeuta entrava no quarto. A criança poderia brincar com o objeto fora do horário da fisioterapia e assim estaria realizando movimentações ativas.
A pesquisa foi realiza durante um mês e neste período coincidiu de sempre que um paciente já estava em uma boa recuperação, outra criança receber o dreno de tórax. Portanto, solicitava-se que a criança que já estava em fase final do tratamento mostrasse os exercícios para o paciente que estava no primeiro atendimento. Com isso, o paciente recém-drenado sentia-se mais seguro por estar “brincando” com outra criança que tinha passado pela mesma situação. Ele podia observar que o paciente que já estava em uma fase mais avançada de tratamento estava melhorando e que isto também aconteceria com ele. Foi possível ver uma criança dizendo para a outra que deveria “brincar com a bola” com a justificativa que esta iria fazer com que ela melhorasse.
Considerações Finais
Por meio deste trabalho pôde-se entender a importância da abordagem fisioterapêutica nos pacientes pediátricos com empiema pleural. Apesar do protocolo ter sido aplicado em um número muito pequeno de pacientes, observou-se que as crianças tiveram uma melhora da dor após a fisioterapia.
Sugere-se que haja uma comparação dos dados obtidos através da pesquisa com um grupo controle onde se realizaria apenas a fisioterapia convencional, para obter resultados mais conclusivos, pois através disto será possível provar melhor os benefícios do protocolo com uso de bola proposto por este estudo e que fosse utilizado um número maior de pacientes. No estudo participaram apenas crianças do sexo masculino. É interessante comparar os dados obtidos com meninas, para saber como seria a evolução do quadro e aceitação da bola, visto que este brinquedo é mais utilizado por meninos.
Referências Bibliográficas
1. Contran RS; Kumar V, Collins T. Robbins Patologia Estrutural e Funcional. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
2. Sarmento, GJV et al. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. Barueri: Manole, 2005.
3. Tarantino AB, Chibante AMS Derrames pleurais. In: Tarantino, A.B. Doenças pulmonares. 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
4. Cardieri JMA. Derrames pleurais. In: Marcones, E. Pediatria Básica. 8ª edição. Sarvier: São Paulo. 1991
5. Mocelin HT, Fischer GB. Fatores preditivos para drenagem de derrames pleurais parapneumônicos em crianças. Jornal de Pneumologia 2001, 27(4): 177-184.
6. Light RW, Lee YCG. Textbook of Pleural Diseases. London: Arnold, 2003.
7. Moreira GO, Ribeiro JD, Tresoldi AT. Utilidade de um escore e de variáveis indicativas de drenagem pleural em crianças com derrame pleural parapneumônico. Jornal Brasileiro de Pneumologia2005, 31(3): 205-211.
8. Postiaux G. Fisioterapia respiratória pediátrica: o tratamento guiado pela ausculta pulmonar. 2ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2004.
9. Thomson A, Skinner A, Piercy J. Fisioterapia de Tidy. 12ª edição. São Paulo: Santos Livraria Editora, 2002.
10. Britto MCA, Duarte MCMB, Silvestre SMMC. Fisioterapia respiratória no empiema pleural: revisão sistemática da literatura. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005, 31(6): 551-554.
11. Morris K. Fisioterapia nas doenças cardiorrespiratórias do recém-nascido e do lactente. In: Burns YR. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos, 1999.
12. Shepeherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3ª edição. São Paulo: Santos, 1996.
13. Torrítes P, Vendrúsculo DMS. A dor na criança com câncer: modelos de avaliação. Revista Latino Americana de Enfermagem1998, 6(4): 49-55.
14. Sá MTMA. Enfoque cinesioterápico na reabilitação pulmonar com a utilização da bola suíça. Fisioterapia em movimento1999, 13(1): 17-25.
15. Kisner C, Colby LA. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4ª edição. Barueri: Manole, 2005.
16. Schouchard PE. O tórax. São Paulo: Summus, 1989.
17. Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratória Moderna. 2ª edição. São Paulo: Manole, 1996.
18. Augusto ACC, Soares CPS, Resende MA, Pereira LSM. Avaliação da dor em idosos com doença de Alzheimer: uma revisão bibliográfica. Textos sobre envelhecimento 2004, 7(1): 89-104.
19. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, et al. Prospective pain experience: Results from a national survey postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003, 97: 534-540.
20. Carrière B. Bola suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. 1ª edição. São Paulo: Manole, 1999.