ABORDAGEM DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO MODERADO A GRAVE NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202502280814

Diogo Nunes Melo
Guilherme Sedrez Celich
Helson Henrique de Azevedo Ferreira
Ícaro Santos Veras
Larruama Soares Figueiredo
Leandro Carvalho Hipólito
Leandro de Araújo Rios Teixeira Dias
Sergio Ricardo Alcolumbre de Albuquerque
Vanessa Alves Nascimento

Resumo:

O trauma cranioencefálico moderado a grave é uma condição de alta morbimortalidade, exigindo uma abordagem sistemática e baseada em evidências para otimizar o prognóstico dos pacientes. A correta classificação da gravidade do TCE, por meio da Escala de Coma de Glasgow, exames de neuroimagem e biomarcadores emergentes, permite um manejo mais assertivo e a redução do risco de lesões secundárias. A estabilização inicial deve seguir os protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS), priorizando a proteção da via aérea, a otimização da perfusão cerebral e o controle da hipertensão intracraniana. O uso de soluções hipertônicas, manitol, sedação e monitorização multimodal são estratégias fundamentais para minimizar o impacto neurológico do trauma. Em casos mais graves, intervenções neurocirúrgicas, como a craniotomia e a craniectomia descompressiva, são indicadas para aliviar a pressão intracraniana e reduzir a deterioração neurológica. O prognóstico dos pacientes é influenciado por fatores como idade, achados tomográficos, reatividade pupilar e pressão intracraniana refratária, sendo as escalas IMPACT e CRASH ferramentas úteis na predição de desfechos clínicos. Além disso, a reabilitação precoce e multidisciplinar, aliada ao avanço das tecnologias emergentes, como novas terapias farmacológicas, desempenha um papel crucial na recuperação funcional e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo TCE grave.

Palavras-chave:

Trauma cranioencefálico, hipertensão intracraniana, neuroimagem, craniectomia descompressiva, prognóstico, reabilitação.

1. Introdução:

O trauma cranioencefálico (TCE) representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade global, configurando-se como um desafio preeminente nos cenários de emergência médica (LANGLOIS; RUTLAND-BROWN; WALD, 2006). Pacientes acometidos por TCE moderado a grave demandam intervenções terapêuticas altamente especializadas, direcionadas à mitigação de sequelas neurológicas e à redução da taxa de letalidade (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017). O crescimento na incidência de TCE, frequentemente associado a acidentes de trânsito e quedas, reforça a necessidade premente de diretrizes baseadas em evidência que norteiem uma abordagem sistemática e eficaz, com ênfase na fase inicial do atendimento, quando as decisões clínicas impactam diretamente a evolução do paciente (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

A classificação do TCE baseia-se na Escala de Coma de Glasgow (ECG), considerando-se moderado quando a pontuação varia entre 9 e 12 e grave quando é inferior ou igual a 8 (CARNEY et al., 2016). Tal categorização orienta a conduta terapêutica e possibilita a estratificação prognóstica dos desfechos (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020). O manejo inadequado do TCE implica na exacerbação de lesões secundárias, incluindo hipertensão intracraniana, hipóxia neuronal e disfunções metabólicas, comprometendo sobremaneira a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes (STOCCHETTI et al., 2017). O impacto das complicações decorrentes da falha terapêutica pode culminar em danos irreversíveis ao sistema nervoso central, demandando internações prolongadas e comprometendo a reabilitação funcional (JHA; GHEWADE, 2022).

Além dos desafios clínicos, o TCE constitui uma expressiva carga socioeconômica, especialmente por atingir predominantemente a população economicamente ativa (LANGLOIS; RUTLAND-BROWN; WALD, 2006). Os custos associados à hospitalização prolongada, à necessidade de suporte reabilitador multidisciplinar e ao afastamento laboral são consideráveis, demandando investimentos substanciais em estratégias de prevenção e protocolos de intervenção otimizados (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020). A reabilitação desses pacientes muitas vezes requer abordagens integradas, englobando fisioterapia, terapia ocupacional e suporte neuropsicológico, reforçando a relevância de um tratamento adequado desde a fase inicial da lesão (HASSETT, 2023).

O manejo emergencial do TCE segue os protocolos estabelecidos pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), priorizando a estabilização hemodinâmica e ventilatória, a monitorização invasiva da pressão intracraniana, o emprego de neuroimagem para avaliação da extensão das lesões estruturais e a definição de indicação cirúrgica. A implementação criteriosa dessas diretrizes pode prevenir a progressão de complicações críticas, como a herniação cerebral, e atenuar o risco de deterioração neurológica irreversível (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017).

As condutas adotadas na emergência têm impacto determinante sobre o prognóstico, tornando imperativa a identificação precoce de hematomas intracranianos, edema cerebral e sinais de herniação. O avanço das tecnologias médicas, como a monitorização multimodal da pressão intracraniana e biomarcadores emergentes, têm contribuído para uma abordagem terapêutica mais precisa e personalizada, possibilitando melhores taxas de recuperação funcional (REIS et al., 2015; NISHIMURA et al., 2022).

Esta revisão de literatura tem por objetivo discutir as principais estratégias de manejo do TCE moderado a grave no departamento de emergência, contemplando os protocolos diagnósticos e de monitorização, estratégias de controle da hipertensão intracraniana, indicações terapêuticas clínicas e cirúrgicas, bem como análise prognóstica e perspectivas futuras para a otimização dos desfechos clínicos. A síntese das evidências contemporâneas visa contribuir para a prática clínica baseada em evidências e fomentar avanços nas diretrizes de tratamento, visando a redução da morbimortalidade associada ao TCE.

2. Metodologia:

Esta revisão de literatura tem como objetivo examinar as principais abordagens clínicas e terapias utilizadas no tratamento do trauma cranioencefálico moderado a grave no ambiente de emergência. Para isso, foram analisados estudos publicados entre 2005 e janeiro de 2025 em bases de dados científicas renomadas, como PubMed, Scopus e Web of Science. Foram selecionados apenas estudos com metodologia rigorosa, incluindo ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, garantindo assim uma visão abrangente e atualizada sobre o tema.

A revisão seguiu os padrões PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para garantir a transparência na seleção e análise dos dados. A metodologia foi estruturada considerando diferentes perspectivas para avaliar a literatura e selecionar os estudos mais relevantes.

Os principais aspectos analisados incluem:

População-alvo: Pacientes diagnosticados com trauma cranioencefálico moderado a grave.
Intervenção: Avaliação e tratamento do TCE, como monitorização da pressão intracraniana, exames de neuroimagem, uso de medicamentos e procedimentos cirúrgicos.
Contexto: Atendimento em unidades de emergência e terapia intensiva, considerando o trabalho de equipes multidisciplinares e a adoção de protocolos baseados em evidências.

A busca bibliográfica utilizou descritores como “Severe Traumatic Brain Injury”, “Intracranial Pressure Management”, “Neurosurgical Interventions in TBI” e “Emergency Department TBI Treatment”. Além disso, as referências dos estudos selecionados foram revisadas para identificar pesquisas adicionais relevantes.

Os critérios de inclusão envolveram estudos que analisam o manejo do TCE e seu impacto na qualidade de vida dos pacientes, incluindo abordagens cirúrgicas, técnicas minimamente invasivas e terapias complementares. Foram excluídos estudos duplicados, pesquisas com metodologia inadequada ou alto risco de viés, relatos de casos sem dados quantitativos e artigos publicados em idiomas sem tradução disponível. Também foram considerados estudos sobre complicações pós-operatórias e prognóstico dos pacientes submetidos a diferentes formas de tratamento.

Os dados coletados foram organizados em seis principais categorias: avaliação inicial e estratificação de risco, monitorização da pressão intracraniana, procedimentos neurocirúrgicos, uso de medicamentos e terapias complementares, impacto do tratamento na recuperação dos pacientes e o uso de novas tecnologias para aperfeiçoar o tratamento.

A análise crítica dos estudos foi realizada com base em diretrizes internacionais, como as da Brain Trauma Foundation (BTF), da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) e do American College of Surgeons (ACS). Ferramentas como a Escala de Qualidade de Jadad, o sistema GRADE e o CASP (Critical Appraisal Skills Programme) foram usadas para avaliar a qualidade das evidências.

Dos 47 artigos identificados inicialmente, 15 atenderam aos critérios de inclusão e foram incorporados à análise final. Os resultados evidenciam a importância da monitorização da pressão intracraniana, da intervenção neurocirúrgica precoce e da atuação de equipes multidisciplinares para melhorar os desfechos clínicos. Além disso, a revisão destaca a necessidade de estudos futuros sobre novas terapias, incluindo neuromodulação, aperfeiçoamento da perfusão cerebral e o impacto de novas tecnologias na previsão de prognósticos.

3. Resultados e Discussões:

3.1 Diagnóstico e Classificação do TCE

O diagnóstico do trauma cranioencefálico (TCE) moderado a grave é um processo complexo que envolve uma combinação de avaliação clínica, exames de imagem e biomarcadores emergentes. A identificação precoce da gravidade do TCE é essencial para orientar o manejo terapêutico, reduzir a incidência de lesões secundárias e otimizar os desfechos clínicos. A correta estratificação dos pacientes permite intervenções mais eficazes e uma abordagem mais direcionada para reduzir a morbimortalidade associada ao trauma (NISHIMURA et al., 2022; METTING et al., 2007).

Diferentes métodos são empregados para classificar a severidade do trauma, incluindo escalas clínicas padronizadas, exames de neuroimagem e biomarcadores laboratoriais. Cada um desses métodos tem suas próprias vantagens e limitações, tornando necessária a abordagem multimodal para garantir uma avaliação precisa. Além disso, novas tecnologias vêm sendo estudadas para refinar o diagnóstico e prever com maior exatidão os desfechos clínicos dos pacientes com TCE (CARNEY et al., 2016; REIS et al., 2015; NISHIMURA et al., 2022).

3.1.1 Aplicação clínica da Escala de Coma de Glasgow (ECG) e limitações no TCE moderado

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é um dos instrumentos mais amplamente utilizados para avaliar a consciência e a gravidade do TCE. Baseando-se na resposta ocular, verbal e motora do paciente, essa escala permite classificar o TCE como leve (ECG 13–15), moderado (ECG 9–12) ou grave (ECG ≤8). No entanto, apesar de sua utilidade na triagem inicial, a ECG apresenta limitações significativas no contexto do TCE moderado (CARNEY et al., 2016; CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

A precisão da ECG pode ser comprometida por fatores como o uso de sedação, intoxicação por álcool ou drogas, presença de déficits pré-existentes e variabilidade interobservador na aplicação da escala. Além disso, a ECG não avalia diretamente o grau de lesão estrutural cerebral e pode subestimar a gravidade do trauma. Assim, embora seja um recurso valioso, a ECG deve ser complementada por exames de imagem e biomarcadores para fornecer um diagnóstico mais preciso e um prognóstico mais confiável (METTING et al., 2007; NISHIMURA et al., 2022).

3.1.2 Papel da tomografia computadorizada (TC) na estratificação da gravidade

A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade de imagem padrão para avaliação inicial do TCE. Além de permitir a detecção de lesões estruturais, como hematomas, contusões e fraturas cranianas, a TC é essencial para a identificação de sinais de hipertensão intracraniana e herniação cerebral (LEE, 2020; CARNEY et al., 2016).

A TC desempenha um papel crítico na estratificação da gravidade do TCE. Escalas baseadas em TC, como a escala de Marshall e a escala de Rotterdam, são amplamente utilizadas para prever desfechos clínicos e guiar condutas terapêuticas. No entanto, a TC possui limitações, pois nem sempre consegue detectar lesões axonais difusas ou microhemorragias, que podem ser responsáveis por déficits neurológicos persistentes. Assim, a interpretação dos achados deve ser integrada à avaliação clínica e, quando necessário, complementada por exames de imagem mais sensíveis (METTING et al., 2007; REIS et al., 2015).

3.1.3 Avaliação laboratorial e biomarcadores emergentes no diagnóstico complementar

Os biomarcadores sanguíneos surgiram como ferramentas promissoras para complementar o diagnóstico do TCE, especialmente em casos onde a ECG e a TC apresentam limitações. Entre os biomarcadores estudados, o UCH-L1 (ubiquitin C-terminal hydrolase L1) e a GFAP (glial fibrillary acidic protein) se destacam, tendo sido aprovados pelo FDA para auxiliar na detecção de TCE leve (NISHIMURA et al., 2022; REIS et al., 2015).

Esses biomarcadores demonstraram alta sensibilidade na detecção de lesões cerebrais, podendo ser usados para triagem de pacientes que necessitam de exames de imagem adicionais. Outros biomarcadores em estudo incluem a neurofilament light chain (NfL) e a tau total, ambos associados à lesão axonal e potencialmente úteis para prever desfechos neurológicos a longo prazo. No entanto, a aplicabilidade clínica desses testes ainda está sendo investigada, e sua padronização para uso rotineiro requer mais validação. A combinação desses biomarcadores com exames de neuroimagem pode melhorar a precisão diagnóstica e auxiliar na tomada de decisões clínicas (LEE, 2020; WILES, 2022).

3.1.4 Avanços em neuroimagem e seu impacto na predição de desfechos

As técnicas avançadas de neuroimagem, como a ressonância magnética (RM), imagem de tensor de difusão (DTI) e imagem ponderada por susceptibilidade (SWI), têm demonstrado grande potencial na avaliação do TCE moderado a grave (METTING et al., 2007; LEE, 2020).

A RM pode detectar lesões axonais difusas e alterações metabólicas que não são visíveis na TC. Métodos como a espectroscopia por ressonância magnética (MRS) permitem avaliar o metabolismo cerebral e identificar alterações que podem influenciar o prognóstico (REIS et al., 2015). Além disso, técnicas como a DTI são capazes de mapear a integridade da substância branca, fornecendo informações valiosas sobre os efeitos de longo prazo do trauma (NISHIMURA et al., 2022).

A integração dessas novas tecnologias à prática clínica pode aprimorar a precisão diagnóstica e a predição dos desfechos, permitindo um manejo mais personalizado do paciente com TCE. O desenvolvimento contínuo dessas ferramentas vem se mostrando essencial para melhorar o prognóstico dos pacientes e reduzir as taxas de morbimortalidade associadas ao trauma cranioencefálico (REIS et al., 2015; NISHIMURA et al., 2022).

3.2 Estabilização Inicial e Condutas no Departamento de Emergência

3.2.1 Protocolo do ATLS e abordagem sistemática do paciente com TCE grave

O manejo inicial do paciente com trauma cranioencefálico (TCE) grave deve seguir os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), garantindo uma abordagem sistemática e estruturada para estabilização rápida. A sequência ABCDE do trauma é essencial para prevenir lesões secundárias e otimizar os desfechos clínicos (CARNEY et al., 2016; RAKHIT et al., 2020)

A via aérea (Airway) deve ser imediatamente avaliada e protegida, assegurando que não haja obstrução causada por secreções, sangue ou fraturas faciais. A intubação deve ser considerada precocemente caso haja risco de comprometimento respiratório. O controle da respiração (Breathing) deve ser feito por meio da oximetria de pulso e análise dos movimentos torácicos, sendo essencial corrigir pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar. A circulação (Circulation) exige monitorização hemodinâmica, com a detecção rápida de choque hipovolêmico e intervenções para manter uma perfusão cerebral adequada (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

A avaliação neurológica (Disability) deve incluir a aplicação da Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame pupilar e resposta motora. A exposição (Exposure) do paciente deve ser realizada de forma controlada, garantindo que todas as lesões associadas sejam identificadas e prevenindo hipotermia (JHA; GHEWADE, 2022).

3.2.2 Indicações para intubação precoce e suporte ventilatório

A intubação orotraqueal é indicada para pacientes com ECG ≤ 8, sinais de herniação cerebral (como anisocoria e posturas anormais) e hipóxia persistente (SpO₂ < 90% apesar de oxigenoterapia). A técnica preferida é a intubação de sequência rápida (RSI), minimizando o risco de aspiração e estabilizando o paciente antes da ventilação mecânica (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017; RAKHIT et al., 2020).

A seleção dos agentes de indução deve ser criteriosa, com fármacos como etomidato e ketamina sendo preferidos devido à sua estabilidade hemodinâmica. Parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para manter a PaCO₂ entre 35-45 mmHg e garantir SpO₂ ≥ 94% ou PaO₂ ≥ 60 mmHg. A utilização de PEEP (pressão expiratória positiva final) deve ser balanceada para evitar um aumento excessivo da pressão intracraniana (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020; JHA; GHEWADE, 2022).

3.2.3 Controle da pressão arterial e estratégias para otimizar a perfusão cerebral

A manutenção da pressão arterial é fundamental para evitar isquemia cerebral. A pressão de perfusão cerebral (CPP) deve ser mantida entre 60-70 mmHg, sendo calculada pela fórmula CPP = Pressão Arterial Média (PAM) – Pressão Intracraniana (PIC) (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017).

A ressuscitação volêmica deve ser realizada com soluções isotônicas para evitar agravamento do edema cerebral. O uso de vasopressores, como norepinefrina, pode ser necessário para manter uma PAM adequada caso a reposição volêmica isolada não seja suficiente. A monitorização invasiva da pressão arterial e da PIC deve ser feita sempre que possível, permitindo ajustes terapêuticos em tempo real. Em casos de hipertensão intracraniana grave, pode ser indicado o uso de dispositivos como o cateter de drenagem ventricular externo (WILES, 2022; CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

3.2.4 Abordagem de coagulopatias e uso de agentes hemostáticos

Pacientes com TCE grave podem apresentar coagulopatias, seja pelo próprio trauma ou pelo uso prévio de anticoagulantes. A correção precoce é essencial para evitar hemorragia progressiva. Exames laboratoriais devem incluir INR, TP, TTPA e fibrinogênio (CARNEY et al., 2016).

A reversão de anticoagulantes orais pode ser feita com complexo protrombínico (PCC) e vitamina K para varfarina, idarucizumab para dabigatrana e andexanet alfa para rivaroxabana e apixabana. Em pacientes em uso de antiplaquetários, pode ser necessária a transfusão de plaquetas. O uso de ácido tranexêmico (TXA) é indicado nas primeiras três horas após o trauma para reduzir hemorragias intracranianas (STOCCHETTI et al., 2017; JHA; GHEWADE, 2022).

A monitorização contínua da coagulação por tromboelastografia (TEG) pode ajudar na tomada de decisões terapêuticas. A adesão ao protocolo do ATLS, a rápida identificação da necessidade de intubação, a otimização da perfusão cerebral e o controle das coagulopatias são medidas essenciais para reduzir complicações e melhorar os desfechos no TCE grave (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

3.3 Manejo da Pressão Intracraniana e Neuroproteção

3.3.1 Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC): Indicações e Técnicas Utilizadas

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é fundamental no manejo do trauma cranioencefálico (TCE) grave, permitindo detectar precocemente a hipertensão intracraniana e orientar as condutas terapêuticas. Essa monitorização é particularmente indicada para pacientes com ECG ≤ 8, alterações significativas na tomografia computadorizada (TC), idade superior a 40 anos, sinais clínicos de herniação cerebral e resposta motora anormal. Além disso, deve ser considerada em pacientes que apresentam piora clínica progressiva ou necessidade de sedoanalgesia prolongada (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017).

Os principais métodos utilizados para monitorização da PIC incluem:

•Monitorização Intraparenquimatosa: envolve a inserção de um sensor diretamente no parênquima cerebral, permitindo medições contínuas da PIC. Essa técnica é menos invasiva, tem menor risco de infecção, mas não possibilita drenagem do líquor.
•Drenagem Ventricular Externa (DVE): consiste na inserção de um cateter no ventrículo lateral, permitindo tanto a medição da PIC quanto a drenagem do líquor. Essa técnica é considerada padrão ouro quando há necessidade de controle da hipertensão intracraniana, mas apresenta maior risco de infecção (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

A meta terapêutica recomendada para o controle da hipertensão intracraniana é manter a PIC abaixo de 22 mmHg, reduzindo a incidência de lesão cerebral secundária e favorecendo a recuperação neurológica. O monitoramento da PIC deve ser associado a outros parâmetros, como pressão de perfusão cerebral (CPP), oxigenação tecidual cerebral e microdiálise cerebral, quando disponíveis (JHA; GHEWADE, 2022; RAKHIT et al., 2020).

3.3.2 Uso de Soluções Hipertônicas e Manitol no Controle do Edema Cerebral

As soluções hipertônicas e o manitol são amplamente utilizados para reduzir a PIC ao promover um gradiente osmótico, removendo fluido do parênquima cerebral para o compartimento intravascular. Ambas as opções têm aplicações específicas e devem ser escolhidas conforme o perfil hemodinâmico do paciente (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017).

A solução salina hipertônica eleva a osmolaridade plasmática, reduzindo o volume cerebral e melhorando a perfusão sanguínea sem induzir diurese excessiva. No entanto, requer monitorização frequente dos níveis de sódio para evitar complicações como a desmielinização osmótica (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).

O manitol, um diurético osmótico, também reduz a PIC ao aumentar a osmolaridade plasmática, favorecendo a remoção de água do cérebro. Contudo, deve ser usado com cautela em pacientes hipovolêmicos, pois pode diminuir o volume intravascular e comprometer a perfusão cerebral (JHA; GHEWADE, 2022).

3.3.3 Efeito da Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Proteção Neuronal

A sedação, a analgesia e o bloqueio neuromuscular desempenham um papel essencial na redução do consumo metabólico cerebral e no controle da PIC. Essas intervenções diminuem a atividade neuronal, reduzindo a demanda de oxigênio e prevenindo aumentos da PIC (CARNEY et al., 2016; STOCCHETTI et al., 2017; REIS et al., 2015).

Sedação: O propofol é amplamente utilizado devido ao seu efeito rápido e capacidade de reduzir a PIC. O midazolam é uma alternativa, mas seu uso prolongado pode levar a sedação excessiva e dificultar a avaliação neurológica (CAPIZZI; WOO; VERDUZCO-GUTIERREZ, 2020).
Analgesia: O controle da dor é essencial, pois o estímulo doloroso pode aumentar a PIC. Opioides como fentanil e morfina são utilizados para minimizar a resposta simpática ao trauma (JHA; GHEWADE, 2022; REIS et al., 2015).
Bloqueio Neuromuscular: Indicado em casos refratários para reduzir a PIC, mas deve ser utilizado com cautela, pois impede a avaliação clínica do paciente. A monitorização do eletroencefalograma (EEG) pode ser necessária para evitar sedação excessiva e detectar crises epilépticas subclínicas (STOCCHETTI et al., 2017; REIS et al., 2015).

3.4 Indicações Cirúrgicas e Tratamento Neurocirúrgico

3.4.1 Critérios para Craniotomia em Hematomas Epidurais e Subdurais

A craniotomia é um procedimento essencial para o tratamento de hematomas intracranianos que representam risco de deterioração neurológica. As indicações cirúrgicas variam de acordo com o tipo de hematoma e sua gravidade, exigindo uma avaliação criteriosa por meio de exames clínicos e de imagem (KARIBE et al., 2014; KOLIAS et al., 2018).

No caso do hematoma epidural (EDH), a intervenção cirúrgica é indicada quando o volume do hematoma ultrapassa 30 cm³, independentemente da pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS). Outros critérios incluem espessura superior a 15 mm, desvio da linha média maior que 5 mm, GCS inferior a 9 ou a presença de déficits neurológicos focais progressivos. Para pacientes que não atendem a esses critérios, a conduta inicial pode ser a observação clínica com tomografias computadorizadas (TC) seriadas, desde que o paciente permaneça estável (CARNEY et al., 2016).

No hematoma subdural agudo (aSDH), a craniotomia é indicada quando a espessura do hematoma excede 10 mm ou quando há desvio da linha média maior que 5 mm. Pacientes com GCS menor que 9, redução de dois ou mais pontos no GCS entre o trauma e a admissão, pupilas assimétricas ou não reativas, ou pressão intracraniana (PIC) superior a 20 mmHg, também são candidatos à intervenção cirúrgica. A craniotomia é o procedimento de escolha para a evacuação do hematoma, mas casos mais graves podem demandar craniectomia descompressiva para alívio da hipertensão intracraniana e prevenção de lesão secundária (IVAMOTO; LEMOS; ATALLAH, 2016; KOLIAS et al., 2018).

A remoção rápida desses hematomas é fundamental para reduzir a taxa de morbimortalidade, uma vez que a compressão prolongada do cérebro pode levar a danos irreversíveis. Assim, a abordagem cirúrgica deve ser realizada assim que os critérios forem atendidos, priorizando a estabilização hemodinâmica do paciente antes do procedimento (STOCCHETTI et al., 2017).

3.4.2 Indicações para Craniectomia Descompressiva e Impacto nos Desfechos

A craniectomia descompressiva (DC) é indicada para pacientes com hipertensão intracraniana refratária (ICH), quando medidas clínicas e farmacológicas falham em reduzir a PIC. O procedimento também pode ser considerado para casos de inchaço cerebral difuso após um TCE grave, especialmente quando há sinais de deterioração progressiva (CARNEY et al., 2016; KOLIAS et al., 2018).

Durante a DC, uma parte do crânio é removida para permitir a expansão do tecido cerebral, reduzindo a pressão intracraniana. A DC pode ser unilateral, conhecida como craniectomia descompressiva hemicraniana, ou bifrontal, dependendo da distribuição do edema cerebral e da extensão da lesão (STOCCHETTI et al., 2017).

Os desfechos da DC variam conforme o caso. Estudos sugerem que a DC pode reduzir significativamente a mortalidade em pacientes com hipertensão intracraniana grave. No entanto, também foi observado um aumento na taxa de sobrevivência com estado vegetativo persistente ou incapacidade funcional severa. O estudo DECRA mostrou que a DC bifrontal não melhora os desfechos neurológicos e pode estar associada a piores resultados funcionais em alguns pacientes. Em contrapartida, o estudo RESCUEicp demonstrou que, embora a DC reduza a mortalidade, também está associada a maior taxa de sobreviventes com dependência funcional (KOLIAS et al., 2018).

Diante desses achados, a decisão de realizar a DC deve ser individualizada, considerando tanto a possibilidade de sobrevida quanto a qualidade de vida do paciente após a cirurgia. A reabilitação precoce e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional são fundamentais para maximizar o potencial de recuperação (STOCCHETTI et al., 2017).

3.4.3 Uso de Monitorização Multimodal para Decisão Cirúrgica no TCE

A monitorização multimodal é uma ferramenta essencial para auxiliar na tomada de decisões terapêuticas em pacientes com TCE grave, permitindo uma abordagem mais precisa e individualizada. Esse tipo de monitorização inclui a avaliação simultânea de diversos parâmetros fisiológicos, otimizando as condutas neurocirúrgicas (STOCCHETTI et al., 2017; CARNEY et al., 2016).

Os principais métodos utilizados na monitorização incluem:

PIC (Pressão Intracraniana): Medida contínua da pressão intracraniana para detectar e tratar hipertensão intracraniana.
PbtO₂ (Pressão Parcial de Oxigênio no Tecido Cerebral): Monitorização da oxigenação cerebral para prevenir hipóxia tecidual e otimizar a perfusão cerebral.
EEG (Eletroencefalograma): Identifica convulsões subclínicas e padrões anormais de atividade elétrica cortical.
Microdiálise Cerebral: Avalia o metabolismo cerebral, monitorando substâncias como lactato, glicose e glicerol, auxiliando na identificação precoce de isquemia cerebral (REIS et al., 2015).

A integração desses dados com exames clínicos e de imagem possibilita uma avaliação mais precisa sobre a necessidade de intervenções cirúrgicas, como a craniectomia descompressiva. A combinação dos valores de PIC e PbtO₂ é particularmente útil para ajustar estratégias terapêuticas e evitar danos secundários (KOLIAS et al., 2018).

3.5 Prognóstico, Reabilitação e Tecnologias Emergentes no Manejo do TCE

3.5.1 Fatores Prognósticos e Escalas de Predição de Mortalidade e Sequelas

A evolução clínica de pacientes com trauma cranioencefálico (TCE) depende de múltiplos fatores, que influenciam tanto a sobrevida quanto a recuperação funcional. Entre os principais fatores prognósticos, destacam-se:

Idade: Pacientes mais velhos apresentam menor capacidade de recuperação devido à redução da neuroplasticidade e maior carga de comorbidades.
Gravidade da lesão inicial: A Escala de Coma de Glasgow (GCS) na admissão é um forte preditor de desfecho, sendo que pontuações mais baixas indicam pior prognóstico (CARNEY et al., 2016).
Reatividade Pupilar: Pupilas não reativas ou assimétricas sugerem lesão cerebral grave e estão associadas a maior mortalidade e sequelas.
Achados na Tomografia Computadorizada (TC): A presença de hematomas intracranianos, hemorragia subaracnóidea traumática (tSAH), desvio da linha média, compressão de cisternas basais e lesão axonal difusa (DAI) indicam prognóstico reservado (METTING et al., 2007).
Pressão Intracraniana (PIC): Pacientes com hipertensão intracraniana refratária apresentam risco aumentado de deterioração neurológica.
Biomarcadores: Níveis elevados de GFAP e UCH-L1 são indicativos de lesão axonal e estão correlacionados a piores desfechos clínicos (NISHIMURA et al., 2022).

Para auxiliar na previsão da evolução dos pacientes com TCE, foram desenvolvidas escalas como:

IMPACT (International Mission on Prognosis and Clinical Trial Design): Utiliza dados clínicos e de imagem para prever desfechos em 6 meses.
CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury): Modelo estatístico que estima a probabilidade de mortalidade com base em idade, GCS, reatividade pupilar e achados tomográficos.
TRACK-TBI: Estudo prospectivo que investiga biomarcadores e fatores clínicos para melhorar a predição de prognóstico (REIS et al., 2015).

3.5.2 Estratégias de Reabilitação Precoce e Impacto Funcional

A reabilitação precoce é essencial para otimizar a recuperação e minimizar sequelas no TCE. Iniciar a reabilitação ainda na unidade de terapia intensiva (UTI) contribui para a prevenção de complicações associadas à imobilidade prolongada (HASSETT, 2023).

Fisioterapia: Atua na recuperação da mobilidade, força muscular, equilíbrio e coordenação motora. Inclui técnicas de fortalecimento, mobilização passiva e ativa, além de reeducação da marcha.
Terapia Ocupacional: Enfoca a reabilitação das atividades da vida diária (AVD), como alimentação, vestuário e higiene pessoal.
Fonoaudiologia: Intervém em disfunções de deglutição, comunicação e cognição.
Neuropsicologia: Trabalha a reabilitação cognitiva e o suporte emocional, abordando dificuldades de memória, atenção, controle emocional e funções executivas.

O impacto funcional das estratégias de reabilitação inclui:

Melhora na independência: Pacientes que iniciam a reabilitação precocemente apresentam maior autonomia nas AVDs.
Redução da incapacidade: Métodos estruturados de reabilitação ajudam a minimizar déficits funcionais e a melhorar a qualidade de vida.
Retorno ao trabalho e vida social: Estratégias personalizadas favorecem a reintegração dos pacientes às suas atividades laborais e sociais.

3.5.3 Manejo de Sequelas Neurológicas e Estratégias para Minimizar Déficits Funcionais

Pacientes que sobrevivem ao TCE podem apresentar sequelas neurológicas que impactam significativamente a qualidade de vida. Entre as complicações mais comuns estão:

Déficits Cognitivos: Alterações na memória, atenção, linguagem e funções executivas.
Distúrbios Comportamentais e Emocionais: Ansiedade, depressão, irritabilidade e impulsividade.
Déficits Motores: Espasticidade, fraqueza, distúrbios do equilíbrio e da marcha.
Distúrbios Sensoriais: Alterações visuais, auditivas e táteis.
Epilepsia Pós-Traumática: Crises convulsivas decorrentes de cicatrizes cerebrais secundárias ao trauma.

As estratégias para minimizar déficits funcionais incluem:

Reabilitação Multidisciplinar: Envolve profissionais de diferentes áreas para garantir uma abordagem abrangente na recuperação do paciente.
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Auxilia no controle de transtornos emocionais e melhora a adaptação do paciente.
Uso de Medicamentos: Administração de fármacos para controle de espasticidade (baclofeno, toxina botulínica), dor neuropática (antidepressivos e anticonvulsivantes), distúrbios do sono e epilepsia.
Neuromodulação: Técnicas como estimulação magnética transcraniana (EMT) e estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) são utilizadas para modular a atividade cerebral e melhorar o desempenho cognitivo e motor.
Apoio Psicossocial: O suporte de familiares e grupos de apoio é fundamental para a adaptação do paciente às novas condições de vida e para sua reintegração social.

Conclusão:
O trauma cranioencefálico moderado a grave constitui um dos principais desafios no atendimento de emergência, devido à sua alta taxa de morbimortalidade e impacto funcional. A abordagem inicial do paciente deve ser sistemática e baseada em protocolos estabelecidos, como o ATLS, garantindo estabilização hemodinâmica, proteção da via aérea e otimização da perfusão cerebral. A correta estratificação da gravidade, utilizando a Escala de Coma de Glasgow, exames de imagem e biomarcadores, permite uma conduta mais assertiva e personalizada.

A monitorização da pressão intracraniana é essencial no manejo do TCE grave, auxiliando na prevenção da hipertensão intracraniana, uma das principais causas de complicações e desfechos adversos. Intervenções como o uso de soluções hipertônicas, manitol, sedativos e bloqueadores neuromusculares desempenham papel fundamental na redução da pressão intracraniana e na neuroproteção. Em casos mais graves, a abordagem cirúrgica por meio da craniotomia ou craniectomia descompressiva pode ser necessária para aliviar a pressão intracraniana e minimizar danos secundários.

O prognóstico do TCE é influenciado por fatores como idade, gravidade inicial da lesão, reatividade pupilar, achados na neuroimagem e presença de hipertensão intracraniana refratária. Modelos preditivos, como os escores IMPACT e CRASH, são ferramentas valiosas para estimar mortalidade e sequelas, auxiliando na tomada de decisão clínica. A reabilitação precoce e multidisciplinar é essencial para maximizar a recuperação funcional e reduzir as limitações dos pacientes, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e suporte neuropsicológico.

Avanços tecnológicos, como a monitorização multimodal, inteligência artificial e novas terapias farmacológicas, estão transformando a abordagem do TCE, permitindo tratamentos mais individualizados e baseados em dados. No entanto, ainda existem desafios a serem superados, como a redução da incapacidade funcional e o aprimoramento das estratégias neuroprotetoras. Dessa forma, é essencial continuar investindo em pesquisas clínicas e inovações tecnológicas para melhorar os desfechos e a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo TCE grave.

Referências:

CAPIZZI, A.; WOO, J.; VERDUZCO-GUTIERREZ, M. Traumatic brain injury. Medical Clinics of North America, v. 104, n. 2, p. 213–238, 2020.

CARNEY, N. et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery, v. 80, n. 1, p. 6–15, 2016.

HASSETT, L. Physiotherapy management of moderate-to-severe traumatic brain injury. Journal of Physiotherapy, v. 69, n. 3, 1 jun. 2023.

IVAMOTO, H. S.; LEMOS, H. P.; ATALLAH, A. N. Surgical Treatments for Chronic Subdural Hematomas: A Comprehensive Systematic Review. World Neurosurgery, v. 86, p. 399–418, fev. 2016.

JHA, S.; GHEWADE, P. Management and Treatment of Traumatic Brain Injuries. Cureus, v. 14, n. 10, 23 out. 2022.

KARIBE, H. et al. Surgical Management of Traumatic Acute Subdural Hematoma in Adults: A Review. 31 out. 2014.

KOLIAS, A. G. et al. The Current Status of Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury. Current Trauma Reports, v. 4, n. 4, p. 326–332, 1 set. 2018.

LANGLOIS, J. A.; RUTLAND-BROWN, W.; WALD, M. M. The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, v. 21, n. 5, p. 375–378, set. 2006.

LEE, A. L. Advanced Imaging of Traumatic Brain Injury. Korean Journal of Neurotrauma, v. 16, 2020.

METTING, Z. et al. Structural and functional neuroimaging in mild-to-moderate head injury. The Lancet Neurology, v. 6, n. 8, p. 699–710, ago. 2007.

NISHIMURA, K. et al. Advances in Traumatic Brain Injury Biomarkers. Cureus, 4 abr. 2022.

RAKHIT, S. et al. Management and Challenges of Severe Traumatic Brain Injury. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, v. 42, n. 01, p. 127–144, 11 set. 2020.

REIS, C. et al. What’s New in Traumatic Brain Injury: Update on Tracking, Monitoring and Treatment. International Journal of Molecular Sciences, v. 16, n. 12, p. 11903–11965, 26 maio 2015.

STOCCHETTI, N. et al. Severe traumatic brain injury: targeted management in the intensive care unit. The Lancet Neurology, v. 16, n. 6, p. 452–464, jun. 2017.

WILES, M. D. Management of traumatic brain injury: a narrative review of current evidence. Anaesthesia, v. 77, n. S1, p. 102–112, jan. 2022.