APPROACH TO THE ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS): PROTOCOL FOR AN EMERGENCY CARE UNIT IN THE WEST OF BAHIA
ABORDAJE DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): PROTOCOLO PARA UNA UNIDAD DE ATENCIÓN DE URGENCIA EN EL OESTE DE BAHÍA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8247567
CIPRIANO, Marina Batista¹
ORBEN, Viviani Dias¹
SANTOS, Yasmin Brandão de Oliveira¹
PIAU, Carlos Eduardo Lins Franca¹
COSTA, Juliana Leles ¹
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares continuam sendo a primeira causa de morte no Brasil e no mundo, sendo responsável por cerca de 1/3 das mortes. Além disso, são responsáveis por milhares de internações anualmente. Torna-se essencial destacar que esse problema exige muito da saúde brasileira, o que torna esse assunto de extrema importância para ser debatido em todos os meios da sociedade. Objetivo: O objetivo deste trabalho sobre o que é síndrome coronária aguda e como é feito seu tratamento e atendimento nas unidades de urgência e emergência, entendo assim qual é o papel do médico frente a esse enorme problema. Métodos: Pesquisa bibliográfica descritiva e exploratória de artigos publicados em base de dados da Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline, entre o período de 2000 a 2022 nos idiomas português, inglês e espanhol. Resultados Esperados: Espera-se com este estudo entender melhor sobre essa doença e as possíveis formas de tratamento de forma que assim seja possível promover a saúde do paciente e seu bem-estar.
Palavras-Chave: Doenças Cardiovasculares; Síndrome coronária aguda; Emergência; Atendimento; Médico.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular diseases remain the leading cause of death in Brazil and worldwide, accounting for about 1/3 of deaths. In addition, thousands of hospitalizations are responsible annually. It is essential to emphasize that this problem demands a lot from Brazilian health, which makes this subject of extreme importance to be debated in all circles of society. General: The purpose of this work on what acute coronary syndrome is and how its treatment and care is carried out in urgent and emergency units, thus understanding the role of the physician in the face of this enormous problem. Methods: Descriptive and exploratory bibliographical research of articles published in the databases of Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline, between the period of 2000 to 2022 in Portuguese, English and Spanish. Expected Results: This study is expected to better understand this disease and the possible forms of treatment so that it is possible to promote the patient’s health and well-being.
Keywords: Cardiovascular Diseases; Acute coronary syndrome; Emergency; Service; Doctor
RESUMEN
Introducción: Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en Brasil y en el mundo, representando cerca de 1/3 de las muertes. Además, anualmente son responsables de miles de hospitalizaciones. Es fundamental destacar que este problema exige mucho de la salud brasileña, lo que hace que este tema sea de suma importancia para ser debatido en todos los círculos de la sociedad. Objetivo: El propósito de este trabajo sobre qué es el síndrome coronario agudo y cómo se lleva a cabo su tratamiento y atención en las unidades de urgencia y emergencia, comprendiendo así el papel del médico ante este enorme problema. Métodos: Investigación bibliográfica descriptiva y exploratoria de artículos publicados en las bases de datos de Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline, entre el período de 2000 a 2022 en portugués, inglés y español. Resultados esperados: Se espera que este estudio permita comprender mejor esta enfermedad y las posibles formas de tratamiento para que sea posible promover la salud y el bienestar del paciente.
Palabras clave: Enfermedades Cardiovasculares; El síndrome coronario agudo; Emergencia; Servicio; Doctor.
INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela apresentação de placas de aterosclerose ou ateroma dentro das artérias da circulação cardíaca, com isso, tem uma insuficiência na irrigação sanguínea, reduzindo a oxigenação cardíaca1. A síndrome coronariana aguda (SCA) é a agudização da DAC, por meio da instabilização da placa aterosclerótica2. A SCA gera uma obstrução coronariana, isso leva a um desequilíbrio da oferta de oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco, possibilitando como consequência um acidente isquêmico para o individuo3.
A SCA é dividida em angina instável (AI), o infarto agudo do miocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST (IAM-SSST) e o com elevação do segmento ST (IAMCSST)4. A AI é quando apresenta alterações características no ECG compatíveis com isquemia e os marcadores bioquímicos de necrose não estão elevados2. A grande consequência das síndromes coronarianas é sua evolução para o IAM3. O IAM-SSST manifesta pela elevação dos marcadores bioquímicos de necrose e alterações no ECG de isquemia3. Já na IAMCSST vai suceder com alterações definitivas no ECG com a elevação do segmento ST e aumento dos marcadores bioquímicos de necrose2.
A população mais atingida são pessoas do sexo masculino, da terceira idade e da raça branca5. É uma entidade nosológica multifatorial caracterizada por uma série de mudanças no corpo como a isquemia miocárdica aguda, em que os principais fatores de risco são pessoas que apresentam outras patologias prévias, como sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), história familiar de acidentes isquêmicos, estresse, dislipidemia, diabete mellitus, tabagismo, o sedentarismo e ingestão de álcool6. Um estudo descreve que as pessoas que sentem náuseas, diaforese, hipotensão e dispneia de forma constante ou alternada devem ficar atentas a isso, pois isso pode levar a SCA. Nota-se que buscar estar a resolução de problemas de saúde que podem vir a desenvolver, além de estar sempre atento à saúde, isso é algo essencial para as pessoas7.
Em si, esse problema começa com a manifestação principal do quadro que é uma dor torácica, em opressão, de grande intensidade, que irradia para os membros superiores, geralmente do lado esquerdo, mas pode irradiar para outras partes do corpo, como a mandíbula. Geralmente, existem outros sintomas, como náuseas, dor abdominal, lipotimia. Os sintomas podem durar por horas e dias, podendo ou não ter fatores de melhora ou piora. A gravidade do caso está relacionada à duração do episódio, além de não estar associado a fatores de melhora do quadro, mesmo depois de um período8.
Pode-se dizer, portanto, que é fundamental nesses casos uma equipe de emergência prepara e que esteja pronta a atender o paciente, sendo o médico emergencista de suma importância nesse atendimento, pois o mesmo tem que ser capaz de propor soluções e habilidades para manejar esse tipo paciente, que é tão frequente nas unidades de pronto atendimento. Dessa forma, deve – se ter uma melhor preparação para identificar uma SCA, para fazer o diagnóstico e tratamento de modo a ser mais ágil e ter maior precisão, além de uma preparação dos multiprofissionais de saúde a respeito dessa patologia que tem altos índices de morbimortalidade, reduzindo as taxas de hospitalizações e morte desses pacientes na unidade de saúde. Desse modo, portanto, este projeto tem como principal objetivo agilizar a vida do médico emergencista que trabalha no pronto atendimento de urgência e não é especialista, para que possa fazer o manejo de pessoas que sofreram com a SCA, salvando a vida de vários pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
A coleta de dados foi por meio de uma revisão de literatura, desse modo, fez-se uma pesquisa bibliográfica de publicações no período de 2000 a 2020, estabelecimento de estudos que trabalhem a questão norteadora; seleção e obtenção de artigos (critérios de inclusão e exclusão); avaliação dos estudos pré-selecionados; discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa, com base nas diretrizes.
A revisão literária foi feita no Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline, nos idiomas inglês e português, visto que, possuem grande acervo de publicações da área da saúde. Através de descritores controlados e selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), os descritores serão: Médico de emergência; Atendimento às pessoas com doenças coronárias; Importância do médico plantonista; melhores condições de atendimento aos pacientes. Emergency doctor; Care for people with coronary heart disease; Importance of the physician on duty; Better conditions for patient care;. Tendo como objetivo buscar a padronização de atendimento ao paciente como SCA em uma unidade de urgência e emergência de Barreiras – BA.
O protocolo vai ser entregue ao diretor médico da UPA, para analisar a terapêutica realizada nesta enfermidade, e assim que aprovado, vai ser distribuído na unidade para facilitar o atendimento.
RESULTADOS
Após a realização de uma revisão bibliográfica, foi realizado a elaboração de um protocolo será utilizado para atender os pacientes que chegarem a Unidade de Pronto Atendimento de Barreiras de forma que assim se crie uma forma de atender os pacientes de uma maneira mais assertiva, visto que, geralmente é a porta de entrada dos pacientes com SCA.
Identificado o paciente com possível SCA, conforme a definição descrita acima, será procedido da seguinte maneira:
1. Caracterização do quadro clínico:
Inicialmente, iniciar a realização da anamnese e exame físico direcionados.
1.1.Anamnese
Pacientes idosos (> 75 anos de idade), mulheres e portadores de diabetes, doença renal crônica ou demência podem se apresentar mais comumente com equivalentes anginosos4. Caracterização do tipo de dor5, conforme Tabela 1.
Avaliar fatores de risco: tabagismo; dislipidemia; HAS; DM; idade avançada; história familiar precoce positiva para DAC; aterosclerose; sexo masculino; DRC4.
Principais diagnósticos de dor torácica aguda6:
- Doenças cardíacas não isquêmicas (dissecção de aorta, doença cardíaca valvar, CMP hipertrófica, pericardite, miocardite, Takotsubo);
- Doenças pleuropulmonares (embolia pulmonar; hipertensão pulmonar; PNMTX hipertensivo);
- Doenças do TGI (DRGE, úlcera péptica, espasmo esofagiano, ruptura esofágica, colelitíase, coledocolitíase, pancreatite);
- Doenças da parede torácica (mialgia, costocondrite, síndrome de Tietze, lesões ósseas, doença discal, fibromialgia, herpes-zóster);
- Doenças psiquiátricas (síndrome do pânico; transtorno de ansiedade generalizada; depressão).
Tabela 1. Caracterização da dor torácica.
| Classificação | Quadro clínico |
| Tipo A (definitivamente anginosa): | Dor em aperto ou queimação, em repouso ou desencadeada pelo esforço ou estresse, com irradiação para mandíbula ou face interna do braço, aliviada com repouso ou nitrato. |
| Tipo B (provavelmente anginosa) | As características fazem da insuficiência coronariana a principal hipótese, mas ainda são necessários exames complementares para confirmação diagnóstica |
| Tipo C (possivelmente anginosa): | As características não fazem da insuficiência coronariana a principal hipótese, mas são necessários exames complementares para descartar |
| Tipo D (definitivamente não anginosa): | Dor torácica atípica, sem insuficiência coronariana como diagnóstico diferencial |
1.2.Exame Físico
Avaliar sinais de gravidade4: Como sopro sistólico de regurgitação mitral, hipotensão, diaforese, edema agudo de pulmão, estertores pulmonares, sinais de má perfusão periférica, presença de arritmias ventriculares. E em casos em que se apresente dor torácica reprodutível à palpação tornam menos provável a hipótese de SCA.
2. Obtenção de ECG em até 10 minutos
2.1. Avaliação do ECG pelo médico:
Durante avaliação do ECG, em caso de dúvida, encaminhá-lo imediatamente para o Cardiologista responsável pela Unidade de Cardiologia da UPA no momento, visando a reduzir o tempo para definição de conduta.
2.2. ECG com Supradesnivelamento de segmento ST:
No contexto clínico de SCA, a elevação do segmento ST medida a partir do ponto J, é considerada sugestiva de oclusão arterial coronária aguda nas seguintes apresentações4:
- Supradesnível do segmento ST ≥ 2,5mm em homens com idade inferior a 40 anos;
- Supradesnível de segmento ST ≥ 2mm em homens com 40 anos ou mais, ou;
- Supradesnível de segmento ST ≥ 1,5mm em mulheres nas derivações V2–V3 e / ou ≥ 1mm em outras derivações, na ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou bloqueio de ramo esquerdo.
Tabela 2. Análise topográfica das manifestações isquêmicas8:
| Derivação alterada | Parede ventricular afetada | Prováveis artérias acometidas |
| V1 – V4 | Anterior | Descendente anterior |
| V1- V6, D1, aVL | Anterior Extenso | Descendente anterior |
| D2, D3 e aVF | Inferior | Coronária direita ou circunflexa |
| V7 e V8 (ou infra ST em parede anterior – imagem em espelho | Posterior | Coronária direita ou circunflexa |
| V3R E V4R | Ventrículo direito | Coronária direita |
| D1 e aVL | Lateral alto | Circunflexa |
A presença do bloqueio de ramo esquerdo “novo” ou “presumivelmente novo” na vigência de sintomas típicos também deve ser interpretada como IAM por oclusão arterial aguda. As alterações eletrocardiográficas sugerem a parede ventricular e, consequentemente, o território arterial acometido, conforme tabela 2.
2.3. ECG Sem Supradesnivelamento de segmento ST
Transferir o paciente à Sala vermelha e mantê-lo em monitorização cardíaca contínua. Repetir ECG em 30 minutos em caso de persistência da dor. Um ECG normal pode ocorrer em 1 a 6% dos pacientes com SCA e não exclui o diagnóstico9.
Solicitar dosagem de marcadores de necrose miocárdica: troponina, CK e CK-MB. Dosar curva de marcadores a cada 3 a 6h9. As diretrizes mais recentes da ESC e ACC preconizam somente o uso da troponina10; porém, essa conduta não está disponível neste serviço. Tendo em vista que a dosagem da troponina em nosso serviço ainda não é a ultrassensível; por isso, se faz necessário a complementação com a dosagem de CK e CK-MB para assim, auxiliar no diagnóstico, tendo em vista que seu aumento proporcional fortalece a hipótese de SCA.
3. Avaliar tempos-alvo para trombólise ou angioplastia primária (IAMCSST)
Se houver possibilidade de transferência imediata (tempo porta-balão: até 120 minutos7, desde o diagnóstico até o momento de início do procedimento na Hemodinâmica), proceder transferência via vaga zero, para o serviço de Hemodinâmica do Hospital do Oeste, com vistas à realização de angioplastia primária.
Caso o tempo estimado exceda 120 minutos, o paciente deve ser encaminhado à UTI e realizada trombólise em até 10 minutos7; nos pacientes candidatos ao procedimento, as contraindicações estão descritas a seguir na tabela 3.
Vale ressaltar que o procedimento percutâneo apresenta superioridade à trombólise em quadros de SCA com < 12h de duração, especialmente quanto mais precoce sua realização7.
Tabela 3. Contraindicações para fibrinolíticos4:
| Absolutas | Relativas |
| Hemorragia intracraniana prévia; AVC isquêmico nos últimos 3 meses; neoplasia intracraniana conhecida; suspeita de dissecção de aorta; sangramento interno ativo; trauma fechado de grande intensidade em região facial ou intracraniana. | Hipertensão acentuada e não controlada (PA > 180 x 110 mmHg); AVC isquêmico há mais de 3 meses; discrasia sanguínea; uso de anticoagulante com RNI > 3,0; uso de DOACS; gestação; úlcera péptica ativa; procedimentos cirúrgicos maiores nas últimas 3 semanas; demência avançada. |
4. Análise dos marcadores de necrose miocárdica
De maneira inicial, as dosagens podem se apresentar negativas, em casos em que são coletados precocemente ao início dos sintomas, tendo em vista que na UPA não há dosagem de troponina ultrassensível (o qual pode ser detectada a partir da primeira hora dos sintomas). Nas dosagens subsequentes, avalia-se se houve aumento de todos os outros marcadores, de forma proporcional; dessa maneira, se faz necessário a realização de dosagens seriadas para a constituição da curva dos marcadores. Nota-se que troponina qualitativa aumentada em valores discretos e isoladamente não configura, necessariamente, quadro de SCA4.
4.1 Causas de aumento de troponina
Deve-se atentar aos diagnósticos diferenciais que levam ao aumento da troponina e não configuram SCA4: taquiarritmias, IC, sepse, lesão renal aguda, emergências hipertensivas, choque, Takotsubo, miocardite, dissecção de aorta, embolia pulmonar, queimaduras, espasmo coronariano, evento neurológico agudo, rabdomiólise, hipotireoidismo.
5. Estratificação de risco
A realização de uma estratificação de risco tem grande importância no direcionamento dos pacientes com SCASSST, principalmente no que se diz respeito a escolha da terapêutica a ser aderida.
Avaliar escores de GRACE e TIMI10: preencher os critérios para reconhecer os pacientes que se enquadram em alto risco, os quais deveriam ser submetidos a estratégia invasiva de forma precoce.
5.1 GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Avalia: idade, Killip, PAS, FC, creatinina, PCR, desvio de segmento ST, marcadores cardíacos positivos. Utilizar a calculadora online seguinte: https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
Classificação do risco conforme pontuação no GRACE Score:
I. GRACE > 140: alto risco;
II. GRACE < 108: de baixo risco;
III. GRACE entre 109 – 140 são considerados intermediários
5.2 TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction Score)
Avalia: idade ≥ 65 anos; ≥ 3 fatores de risco para DAC; coronariopatia conhecida com lesão ≥ 50%; uso de AAS nos últimos 7 dias; angina instável nas últimas 24h; marcadores de necrose miocárdica positivos; infra-ST ≥ 0,5 mm.
Utilizar a calculadora online seguinte: https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi
Classificação do risco conforme pontuação no TIMI Score:
I. Pacientes com TIMI ≥ 5 são considerados de alto risco;
II. 0 a 2 são de baixo risco;
III. 3 a 4: considerados intermediários
Vale salientar a existência também do TIMI para IAMCSST, nos quais os critérios apresentam diferenças com os critérios do TIMI SCASSST. Mas, seu cálculo não alterará a conduta, uma vez que todos os pacientes com IAMCSST são elegíveis a serem submetidos ao cateterismo cardíaco, independente do valor obtido através do TIMI.
Após a realização da estratificação de risco, tanto em casos de IAMSSST ou suspeita de angina instável, deve-se solicitar parecer para Cardiologia com o título inicial da suspeita, em letras maiúsculas, de forma clara e legível. A equipe da Cardiologia decidirá acerca de realização de estratégia invasiva precoce ou, em casos de pacientes de risco baixo a moderado, avaliar teste não invasivo para avaliação de isquemia, o direcionar para o setor de referência.
6. Tratamento medicamentoso
6.1 Para pacientes com SCACSST7 e SCASSST de alto risco10:
I. AAS 300 mg (03 cps de 100 mg).
II. Clopidogrel 300mg (04 cps de 75 mg). A dose de ataque de clopidogrel poderá ser 600 mg (8 cps) nos pacientes com menos de 75 anos que serão submetidos precocemente ao cateterismo cardíaco.
III. Morfina IV (2 a 10 mg): em casos refratários ao nitrato, a cada 15 minutos.
IV. Oxigênio suplementar: em casos de SO2< 94%, congestão pulmonar ou desconforto respiratório.
V. Succinato de metoprolol (25 mg), caso o paciente não apresente sinais de congestão pulmonar, choque cardiogênico ou bradicardia.
VI. Enoxaparina 1 mg/kg SC: dose de ataque inicial; em caso de paciente ≥ 75 anos, 0,75 mg/kg; lesão renal aguda, 0,5 mg/kg.
VII. Sinvastatina 40 mg: administrar 01 cp VO/SNE.
VIII. Enalapril (5 – 20 mg) ou Losartana (50 mg): caso o paciente não apresente choque cardiogênico ou LRA.
IX. Isordil 5mg SL, repetir a cada 5 min se persistência de dor, em até 3 x no total; Obs: paciente com ECG com supra-ST de D2, D3, AVF, suspeitar que possa haver infarto de VD associado, e nesses casos, não administrar nitrato; também está contraindicado seu uso em casos de choque cardiogênico e uso prévio de Sildenafila.
7. Avaliação complementar
Pacientes com SCA necessitam ainda de avaliação de glicemia, eletrólitos, função renal, hemograma, TAP/ TTPa, radiografia de tórax PA e Perfil. O Ecocardiograma também é ferramenta importante para auxílio diagnóstico, e se disponível, indicado quando houver dúvida diagnóstica.
DISCUSSÃO
A SCA é uma doença que possui um alto impacto significativo na morbimortalidade, resultando em muitas internações e óbitos, em que existe tratamento específico e eficaz. Quanto mais precoce, melhores os resultados e redução nas complicações do IAM, tanto a curto prazo, como de sequelas a longo prazo, como insuficiência cardíaca, doença responsável por grande número de internações e custos ao sistema de saúde.
A maior parte do número de óbitos ocorre nas primeiras horas após o evento, desse modo, o atendimento ao paciente com SCA tem que ser realizado de forma rápida e precisa. Logo, tentamos adaptar a abordagem a este paciente, focando na realidade dessa unidade de atendimento, para otimizar o tempo.
Portanto, o intuito deste protocolo é o de uniformizar as condutas nos casos suspeitos de SCA, visto que a Unidade de pronto atendimento 24 horas de Barreiras, é uma unidade de saúde acadêmica, e o aprendizado durante o internato do curso de medicina é progressivo, logo, dúvidas podem surgir na melhor forma de tratamento a estes pacientes.
O protocolo será viabilizado em modo impresso, de forma que facilitem o acesso pela equipe médica de forma rápida e efetiva, no momento da avaliação do paciente com dor torácica.
Após anamnese e exame físico com identificação sintomática direcionada, será realizado um ECG de 12 derivações que deve ser obtido em até 10 minutos após início da abordagem do quadro sintomatológico. Após avaliação do ECG, a propedêutica será bem dividida em 2 grandes grupos, baseados na presença ou não de supradesnivelamento de segmento ST.
Em caso de ECG com supra-ST ou BRE novo, o tratamento é imediato: monitorização cardíaca, transferência para leito de Sala vermelha, administração das medicações iniciais, contato com a equipe multidisciplinar que esteja responsável pela sala de emergência no momento, transferência do paciente para serviço especializado com Hemodinâmica do Hospital do Oeste de Barreiras Bahia, sendo que esta última ação deve ser imediata, uma vez que o possível atraso em sua realização pode custar a vida do paciente.
Em caso de ECG sem Supradesnivelamento de segmento ST: monitorização cardíaca, transferência para leito de sala vermelha, para dosagem de marcadores de necrose miocárdica, estratificação de risco e, em casos de IAMSSST ou suspeita de angina instável de alto risco, devem ser administradas as medicações iniciais. Deve ser solicitado parecer da Cardiologia, com o título inicial da suspeita clínica (“SCA”).
Diante da proposta já justificada, propõem-se os seguintes fluxogramas, figuras 2, 3 e 4.
Figura 1. Fluxograma para classificação da SCA.
Figura 2. Fluxograma para classificação da SCA
Figura 3. Fluxograma de atendimento ao paciente com SCACST.
*Códigos procedimento SUS: 0303060280 – tratamento de síndrome coronariana aguda ou 0303060190- tratamento de infarto agudo do miocárdio.
CONCLUSÃO
Dessa forma, portanto, este protocolo direcionado e de fácil entendimento, tem como o objetivo a preparação do profissional de saúde para o atendimento do paciente com SCA, para conseguir intervir de forma mais precisa e padronizada nesses pacientes. Desse modo, fazer a intervenção de forma mais ágil, pois é essencial os primeiros cuidados a esse paciente para que o mesmo recupere a sua saúde e se reestabeleça o mais rápido possível.
Apesar da UPA não ser uma unidade de referência no serviço de Hemodinâmica, o tratamento dos pacientes com SCA não deve ser desvalorizado, uma vez que as condutas corretas e em tempo hábil podem fazer a diferença na vida destes pacientes.
Desse modo, esse protocolo vai ser distribuído na UPA de Barreiras – BA, para fazer o atendimento inicial desses pacientes com alto potencial de gravidade.
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1. Graduando em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU)