APPROACH TO ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS): PROTOCOL FOR AN EMERGENCY CARE UNIT IN WEST BAHIA
ABORDAJE DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA): PROTOCOLO PARA UNA UNIDAD DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN EL OESTE DE BAHIA
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8410183
Marina Batista Cipriano¹
Viviani Dias Orben¹
Yasmin Brandão de Oliveira Santos¹
Carlos Eduardo Lins Franca Piau2
Juliana Leles Costa2
RESUMO
Introdução: As doenças cardiovasculares continuam sendo a primeira causa de morte no Brasil e no mundo, sendo responsável por cerca de 1/3 das mortes. Além disso, são responsáveis por milhares de internações anualmente. Objetivo: compreender como a síndrome coronária aguda afeta a vida das pessoas e como deve ser realizado o seu tratamento em unidades de urgência e emergência, evidenciando qual o papel do médico no atendimento dessas pessoas. Métodos: Pesquisa bibliográfica descritiva e exploratória de artigos publicados em base de dados da Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline, entre o período de 2009 a 2022 nos idiomas português, inglês e espanhol. Resultados: a SCA é uma emergência cardiológica de alta morbimortalidade e ela tem que ser resolvida de forma ágil. Assim, a aplicação de um protocolo para a preparação do profissional é necessária. O protocolo está baseado no exame clínico (anamnese com exame físico), eletrocardiograma e marcadores de necrose miocárdica, após classificar o tipo de SCA e aplicar o tratamento. Considerações Finais: Este estudo demonstrou a importância de se ter um protocolo bem realizado para atender os pacientes que sofrem com a SCA de forma que assim seja possível atendê-los de maneira mais rápida.
Palavras-Chave: Doenças Cardiovasculares; Síndrome coronária aguda; Emergência; Atendimento; Médico.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular diseases continue to be the leading cause of death in Brazil and worldwide, accounting for around 1/3 of deaths. Furthermore, they are responsible for thousands of hospitalizations annually. Objective: to understand how acute coronary syndrome affects people’s lives and how treatment should be carried out in urgent and emergency units, highlighting the role of the doctor in caring for these people. Methods: Descriptive and exploratory bibliographic research of articles published in the Scielo, Pubmed, Lilacs, Medline databases, between the period 2009 and 2022 in Portuguese, English and Spanish. Results: ACS is a cardiological emergency with high morbidity and mortality that must be resolved quickly. Therefore, the application of a protocol for professional preparation is necessary. The protocol is based on clinical examination (anamnesis with physical examination), electrocardiogram and markers of myocardial necrosis, after classifying the type of ACS and applying treatment. Final Considerations: This study demonstrated the importance of having a well-executed protocol to care for patients suffering from ACS so that it is possible to serve them more quickly.
Keywords: Cardiovascular diseases; Acute coronary syndrome; Emergency; Service; Doctor.
1. INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) caracteriza-se pela apresentação de placas de aterosclerose ou ateroma dentro das artérias da circulação cardíaca, o que faz com que a pessoa afetada por essa doença tenha problemas na irrigação sanguínea, o que diminui a oxigenação cardíaca do paciente e faz com que ele sofra com diversos distúrbios¹. Somado a isso, a síndrome aguda (SCA) causa agudização da DAC, por causa do acúmulo de gordura²
A SCA gera uma obstrução coronariana, isso leva a um desequilíbrio da oferta de oxigênio e nutrientes para o músculo cardíaco, possibilitando como consequência um acidente isquêmico para o individuo3.
A SCA é dividida em angina instável (AI), o infarto agudo do miocárdio (IAM) sem elevação do segmento ST (IAM-SSST) e o com elevação do segmento ST (IAMCSST)4. A AI é quando apresenta alterações características no ECG compatíveis com isquemia e os marcadores bioquímicos de necrose não estão elevados2. A grande consequência das síndromes coronarianas é sua evolução para o IAM3. O IAM-SSST se manifesta muitas das vezes elevando o sangue sem que esse chegue ao lugar devido³. Já na IAMCSST vai suceder com alterações definitivas no ECG com a elevação do segmento ST e aumento dos marcadores bioquímicos de necrose2.
A população mais atingida são pessoas do sexo masculino, da terceira idade e da raça branca5. É uma entidade nosológica multifatorial caracterizada por uma série de mudanças no corpo como a isquemia miocárdica aguda, em que os principais fatores de risco são pessoas que apresentam outras patologias prévias, como sobrepeso e obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), história familiar de acidentes isquêmicos, estresse, dislipidemia, diabete mellitus, tabagismo, o sedentarismo e ingestão de álcool6.
Um estudo descreve que as pessoas que sentem náuseas, diaforese, hipotensão e dispneia de forma constante ou alternada devem ficar atentas a isso, pois isso pode levar a SCA.
Em si, esse problema começa com a manifestação principal do quadro que é uma dor torácica, em opressão, de grande intensidade, que irradia para os membros superiores, geralmente do lado esquerdo, mas pode irradiar para outras partes do corpo, como a mandíbula. Geralmente, existem outros sintomas, como náuseas, dor abdominal, lipotimia. Os sintomas podem durar por horas e dias, podendo ou não ter fatores de melhora ou piora. A gravidade do caso está relacionada à duração do episódio, além de não estar associado a fatores de melhora do quadro, mesmo depois de um período8.
Pode-se dizer, portanto, que é fundamental nesses casos uma equipe de emergência preparada e que esteja pronta a atender o paciente, sendo o médico emergencista de suma importância nesse atendimento, pois o mesmo tem que ser capaz de propor soluções e habilidades para manejar esse tipo paciente, que é tão frequente nas unidades de pronto atendimento. Portanto, este artigo visa propor um protocolo para SCA em uma unidade de Pronto Atendimento de média complexidade localizada no oeste baiano para uso do médico emergencista.
2. MATERIAL E MÉTODOS
A coleta de dados foi por meio de uma revisão de literatura, desse modo, fez-se uma pesquisa bibliográfica de publicações no período de 2009 a 2020, estabelecimento de estudos que trabalhem a questão norteadora; seleção e obtenção de artigos (critérios de inclusão e exclusão); avaliação dos estudos pré-selecionados; discussão dos resultados e apresentação da revisão integrativa, com base nas diretrizes.
Este estudo tem como base compreender como deve ser o atendimento do médico emergencista em uma unidade de pronto atendimento. Critérios de inclusão foram: Scielo, Lilacs, Medline, nos idiomas inglês e português, utilizando os descritores controlados e selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), os descritores foram: Médico de emergência; Atendimento às pessoas com doenças coronárias; Importância do médico plantonista; melhores condições de atendimento aos pacientes. Também foram utilizados os mesmos descritores no idioma inglês: Emergency doctor; Care for people with coronary heart disease; Importance of the physician on duty; Better conditions for patient care. Os artigos selecionados foram aqueles que respondem à pergunta norteadora de maneira assertiva e que sejam objetivos, claros e ajudam na construção de um estudo crítico. Foram excluídos os artigos duplicados e os artigos científicos não relacionados com o tema/objetivo da pesquisa, artigos que não estão disponíveis de forma completa e gratuita.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Abaixo está representado por meio de fluxograma (Figura 1) a seleção dos artigos científicos nas bases de dados.
Figura 1- Fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Fonte: Autoria Própria
Após a realização de uma revisão bibliográfica, foi realizada a elaboração de um protocolo que será proposto para atender os pacientes na Unidade de Pronto Atendimento na região oeste da Bahia para que assim o atendimento aos pacientes da unidade seja melhor realizado.
Identificado o paciente com possível SCA, será procedido da seguinte maneira:
3.1. Caracterização do quadro clínico:
Inicialmente, iniciar a realização da anamnese e exame físico direcionados.
3.1.1 Anamnese
Caracterização do tipo de dor5, conforme Tabela 1. Pacientes idosos (> 75 anos de idade), mulheres e portadores de diabetes, doença renal crônica ou demência podem se apresentar mais comumente com equivalentes anginosos4.
Avaliar fatores de risco: tabagismo; dislipidemia; HAS; DM; idade avançada; história familiar precoce positiva para DAC; aterosclerose; sexo masculino; DRC4.
Principais diagnósticos de dor torácica aguda6:
- Doenças cardíacas não isquêmicas (dissecção de aorta, doença cardíaca valvar, CMP hipertrófica, pericardite, miocardite, Takotsubo);
- Doenças pleuropulmonares (embolia pulmonar; hipertensão pulmonar; PNMTX hipertensivo);
- Doenças do TGI (DRGE, úlcera péptica, espasmo esofagiano, ruptura esofágica, colelitíase, coledocolitíase, pancreatite);
- Doenças da parede torácica (mialgia, costocondrite, síndrome de Tietze, lesões ósseas, doença discal, fibromialgia, herpes-zóster);
- Doenças psiquiátricas (síndrome do pânico; transtorno de ansiedade generalizada; depressão).
Quadro 1. Caracterização da dor torácica.
Fonte: Autoria própria
3.1.2 Exame Físico
Avaliar sinais de gravidade4: Como sopro sistólico de regurgitação mitral, hipotensão, diaforese, edema agudo de pulmão, estertores pulmonares, sinais de má perfusão periférica, presença de arritmias ventriculares. E em casos em que se apresente dor torácica reprodutível à palpação tornam menos provável a hipótese de SCA.
3.2. Obtenção de ECG em até 10 minutos
3.2.1 Avaliação do ECG pelo médico:
Durante avaliação do ECG, em caso de dúvida, encaminhá-lo imediatamente para o Cardiologista responsável pela Unidade de Cardiologia da UPA no momento, visando a reduzir o tempo para definição da conduta.
3.2.2 ECG com Supradesnivelamento de segmento ST:
No contexto clínico de SCA, a elevação do segmento ST medida a partir do ponto J, é considerada sugestiva de oclusão arterial coronária aguda nas seguintes apresentações4:
- Supradesnível do segmento ST ≥ 2,5mm em homens com idade inferior a 40 anos;
- Supradesnível de segmento ST ≥ 2mm em homens com 40 anos ou mais, ou;
- Supradesnível de segmento ST ≥ 1,5mm em mulheres nas derivações V2–V3 e / ou ≥ 1mm em outras derivações, na ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou bloqueio de ramo esquerdo.
A presença do bloqueio de ramo esquerdo “novo” ou “presumivelmente novo” na vigência de sintomas típicos também deve ser interpretada como IAM por oclusão arterial aguda. As alterações eletrocardiográficas sugerem a parede ventricular e, consequentemente, o território arterial acometido, conforme descrito no Quadro 2.
3.2.3 ECG Sem Supradesnivelamento de segmento ST
Transferir o paciente à Sala vermelha e mantê-lo em monitorização cardíaca contínua. Repetir ECG em 30 minutos em caso de persistência da dor. Um ECG normal pode ocorrer em 1 a 6% dos pacientes com SCA e não exclui o diagnóstico9.
Solicitar dosagem de marcadores de necrose miocárdica: troponina, CK e CK-MB. Dosar curva de marcadores a cada 3h a 6h9. As diretrizes mais recentes da ESC e ACC preconizam somente o uso da troponina10; porém, essa conduta não está disponível neste serviço. Nota-se que a dosagem da tropinina é algo que requer muito cuidado, por isso, se faz necessário a complementação com a dosagem de CK e CK-MB para assim, auxiliar no diagnóstico, tendo em vista que seu aumento proporcional fortalece a hipótese de SCA.
3.3 Avaliar tempos-alvo para trombólise ou angioplastia primária (IAMCSST)
Se houver possibilidade de transferência imediata (tempo porta-balão: até 120 minutos7, desde o diagnóstico até o momento de início do procedimento na Hemodinâmica), proceder transferência via vaga zero, para o serviço de Hemodinâmica do Hospital do Oeste, com vistas à realização de angioplastia primária.
Caso o tempo estimado exceda 120 minutos, o paciente deve ser encaminhado à UTI e realizada trombólise em até 10 minutos7; nos pacientes candidatos ao procedimento, as contraindicações estão descritas a seguir no Quadro 3.
Vale ressaltar que o procedimento percutâneo apresenta superioridade à trombólise em quadros de SCA com < 12h de duração, especialmente quanto mais precoce sua realização7.
Quadro 2. Análise topográfica das manifestações isquêmicas8
Fonte: Autoria própria
Fonte: Autoria própria
3.4. Análise dos marcadores de necrose miocárdica
De maneira inicial, as dosagens podem se apresentar negativas, em casos em que são coletados precocemente ao início dos sintomas, tendo em vista que na UPA não há dosagem de troponina ultrassensível (o qual pode ser detectada a partir da primeira hora dos sintomas). Nas dosagens subsequentes, avalia-se se houve aumento de todos os outros marcadores, de forma proporcional; dessa maneira, se faz necessário a realização de dosagens seriadas para a constituição da curva dos marcadores. Nota-se que troponina qualitativa aumentada em valores discretos e isoladamente não configura, necessariamente, quadro de SCA4.
3.4.1 Causas de aumento de troponina
Deve-se atentar aos diagnósticos diferenciais que levam ao aumento da troponina e não configuram SCA4: taquiarritmias, IC, sepse, lesão renal aguda, emergências hipertensivas, choque, Takotsubo, miocardite, dissecção de aorta, embolia pulmonar, queimaduras, espasmo coronariano, evento neurológico agudo, rabdomiólise e hipotireoidismo.
3.5 Estratificação de risco
A realização de uma estratificação de risco tem grande importância no direcionamento dos pacientes com SCASSST, principalmente no que se diz respeito a escolha da terapêutica a ser aderida.
Avaliar escores de GRACE e TIMI10: preencher os critérios para reconhecer os pacientes que se enquadram em alto risco, os quais deveriam ser submetidos a estratégia invasiva de forma precoce.
3.5.1 GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
Avalia: idade, Killip, PAS, FC, creatinina, PCR, desvio de segmento ST, marcadores cardíacos positivos. Utilizar a calculadora online seguinte: https://www.mdcalc.com/grace-acsrisk-mortality-calculator
Classificação do risco conforme pontuação no GRACE Score:
I. GRACE > 140: alto risco;
II. GRACE < 108: de baixo risco;
III. GRACE entre 109 – 140 são considerados intermediários
3.5.2 TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction Score)
Avalia: idade ≥ 65 anos; ≥ 3 fatores de risco para DAC; coronariopatia conhecida com lesão ≥ 50%; uso de AAS nos últimos 7 dias; angina instável nas últimas 24h; marcadores de necrose miocárdica positivos; infra-ST ≥ 0,5 mm.
Utilizar a calculadora online seguinte: https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi
Classificação do risco conforme pontuação no TIMI Score:
I. Pacientes com TIMI ≥ 5 são considerados de alto risco;
II. 0 a 2 são de baixo risco;
III. 3 a 4: considerados intermediários
Vale salientar a existência também do TIMI para IAMCSST, nos quais os critérios apresentam diferenças com os critérios do TIMI SCASSST. Mas, seu cálculo não altera a conduta, uma vez que todos os pacientes com IAMCSST são elegíveis a serem submetidos ao cateterismo cardíaco, independente do valor obtido através do TIMI.
Após a realização da estratificação de risco, tanto em casos de IAMSSST ou suspeita de angina instável, deve-se solicitar parecer para Cardiologia com o título inicial da suspeita, em letras maiúsculas, de forma clara e legível. A equipe da Cardiologia decidirá sobre a realização de estratégia invasiva precoce ou, em casos de pacientes de risco baixo a moderado, avaliar teste não invasivo para avaliação de isquemia, ou direcionar para o setor de referência.
3.6. Tratamento medicamentoso
3.6.1 Para pacientes com SCACSST7 e SCASSST de alto risco10:
I. AAS 300 mg (03 cps de 100 mg).
II. Clopidogrel 300mg (04 cps de 75 mg). A dose de ataque de clopidogrel poderá ser 600 mg (8 cps) nos pacientes com menos de 75 anos que serão submetidos precocemente ao cateterismo cardíaco.
III. Morfina IV (2 a 10 mg): em casos refratários ao nitrato, a cada 15 minutos.
IV. Oxigênio suplementar: em casos de SO2< 94%, congestão pulmonar ou desconforto respiratório.
V. Succinato de metoprolol (25 mg), caso o paciente não apresente sinais de congestão pulmonar, choque cardiogênico ou bradicardia.
VI. Enoxaparina 1 mg/kg SC: dose de ataque inicial; em caso de paciente ≥ 75 anos, 0,75 mg/kg; lesão renal aguda, 0,5 mg/kg.
VII. Sinvastatina 40 mg: administrar 01 cp VO/SNE.
VIII. Enalapril (5 – 20 mg) ou Losartana (50 mg): caso o paciente não apresente choque cardiogênico ou LRA.
IX. Isordil 5mg SL, repetir a cada 5 min se persistência de dor, em até 3 x no total; Obs: paciente com ECG com supra-ST de D2, D3, AVF, suspeitar que possa haver infarto de VD associado, e nesses casos, não administrar nitrato; também está contraindicado seu uso em casos de choque cardiogênico e uso prévio de Sildenafila.
3.8. Avaliação complementar
Pacientes com SCA necessitam ainda de avaliação de glicemia, eletrólitos, função renal, hemograma, TAP/ TTPa, radiografia de tórax PA e Perfil. O Ecocardiograma também é ferramenta importante para auxílio diagnóstico, e se disponível, indicado quando houver dúvida diagnóstica.
A SCA é uma doença que possui um alto impacto significativo na morbimortalidade, resultando em muitas internações e óbitos. Quanto mais precoce, melhores os resultados e redução nas complicações do IAM evitando sequelas, como: a insuficiência cardíaca, doença responsável por grande número de internações e custos ao sistema de saúde¹.
A maior parte do número de óbitos ocorre nas primeiras horas após o evento, desse modo, o atendimento ao paciente com SCA tem que ser realizado de forma rápida e precisa. Logo, tentamos adaptar a abordagem a este paciente, focando na realidade dessa unidade de atendimento, para otimizar o tempo³.
Portanto, o intuito deste protocolo é o de uniformizar as condutas nos casos suspeitos de SCA, visto que uma Unidade de pronto atendimento 24 horas no oeste da Bahia, é uma unidade de saúde acadêmica, e o aprendizado durante o internato do curso de medicina é progressivo, logo, dúvidas podem surgir na melhor forma de tratamento a estes pacientes³.
A efetividade da implementação de qualquer tipo de sistema de atendimento exigirá uma mudança cultural significativa na maioria dos hospitais. Os responsáveis por administrar e pôr em prática o sistema devem prestar particular atenção a problemas que podem impedir a sua aplicação de forma eficaz. Tais como, recursos insuficientes, aplicação inadequada do protocolo e resistência dos membros da equipe4.
Após anamnese e exame físico com identificação sintomática direcionada, será realizado um ECG de 12 derivações que deve ser obtido em até 10 minutos após início da abordagem do quadro sintomatológico, visto que o ECG é um exame simples, barato e não invasivo, e avalia a condição cardíaca do indivíduo16. Após avaliação do ECG, a propedêutica será bem dividida em 2 grandes grupos, baseados na presença ou não de supradesnivelamento de segmento ST³
Em caso de ECG com supra-ST ou BRE novo, o tratamento é imediato: monitorização cardíaca, transferência para leito de Sala vermelha, administração das medicações iniciais, contato com a equipe multidisciplinar que esteja responsável pela sala de emergência no momento, transferência do paciente para serviço especializado com Hemodinâmica, em uma unidade de alta complexidade, como Hospital do Oeste de Barreiras Bahia, sendo que esta última ação deve ser imediata, uma vez que o possível atraso em sua realização pode custar a vida do paciente².
Em caso de ECG sem Supradesnivelamento de segmento ST: monitorização cardíaca, transferência para leito de sala vermelha, para dosagem de marcadores de necrose miocárdica, estratificação de risco e, em casos de IAMSSST ou suspeita de angina instável de alto risco, devem ser administradas as medicações iniciais. Deve ser solicitado parecer da Cardiologia, com o título inicial da suspeita clínica (SCA)¹.
Diante da proposta já justificada, propõem-se os seguintes fluxogramas para atendimento do paciente com SCA em uma unidade de pronto atendimento no oeste da Bahia, figuras 2, 3 e 4.
Figura 2. Fluxograma proposto para classificação da SCA
Fonte: autoria própria
Figura 3. Fluxograma de autoria própria proposto para atendimento ao paciente com SCASSST.
Figura 4. Fluxograma proposto para atendimento ao paciente com SCACST.
*Códigos procedimento SUS: 0303060280 – tratamento de síndrome coronariana aguda ou 0303060190- tratamento de infarto agudo do miocárdio. Fonte: Autoria própria
O tratamento medicamentoso proposto no protocolo é baseado em drogas com efeito cardioprotetor (estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina II), visando reduzir os índices de morbimortalidade dos pacientes 5.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dessa forma, este protocolo direcionado e de fácil entendimento, tem como o objetivo a preparação do profissional de saúde para o atendimento do paciente com SCA, para conseguir intervir de forma mais precisa e padronizada. A intervenção de forma mais ágil, é essencial nos primeiros cuidados a esse paciente, para que o mesmo restabeleça a sua saúde e tenha qualidade de vida.
Apesar da UPA não ser uma unidade de referência no serviço de Hemodinâmica, o tratamento dos pacientes com SCA não deve ser desvalorizado, uma vez que as condutas corretas e em tempo hábil podem fazer a diferença na vida destes pacientes.
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1Graduanda em Medicina no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras
(UNINASSAU). e-mail: vivianidias11@gmail.com
²Docente no Centro Universitário Maurício de Nassau de Barreiras (UNINASSAU).