ABORDAGEM CONSERVADORA APÓS COMPLICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ELEVAÇÃO DE SEIO MAXILAR: RELATO DE CASO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202412081056


Gabriela Moretto dos Santos1
Jânderson de Medeiros Cardoso1
Erton Massamitsu Miyasawa2
Valdir Gouveia Garcia3
Rubens Moreno de Freitas3


RESUMO  

O propósito deste artigo é apresentar, através deste relato de caso, uma cirurgia de levantamento do seio  maxilar com uso de biomateriais, e tratamento das complicações decorridas neste caso. Paciente com 54  anos, gênero masculino, procurou a clínica de odontologia da Faculdade Ilapeo com intuito de realizar  implantes na região da maxila posterior. No exame clínico e radiográfico, constatou a necessidade de  exodontia dos elementos 26 e 27, indicando levantamento de seio maxilar. Após cirurgia, ocorreram  intercorrências transoperatórias e pós-operatórias, na qual houve exposição do biomaterial na ferida  cirúrgica. A complicação de deiscência do tecido gengival foi tratada de forma menos invasiva com um  outro procedimento cirúrgico de elevação da membrana sinusal e a aplicação de um produto à base de  oxigênio ativo em gel, utilizado pelo paciente diariamente por 20 dias consecutivos. Após 8 meses do  enxerto e cicatrização dos tecidos, foram instalados os implantes e dado sequência à fase protética. Os  resultados permitiram concluir que a utilização de produtos a base de oxigênio ativo em gel associado a  nova intervenção cirúrgica possibilitou uma reabilitação bem-sucedida com implantes.  

Palavras-chave: Deiscência da ferida operatória; Oxigênio, Seio maxilar; Enxerto ósseo; Complicações  pós-operatórias. 

ABSTRACT  

The purpose of this article is to present, through this case report, a maxillary sinus lift surgery using  biomaterials and the management of complications arising in this case. A 54-year-old male patient  sought the dental clinic of Ilapeo College aiming to place implants in the posterior maxilla. Clinical and  radiographic examinations revealed the need for the extraction of teeth 26 and 27, with a maxillary sinus  lift indicated. During the surgery, intraoperative and postoperative complications occurred, including  the exposure of biomaterial in the surgical wound. The gingival tissue dehiscence was managed less  invasively with an additional surgical procedure to elevate the sinus membrane and the application of  an oxygen-based gel product, which the patient used daily for 20 consecutive days. After 8 months of  graft healing and tissue recovery, implants were placed, and the prosthetic phase was initiated. The  results led to the conclusion that the use of oxygen-based gel products, combined with a new surgical intervention, enabled a successful implant rehabilitation. 

Keywords: Dehiscence of operative wound; Oxygen, maxillary sinus; Bone graft.

INTRODUÇÃO  

A cirurgia de levantamento de seio maxilar é um procedimento previsível e confiável,  frequentemente realizado para reabilitações implantosuportadas.1,2,3,4 Apesar, da região  posterior da maxila apresentar dificuldade na instalação de implantes, devido sua limitação a  anatômica que após extração dentária resulta em remodelação óssea e pneumatização do seio  maxilar, causando qualidade óssea pobre.2,5,6,7,8 É uma técnica demonstrada na literatura com  altas taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes.1,3 

No entanto, mesmo com cirurgião experiente podem ocorrer complicações, tanto no  processo transoperatório como no pós-operatório sendo elas: perfuração da membrana sinusal,  sangramento, perda do enxerto ósseo, sinusite, falha do implante e deiscência na sutura.1,3,4,7,8 Essas intercorrências como a perfuração da membrana sinusal (membrana Scheneideriana) e  sangramento por lesões vasculares são as complicações mais comuns durante a elevação do  assoalho sinusal, devido a circunstâncias anatômicas difíceis, várias técnicas cirúrgicas são  propostas para minimizar esta situação.1,2,3,4,6,7,8,9,10 

A manobra de elevação da membrana de Schneider é normalmente associada a  utilização de enxertos, atualmente existem uma variedade de substitutos ósseos, tudo depende  da técnica estabelecida e da utilização de um substituto ósseo com propriedades ideais,  incluindo uma osteogênese rápida, qualidades de osteoindução e osteocondução.6,9,11 O enxerto  autógeno é considerado o “padrão ouro”, pois possui essas propriedades ideais, entretanto, há  necessidade de mais uma área cirúrgica doadora, podendo apresentar reabsorção imprevisível  e maior risco para o paciente.6,9,11 A associação de biomateriais e membranas tem sido utilizado  com sucesso, e têm demonstrado eficaz, segundo a literatura.9,10 As membranas possuem propriedades de barreira física protegendo o enxerto, para que as células do tecido gengival não se acomodem na região.10 

Apesar dos cuidados cirúrgicos e pós-operatórios, podem ocorrer complicações. Este  relato visa apresentar um tratamento diferenciado, utilizando um produto que pode favorecer a cicatrização, reparação tecidual e regeneração óssea de forma não invasiva. O oxigênio  desempenha um papel crucial nesse processo, e um novo produto à base de oxigênio ativo,  conhecido como Blue®️M, tem demonstrado eficácia.12 Este produto contém perborato de  sódio, enzima glicose oxidase derivada do mel, xilitol e lactoferrina, e sua liberação de oxigênio  ativo estimula a cicatrização de feridas, promove a síntese de colágeno e melhora a saúde bucal  geral, combatendo bactérias anaeróbicas.12,13,14,15 O propósito deste relato de caso é apresentar  uma cirurgia de levantamento do seio maxilar com o uso de biomateriais, assim como uma  abordagem das complicações observadas neste caso específico. 

RELATO DE CASO 

Um paciente do sexo masculino, com 54 anos e em boas condições de saúde, não  fumante, procurou a clínica odontológica da Faculdade ILAPEO com o intuito de receber  implantes dentários nas regiões posteriores superiores. Após uma avaliação clínica e  radiográfica detalhada, ficou evidenciado a necessidade de extração dos dentes 16, 17, 26 ,27 e  28 devido à sua condição comprometida, a fim de possibilitar a instalação dos implantes. (Figura  1-A) 

Nesse estudo de caso verificamos que a melhor proposta a seguir seria optar pelo exodontia juntamente com uma cirurgia de levantamento do seio maxilar com o uso membrana  de colágeno e biomaterial cerâmico de fosfato de cálcio bioativo composto por hidroxiapatita e  tricálcio fosfato. (Figura 1-B)

Para que o tratamento fosse realizado com sucesso, foi respeitado o tempo de maturação  óssea pelo período de seis meses, durante o qual o paciente seguiu todas as recomendações pós operatórias rigorosamente, incluindo a higienização adequada e a abstenção de atividades que  pudessem comprometer o processo de cicatrização, e após esse prazo ele retornou para a  colocação dos implantes.  

Através do resultado da tomografia foi constatada uma dificuldade de insuficiência de  biomaterial na região posterior da maxila esquerda e uma comunicação buco-sinusal (Figura 1- C e D). Devido ao cenário desafiador, uma nova intervenção cirúrgica foi sugerida e realizada  com anestesia local. Durante a cirurgia, foi necessário descolar cuidadosamente os tecidos para  acessar a região do seio maxilar, abrir a membrana sinusal e realizar a enxertia com biomateriais. (Figura 1 E-L) 

Após uma semana da cirurgia, durante o retorno pós-operatório, foi observada uma  deficiência do tecido gengival e uma exposição do biomaterial, devido ao uso de uma prótese  provisória removível que comprime a região cirúrgica. 

Para não comprometer mais o paciente e evitar uma nova cirurgia e promover a  cicatrização adequada, foi recomendada a aplicação de um gel com oxigênio ativo (Blue®M)  três vezes ao dia por 21 dias. Durante o acompanhamento do tratamento realizado subsequente  mostrou uma melhora gradual na cicatrização, com o tecido respondendo positivamente ao  tratamento. (Figura 2 – A -F) 

O prazo para maturação do enxerto ósseo levou 8 meses, onde o paciente retornou para  nova tomografia computadoriza com exame de maxila total e planejamento dos implantes. No  dia da cirurgia para instalação de implantes, após ter feito o descolamento do retalho  mucopeoristal e lateral do tecido, verificou-se que ainda existia uma comunicação óssea lateral,  não foi observado perfuração da membrana sinusal possibilitando a instalação dos implantes ,  foi realizado dois implantes um na região dos elementos 26 e 27 (Helix Grand Morse –Neodent®) , cavidade lateral foi preenchida com biomaterial (Straumann® Cerabone®) e  optou-se proteger com a membrana de colágeno (Jason® membrane Straumann®) na região da  comunicação e sutura, nenhuma complicação cirúrgica foi relatada. (Figura 3- A-J) 

Orientamos o paciente para retornar após 6 meses da cirurgia de instalação dos implantes  para darmos início à fase protética. No retorno para verificação dos implantes realizados foi  realizado uma radiografia panorâmica e uma outra radiografia periapical para a fase de  reabertura dos implantes, (Figura 3- K e L) após isso aguardamos o prazo de mais 15 dias para  cicatrização e instalação dos componentes protéticos, realizado a moldagem dos transferentes  e envio para laboratório. 

Na semana seguinte foi realizada a prova dos copings e registro de mordida. E em  sequência realizado a entrega das próteses (coras metalcerâmica) ajustes oclusais realizados. (Figura 3- M e N) 

Salientamos que há necessidade de mantermos o acompanhamento semestral do paciente  para termos um resultado esperado.

Figura 1 – A, Radiografia panorâmica inicial. B, Radiografia panorâmica após extração e enxerto. C, Tomografia  computadorizada (TC) com perda do enxerto na região dos elementos 26 e 27. D, Corte tomográfico evidenciando  comunicação bucosinusal pré-existente. E, Vista lateral do tecido gengival. F, Vista oclusal da região a ser operada.  G, Retalho rebatido demonstrando comunicação existe com seio maxilar. H, Perfuração estendida já com proteção  de membrana de colágeno. I, Seio maxilar com adição de osso bovino liofilizado. J, Proteção do enxerto com  membrana de colágeno. L, Vista oclusal do tecido gengival suturado. 

Figura 2 – A, Aspecto oclusal da deiscência do tecido gengival no dia da remoção de sutura. B, Vista oclusal  após 2 dias de tratamento com aplicação de Blue®M gel. C, 5 dias com uso do Blue®M gel. D, 7 dias com uso  do gel. E, 15 dias após uso do gel mostrando a recuperação do tecido gengival. F, Aspecto após 30 dias com os  tecidos já recuperados, mas ainda pequena exposição de biomaterial.

Figura 3- A, Corte panorâmico da TC após 8 meses da segunda cirurgia. B, TC demostrando o enxerto com ósseo.  C, Corte tomográfico evidenciando formação óssea na cavidade do seio maxilar. D, Foto intra bucal da vista  oclusal. E, Aspecto lateral após 8 meses de cirurgia. F, Retalho rebatido, mostrando que ainda existia uma pequena  comunicação. G, Vista lateral do retalho rebatido. H, Conferência com os paralelizadores para instalação de  implantes. I, Implantes instalados Helix Grand-Morse (Neodent®). J, Preenchimento da comunicação existente  com osso bovino liofilizado. K, Radiografia periapical após cirurgia de instalação de implantes. L, Radiografia  panorâmica após colocação da prótese. M, Aspecto vestibular das coroas matalocerâmicas. N, Vista oclusal das  coroas instaladas. 

DISCUSSÃO  

A reabilitação implanto suportada para região da maxila posterior é um desafio,  devido a sua complexidade anatômica e à presença de uma cavidade com pneumatização.1,5 Existem várias técnicas que são propostas na literatura atual com excelentes taxas de  sucesso.1,7,10 Mas, intercorrências podem acontecer tanto durante o procedimento com após, a complicação mais comum descrita, é a perfuração da membrana sinusal, variando em uma taxa  de incidências 10% a 44% segundo estudos. 2,5,7,8,9,10 

Diversos métodos e possibilidades de tratamentos podem ser propostos para resolver  essas complicações, como a sutura da membrana sinusal ou o uso de membranas  reabsorvíveis.1,10 O procedimento realizado para este estudo de caso foi a utilização de uma  membrana de colágeno protegendo a membrana sinusal que havia sido perfurada, mantendo o  material de enxerto isolado. Este procedimento realizado é o mais aplicado para reparo da  membrana de Schneider perfurada, a membrana de colágeno é bioabsorvível utilizado com  barreira de proteção.1,2,10 Com base nos estudos, verificamos que os métodos de reparo  utilizados para o tratamento devem ser definidos após avaliação clínica observando o tamanho,  a localização da perfuração e as necessidades de estabilização do reparo.1 

Para este tratamento temos vários biomateriais disponíveis para a cirurgia de  levantamento de seio maxilar, eles se apresentam de formas biológicas diferentes, em relação à  sua origem, tamanho, porosidade e taxa de degradação.6,9 Embora o enxerto autógeno seja  altamente conceituado devido às suas características, ele está relacionado ao risco de morbidade  e à reabsorção imprevisível dele. Por outro lado, os xenoenxertos possuem apenas a propriedade  de osteocondução que desempenham um papel fundamental na formação óssea, sendo  excelentes substitutos ósseos.6,9 ,10 Os artigos atuais demonstram excelentes taxas de sucesso com  esses materiais, que possuem função osteocondutora, permanecendo que a estrutura permita a  migração de células do tecido ósseo, e promover a neoformação óssea e sem causar respostas inflamatória. 1,9 No caso clínico apresentado, o planejamento foi importante para a escolha do  substituto ósseo a ser utilizado, pois o paciente já havia feito um procedimento cirúrgico sem  sucesso, então optou-se pelo osso bovino liofilizado, que possui características semelhantes ao  osso humano.

Observa-se que poucos artigos relatam falhas no pós-operatório, como deiscência da  ferida gengival, que leva a um atraso na cicatrização.1,6,10 Entretanto, muitos artigos apresentam  a sinusite pós-operatória com insucesso nesse tipo de intervenção cirúrgica.1,5,8 Além da  perfuração da membrana sinusal, nesse relato de caso, também houve uma deiscência de sutura  expondo o material de enxerto, e preferimos por escolher um tratamento diferencial. Uma das  técnicas para tratamento seria a estimulação da reparação tecidual através de sangramentos  provocados para estimular a migração celular. Contudo, foi escolhido o uso de um gel com  propriedades de liberação e divisão do oxigênio ativo, acelerando o processo de cicatrização e  eliminando bactérias. Alguns estudos já comprovam a eficácia deste produto. 12,13 A Medicina  vem há anos usando a terapia com oxigênio para o tratamento de feridas, pois estimula a  produção de colágeno, angiogênese e atividades dos fibroblastos, que são importantes no  processo de cicatrização.12,13,14,15 Além do oxigênio ativo, o produto concede a ação da  lactoferrina, que tem um efeito favorável e ágil na cicatrização de danos aos tecidos moles e ao  redor dos dentes e implantes.12 

Nesse caso relatado foi possível avaliar que mesmo com as intercorrências relatadas  houve sucesso e sobrevivência dos implantes. A literatura nos traz sobrevivência de 98% dos  implantes realizados nessa região.9,10 Outros estudos demonstram que não há diferenças  estatísticas em relações a complicações pós-operatórias com enxertia e perfuração da membrana  com a taxa de sobrevivências desses implantes.10,11 

CONCLUSÃO  

Podemos concluir que a combinação de um novo procedimento cirúrgico de  levantamento de seio com o uso de produtos em gel à base de oxigênio ativo foi eficaz no  manejo de complicações trans e pós-operatórias, resultando em uma reabilitação bem-sucedida  com implantes.

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1Mestrado e Doutorado em Implantodontia pela Faculdade ILAPEO.
2Professor Doutor Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade ILAPEO,  Curitiba, PR
3Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade ILAPEO, Curitiba, PR.