REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202412081056
Gabriela Moretto dos Santos1
Jânderson de Medeiros Cardoso1
Erton Massamitsu Miyasawa2
Valdir Gouveia Garcia3
Rubens Moreno de Freitas3
RESUMO
O propósito deste artigo é apresentar, através deste relato de caso, uma cirurgia de levantamento do seio maxilar com uso de biomateriais, e tratamento das complicações decorridas neste caso. Paciente com 54 anos, gênero masculino, procurou a clínica de odontologia da Faculdade Ilapeo com intuito de realizar implantes na região da maxila posterior. No exame clínico e radiográfico, constatou a necessidade de exodontia dos elementos 26 e 27, indicando levantamento de seio maxilar. Após cirurgia, ocorreram intercorrências transoperatórias e pós-operatórias, na qual houve exposição do biomaterial na ferida cirúrgica. A complicação de deiscência do tecido gengival foi tratada de forma menos invasiva com um outro procedimento cirúrgico de elevação da membrana sinusal e a aplicação de um produto à base de oxigênio ativo em gel, utilizado pelo paciente diariamente por 20 dias consecutivos. Após 8 meses do enxerto e cicatrização dos tecidos, foram instalados os implantes e dado sequência à fase protética. Os resultados permitiram concluir que a utilização de produtos a base de oxigênio ativo em gel associado a nova intervenção cirúrgica possibilitou uma reabilitação bem-sucedida com implantes.
Palavras-chave: Deiscência da ferida operatória; Oxigênio, Seio maxilar; Enxerto ósseo; Complicações pós-operatórias.
ABSTRACT
The purpose of this article is to present, through this case report, a maxillary sinus lift surgery using biomaterials and the management of complications arising in this case. A 54-year-old male patient sought the dental clinic of Ilapeo College aiming to place implants in the posterior maxilla. Clinical and radiographic examinations revealed the need for the extraction of teeth 26 and 27, with a maxillary sinus lift indicated. During the surgery, intraoperative and postoperative complications occurred, including the exposure of biomaterial in the surgical wound. The gingival tissue dehiscence was managed less invasively with an additional surgical procedure to elevate the sinus membrane and the application of an oxygen-based gel product, which the patient used daily for 20 consecutive days. After 8 months of graft healing and tissue recovery, implants were placed, and the prosthetic phase was initiated. The results led to the conclusion that the use of oxygen-based gel products, combined with a new surgical intervention, enabled a successful implant rehabilitation.
Keywords: Dehiscence of operative wound; Oxygen, maxillary sinus; Bone graft.
INTRODUÇÃO
A cirurgia de levantamento de seio maxilar é um procedimento previsível e confiável, frequentemente realizado para reabilitações implantosuportadas.1,2,3,4 Apesar, da região posterior da maxila apresentar dificuldade na instalação de implantes, devido sua limitação a anatômica que após extração dentária resulta em remodelação óssea e pneumatização do seio maxilar, causando qualidade óssea pobre.2,5,6,7,8 É uma técnica demonstrada na literatura com altas taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes.1,3
No entanto, mesmo com cirurgião experiente podem ocorrer complicações, tanto no processo transoperatório como no pós-operatório sendo elas: perfuração da membrana sinusal, sangramento, perda do enxerto ósseo, sinusite, falha do implante e deiscência na sutura.1,3,4,7,8 Essas intercorrências como a perfuração da membrana sinusal (membrana Scheneideriana) e sangramento por lesões vasculares são as complicações mais comuns durante a elevação do assoalho sinusal, devido a circunstâncias anatômicas difíceis, várias técnicas cirúrgicas são propostas para minimizar esta situação.1,2,3,4,6,7,8,9,10
A manobra de elevação da membrana de Schneider é normalmente associada a utilização de enxertos, atualmente existem uma variedade de substitutos ósseos, tudo depende da técnica estabelecida e da utilização de um substituto ósseo com propriedades ideais, incluindo uma osteogênese rápida, qualidades de osteoindução e osteocondução.6,9,11 O enxerto autógeno é considerado o “padrão ouro”, pois possui essas propriedades ideais, entretanto, há necessidade de mais uma área cirúrgica doadora, podendo apresentar reabsorção imprevisível e maior risco para o paciente.6,9,11 A associação de biomateriais e membranas tem sido utilizado com sucesso, e têm demonstrado eficaz, segundo a literatura.9,10 As membranas possuem propriedades de barreira física protegendo o enxerto, para que as células do tecido gengival não se acomodem na região.10
Apesar dos cuidados cirúrgicos e pós-operatórios, podem ocorrer complicações. Este relato visa apresentar um tratamento diferenciado, utilizando um produto que pode favorecer a cicatrização, reparação tecidual e regeneração óssea de forma não invasiva. O oxigênio desempenha um papel crucial nesse processo, e um novo produto à base de oxigênio ativo, conhecido como Blue®️M, tem demonstrado eficácia.12 Este produto contém perborato de sódio, enzima glicose oxidase derivada do mel, xilitol e lactoferrina, e sua liberação de oxigênio ativo estimula a cicatrização de feridas, promove a síntese de colágeno e melhora a saúde bucal geral, combatendo bactérias anaeróbicas.12,13,14,15 O propósito deste relato de caso é apresentar uma cirurgia de levantamento do seio maxilar com o uso de biomateriais, assim como uma abordagem das complicações observadas neste caso específico.
RELATO DE CASO
Um paciente do sexo masculino, com 54 anos e em boas condições de saúde, não fumante, procurou a clínica odontológica da Faculdade ILAPEO com o intuito de receber implantes dentários nas regiões posteriores superiores. Após uma avaliação clínica e radiográfica detalhada, ficou evidenciado a necessidade de extração dos dentes 16, 17, 26 ,27 e 28 devido à sua condição comprometida, a fim de possibilitar a instalação dos implantes. (Figura 1-A)
Nesse estudo de caso verificamos que a melhor proposta a seguir seria optar pelo exodontia juntamente com uma cirurgia de levantamento do seio maxilar com o uso membrana de colágeno e biomaterial cerâmico de fosfato de cálcio bioativo composto por hidroxiapatita e tricálcio fosfato. (Figura 1-B)
Para que o tratamento fosse realizado com sucesso, foi respeitado o tempo de maturação óssea pelo período de seis meses, durante o qual o paciente seguiu todas as recomendações pós operatórias rigorosamente, incluindo a higienização adequada e a abstenção de atividades que pudessem comprometer o processo de cicatrização, e após esse prazo ele retornou para a colocação dos implantes.
Através do resultado da tomografia foi constatada uma dificuldade de insuficiência de biomaterial na região posterior da maxila esquerda e uma comunicação buco-sinusal (Figura 1- C e D). Devido ao cenário desafiador, uma nova intervenção cirúrgica foi sugerida e realizada com anestesia local. Durante a cirurgia, foi necessário descolar cuidadosamente os tecidos para acessar a região do seio maxilar, abrir a membrana sinusal e realizar a enxertia com biomateriais. (Figura 1 E-L)
Após uma semana da cirurgia, durante o retorno pós-operatório, foi observada uma deficiência do tecido gengival e uma exposição do biomaterial, devido ao uso de uma prótese provisória removível que comprime a região cirúrgica.
Para não comprometer mais o paciente e evitar uma nova cirurgia e promover a cicatrização adequada, foi recomendada a aplicação de um gel com oxigênio ativo (Blue®M) três vezes ao dia por 21 dias. Durante o acompanhamento do tratamento realizado subsequente mostrou uma melhora gradual na cicatrização, com o tecido respondendo positivamente ao tratamento. (Figura 2 – A -F)
O prazo para maturação do enxerto ósseo levou 8 meses, onde o paciente retornou para nova tomografia computadoriza com exame de maxila total e planejamento dos implantes. No dia da cirurgia para instalação de implantes, após ter feito o descolamento do retalho mucopeoristal e lateral do tecido, verificou-se que ainda existia uma comunicação óssea lateral, não foi observado perfuração da membrana sinusal possibilitando a instalação dos implantes , foi realizado dois implantes um na região dos elementos 26 e 27 (Helix Grand Morse –Neodent®) , cavidade lateral foi preenchida com biomaterial (Straumann® Cerabone®) e optou-se proteger com a membrana de colágeno (Jason® membrane Straumann®) na região da comunicação e sutura, nenhuma complicação cirúrgica foi relatada. (Figura 3- A-J)
Orientamos o paciente para retornar após 6 meses da cirurgia de instalação dos implantes para darmos início à fase protética. No retorno para verificação dos implantes realizados foi realizado uma radiografia panorâmica e uma outra radiografia periapical para a fase de reabertura dos implantes, (Figura 3- K e L) após isso aguardamos o prazo de mais 15 dias para cicatrização e instalação dos componentes protéticos, realizado a moldagem dos transferentes e envio para laboratório.
Na semana seguinte foi realizada a prova dos copings e registro de mordida. E em sequência realizado a entrega das próteses (coras metalcerâmica) ajustes oclusais realizados. (Figura 3- M e N)
Salientamos que há necessidade de mantermos o acompanhamento semestral do paciente para termos um resultado esperado.
Figura 1 – A, Radiografia panorâmica inicial. B, Radiografia panorâmica após extração e enxerto. C, Tomografia computadorizada (TC) com perda do enxerto na região dos elementos 26 e 27. D, Corte tomográfico evidenciando comunicação bucosinusal pré-existente. E, Vista lateral do tecido gengival. F, Vista oclusal da região a ser operada. G, Retalho rebatido demonstrando comunicação existe com seio maxilar. H, Perfuração estendida já com proteção de membrana de colágeno. I, Seio maxilar com adição de osso bovino liofilizado. J, Proteção do enxerto com membrana de colágeno. L, Vista oclusal do tecido gengival suturado.
Figura 2 – A, Aspecto oclusal da deiscência do tecido gengival no dia da remoção de sutura. B, Vista oclusal após 2 dias de tratamento com aplicação de Blue®M gel. C, 5 dias com uso do Blue®M gel. D, 7 dias com uso do gel. E, 15 dias após uso do gel mostrando a recuperação do tecido gengival. F, Aspecto após 30 dias com os tecidos já recuperados, mas ainda pequena exposição de biomaterial.
Figura 3- A, Corte panorâmico da TC após 8 meses da segunda cirurgia. B, TC demostrando o enxerto com ósseo. C, Corte tomográfico evidenciando formação óssea na cavidade do seio maxilar. D, Foto intra bucal da vista oclusal. E, Aspecto lateral após 8 meses de cirurgia. F, Retalho rebatido, mostrando que ainda existia uma pequena comunicação. G, Vista lateral do retalho rebatido. H, Conferência com os paralelizadores para instalação de implantes. I, Implantes instalados Helix Grand-Morse (Neodent®). J, Preenchimento da comunicação existente com osso bovino liofilizado. K, Radiografia periapical após cirurgia de instalação de implantes. L, Radiografia panorâmica após colocação da prótese. M, Aspecto vestibular das coroas matalocerâmicas. N, Vista oclusal das coroas instaladas.
DISCUSSÃO
A reabilitação implanto suportada para região da maxila posterior é um desafio, devido a sua complexidade anatômica e à presença de uma cavidade com pneumatização.1,5 Existem várias técnicas que são propostas na literatura atual com excelentes taxas de sucesso.1,7,10 Mas, intercorrências podem acontecer tanto durante o procedimento com após, a complicação mais comum descrita, é a perfuração da membrana sinusal, variando em uma taxa de incidências 10% a 44% segundo estudos. 2,5,7,8,9,10
Diversos métodos e possibilidades de tratamentos podem ser propostos para resolver essas complicações, como a sutura da membrana sinusal ou o uso de membranas reabsorvíveis.1,10 O procedimento realizado para este estudo de caso foi a utilização de uma membrana de colágeno protegendo a membrana sinusal que havia sido perfurada, mantendo o material de enxerto isolado. Este procedimento realizado é o mais aplicado para reparo da membrana de Schneider perfurada, a membrana de colágeno é bioabsorvível utilizado com barreira de proteção.1,2,10 Com base nos estudos, verificamos que os métodos de reparo utilizados para o tratamento devem ser definidos após avaliação clínica observando o tamanho, a localização da perfuração e as necessidades de estabilização do reparo.1
Para este tratamento temos vários biomateriais disponíveis para a cirurgia de levantamento de seio maxilar, eles se apresentam de formas biológicas diferentes, em relação à sua origem, tamanho, porosidade e taxa de degradação.6,9 Embora o enxerto autógeno seja altamente conceituado devido às suas características, ele está relacionado ao risco de morbidade e à reabsorção imprevisível dele. Por outro lado, os xenoenxertos possuem apenas a propriedade de osteocondução que desempenham um papel fundamental na formação óssea, sendo excelentes substitutos ósseos.6,9 ,10 Os artigos atuais demonstram excelentes taxas de sucesso com esses materiais, que possuem função osteocondutora, permanecendo que a estrutura permita a migração de células do tecido ósseo, e promover a neoformação óssea e sem causar respostas inflamatória. 1,9 No caso clínico apresentado, o planejamento foi importante para a escolha do substituto ósseo a ser utilizado, pois o paciente já havia feito um procedimento cirúrgico sem sucesso, então optou-se pelo osso bovino liofilizado, que possui características semelhantes ao osso humano.
Observa-se que poucos artigos relatam falhas no pós-operatório, como deiscência da ferida gengival, que leva a um atraso na cicatrização.1,6,10 Entretanto, muitos artigos apresentam a sinusite pós-operatória com insucesso nesse tipo de intervenção cirúrgica.1,5,8 Além da perfuração da membrana sinusal, nesse relato de caso, também houve uma deiscência de sutura expondo o material de enxerto, e preferimos por escolher um tratamento diferencial. Uma das técnicas para tratamento seria a estimulação da reparação tecidual através de sangramentos provocados para estimular a migração celular. Contudo, foi escolhido o uso de um gel com propriedades de liberação e divisão do oxigênio ativo, acelerando o processo de cicatrização e eliminando bactérias. Alguns estudos já comprovam a eficácia deste produto. 12,13 A Medicina vem há anos usando a terapia com oxigênio para o tratamento de feridas, pois estimula a produção de colágeno, angiogênese e atividades dos fibroblastos, que são importantes no processo de cicatrização.12,13,14,15 Além do oxigênio ativo, o produto concede a ação da lactoferrina, que tem um efeito favorável e ágil na cicatrização de danos aos tecidos moles e ao redor dos dentes e implantes.12
Nesse caso relatado foi possível avaliar que mesmo com as intercorrências relatadas houve sucesso e sobrevivência dos implantes. A literatura nos traz sobrevivência de 98% dos implantes realizados nessa região.9,10 Outros estudos demonstram que não há diferenças estatísticas em relações a complicações pós-operatórias com enxertia e perfuração da membrana com a taxa de sobrevivências desses implantes.10,11
CONCLUSÃO
Podemos concluir que a combinação de um novo procedimento cirúrgico de levantamento de seio com o uso de produtos em gel à base de oxigênio ativo foi eficaz no manejo de complicações trans e pós-operatórias, resultando em uma reabilitação bem-sucedida com implantes.
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1Mestrado e Doutorado em Implantodontia pela Faculdade ILAPEO.
2Professor Doutor Colaborador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade ILAPEO, Curitiba, PR
3Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade ILAPEO, Curitiba, PR.