SURGICAL APPROACH FOR THE TREATMENT OF RADICULAR CYST IN THE ANTERIOR MAXILLA: A CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202501172034
Gabriel Leonardo Montoya1
Julia Quadri2
Thamiris Nogueira Sacker3
Valmor Júnior Barbosa Ávila4
RESUMO
O cisto radicular é um dos cistos odontogênicos mais comuns na odontologia, sua incidência ocorre com maior frequência na região de maxila, em sua porção anterior. Na literatura suas características apresentam-se como uma cavidade patológica contendo líquido citrino, forrado por epitélio odontogênico e limitado externamente por uma cápsula fibrosa. Relato: indivíduo do gênero masculino com 31 anos de idade compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – CTBMF da Universidade de Passo Fundo – UPF apresentando edema na face no lado esquerdo. Após exame clínico e testes de vitalidade resultarem negativo nos elementos 21 e 22 e exames de imagem apresentarem presença de uma lesão radiolúcida unilocular de contornos irregulares na região, o paciente foi encaminhado para tratamento endodôntico dos mesmos. Durante o tratamento endodôntico, observou-se extravasamento de líquido citrino, o que se suspeitou de uma lesão cística. Para tratamento dessa lesão, previamente realizou-se tratamento endodôntico do elemento 23 pois este também estava comprometido e assim, prosseguiu-se com a enucleação e curetagem. Associado a isso, foi necessário realizar apicectomia nos dentes afetados. A espécime foi encaminhada para o histopatológico onde foi confirmado o diagnóstico de cisto radicular. Após 7 dias o paciente retornou apresentando uma excelente cicatrização tecidual e encontra-se em acompanhamento longitudinal.
Palavras-chave: Cisto Radicular, cistos odontogênicos, apicectomia, endodontia
ABSTRACT
The radicular cyst is one of the most common odontogenic cysts in dentistry, with a higher incidence occurring in the anterior portion of the maxilla. According to the literature, its characteristics are described as a pathological cavity containing citrine fluid, lined by odontogenic epithelium, and externally limited by a fibrous capsule. Case Report: A 31-year-old male patient presented at the Oral and Maxillofacial Surgery (OMF) of the University of Passo Fundo (UPF) with edema on the left side of the face. After clinical examination and vitality tests yielded negative results for teeth 21 and 22, and imaging tests revealed the presence of a unilocular radiolucent lesion with irregular borders in the region, the patient was referred for endodontic treatment of these teeth. During the endodontic treatment, citrine fluid leakage was observed, leading to the suspicion of a cystic lesion. For the treatment of this lesion, endodontic treatment of tooth 23 was initially performed as it was also compromised, followed by enucleation and curettage. Additionally, an apicoectomy was necessary for the affected teeth. The specimen was sent for histopathological examination, which confirmed the diagnosis of a radicular cyst. After 7 days, the patient returned showing excellent tissue healing and is currently under long-term follow-up.
Keywords: Radicular Cyst, Odontogenic Cysts, Apicoectomy, Endodontics
1. INTRODUÇÃO
Os cistos odontogênicos podem ser classificados em diferentes subtipos, entre eles, pode-se citar o cisto radicular, sendo esse, uma lesão com uma cavidade patológica contendo líquido cístico (citrino), forrado por epitélio odontogênico e limitado externamente por uma cápsula fibrosa. [3] afirma que a erradicação do cisto da mandíbula continua sendo o objetivo de qualquer tratamento. Como padrão ouro na área cirúrgica, a enucleação tem sido o método de tratamento para cistos odontogênicos na mandíbula. Os cistos odontogênicos são lesões que não tem capacidade de regressão autônoma e quando em grande extensão podem causar dor e desconforto, por esse motivo o tratamento cirúrgico para este tipo de lesão é necessário.
Os cistos odontogênicos mostram predileção pela mandíbula, enquanto que os cistos não odontogênicos são incomuns. Ambos produzem defeitos radiolucentes causando destruição da estrutura óssea [16]. Os cistos são um distúrbio único que afeta os tecidos bucais e maxilofaciais. Surgem como resultado de causas patogênicas inflamatórias ou de desenvolvimento associadas ao epitélio do aparelho de formação dos dentes.
Os cistos odontogênicos são derivados de (1) germe dentário, (2) restos epiteliais de Malassez, (3) epitélio reduzido do esmalte de uma coroa dentária. (4) restos da lâmina dentária ou (5) possivelmente da camada basal do epitélio oral. Entre os vários tipos de cistos, o radicular é um dos mais comuns, que é por sua vez, inflamatório.
Na maioria dos casos, a lesão é descoberta como achado acidental durante o exame radiográfico [20]. O cisto periapical, também chamado de cisto radicular, é o mais recorrente em maxila e é causado por processos inflamatórios. Os mesmos estão relacionados a dentes não vitais e são localizados no ápice das raízes. A condição cariosa ou traumática leva à morte do tecido da polpa dentária. O estímulo inflamatório da polpa atinge a região periapical causando o estímulo nos restos das células epiteliais de Malassez, eventualmente levando a formação do cisto [15].
Clinicamente, a lesão é geralmente pequena, assintomática, mas às vezes pode apresentar dor leve e sensibilidade à percussão. O dente afetado é geralmente não vital e a mucosa circundante pode exibir descoloração azulada. Histopatologicamente, o cisto radicular é uma lesão inflamatória crônica com uma cavidade patológica fechada. É forrada parcialmente ou completamente por epitélio escamoso estratificado não queratinizado [6].
O cisto radicular caracteriza-se como resultado de necrose pulpar sucessiva de cárie, com uma reação inflamatória periapical. Eles avançam lentamente e de forma assintomática para que não sejam infectados. Por conta disso, eles podem se estender a grandes dimensões. Anatomicamente, eles acontecem em todas as posições dos dentes na área de maxila, porém são mais repentinos na região maxilar que na região mandibular [1].
Embora os granulomas e cistos apicais sejam uma condição comum, o aparecimento de uma imagem radiolúcida extremamente grande é um achado raro. O diagnóstico diferencial com outras patologias radiográficas, como tumor odontogênico queratocístico ou ameloblastoma unicístico, é obrigatório [13].
A maioria das lesões inflamatórias periapicais geralmente são tratadas com terapia de canal radicular geralmente em clínicas dentárias, no entanto, quando os sintomas ainda persistem e a cicatrização completa do osso alveolar não ocorre, a curetagem cirúrgica ou a enucleação é empregada para remover as patologias pulpo-periapicais. As amostras cirúrgicas das lesões periapicais são posteriormente submetidas para diagnóstico histopatológico [5].
Um cisto com uma cavidade revestida de epitélio contígua ao ápice do dente infectado foi definido como um cisto de baia ou bolsa, enquanto um cisto com uma cavidade totalmente revestida por epitélio, e sem comunicação com o ápice, tem sido chamado de verdadeiro cisto [11].
Se uma lesão apical se desenvolve em um cisto, a terapia endodôntica sozinha em alguns casos não é o suficiente. Dessa forma, a apicectomia ou até mesmo a extração do dente afetado se torna necessária. O desenvolvimento de cistos radiculares pode ser um processo imunologicamente controlado. O aumento da infiltração de células pró inflamatórias em cistos radiculares é acompanhado por uma expressão aumentada de reabsorção óssea associada com citocinas [21].
O tratamento dos cistos radiculares (> 3 cm) de grandes proporções consiste da aplicação da técnica de marsupialização. Trata-se da criação de uma janela cirúrgica, na parede do cisto de forma a promover esvaziamento do seu conteúdo e manutenção da continuidade entre a lesão e a cavidade oral, seio maxilar ou cavidade nasal. Este processo diminui a pressão intracística e promove a regressão da lesão e neoformação óssea. A enucleação consiste em um processo pelo qual a lesão cística é inteiramente removida [8].
Este relato de caso tem como objetivo descrever e analisar a abordagem cirúrgica de enucleação de um cisto radicular localizado na região anterior da maxila, buscando-se elucidar a importância do diagnóstico precoce para possibilitar um tratamento adequado para evitar complicações, destacando as técnicas empregadas e os resultados clínicos obtidos em áreas estéticas.
2. RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, leucoderma, 31 anos de idade, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Faculdade de Odontologia – CTBMF-FO, da Universidade de Passo Fundo – UPF, encaminhado do serviço de Endodontia da mesma instituição, queixando-se de aumento de volume do lado esquerdo da face e intraoral epsi-lateral.
Ao exame físico extra oral observou-se assimetria facial e apagamento do sulco nasogeniano em decorrência da presença de tumefação de consistência fibrosa no terço médio da face do lado esquerdo. No exame intra oral, constatou-se a presença de aumento de volume na região vestibular estendendo-se do elemento 11 ao 23, de consistência endurecida, com coloração normal da mucosa e de superfície lisa. Na radiografia panorâmica uma imagem radiolúcida unilocular, de contornos irregulares estendendo-se dos elementos 11 ao 23 pode ser verificado.
A tomografia computadorizada revelou presença de formação cística, medindo cerca de 29mm3em seus maiores eixos, acometendo a maxila esquerda, apresentando contornos regulares e limites parcialmente definidos. A formação cística determinava a elevação do assoalho do seio maxilar, porém não havia sinais de ruptura dos limites ósseos dessa estrutura. Medialmente constatou-se um efeito compressivo da lesão sobre a fossa nasal à esquerda, causando elevação da asa do nariz (Figura 1). Em virtude disso o paciente foi encaminhado para o tratamento endodôntico dos elementos 21, 22 e 23 pois o tratamento cirúrgico proposto para a lesão cística iria comprometer os elementos adjacentes à lesão.
Em relação ao tratamento endodôntico dos elementos afetados pela lesão, o elemento 21 foi encontrado dificuldade de obturação por apresentar bastante exsudato e quando acessado houve a saída de líquido citrino. Foi aplicado hidróxido de cálcio PA no interior do canal com ajuda de um cone de papel para estancar e então obturar. Os cones de Guta Percha ficaram além do forame apical, o qual foi preferível pois seria feita a apicectomia do mesmo. No elemento 22 quando acessado também houve a saída de líquido citrino, no entanto não foi encontrado dificuldades na obturação. O elemento 23 estava vital, porém já tinha sido afetado por estar muito próximo do cisto, motivo pelo qual foi optado por tratamento endodôntico do mesmo (Figura 2).
Foi realizada profilaxia para infecção da ferida operatória e analgesia preemptiva com: Amoxicilina® 500mg – 04 cp uma hora antes da cirurgia. Dipirona® 500mg – 04 cp uma hora antes da cirurgia.
Para tratamento cirúrgico da lesão cística, foi realizado o procedimento cirúrgico de enucleação. Para isso, este foi realizado sob anestesia local pelo bloqueio dos nervos infraorbitários bilateral, nasopalatino e alveolar superior médio e posterior do lado esquerdo, além de infiltrações supraperiostais para hemostasia. O retalho escolhido foi a incisão do tipo Newmann modificada, estendendo-se da mesial da unidade 12, e com incisão relaxante na mesial da unidade 26, onde prosseguiu-se com o descolamento mucoperiostal total do mesmo e exposição da lesão. Posteriormente realizou-se a enucleação e curetagem do cisto (Figura 3), associada à curetagem das unidades 21, 22 e 23 com cureta de Lucas. Seguiu-se com apicectomia dos elementos 21 e 22 com broca cilíndrica multilaminada sendo confeccionado um corte em 90° de aproximadamente 3 mm da porção apical (Figura 4). Por fim, suturas interrompidas com fio Nylon 4.0 foram realizadas, começando pelos ângulos, seguido pelas papilas e finalizando com as relaxantes (Figura 5).
O controle medicamentoso pós-operatório foi realizado com Amoxicilina® 500 mg – 8/8h por 07 dias, Nimesulida® 100mg – 12/12h por 03 dias, Dipirona® 500mg – 06/06h por 3 dias ou se dor leve, Tylex® 30mg – 06/06h se dor forte. Além de bochechos diários 2x ao dia, durante 1 minuto, com Digluconato de Clorexidina 0,12%® por 14 dias.
Após a exérese da lesão (Figura 6), o espécime removido foi encaminhado para o estudo histopatológico, o qual mostrou: material predominantemente autolisado constituído por material amorfo espesso, alguns polimorfonucleares e hemácias. Com isso confirmou-se o diagnóstico de cisto radicular (cisto periapical). O paciente retornou com 7 dias após a cirurgia, observando-se uma ótima cicatrização tecidual. Será realizada a proservação clínica e radiográfica nos próximos 3 meses, 6 meses e 01 ano, com intuito de acompanhar a regressão total da lesão e reparação óssea.
Figura 1. Tomografia Computadorizada com corte seccional da lesão cística Fonte: autoria própria, 2020
Figura 2. Radiografia periapical do tratamento endodôntico dos elementos 21, 22 e 23 Fonte: autoria própria, 2020
Figura 3. Enucleação e curetagem do cisto Fonte: autoria própria, 2020
Figura 4. Apicectomia Fonte: autoria própria, 2020
Figura 5. Sutura da mucosa Fonte: autoria própria, 2020
Figura 6. Comparação de tamanho da lesão Fonte: autoria própria, 2020
Ressalta-se que este relato de caso foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo- RS.
3. DISCUSSÃO
O cisto radicular geralmente é uma lesão inflamatória crônica com uma cavidade patológica fechada onde sua prevalência é de 60% em região de maxila quando comparada à região de mandíbula. Sua aparência radiográfica é muito semelhante a um granuloma periapical e a um abscesso, sendo necessário uma biópsia para sua confirmação. Seu histopatológico é revestido completamente ou parcialmente por epitélio escamoso estratificado e está associado a um aumento palatal ou bucal descrita por [7] que corrobora com o presente estudo, onde através de exames histopatológicos e imaginológicos foi confirmado o diagnóstico da lesão.
Os cistos radiculares têm preferência no sexo masculino quando comparados ao sexo feminino e sua incidência surge entre a segunda e sexta década de vida, que corrobora com o presente caso de um homem com a lesão na terceira década de vida.
No entanto, em um estudo feito por [5] no qual avaliaram 232 pacientes entre o o período de janeiro de 2001 e dezembro de 2016 a lesão foi mais prevalente no sexo feminino (57,3%) e preferencialmente na região de maxila. Por sua evolução ser lenta e assintomática, muitas vezes o seu diagnóstico é tardio, os elementos dentários afetados não são positivos aos testes pulpares térmicos e elétricos. Quando sua dimensão se torna avançada, é comum apresentar mobilidade dentária, tumefação, reabsorção óssea e sintomatologia dolorosa.
Como o paciente em questão apresentou um abaulamento considerável na face, o mesmo foi encaminhado para o tratamento endodôntico e logo após, para a remoção cirúrgica da lesão [10]. Como descrito por [21], inicialmente o tratamento proposto é a terapia endodôntica para a retirada de todo o exsudato existente, no entanto, quando o mesmo não se torna suficiente, exige-se consequentemente uma intervenção cirúrgica.
No presente relato de caso, inicialmente, sugeriu-se a hipótese diagnóstica de cisto inflamatório conforme descrito [1] onde afirmaram que o cisto radicular foi como um cisto inflamatório, como resultado de necrose pulpar sucessiva de cárie, com uma reação inflamatória periapical. Quando em diâmetro reduzido em estágios iniciais, o cisto radicular poderá passar despercebido nas avaliações radiográficas, por isso a importância de uma avaliação minuciosa dos exames imaginológicos e a importância de pedir exames complementares.
Deve-se lembrar que o cisto radicular pode ter uma aparência radiográfica muito semelhante à outras lesões como o granuloma periapical e os abcessos. Conforme descrito por [11] onde o granuloma caracteriza-se por conter uma cápsula fibrosa bem desenvolvida enquanto o cisto é uma é uma cavidade revestida por epitélio contida no ápice. No caso relatado a lesão foi confirmada após a remoção da mesma e ao pronto encaminhamento da peça para o histopatológico.
Quando ocorre o surgimento de um cisto radicular, é sugerido fazer o tratamento endodôntico dos elementos acometidos pela lesão. Alguns autores acreditam que as lesões de origem císticas não podem ser tratadas pelo tratamento endodôntico convencional, outros afirmam que obtiveram sucesso ao tratamento endodôntico não cirúrgico quando as lesões não ultrapassem os 2,0 cm de diâmetro. Como o relato em questão a lesão tinha quase 3 cm de diâmetro, a remoção cirúrgica através da enucleação e curetagem rigorosa do cisto foi o tratamento de escolha.
No presente caso, a enucleação e curetagem rigorosa foram escolhidas pelo tamanho da lesão e por esta não estar em uma área que haja estruturas adjacentes importantes. [8] constataram que a marsupialização é mais utilizada para lesões de maior magnitude quando se procura proteger estruturas nobres (vasos, nervos, entre outros) onde se faz uma janela cirúrgica do cisto com o objetivo de eliminar o líquido no interior da lesão a fim de retirar a pressão intracística e estimular a neoformação óssea, enquanto que a enucleação consiste na retirada total da lesão. Lesões císticas tem uma alta taxa de recidiva quando a curetagem não é realizada de forma rigorosa e criteriosa.
Quando é removida uma lesão através da enucleação, estruturas ao seu redor são afetadas, no caso apresentado, o incisivo central e lateral. Para eliminar os riscos de contaminação sugere-se a manobra de ressecção da porção apical da raiz denominada apicectomia. [9] afirma que a ressecção apical pode ou não estar associada à retro obstrução do canal, no entanto esta não substitui um tratamento endodôntico mal feito, ambos devem estar em harmonia. Dessa forma justifica-se a apitectomia realizada nos elementos 21 e 22.
4. CONCLUSÃO
Com o presente estudo concluiu-se que as lesões císticas apesar de não terem caráter de malignidade devem ser tratadas através de abordagens cirúrgicas distintas de acordo com cada lesão pois as mesmas não possuem poder de regressão, afetam a estética e em diâmetros mais elevados podem causar dor. A importância dos exames complementares se torna irrefutável para evitar e prevenir o risco que esse tipo de lesão pode proporcionar às estruturas nobres.
Para realizar o tratamento de enucleação de cisto radicular, é necessário combinar tanto o tratamento endodôntico quanto o cirúrgico, pois ambas as técnicas devem ser associadas para um resultado eficaz. O tratamento endodôntico é necessário para remover a fonte da infecção, ou seja, o tecido pulpar comprometido, enquanto a cirurgia é crucial para a remoção do cisto e a reparação do tecido ósseo afetado. A integração dessas técnicas permite a eliminação da infecção e do cisto, a preservação da estrutura dental e a promoção da cicatrização da área afetada.
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1 Departamento de Odontologia, Universidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil, gabrielmontoya.dentista@gmail.com
2 Departamento de Odontologia, Centro Universitário de Pato Branco, Paraná, Brasil.
3 Departamento de Odontologia, Universidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil.
4 Departamento de Odontologia, Universidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil.