A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA E A SUA INVISIBILDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA

OBSTETRIC VIOLENCE AND ITS INVISIBILITY: A LITERATURE REVIEW

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8329864

Autora:
Marcia Regina dos Santos Silva
Coautores:
Elaine Cristina Odoni Ribeiro
Vanessa Torres De Sousa
Luciana Cabral Santana
Elaine De Araújo Pereira
Rogellia Cristina Marques Sousa
Kássia Camila Dos Santos Nunes
Lucas Coelho Pinto
Raphaella Furtado Curvelo
Welliton Lima Cantanhede

RESUMO

O parto é uma experiência transformadora em que se identifica a interligação de direitos de várias naturezas: direitos humanos, à saúde (mãe e bebê) e de proteção à maternidade. No entanto, é neste instante especial na vida da mulher e das famílias que ocorre um dos tipos de violência, a violência obstétrica. Objetiva-se identificar a produção cientifica nacional sobre violência obstétrica. Trata-se de uma revisão de literatura, exploratório com abordagem qualitativa. Foram pesquisados artigos na base de dados – Scientific Electronic Library Online (Scielo), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Revista Eletrônica de comunicação Informação e Inovação em Saúde (RECIIS) no período de 2005 a 2020. Achados 217, destes utilizou-se apenas 24 artigos. Foram eleitas 3 categorias mais relevantes dentre os artigos selecionados, foram elas: Falta de Autonomia; Intervenções desnecessárias e atenção desumanizada. Não há definição legal nem lei específica para violência obstétrica. As instituições de saúde precisam se posicionar quanto a essa violência. A enfermagem obstétrica tem papel imprescindível nesse combate a extinção da VO.

Palavras Chaves: Parto; Violência obstétrica; Enfermagem; Humanização;

ABSTRACT

Childbirth is a transformative experience in which the interconnection of rights of various kinds is identified: human rights, health (mother and baby) and maternity protection. However, it is at this special moment in the lives of women and families that one of the types of violence occurs, obstetric violence. The objective is to identify the national scientific production on obstetric violence. This is an exploratory literature review with a qualitative approach. Articles were searched in the database – Scientific Electronic Library Online (Scielo), Virtual Health Library (VHL), Electronic Journal of Communication Information and Innovation in Health (RECIIS) in the period from 2005 to 2020. Findings 217, of these were used only 24 articles. Three most relevant categories were chosen from the selected articles, which were: Lack of Autonomy; Unnecessary interventions and dehumanized attention. There is no legal definition or specific law for obstetric violence. Health institutions need to take a stand on this violence. Obstetric nursing has an essential role in combating the extinction of VO.

Descriptors: Birth; Obstetric violence; Nursing; Humanization;

INTRODUÇÃO

A Violência Obstétrica (VO) pode ser definida como sendo a violência cometida por quaisquer profissionais de saúde, do hospital ou por terceiros, contra a mulher durante o processo gravídico-puerperal ou até assistência ao abortamento, através da apropriação do seu corpo e dos seus processos reprodutivos, expressa por meio de um trato desumanizador, abuso da medicalização e intervenções desnecessárias sobre processos fisiológicos, gerando a perda da autonomia e liberdade de escolha^2,3,4.

Recolhe-se como algumas condutas assistenciais praticadas que são VO: toques vaginais sem permissão ou sequenciados, realização de episiotomia sem consentimento e/ou de modo protocolar, manobra de Kristeller (técnica obstétrica obsoleta executada durante o trabalho de parto, no qual consiste em pressão na parte superior do útero com o objetivo de facilitar a saída do bebê), uso rotineiro de ocitocina, impedimento para se alimentar ou se movimentar ou, ainda, utilização de frases e gestos que possam inferiorizar a mulher ou afetá-la psicologicamente^5,6,7. Esses procedimentos ou comportamentos de profissionais de saúde são desnecessários e violam ao direito da mulher à sua integridade corporal e inserção do ator social dentro do plano de cuidado. Com isso, vê-se a mulher sem autonomia sobre o seu corpo e suas vontades durante a gravidez, parto, pós-parto ou até situações de abortamento.

Ao refletir sobre esta realidade na atenção à mulher durante a trabalho de parto, observa-se que, de um lado, existem normas e hierarquias, nem sempre percebidas como ofensivas e violentas e, de outro, há as experiências do sujeito, fundadas em suas relações cotidianas que, muitas vezes, contradizem a normatização que lhe é imposta, e isso coloca em lados opostos as mulheres e profissionais de saúde⁸. Pacheco⁹ evidenciou em sua pesquisa que o profissional afeta a saúde psicológica da mulher por se tratar de um período de grande vulnerabilidade, havendo a presença de sofrimento emocional, como tristeza, angústia, culpa, medo, inferioridade e insegurança, assim como o aparecimento de comorbidades, traumas e o impacto negativo na sua qualidade de vida.

Em vários países, principalmente países em desenvolvimento como o Brasil, a violência obstétrica tem se alastrado de maneira preocupante e silenciosa, pois, muitas vezes, vítimas desta prática não a percebem como tal. Culturalmente, o parto ainda é encarado como um momento de “dor necessária”, e mesmo em situações que a parturiente se dá conta da violência

praticada contra ela, opta pelo silêncio, muitas vezes pelo medo de ser ‘abandonada’ pelo profissional em um momento vulnerável ou desacreditar na justiça e ainda, também, por desconhecer as atitudes que se configuram como violência obstétrica¹⁰.

Desde 1980, no Brasil, o modelo obstétrico vem sendo questionado pela humanização do parto e nascimento, que, ancorados nos estudos com base científica tem criticado os modos de intervenção ao parto. A violência obstétrica não ocorre devido a equipes ou indivíduos mal treinados e nem se configuram como exceções de comportamentos de má postura de alguns profissionais. Trata-se, na maioria das vezes, da realização de procedimentos que compõem um protocolo de operacionalização comum de serviços de assistência obstétrica no Brasil¹¹. Entretanto, apenas no ano de 2019 a terminologia “Violência Obstétrica” vem sendo reconhecida pelo Ministério da Saúde / Brasil com o intuito de substituir o termo “Violência no Parto”, haja vista a relação ampla não somente com os profissionais da saúde¹².

Apesar de hoje já existirem políticas específicas que garantem um cuidado humanizado durante o trabalho de parto, como por exemplo a política nacional de humanização, revela-se que está cada vez mais presente os abusos de poder por parte das instituições e de seus profissionais sobre a saúde da mulher¹³. Percebe-se que fica cada vez mais evidente a importância do respaldo das ações dos profissionais de saúde seguir critérios pautados em evidências cientificas através de Protocolos Institucionais ou do Ministério da Saúde.

Como tema inovador e recente no campo da pesquisa da saúde, ainda se encontra incipiente e cercado de imprecisões¹⁴. Isso foi o que me intrigou a conhecer mais sobre o tema e impulsionou a realizar uma pesquisa integrativa para aprofundamento. A realidade vivenciada por mim enquanto residente de um hospital universitário de referência é positiva enquanto ao tema, contudo a divergência é gritante quando lemos pesquisas do Brasil todo mostrando a realidade das gestantes e parturientes.

E apesar de ser considerado um tema “novo” nos campos do estudo e da pesquisa é um assunto pouco discutido e difundido no Brasil, de modo que a grande maioria da população desconhece sua definição e, inclusive, já pode ter sido vítima e não ter conhecimento deste fato¹⁵.

(Des) construir as atividades da prática profissional cotidianas, fortalecer a adoção de práticas baseadas em evidências científicas/protocolos e mobilizar os profissionais e a sociedade civil a debater mais sobre a temática são ações imprescindíveis e de baixo custo para qualificar o sistema público e garantir um serviço com equidade.

Sendo assim, este estudo teve por objetivo analisar a produção cientifica nacional sobre a Violência Obstétrica identificando principais tipos e quais as medidas adotadas para sua redução.

MÉTODOS

Optou-se pela revisão da literatura, caracterizada pelas análise e síntese de informações disponibilizadas por todos os estudos relevantes publicados sobre o tema, de forma a resumir o corpo de conhecimento existente e levar a concluir sobre o assunto de interesse.

O intuito foi realizar uma revisão sobre os fatores associados à ocorrência de violência obstétrica nas suas diversas formas e apresentar as principais evidências encontradas nos artigos selecionados, além de pontuar as medidas que podem ser adotadas pelo enfermeiro obstetra e sua equipe para a redução de sua ocorrência.

Posteriore, buscou-se em base de dados da Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Revista Eletrônica de comunicação Informação e Inovação em Saúde (RECIIS), utilizando as seguintes palavras chaves: Violência Obstétrica, Enfermagem, Humanização e Direito, foram aplicados isoladamente, com e sem técnicas de trucagem (optou-se pelas aspas, nesse caso), e combinados com o operador boleano and ou or.

As estratégias de busca no banco de dados eletrônico foram: “Violência Obstétrica” AND “Enfermagem”; “Violência Obstétrica” AND “Humanização”; “Violência Obstétrica” AND “Parto”; “Violência Obstétrica” AND “Enfermagem” AND “Humanização” AND “Parto”.

Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostra foram: artigos de pesquisas completos e revisões, na língua portuguesa, publicados em periódicos científicos no período de 2005 a 2020, que tivesse os descritores pesquisados. Os critérios de exclusão foram qualquer artigo que não tratava diretamente do assunto.

A fase a coleta de dados foi realizada extraindo de instrumento (URSI, 2005; SOUZA 2010) e adaptado para esta pesquisa, foram colocados os dados de identificação dos artigos (título, periódico, autores, país, idioma e ano de publicação). Logo em seguida, foi realizada a análise e discussão dos resultados, de acordo com os principais assuntos abordados de forma descritiva, pontuando os tipos de violências obstétricas e como esse tema está sendo discutindo na atualidade pelos profissionais da saúde.

Posteriormente o artigo será apreciado pela comissão da revista do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, local onde a pesquisadora atua como residente. Assim, terá seu artigo e tema reverberando por mais pesquisadores e assim sensibilizar e os tornar multiplicadores.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por 217 publicações no qual foram encontrados 88 trabalhos da base de dados SCIELO, 127 BVS e 2 da RECIIS. Destes, foram selecionados 12 para SCIELO, 10 BVS e RECIIS foram 2, totalizando 24 publicações como demonstra o quadro 1 abaixo:

Para melhor didática os artigos foram disponibilizados abaixo no quadro 2 com base de dados, autores, título do artigo e ano de publicação:

Quadro 2 – Distribuição dos artigos selecionados para revisão segundo autores, títulos e ano de publicação.

BASE DE DADOS	AUTOR	TÍTULO DO ARTIGO	ANO
SCIELO	ROCHA, Nathalia Fernanda Fernandes da; FERREIRA, Jaqueline	A escolha da via de parto e a autonomia das mulheres no Brasil: uma revisão integrativa	2020
SCIELO	GABRIEL, Aline de Barros; SANTOS, Breno Ricardo Guimarães	A Injustiça Epistêmica na violência obstétrica	2020
SCIELO	NASCIMENTO, Samilla Leal et al	Conhecimentos e experiências de violência obstétrica em mulheres que vivenciaram a experiência do parto	2019
SCIELO	MARQUES, Gabriela Moreno; NASCIMENTO, Diego Zapelini	Alternativas que contribuem para a redução da violência obstétrica	2019
SCIELO	SAMPAIO, Juliana; TAVARES, Tatiana Lopes de Albuquerque; HERCULANO, Thuany Bento	Um corte na alma: como parturientes e doulas significam a violência obstétrica que experienciam	2019
SCIELO	MENEZES, Fabiana Ramos et al	O olhar de residentes em Enfermagem obstétrica para o contexto da violência obstétrica nas instituições	2019
SCIELO	FLORES, Yesica Yolanda Range et al	Construção social da violência obstétrica em mulheres Téneke Náhuatl no Méxic	2019
SCIELO	TOBAR, Elisa Jojoa et al	Violência obstétrica: tornando o invisível visível	2019
SCIELO	GUIMARÃES, Liana Barcelar Evangelista; JONAS, Eline; AMARAL, Leila Rute Oliveira Gurgel	Violência obstétrica em maternidades públicas do estado do Tocantins	2018
SCIELO	BARBOSA, Luara de Carvalho et al	Violência obstétrica: revisão integrativa de pesquisas qualitativas	2017
SCIELO	ANDRADE, Priscyla de Oliveira Nascimento et al	Fatores associados à violência obstétrica na assistência a ao parto vaginal em uma maternidade de alta complexidade em Recife, Pernambuco	2016
BVS	CARDOSO, Ferdinand José da Costa et al.	Violência obstétrica institucional no parto: percepção de profissionais da saúde	2017
BVS	CARVALHO, Isaiane da Silva; BRITO, Rosineide de Santana	Formas de violência obstétrica vivenciadas por mães que tiveram parto normal	2017
BVS	MENDIRI, Miriam Al Adib et al	Violência obstétrica: um fenômeno vinculado à violação dos direitos básicos das mulheres	2017
BVS	ZANARDO, Gabriela Lemos de Pinho et al	Violência obstétrica no Brasil: uma revisão narrativa	2017
BVS	PALMA, Carolina Coelho; DONELLI, Tagma Marina Schneider	Violência obstétrica em mulheres brasileiras	2017
BVS	CASTRILLO, Bethlehem	Diga-me quem o define e eu direi se é violento. Reflexões sobre violência obstétrica	2016
BVS	MARTINS, Aline de Carvalho; BARROS, Geiza Martins	Você vai dar à luz com dor? Revisão integrativa da violência obstétrica em unidades públicas brasileiras	2016
BVS	LIMA, Kelly Diogo	Raça e violência obstétrica no Brasil	2016
BVS	SANTOS, Jaqueline Maria; OLIVEIRA, Tamiz Lima; SOUZAS Raquel	Parto, mulher negra e violência: corpos invisíveis?	2019
BVS	RODRIGO, Diego Pereira	Violência obstétrica no processo do parto e nascimento da região metropolitana do estado do Rio de Janeiro: percepção de mulheres/puérperas	2014
RECIIS	SILVA, Marina Maria Ribeiro Gomes	Parir é natural	2016
RECIIS	OLIVEIRA, Gabriela Dias	Nascer no Brasil: o retrato do nascimento na voz das mulheres	2015

A violência vem se constituindo um dos principais problemas sociais, apresentando diversas facetas que afetam, principalmente a população feminina, no caso da violência obstétrica. Essa modalidade de violência de gênero nas maternidades brasileiras tem sido objeto de denúncia desde 1980, e a partir da década de 1990, por sua relevância, adentrou no âmbito acadêmico, tornando-se uma discussão mais ampla com enfoque na saúde pública^16,17. Ainda assim, o tema violência obstétrica é um assunto bem atual entre os acadêmicos brasileiros. Observa-se pelo fato de esta pesquisa propor um período de busca de publicações entre 2005 a 2020 e foram achados apenas artigos mais recentes.

A violência obstétrica é considerada uma questão de saúde pública e embora nos últimos anos o Brasil tenha avançado no combate a erradicação e prevenção da violência obstétrica, uma a cada quatro mulheres sofre algum tipo de violência durante o parto e aproximadamente metade das que abortaram relatam ter sofrido alguma forma de violência, principalmente no caso de abortos provocados^2,14,18.

Nem todos os estudos se voltam para realizar uma classificação coerente dos tipos de VO. Então, avaliou-se como importante categorizar os tipos violência sofridos, à medida que é preciso dar clareza a questão e que a categorização pode ser uma ferramenta importante para fins didáticos. Com base na literatura, a VO subdivide-se em 6 tipos de agressões: violência institucional, violência moral, violência física, violência sexual, violência psicológica e verbal^14,19.

As pesquisadoras Martins e Barros¹⁹ mostra que a violência obstétrica não atinge todos os sujeitos igualmente. A prevalência está em mulheres pobres, negras, menos escolarizadas, queixosas ou pouco colaborativas e sem acesso aos serviços essenciais de saúde, incluindo o pré-natal, elas estão mais expostas a comportamentos violentos por parte dos profissionais de saúde. No entanto, a utilização de condutas violentas por parte dos profissionais de saúde muitas vezes é apresentada e defendida como um cuidado necessário para lidar com as mulheres consideradas pouco colaborativas. Nesse contexto, essas práticas torna-se uma estratégia para garantir invisibilidade institucional da violência¹⁴.

Simone e colaboradores¹⁴ ainda pontua que a VO resulta em uma violação de direitos: direito à liberdade de danos e maus tratos, a informação e autonomia, a confidencialidade e a privacidade, a dignidade e ao respeito, a igualdade e a não discriminação.

No SUS a violência obstétrica se inicia em nível institucional²⁰. O artigo ainda nos traz que a literatura aponta com violência institucional desde a falta de acesso das mulheres pobres a serviços essenciais nos diversos níveis de assistência à saúde e a peregrinação das mulheres em diferentes maternidades para receber atendimentos. Quando se consegue a garantia do atendimento na unidade de saúde (muitas vezes não é tempo hábil), as mulheres podem se deparar com a ausência de estrutura adequada, recursos físicos e humanos escassos, sendo vítimas dos processos institucionais, que muitas vezes não conseguem lhes garantir uma assistência de qualidade em todo ciclo gravídico e de abortamento¹⁴. Podemos citar também a proibição de acompanhantes no parto, embora seja um direito garantido pela lei 11.108 de 2005 ou a proibição de homens na sala de pré-parto e parto sob a alegação de falta de espaço físico, pois muitas vezes é um local acontecendo vários partos ao mesmo tempo sem privacidade².

Como violência física, foram encontradas utilização inadequada da tecnologia na assistência ao parto: litotomia (posição desfavorável para o nascimento), manobra de Kristeller, toques violentos ou excessivos, realização de uma episiotomia (incisão entre a vagina e o ânus para ampliar o canal de parto) de rotina ou para fins de treino (acontecimento recorrente em hospital-escola) – prática realizada em mais de 70% dos partos vaginais, amniotomia (romper membranas que recobrem o feto), o uso de ocitocina sintética e a negação da analgesia. Também constituem violência física o recebimento de autorização para intervenções com base em informações parciais ou distorcidas, como mentir para a paciente quanto à sua dilatação ou vitalidade fetal, forjando indicações que não são reais tais como macrossomia fetal, mecônio, circulares cervicais, bacia materna estreita, para indicar cesariana devido a interesses pessoais, a negação de informações à mulher sobre sua condição e sobre a evolução do parto e a manipulação da mulher sem orientação prévia dos cuidados realizados ou mesmo a realização de procedimentos sem o consentimento da mulher^19,20.

Na violência psicológica, verbal e moral, os artigos selecionados acima nos mostram: Xingamentos, comentários abusivos, agressão física, tortura psicológica e discriminação racial e socioeconômica (ainda maior em classes menos desfavorecida) são relatados com frequência pelas mulheres agredidas por profissionais da saúde que praticam VO²¹.

Esses tipos de comentários são utilizados com o intuito de denegrir a mulher e de negar o reconhecimento de seu estado particular durante o período do parto. Isso faz com que a mulher se sinta inferior, humilhada, ferindo a dignidade e marcando o processo de nascimento do seu filho como algo negativo. Nisso, o parto passou a ser tratado como um evento médico e retirou-se a mulher como protagonista desse processo²⁰.

A violência sexual não é muito descrita claramente na literatura. Uma referência para violência sexual presente na literatura, são as falas coercitivas e moralistas de conteúdo sexual no momento do parto como visto acima. Pode-se considerar como violência sexual também a intimidade, o pudor, o corpo da mulher, que envolvam a sexualidade e viole a integridade sexual e reprodutiva. São exemplos, os exames de toque invasivos, lavagem intestinal, a raspagem de pelos, o assédio, exames repetitivos nos mamilos sem necessidade e explicação, a episiotomia, entre outros^19,22.

A ocorrência de VO implica no aumento dos índices de morbidade e mortalidade materna¹⁴. OMS recomenda práticas para reduzir dor e tempo do parto como banhos, massagens, cavalinho, bola, dentre outros. Além disso o apoio de profissionais qualificados e sensibilizados, liberdade de deambulação, possibilidade de alimentar-se de acordo com cada caso, presença do acompanhante de livre escolha colaboram para a diminuição da tensão e evolução do trabalho de parto¹⁸. Tendo em vista a importância do princípio da integralidade nas ações de saúde como determinante de uma assistência humanizada e de qualidade, desconsiderar a mulher como cidadã (autônoma – sujeito ativo em todo o processo) e o parto como um evento cultural valorizado, favorece a caracterização de uma violência obstétrica²³.

Sendo assim, essa temática é relevante na sua gravidade, magnitude, vulnerabilidade e no impacto social que causa, acarretando diversos prejuízos à saúde dos indivíduos nela envolvidos, seja como perpetrador da violência ou vítima dela, determinando um dos maiores e piores legados da sociedade contemporânea^23,24,25.

Assim, averígua-se através dos artigos estudados estão correntes com os demais artigos publicados sobre o tema no qual traz a violência obstétrica sendo comumente praticada na maternidade através de uma atenção desumanizada, abuso de ações intervencionistas, medicalização e a transformação patológica dos processos de parturição fisiológicos²⁶.

Diante de todo o processo de violência obstétrica contra a mulher surge o termo violência obstétrica institucional, já pontuada neste capítulo, que é definida como a desqualificação de saber prático, da experiência de vida, diante do saber científico, perpassando pela violência física; detrimento das necessidades e direitos da clientela; obrigação de condutas hospitalares sem plano de cuidados junto a gestante; proibição de acompanhantes ou visitas com horários rígidos ou restritos; críticas ou agressões a quem grita ou expressa dor e desespero^22,26,27.

Como dito acima, através dessa pesquisa, pode-se elencar 3 formas de violência obstétrica que foram mais pontuadas, dentre os artigos em questão foram elas: Falta de autonomia, intervenções desnecessárias, atenção desumanizada.

Como foi dito, a VO pode ocorrer em qualquer etapa da gestação, parto e nascimento resultando, muitas vezes, em danos físicos, psíquicos e morais à mulher, demonstrando claramente à ausência do cuidado e da proteção dos seus direitos sexuais e reprodutivos^28,29.

Em um plano de cuidado para assistência obstétrica, a equipe multiprofissional deve direcionar o poder de decisão a mulher, com esclarecimentos das condutas obstétricas e respeito à sua dignidade, resguardando a sua autonomia e liberdade, estabelecidas como princípios dos direitos sexuais e reprodutivos descritos na política nacional de humanização do parto^23,30.

Todavia, com frequência, a assistência obstétrica no processo parturitivo não é esclarecida às mulheres, não há sequer diálogo ou acolhimento, pois, na cultura do atendimento baseado no paradigma biomédico até hoje em vigor, os profissionais de saúde, na maioria das vezes, são os que “comandam” e apenas eles que “sabem” o processo assistencial^18,23,29.

No marco do novo modelo de atenção ao parto e nascimento que gradativamente tenta se estabelecer atualmente, em contraposição ao modelo hegemônico (descrito acima), a violência obstétrica não deve ter espaço. Se por muito tempo permaneceu invisível, tornando-se inerente ao processo de parto e nascimento, pode ser visto hoje em suas diversas manifestações. Não apenas visto, deve ser abolido e censurado^15,22.

Fica claro que persiste uma assistência onde prevalece o uso do poder e a ocorrência da dominação simbólica, submissão, subordinação, autoritarismo, negligência e impessoalidade com os aspectos emocionais e relativos ao cuidado no pré-parto, parto e pós-parto imediato, tornando evidentes as relações de poder na assistência à saúde da mulher. Em muitos casos, essas relações de poder são, ainda, relacionadas a desigualdades baseadas no gênero e classe social, o que determina hierarquia nos atendimentos^26,29,31. Mostrando assim que mulheres de cor preta/parda e pobres estão mais propícias a sofrer violência obstétrica seja em serviços públicos ou privados.

Ao sofrer a VO, os danos e traumas são inimagináveis, porém de alguma forma deve haver a responsabilização do agressor através de denúncias e procurar vias judiciais procurando advogado ou Defensoria Pública²². Este tipo de violência por vezes é difícil identificar visto que é uma violência silenciosa, muitas vezes mascaradas em procedimentos rotineiros realizados por profissionais de saúde.

Um dos grandes problemas ao combater a violência obstétrica, se dá pelo fato de ela ainda não ser considerada um crime no ordenamento brasileiro. A falta de uma tipificação legal, que puna os agressores e informem as mulheres, dá causa a uma prática desenfreada de procedimentos desnecessários e violentos. Ao tratar sobre mecanismos de defesa às gestantes, países como a Argentina e Venezuela possuem legislação específica sobre o tema, reconhecendo a violência obstétrica, conceituando-a e tipificando-a. Neste sentido, o Brasil possui projetos de lei em trâmite na Câmara dos Deputados que tratam sobre a violência obstétrica, e caso esses projetos sejam aprovados, haverá grande repercussão e visibilidade para este assunto, levando a devida informação à população.

A mulher vem sofrendo todos os tipos de violência desde sempre, e por isso é tão importante que esse tema seja debatido. Toda gestante merece a devida informação em todas as etapas da gestação e do parto, além da preservação de suas vontades, de um parto humanizado e que seja garantido seu direito à dignidade da pessoa humana²².

A violência obstétrica é uma manifestação até recente de imperícia na área da saúde. Pelo mesmo motivo, não é de estranhar que não tenha sido objeto de maior discussão nas revistas científicas pelo mundo afora mesmo sendo gravíssimo este ataque silencioso à dignidade e aos direitos fundamentais das mulheres³².

Embora as razões desse fenômeno sejam diversas, cabe destacar a situação de saber-poder em que se encontram os profissionais de saúde e diante da qual as mulheres percebem que devem limitar-se a obedecer³².

Garcia e Fernandez³² abre nossos olhos para algo preocupante. Embora países tenham legislação específica para combate a VO, estudos mostram que a violência obstétrica não diminuiu significativamente nesses locais. De tal evidências não é possível medir a extensão, gravidade ou raízes desta forma de violência. Porém, com base nisso, parece possível argumentar que os diversos comportamentos que constituem a violência a obstetrícia subsistem, apesar da incorporação da referida legislação.

Essa experiência comparativa indica que a violência obstétrica não pode ser resolvida apenas por meio de normas e punições, uma vez que é necessária uma mudança cultural urgente. Isso significa difusão de direitos na cidadania, adequações nas universidades (modificação do currículo oculto) e a institucionalização de procedimentos de saúde que evitem a vitimização das mulheres em contextos perinatais, entre outras medidas. Isso não impede nem diminui o interesse da legitimação e legalidade dos projetos de lei sobre violência obstétrica que está sendo processada pelo parlamento brasileiro³².

Esse tipo de informação deve ser divulgado em larga escala para chegar até a comunidade, facilitando as usuárias saberem que procedimentos e dizeres são considerados violação de seus direitos e violência obstétrica. Isso seria de extrema importância pois em pesquisas com os artigos desse trabalho observa-se que, dentro dos serviços de saúde, usuárias e profissionais, não associam os maus-tratos da assistência ao parto como formas de violência³³.

Uma provável e mais viável solução a problemática de VO talvez seja em humanizar a assistência prestada às parturientes. No entanto, implica em não apenas humanizar os profissionais da saúde, mas em humanizar pessoas (práxis humanizada de cada um), o que inclui a postura que se assume diante da vida e diante do como você interage com o outro³⁴. É necessário o reconhecimento da sua individualidade, percebendo, assim, as necessidades de cada mulher. Assim, compreender e avaliar as condutas adotadas são metas, inclusive, da política de humanização para uma atenção qualificada e humanizada, livre de violência³⁴.

Há, inclusive, a necessidade de os profissionais da saúde manterem uma relação horizontal com a parturiente, incentivando-a e permitindo a autonomia no momento do parto para atuar como protagonista de sua gravidez e parto e tomando decisões que dizem respeito ao seu cuidado²⁶.

Outro ponto é a importância do envolvimento das instituições de saúde no enfrentamento desta temática e devem dar visibilidade à questão da violação de direitos, responsabilizando-se pela sua erradicação, pelo desenvolvimento de protocolos institucionais baseados em evidências científicas, pela formação profissional, pelos recursos humanos e materiais disponíveis¹⁹. Além disso, os profissionais de saúde devem adotar medidas para garantir um atendimento digno, com qualidade e respeito ao tratamento, levando em consideração os direitos conquistados pelas mulheres na área obstétrica. Da mesma forma, as difíceis condições de trabalho não podem ser consideradas como justificativa para a violência obstétrica²².

Dessa forma, profissionais capacitados técnica e humanamente devem buscar estratégias de empoderamento das mulheres, por meio de um diálogo acolhedor, esclarecedor e respeitoso em consultas individuais desde a atenção primária em saúde, trabalhos em grupo comunitários, discussão do tema em escolas e em muitos outros espaços, no sentido de reconhecer e reivindicar o direito de ser assistida de forma digna e respeitosa na gestação e parto. Uma boa relação da mulher com a equipe profissional é de grande importância para o parto e o nascimento, pois a interação afetiva terapêutica gera autoestima e confiança, no qual resulta em bem-estar e satisfação na vivência e integra valores e crenças, a fim de promover o cuidado integral e o empoderamento da mulher³¹.

Então, já é compreensivo que o ideal de uma boa assistência no parto não se baseia no uso excessivo de procedimentos e tecnologias, de tal forma que haja mecanização do evento, muito menos no uso de práticas que se distancie das histórias e vivências das mulheres²⁸.

Uma característica positiva foi a natureza coletiva de tais discussões. É crescente o número de artigos problematizando e dando voz as mulheres que sofreram violência obstétrica. Um ponto a chamar atenção é que esta é uma questão do cotidiano dos trabalhadores e pensada por eles, demonstrando a consciência e o interesse dos profissionais no enfrentamento da violência. Embora inegável o comprometimento dos profissionais envolvidos em dar voz as vítimas, o fato de mais da metade dos estudos não analisar diretamente sujeitos que praticam a violência em si, mostra a necessidade de estudos que busquem sensibilizar profissionais de saúde no combate a esse tipo de violação de direitos, além de aumentar as pesquisas a respeito do tema^19,26.

É essencial um cuidado individualizado, motivador, acolhedor e qualificado, que traga mais satisfação e bem-estar para as mulheres na assistência. A luta contra a VO é pela liberdade e autonomia de posição, de deambulação, de alimentação, o uso de métodos não farmacológicos para alívio da dor, a privacidade, o respeito ao pudor da mulher, a presença contínua do acompanhante e de doulas, um ambiente amigável e uma boa infraestrutura. Esses quesitos trazem benefícios e devem ser encorajados e respeitados durante todo o trabalho de parto, privilegiando a satisfação da mulher³¹.

Então, reconhecendo a existência desse grave problema que atinge mulheres em diferentes partes do mundo, devemos também buscar estratégias de enfrentamento. Se o impacto é significativo, o mesmo ocorre com as sanções impostas a quem pratica violência obstétrica. Regulamentá-la como crime, como outras formas de violência contra a mulher, pode ser uma alternativa na busca de soluções para esse problema²².

Nesse capitulo cabe salientar o papel do enfermeiro obstetra, este amparado pela Portaria do Ministério da Saúde nº 2815/98, de 29 de maio de 1998 para atuar na assistência ao parto normal de baixo risco ou risco habitual. Ele defende que cada mulher deve ser tratada de uma forma única no momento de dar à luz, priorizando uma assistência individualizada e de forma integral³⁵. A autora Virginia Oliveira ainda esclarece que atuação dos enfermeiros obstetras em hospitais é bastante limitada, pois enfrentam o autoritarismo médico, e em algumas vezes assumem funções burocráticas nas maternidades, sendo mais frequente na hora do parto a presença do médico e do técnico de enfermagem.

Por fim, é necessário devolver a mulher o papel de protagonista do próprio parto, atuando na assistência obstétrica descentralizando o profissional, de modo a oferecer desde um pré-natal efetivo até um parto humanizado, fazendo o uso das boas práticas e respeitar cada nascimento como um acontecimento único e prezar por uma assistência obstétrica de qualidade²⁰.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que não há definição específica para o termo violência obstétrica e, de acordo com as pesquisas revisadas, há falta de legalidade em instâncias específicas que penalizem esse tipo de violência. Nesse sentido, destaca-se a necessidade de conceito de VO em documentos legais que a definam e a criminalizem.

Os resultados encontrados nesta revisão expressam a necessidade de instituições de saúde se posicionarem quanto ao tema para reduzir essa violência, através de procedimentos regularizados, claros e organizados, onde propiciem um ambiente mais seguro na assistência ao parto. Pois mudanças nas práticas assistenciais obstétricas diminuirá as intervenções desnecessárias e desumanização, proporcionando ambiente menos hostil, evitando a dor e desespero. Tal prática não deve ser tolerada nos serviços de saúde (público ou privado).

Potencializar e fortalecer a presença do enfermeiro obstetra capacitado é um caminho positivo a seguir para enfrentamento da VO. Para a prática da prevenção da VO, deveria iniciar discussões nas universidades e instituições de educação em saúde focando na assistência baseado em evidências cientificas, diminuindo assim as intervenções desnecessárias e o alto índice de cesarianas. Também, torna-se indispensável, a implementação e fiscalização/punição de gestores e autoridade públicas nas instituições para que as políticas de proteção e incentivo ao parto humanizado sejam cumpridas.

REFERÊNCIAS

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¹Enfermeira. Residência Multiprofissional em do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA). Email: enfermeiramarciaregina28@gmail.com