REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8348836
Raquel Bindá da Silva
raquel14mao@hotmail.com
Raynara Nayana dos Santos Cardoso
raynara.nay@gmail.com
Orientadora: Deborah Braz Vidal Barros
RESUMO
O presente artigo aborda uma revisão literária sobre a utilização dos inotrópicos positivos em pacientes pediátricos com doenças cardiovasculares, tais como Insuficiência Cardíaca. E tem o objetivo de avaliar a eficácia desses medicamentos no tratamento infantil cardiovascular, seu controle, custo e dispensação, atividades inerentes ao Farmacêutico. A metodologia utilizada neste estudo foi uma revisão da literatura com o método de abordagem qualitativa e descritiva. Durante a pesquisa, foram analisados os agentes inotrópicos intravenosos mais comuns no padrão da farmácia hospitalar como: dobutamina, milrinone e levosimendan, que apresentam indicação de uso e mecanismos de ação distintos. Apesar dos avanços terapêuticos, a insuficiência cardíaca ainda apresenta taxas extremamente altas de hospitalização, reinternação e mortalidade intra-hospitalar, o que exige uma necessidade consta de acompanhamento farmacoterapêutico.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca, Pacientes pediátricos, Medicamentos inotrópicos.
ABSTRACT
This article addresses a literature review on the use of positive inotropes in pediatric patients with cardiovascular diseases, such as Heart Failure. And it aims to evaluate the effectiveness of these drugs in children’s cardiovascular treatment, their control, cost and dispensation, activities inherent to the Pharmacist. The methodology used in this study was a literature review with a qualitative and descriptive approach. During the research, the most common intravenous inotropic agents in the hospital pharmacy standard were analyzed, such as:dobutamine,milrinone and levosimendan,which have different indications for use and mechanisms of action. Despite therapeutic advances, heart failure still has extremely high rates of hospitalization, rehospitalization and in-hospital mortality, which requires a constant need for pharmacotherapeutic monitoring.
Keywords: Heart failure, Pediatric patients, Inotropic drugs.
1 Introdução
A pesquisa apresenta em seu bojo a utilização dos inotrópicos positivos em pacientes pediátricos com doenças cardiovasculares: uma revisão da literatura. O estudo terá uma abordagem do uso desses medicamentos em hospitais, no que concerne a problemas cardiovasculares na infância.
Os inotrópicos positivos são fármacos que aumentam a força de um nervo do músculo cardíaco. Por definição, inotropismo significa a magnitude da força de contração que o miocárdio utiliza e que interfere no desempenho do sistema circulatório (SISSON, 2004). Neste contexto, os medicamentos que tem essas características são indicados, principalmente, para melhorar o fluxo sanguíneo em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca aguda ou crônica (SANTOS, 2008).
Os inotrópicos são indicados na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os pacientes com síndrome de baixo débito cardíaco podem se beneficiar de inotrópicos intravenosos para fornecer alívio sintomático e suporte hemodinâmico com múltiplas finalidades – estabilização da condição aguda, ponte para terapias cirúrgicas definitivas na doença avançada e paliação. Entre os pacientes admitidos com insuficiência cardíaca descompensada, aproximadamente 12 a 14% recebem inotrópicos. Quando se trata de problemas cardíacos mais graves, geralmente se inicia a administração constante de infusões inotrópicas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde as doses podem ser ajustadas com cuidadosa monitorização dos efeitos pró-arritmogênicas e vasodilatadores até que o paciente esteja estabilizado. Dentre os pacientes que apresentam insuficiência cardíaca, alguns podem precisar de um período prolongado de suporte inotrópico e, de acordo com a sua situação clínica, podem obter vantagens com a terapia inotrópica contínua em um ambiente de cuidados menos intensivos (HASTENTEUFEL et al, 2019).
Em relação às patologias que podem refletir em problemas cardíacos nos pacientes pediátricos temos os fatores ambientais comuns que incluem doença materna (por exemplo, diabetes, rubéola, lúpus eritematoso sistêmico) ou ingestão de medicamentos teratogênicos (por exemplo, lítio, isotretinoína, anticonvulsivantes). A idade materna é um fator de risco conhecido para a síndrome de Down, que pode incluir certos distúrbios genéticos e, particularmente, doenças cardíacas. Não está claro se a idade materna é um fator de risco independente para cardiopatia congênita, porém a idade do pai também pode ser um fator de risco ao desenvolvimento de doenças cardíacas na infância (BEERMAN, 2023).
Neste cenário, algumas anormalidades cromossômicas numéricas (aneuploidias), como a trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down), trissomia do 18, trissomia do 13 e monossomia do X (síndrome de Turner) estão fortemente associadas a cardiopatias congênitas. No entanto, essas anomalias representam apenas de 5 a 6% dos pacientes com cardiopatias congênitas.
Muitos outros casos envolvem deleções subcromossômicas (microdeleções), duplicações subcromossômicas ou mutações em um único gene. Muitas vezes, essas mutações causam síndromes congênitas que afetam vários órgãos além do coração. Dentre elas estão a síndrome de Di George (microdeleção em 22q11. 2) e a síndrome de Williams (às vezes conhecida como Williams-Beuren) (microdeleção em 7 p11.23). Além disso, os defeitos de um único gene que causam síndromes associadas às cardiopatias congênitas incluem mutações na fibrilina-1 (síndrome de Marfan), TXB5 (síndrome de Holt-Oram) e PTPN11 (síndrome de Noonan). Defeitos de um único gene também podem causar defeitos cardíacos congênitos isolados, isto é, não sindrômicos (BEERMAN, 2023).
Este estudo teve a finalidade de demonstrar a eficiência dos inotrópicos positivos no tratamento cardiovascular de pacientes pediátricos. Dado o conhecimento limitado da abordagem dos inotrópicos positivos no tratamento desses pacientes, esta pesquisa é de interesse benéfico e contribui para a informação científica.
Sendo assim, este trabalho teve por objetivo avaliar a eficácia desses medicamentos no tratamento infantil cardiovascular, seu controle, custo e dispensação, atividades inerentes ao Farmacêutico.
2 Fundamentação Teórica
Este item irá demonstrar toda a abordagem teórica relacionada à temática através de artigos que visaram esmiuçar todas as pesquisas realizadas em relação à utilização dos inotrópicos positivos em crianças com doenças cardiovasculares: uma revisão da literatura.
2.1 A intervenção do Farmacêutico no monitoramento de inotrópicos positivos
A literatura sugere que as intervenções farmacêuticas para identificar, prever e reduzir a não adesão ao tratamento pode melhorar os resultados clínicos do paciente. Neste cenário, acredita-se que incluir o farmacêutico na equipe multidisciplinar viabilizará a conscientização dos portadores da IC na utilização dos medicamentos, de forma racional, bem como despertá-los para a prática de uma vida mais saudável (DESPAIGNE et al., 2012; DAVIS; PACKARD; JACKEVICIUS, 2014)
O papel do Farmacêutico é de extrema necessidade e importância, pois colaboram no planejamento, avaliação e distribuição de medicamentos gratuitos, aos portadores da IC. Neste contexto, em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) introduziu um modelo baseado em 5 dimensões dos fatores que estão inseridos na aceitação dos pacientes. Neste modelo estão incluídos: os pacientes; as regras; o tipo de terapia ou tratamento e fatores socioeconômicos (OMS, 2003). Neste sentido, as intervenções farmacêuticas facilitam o aumento do conhecimento do paciente sobre o tratamento, doses e etc. Todos estes fatores colaboram na adesão do paciente ao tratamento de IC, pois a qualidade de vida é maior e a atenção farmacêutica garante as instruções de dosagem (LÓPEZ CABEZAS et al., 2006).
Ainda sobre o papel do Farmacêutico relacionado às orientações aos pacientes portadores de IC, dentre as intervenções farmacêuticas estão às informações ambulatoriais ou na alta hospitalar, atividades de conscientização e a assistência farmacoterapêutico (DAVIS; PACKARD; JACKEVICIUS, 2014).
Definitivamente, a atenção farmacêutica é uma das atividades que está atrelada a dispensação de medicamentos (BRASIL, 2001). Sua oferta organizada e sistematizada proporciona ao paciente segurança e credibilidade. Além disso, a dispensação torna-se viável em qualquer instituição de saúde, desta maneira exigindo menos recursos em comparação com a prática de acompanhamento farmacoterapêutico. Esta área é entendida atualmente como padrão ouro na assistência farmacêutica, mas requer estruturas e processos institucionais plenamente adequados, além de treinamento especializado dos farmacêuticos para colocá-lo em prática (OPAS, 2002; CIPOLLE et al., People, 2002).
Em suma,este estudo tornou-se de extrema relevância e necessidade no sentido de mostrar ações eficazes de assistência aos pacientes com IC, da conscientização das famílias de se prevenir essa doença, de conhecer atividades e campanhas que possam contribuir na inserção das crianças, portadoras de IC, na sociedade, isto é, atuações que estejam relacionadas com a aceitação social dos doentes, com o respeito e comprometidas em desenvolver, na pessoa do Farmacêutico, a dispensação dos medicamentos ianotrópicos de forma racional e controlada (OLIVEIRA et al., 2002).
2.2 Os custos dos pacientes de IC
A insuficiência cardíaca (IC) tornou-se uma das principais doenças do mundo atual e está entre os problemas considerados de saúde pública. Atualmente, a síndrome tem a incidência de crescimento mais rápido com uma estimativa de 2 milhões de novos casos a cada ano. A mortalidade e morbidade, com um total de cerca de 23 milhões de pessoas. Esta síndrome é acometida mundialmente (CLELAND, KHAND E CLARK, 2001; BOCCHI et al.,2012; Roger, 2013; Jessup, 2014).
O problema se torna mais sério nos países em desenvolvimento. Na América do Sul Os dados epidemiológicos permanecem escassos, mas sugere aumento da incidência de insuficiência cardíaca. Alguns fatores colaboram no crescimento de Insuficiência Cardíaca (IC) dentre eles estão: Princípios de mudança epidemiológica na saúde, crescimento populacional, prevalência de doença arterial coronariana, tabagismo, hipertensão, diabetes e obesidade (BOCCHI, 2013).
A IC é torna-se dispendiosa pelo fato dos portadores desta doença estar inaptos ao trabalho, haja vista que eles precisam de suporte contínuo em relação às instituições de saúde para obterem qualidade de vida. De acordo com o Cadastro de Indicadores de Saúde do DATASUS de 2015, um custo total, em 2015, de aproximadamente 327 milhões de reais com atendimento e serviços hospitalares a pacientes com IC, num total de 1,6 milhão de dias de permanência em leito hospitalar (média 7,3 dias/paciente) (BRASIL, 2015). Tavares e outros (2004) constataram que os custos de hospitalização representam 70% dos recursos gastos no manejo da IC. Dentre os gastos estão, também, a utilização de medicamentos inotrópicos.
O pesquisador Araújo et al., (2005) realizaram um estudo em 2002 sobre o custo da insuficiência cardíaca no SUS na perspectiva da sociedade, acompanhando 70 pacientes (média de idade 60,3 anos), estimando um custo total de R$ 444.445,20 os custos diretos com internação representaram 39,7% e o uso de medicamentos, 38,3%. Em nível ambulatorial, os gastos com medicamentos totalizaram R$83.430,00. Vinte pacientes foram afastados por insuficiência cardíaca, representando uma perda de produtividade estimada em R$182 mil/mês.
3 Metodologia
Com o intuito de alcançar o objetivo proposto o método utilizado foi uma revisão da literatura com caráter descritivo e abordagem qualitativa. Este método propõe buscar publicações semelhantes ou idênticas na área da utilização dos inotrópicos positivos em crianças com doenças cardiovasculares: uma revisão da literatura. Nesse sentido, a identificação, a avaliação e síntese de artigos científicos originais voltados à temática fazem parte das principais características dessa metodologia (NOBRE, BERNARDO et al., 2004).
A coleta de dados foi realizada através de artigos relacionados ao tema a partir da década de 2000. Neste contexto foram pesquisados documentos idênticos e semelhantes nas revistas eletrônicas Scientific Electronic Library Online – Scielo, na Biblioteca Virtual (BVS), Google Acadêmico e Portal PEBMED que são revistas e biblioteca eletrônica responsáveis em publicar periódicos científicos brasileiros na área da saúde.
4 Resultados e Discussões
Diversos critérios foram considerados para a inclusão de artigos no estudo. Ambos foram totalmente acessíveis e referenciados em português pelo Google Acadêmico, semelhantes ou idênticos à temática abordada e o tempo de publicação dos referidos artigos datam a partir da década de 2000. Os dados coletados estão evidenciados na tabela (1):
| AUTORES | OBJETIVO | METODOLOGIA | RESULTADOS | CONCLUSÃO |
Fuentes, A.S et al | Avaliar o uso de norepinefrina em ambiente pediátrico buscando seus efeitos e efeitos adversos sobre parâmetros hemodinâmicos. | Revisão da literatura médica. Foram pesquisadas as bases de dados Medline e Lilacs, de 1980 a 2002, utilizando os seguintes descritores de saúde: “choque séptico”; “norepinefrina”; “suporte hemodinâmico”; “suporte inotrópico”. | Foram encontrados 24 artigos, 15 eram estudos clínicos (6 randomizados, uma série de casos, um estudo de coorte e quatro estudos observacionais), mas apenas três deles eram ensaios clínicos em pacientes pediátricos, nenhum deles randomizado. O os autores analisaram esses estudos apontando materiais e métodos, a intervenção realizada e os resultados. No que diz respeito à terapia, a dopamina ainda é o vasopressor de primeira linha para alto débito cardíaco e baixa resistência vascular periférica choque séptico, porém no estado de choque hiperdinâmico há redução da resistência vascular periférica e menor resposta às catecolaminas devido, em parte, a modificações intrínsecas nos receptores alfa-adrenérgicos. | A literatura demonstrou que a dopamina não é tão eficaz em crianças, mas não há estudos pediátricos mostrando superioridade da norepinefrina sobre a dopamina. Embora reconheçamos o importante papel norepinefrina no manejo do choque séptico pediátrico, principalmente naqueles resistentes à infusão de dopamina, mais ensaios clínicos são necessários para confirmar sua eficácia e segurança, bem como o momento preciso de sua indicação no choque séptico pediátrico. |
Almeida, D.R et al | A insuficiência cardíaca aguda é a principal causa de hospitalização em pacientes acima de 65 anos, além de possuir altos índices de mortalidade hospitalar. Na sua abordagem terapêutica é mandatório um diagnóstico rápido e pronta caracterização do perfil hemodinâmico, baseando-se nos sinais clínicos de congestão e baixo débito cardíaco, para que possamos instituir a terapêutica com drogas endovenosas para alívio rápido dos sintomas, restabelecer a perfusão adequada dos órgãos e reduzir o risco de morte. As drogas a serem administradas de forma isolada ou em combinação são representadas pela furosemida endovenosa em infusão intermitente e contínua, dependendo do grau de congestão pulmonar e/ou sistêmica, as drogas vasodilatadoras e os agentes inotrópicos | A metodología utilizada foi a bibliográfica, juntamente com à pesquisa qualitativa interpretativa, de cunho descritivo. | Agentes inotrópicos intravenosos disponíveis como dobutamina, milrinone e levosimendan, que apresentam diferentes mecanismos de ação, (Figura 3) são indispensáveis e formalmente indicados como uma medida salvadora em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda e/ou direita graves em síndrome de baixo débito cardíaco ou choque cardiogênico (perfis hemodinâmico frio e úmido (C) ou frio e seco junto ou após a reposição volêmica.12-15 O suporte inotrópico intravenoso temporário é recomendado para pacientes com ICA com sinais de baixo débito cardíaco ou em choque cardiogênico para manter a perfusão tecidual sistêmica e preservar o desempenho do órgão até que ocorra a compensação ou a instituição de terapia definitiva (por exemplo, revascularização coronariana, suporte circulatório mecânico ou transplante cardíaco). | A despeito dos avanços terapêuticos, a insuficiência cardíaca continua a apresentar taxas elevadíssimas de hospitalizações, re-hospitalizações e mortalidade hospitalar, demandando fortemente a necessidade urgente de novas drogas para tratamento da insuficiência cardíaca aguda. |
Azeka, O. et al | Analisar Insuficiência cardíaca congestiva em crianças. A insuficiência cardíaca na população pediátrica é uma entidade complexa apresentando peculiaridades devido às alterações fisiológicas em decorrência do próprio desenvolvimento cardíaco, múltiplas etiologias e associação com a correção operatória e/ou paliativa nos casos de defeitos cardíacos congénitos. . Novos paradigmas têm sido descritospara explicar a natureza e progressão da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) baseados em estudos revelando interações complexas envolvendo fatores genéticos, celulares, neuro-hormonais e hemodinámicos. | A metodologia utilizada foi a bibliográfica, juntamente com à pesquisa qualitativa interpretativa, de cunho descritivo. | A insuficiência cardíaca em crianças ocorre basicamente por: 1- defeitos cardíacos congênitos que levam a sobrecarga pressórica ou volumétrica na presença ou ausência de cianose; 2 – cardiomiopatias congênitas ou adquiridas por erros inatos do metabolismo, distrofias musculares, infecções, drogas, toxinas e doença de Kawasaki, e 3 – disfunção miocárdica após correção de defeitos cardíacos. A causa mais frequente de insuficiência cardíaca em lactentes e crianças são os defeitos cardíacos congênitos. A incidência de cardiopatia congênita na criança é de aproximadamente 8 por 1000 nascidos vivos, ou 0,8%. Crianças maiores podem exibir taquicardia e taquipnéia, porém a manifestação típica é fadiga e intolerância ao exercício; sendo a falta de apetite e dificuldade de crescimento e desenvolvimento frequentes. Pode-se observar também distensão venosa e edema periférico. Adolescentes apresentam sintomas semelhantes aos adultos incluindo dispnéia, taquipnéia, fadiga, intolerância ao exercício, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e sintomas gastrintestinais | A terapêutica farmacológica específica para crianças portadoras de cardiomiopatia é escassa, como por exemplo, em pacientes portadores de erros inatos do metabolismo, embora a carnitina tem sido relatada como benéfica em alguns casos de pacientes portadores de deficiência da mesma; regimes dietéticos podem apresentar efeito benéfico em pacientes com deficiência enzimática específica. Doenças musculares como distrofia de Duchenne, doença mitocondrial e a maioria das doenças genéticas não possuem um tratamento específico etiológico. Manuseio dos sintomas com digital e diuréticos representam a base terapêutica na maioria destes pacientes. |
Hastenteufel,L.C.T et al | Relatar a experiência inicial e a segurança de um protocolo estruturado para terapia inotrópica em unidades de terapia não-intensiva em 28 pacientes consecutivos hospitalizados com IC que receberam alta da UTI. | Criação de um protocolo para a utilização racional dos inotrópicos positivos em prol dos pacientes portadores de IC. | Revisamos 28 pacientes com IC que receberam alta da UTI para a enfermaria com inotrópicos intravenosos após a criação do protocolo. No presente relato, descrevemos nossa experiência inicial com um protocolo focado na segurança para o uso de inotrópicos intravenosos contínuos em pacientes hospitalizados com IC avançada fora da UTI. Demonstramos que um subgrupo de pacientes clinicamente estáveis em uso de inotrópicos pode se beneficiar da transição para um ambiente de tratamento menos intensivo, seguindo procedimentos operacionais-padrão cuidadosos, sem uma carga significativa de eventos adversos. Essas medidas de segurança estão alinhadas com nosso programa institucional de melhoria da qualidade. | Uma abordagem contemporânea e com foco na segurança para o uso de doses baixas a moderadas de agentes inotrópicos intravenosos em ambientes com recursos menos intensivos pode ser viável, potencialmente reconfigurando o uso desses agentes em diferentes cenários, variando de terapia de ponte a cuidados paliativos no fim de vida. |
No primeiro artigo ocorre uma análise sobre o uso da Noradrenalina no Choque Séptico em Pediatria. Neste contexto, o choque séptico em pediatria continua apresentando elevada morbimortalidade, variando de cerca de 20 a 40%. Nenhuma terapia específica além da reposição volêmica, tratamento da causa infecciosa e suporte hemodinâmico foram capazes de melhorar a sobrevida em crianças e adultos com choque séptico. No suporte hemodinâmico, a noradrenalina foi utilizada com sucesso no passado e está ganhando popularidade. Atualmente uma revisão recente do Comitê da Força-Tarefa (2002) utilizou a maioria dos estudos em adultos como referência para indicações de noradrenalina no tratamento de choque séptico pediátrico. Foram selecionados quinze ensaios clínicos para esta revisão, dos quais apenas três eram estudos pediátricos, com ênfase no âmbito pediátrico, e nos efeitos hemodinâmicos da noradrenalina, no fluxo urinário, no metabolismo aeróbio e anaeróbio, bem como nas indicações da noradrenalina no choque séptico.
No segundo artigo ocorre uma abordagem sobre insuficiência cardíaca aguda (ica) – decisão terapêutica: inotrópicos ou vasodilatadores? Neste cenário, substâncias positivamente inotrópicas são indicadas em pacientes com insuficiência cardíaca aguda e evidência de baixo débito cardíaco (perfil hemodinâmica C) para garantir melhora na perfusão tecidual aumentando débito cardíaco, especialmente em pacientes hipotensos e com função renal comprometida. Se presente, a combinação de inotrópicos com vasodilatação deve ser considerada uma combinação de baixo débito cardíaco e resistência vascular acentuadamente aumentada pulmonar e/ou sistêmica.
O terceiro artigo enfatiza a Insuficiência cardíaca congestiva em crianças: do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Neste sentido, a insuficiência cardíaca em crianças é causada basicamente por: 1) defeitos cardíacos distúrbios congênitos que levam à sobrecarga de pressão ou volume na presença ou ausência cianose; 2) cardiomiopatia congênita ou adquirida causada por distúrbios metabólicos congênitos, distrofias musculares, infecções, medicamentos, toxinas e doença de Kawasaki; e 3) disfunção miocárdica após correção de defeitos cardíacos. Suas manifestações variam com a idade. Os sintomas mais comuns em lactentes são taquipneia, taquicardia e dispneia durante a alimentação; presença da fadiga nas crianças mais velhas e intolerância ao exercício; já em adolescentes eles são semelhante a dos adultos. Seu tratamento pode ser a correção de uma cardiopatia congênita com uso ou nenhum medicamento para aperfeiçoar o quadro clínico antes da cirurgia. Os medicamentos utilizados são digitálicos, diuréticos, inibidores de enzimas de conversão angiotensina e betabloqueadores.
O último artigo aborda Inotrópicos Intravenosos Contínuos em Unidades de Enfermaria: Expandindo o Tratamento Além da Unidade de Terapia Intensiva Utilizando um Protocolo Orientado em Segurança. Este enfatiza que as diretrizes atuais sugerem que os inotrópicos podem ser usados em situações clínicas específicas, particularmente no choque cardiogênico ou na terapia de ponte em pacientes com insuficiência cardíaca refratária aguardando transplante cardíaco ou LVAD. Além disso, aqueles que não são candidatos à terapia definitiva podem ser considerados para o uso prolongado de um agente inotrópico como tratamento paliativo. O uso de agentes inotrópicos intravenosos permanece controverso, pois muitos relatos associam seu uso a resultados adversos. Contudo, num registo europeu recente não foi sugerido qualquer efeito prejudicial da sua utilização na mortalidade a longo prazo em pacientes que receberam alta com vida.
6 Conclusão
Em suma, no primeiro momento o estudo evidenciou que a dopamina não é tão eficaz em crianças, mas não existem estudos pediátricos que demonstrem a superioridade da norepinefrina sobre a dopamina. Embora reconheçamos o importante papel da noradrenalina no tratamento do choque séptico pediátrico, especialmente em pacientes resistentes à infusão de dopamina, mais estudos clínicos são necessários para confirmar sua eficácia e segurança, bem como o momento preciso de sua indicação no choque séptico pediátrico.
A atual abordagem focada na segurança para o uso de agentes inotrópicos intravenosos de dose baixa a moderada em ambientes com menos recursos intensivos pode ser viável e potencialmente reconfigurar o uso desses agentes em uma variedade de ambientes, desde a terapia de transição até o fim do tratamento.
Apesar dos avanços terapêuticos, a insuficiência cardíaca ainda apresenta taxas extremamente elevadas de hospitalização, reinternação e mortalidade hospitalar, o que exige fortemente uma necessidade urgente de novos medicamentos para tratar a insuficiência cardíaca aguda.
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