The use of dual task as a physiotherapeutic strategy in parkinsonian gait – Literature review
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7296343
Flávia Giovanna Aguiar de Carvalho¹
Luana Silva Campos dos Santos¹
Marcus Vinicius da Silva Sardinha¹
Pedro Luiz Brandão de Oliveira Junior¹
Rafaela Araújo Cruz¹
Natalia Gonçalves²
RESUMO
Introdução: A Doença de Parkinson é uma patologia neurológica crônica na qual é proveniente de uma degeneração das células da substância negra do cérebro. Esta doença afeta diretamente o sistema motor do paciente levando a presença de várias anormalidades na marcha, incluindo passos de embaralhamento, falha no início e no final da marcha. Objetivo: Analisar a utilização da dupla com técnicas de fortalecimento muscular associado ao treino cognitivo para o tratamento da marcha parkinsoniana, por meio de uma revisão bibliográfica. Materiais e métodos: Realizou-se buscas nas bases de dados LILACS, Google Acadêmico e SciELO, publicados entre 2014 e 2021 na Língua Portuguesa e Inglesa. Dentre os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 7 (sete) artigos para integrar esta revisão. Resultados: Encontramos resultados satisfatórios em relação aos benefícios que este tipo de terapia pode trazer aos pacientes submetidos a este tipo de tratamento. Conclusão: Foi possível confirmar que a utilização da dupla tarefa resulta em uma melhora significativa do paciente quanto ao quadro de coordenação motora grossa e fina, melhora do equilíbrio postural e evolução satisfatória em diversos pontos da marcha parkinsoniana.
Palavras-chave: Marcha Parkinsoniana; Fisioterapia; Cognitivo; Fortalecimento; Treino de dupla-tarefa.
ABSTRACT
Background: Parkinson’s disease is a chronic neurological pathology in which it comes from a degeneration of the substantia nigra cells of the brain. This disease directly affects the patient’s motor system leading to the presence of various gait abnormalities, including shuffling steps, failure at the beginning and end of gait. Pourpose: Analyze the use of the pair with muscle strengthening techniques associated with cognitive training for the treatment of parkinsonian gait, through a literature review. Methods: Searches were carried out in the LILACS, Google Scholar and SCIELO databases, published between 2014 and 2021 in Portuguese and English. Considering the inclusion and exclusion criteria, 7 (seven) articles were selected to integrate this review. Results: We found satisfactory results regarding the benefits that this type of therapy can bring to patients undergoing this type of treatment. Conclusion: It was possible to confirm that the use of the dual task results in a significant improvement of the patient in terms of gross and fine motor coordination, improved postural balance and satisfactory evolution in several points of the parkinsonian gait.
Keywords: Parkinsonian gait; Physiotherapy; Cognitive; Fortification; Dual-task training.
INTRODUÇÃO
É claro que as pessoas anseiam por desenvolvimento contínuo diariamente. Fatores emocionais, físicos, econômicos e sociais associados às complicações secundárias podem interferir no nível de habilidade do indivíduo e influenciar negativamente na qualidade de vida das pessoas, tornando-as mais suscetíveis a diversas doenças, principalmente as crônicas. Como a doença de Parkinson. Essa doença leva ao comprometimento das vias nervosas afetando os gânglios de base por conta do déficit de dopamina em conjunto com a disseminação dos corpos de Lewy patológicos (HASHIMOTO et al., 2015)
A doença de Parkinson é uma doença de aspecto neurológico que afeta diretamente o sistema motor do paciente. Ocorre devido a degeneração das células localizadas na região chamada de substância negra no cérebro. Atualmente está dentre os distúrbios que mais crescem em todo o mundo, caracterizando-se entre a segunda doença neurodegenerativa prevalente (BOVOLENTA & FELICIO, 2016; DORSEY & SHERER ET AL., 2018; SIMON ET AL., 2019).
Estudos mostram que o número de pessoas com Parkinson deve crescer consideravelmente nos próximos anos no Brasil e no mundo. Conforme a OMS (Organização Mundial da Saúde) existem aproximadamente 4 milhões de pessoas no mundo com a Doença de Parkinson. Esta estimativa representa 1% da população mundial a partir de 65 anos. Visto que a prevalência é de 425 pessoas com Parkinson a cada 100.000 com idade entre 65-74 anos, e acima de 80 anos este número sobe para 1900 pessoas no mundo (ALVES DA ROCHA et al., 2015).
Sabe-se que a doença afeta muitos sistemas, incluindo as áreas motoras e não motoras. Tem distúrbios do movimento bradicinesia, rigidez articular (principalmente pulsos, cotovelos, ombros, quadris e tornozelos) e desequilíbrio. Em algumas pessoas, a doença progride mais rapidamente do que em outras, por isso, às vezes, não são necessários tratamentos rigorosos por vários anos após o diagnóstico, apenas manutenção e qualidade de vida. A rigidez é causada pelo ganho muscular e pela inelasticidade. A fraqueza pode advir de vários fatores associados à doença, por exemplo, pacientes que começam a apresentar diminuição da coordenação. Muitos deles preferem restringir suas atividades para prevenção de riscos e lesões, porém, essas restrições levam à atrofia muscular. Dessa forma a Doença de Parkinson leva à perda da automaticidade e ritmicidade dos movimentos sendo associado à presença de várias anormalidades na marcha, incluindo passos de embaralhamento, falha no início e no final da marcha (CALABRÒ et al., 2019)
A forma mais utilizada para avaliar o estágio da doença em que o paciente com Parkinson se encontra é através da escala de Hoehn & Yahr que foi publicada em 1967, por Margaret Hoehn e Melvin Yahr. São cinco estágios de lesão e deficiência, sendo que no primeiro, existe dano unilateral sem distúrbios e já no quinto estágio, o indivíduo encontra-se quase que totalmente dependente em uma cadeira de rodas ou acamado, visto que no estágio anterior a doença começa a comprometer a marcha (OPARA et al., 2017).
A doença de Parkinson não tem cura, o tratamento deve ser acompanhado por uma equipe multiprofissional. Com a evolução da fisioterapia e os grandes progressos na área da saúde é possível combater os sintomas e retardar o seu progresso. A fisioterapia possui principal intuito de restaurar ou manter as funções corporais assim como minimizar os problemas motores promovendo o aumento da mobilidade e impedindo contraturas, incentivando a realização das atividades diárias de forma independente, aumentando assim a expectativa de vida dos pacientes que estão sendo tratados. Estudos realizados demonstram que o treinamento de força (TF) em específico é capaz de contribuir para melhora de capacidades motoras envolvidas na marcha, para que o indivíduo permaneça na sua autonomia (LEAL et al, 2019).
Sendo assim, torna-se necessário e primordial o conhecimento sobre os vários tipos de tratamento existentes sobre a doença. Portanto, este trabalho tem como objetivo analisar a utilização da dupla tarefa com técnicas de fortalecimento muscular associado ao treino cognitivo para o tratamento da marcha parkinsoniana, por meio de uma revisão bibliográfica.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho consiste em revisão sistemática de leitura científica nacional e internacional, sobre o tema “Marcha em Parkinson”, cujo objeto de análise é a produção científica veiculada em periódicos indexados nos bancos de dados da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Google Acadêmico e SCIELO. As palavras-chave foram definidas como “dupla tarefa”, “doença de Parkinson” e “Fisioterapia na Doença de Parkinson”. As buscas foram realizadas entre os meses de abril/2022 e junho/2022.
Foram definidos como critério para inclusão de artigos: publicação entre 2014 e 2021, artigos em Língua Portuguesa e Inglesa, assunto principal: Dupla Tarefa em Parkinson. Também foram definidos como critérios de exclusão: antes de 2014, artigos incompletos e artigos que não obedecessem aos critérios de inclusão supracitados.
Com o termo de pesquisa “dupla tarefa em Parkinson” obteve-se o número de 24 artigos voltados ao assunto principal, para potencial inclusão. Sendo eles divididos da seguinte forma: Google Acadêmico – 11 artigos, LILACS – 7 artigos e Scielo – 6 artigos. Aplicando os critérios de exclusão, foram reduzidos 11 artigos da contagem total, além de 4 artigos por título e 2 artigos duplicados nas bases de dados. Totalizando assim 7 artigos incluídos no estudo.
FIGURA 1: Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para a revisão de literatura sobre a Análise da utilização da técnica de fortalecimento muscular associado ao treino cognitivo no tratamento da marcha parkinsoniana.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir, será apresentado um quadro no qual informa os objetivos e os resultados alcançados nos artigos científicos que foram incluídos neste trabalho.
TABELA 1: Distribuição dos artigos, conforme autorias, tipo de estudo, objetivo, metodologia e resultados
| AUTOR/ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | METODOLOGIA | RESULTADOS |
| Marinho et al. (2014) | Estudo descritivo de caráter transversal, de natureza qualitativa. | Analisar o efeito da intervenção da dupla-tarefa na marcha em portadores da doença de Parkinson. | Foram selecionaram dois estudos que possuíam uma intervenção que variou entre três e 13 semanas de duração, com a intensidade de no mínimo 30 minutos e frequência de três vezes por semana, que utilizava a música e marcadores externos (auditivos, visuais, somatossensoriais) agregados a tarefas simples e dupla-tarefa. | Resultou em aumento na velocidade/performance da marcha, na cadência, comprimento do passo e diminuição no tempo da passada, tanto nas tarefas simples quanto nas dupla-tarefa. |
| Vieira et al. (2014) | Estudo descritivo de caráter transversal, de natureza qualitativa. | Avaliar a influência da realidade virtual na reabilitação de pacientes com doença de Parkinson. | O estudo é composto por 16 artigos que abordavam a utilização de realidade virtual sobre a doença de Parkinson, utilizando o critério de pontuação PEDro para avaliar os estudos. | Que a RV apresenta resultados positivos nas variáveis velocidade e tempo de movimento, equilíbrio, marcha, controle postural e funcionalidade de membros superiores. |
| Almeida et al. (2015) | Estudo observacional de caráter transversal, de natureza quantitativa. | Avaliar a efetividade de uma sessão de fisioterapia na melhora a curto prazo da marcha em indivíduos com doença de Parkinson. | Compuseram um grupo com 9 indivíduos diagnosticados com DP, os quais foram submetidos a uma única terapia com a utilização de pistas rítmicas visuais e auditivas realizada em grupo, com duração de 60 minutos. | Verificou-se que a realização de uma única intervenção foi efetiva, com significância estatística para o desfecho da marcha comprometida pela doença de Parkinson. |
| Monteiro et al.(2017) | Estudo observacional de caráter transversal, de natureza quantitativa. | Analisar os aspectos biomecânicos da locomoção e os efeitos de intervenções nos padrões da marcha de pessoas com doença de Parkinson. | Foram selecionados artigos da seguinte forma: 1- Locomoção de sujeitos com DP: aspectos biomecânicos; 2- Estabilidade dinâmica da marcha de Parkinson; 3- Atividade eletromiografia na marcha de sujeitos com DP; 4- Reabilitação da marcha e programas de intervenção. | Os estudos selecionados, apresentaram uma melhoria funcional de todos os aspectos biomecânicos alterados de pessoas com DP, dentre eles incluso: variabilidade de marcha, instabilidade e diminuição da amplitude angular. |
| Araújo et al. (2020) | Estudo observacional de caráter transversal, de natureza quantitativa. | Analisar a interferência da dupla tarefa na marcha de pacientes com doença de Parkinson. | Foram separados dois grupos: GE (grupo experimental) e GC (grupo controle), 1 com indivíduos com diagnóstico de DP, e o outro com pessoas saudáveis, sem qualquer tipo de doença neurológica. Ambos os grupos foram submetidos ao protocolo experimental que possuía 4 fases, utilizando esteira e 30 itens divididos entre as fases. | O estudo revelou que há um maior comprometimento na função cognitiva, quando comparado a função motora da marcha em esteira nos dois grupos. |
| Silva et al. (2020) | Estudo descritivo de caráter transversal, de natureza qualitativa. | Analisar os benefícios proporcionados pelo exercício físico aos indivíduos com doença de Parkinson. | Foram selecionados 9 artigos, que relataram os benefícios proporcionados pelo exercício físico aos indivíduos diagnosticados com Doença de Parkinson. | Os principais benefícios promovidos pelo exercício físico relatados foram melhora da marcha, equilíbrio, flexibilidade e mobilidade funcional. |
| Costa et al. (2021) | Estudo descritivo de caráter transversal, de natureza qualitativa. | Constatar a importância das técnicas na Fisioterapia para tratar a marcha em paciente com Doença de Parkinson. | Selecionaram 11 artigos que abordavam intervenções fisioterápicas variadas na marcha de pacientes diagnosticados com Parkinson. | Variando das características da doença que o paciente se encontra, o uso de novas tecnologias associadas à fisioterapia, mostrou efeitos positivos e satisfatórios que melhoraram diversas características da marcha de pacientes. |
Marinho et al. 2014, em revisão da literatura, analisou 2 estudos, o primeiro artigo trabalhou com 2 grupos, ambos realizavam tarefa única e dupla-tarefa, entretanto um dos grupos realizava com música, após 13 semanas de intervenção, o grupo da música apresentou melhoras significativamente maiores do que ao grupo controle, quanto a velocidade, cadência e tempo de passada. Já o segundo artigo selecionado, teve como estudo dois grupos que os integrantes intercalavam entre o grupo controle e grupo de intervenção, denominados como grupo cedo, iniciou o estudo recebendo a intervenção, que seriam marcadores externos, como marcadores visuais, auditivos e somatossensoriais, após 6 semanas parou com a mesma e o grupo tardio iniciou com a intervenção, notou-se que após as 12 semanas, ambos os grupos apresentaram melhor performance motora no período em que recebiam os marcadores externos. Com tudo, Marinho concluiu que tanto a utilização de música, quanto dos marcadores externos, apresentou eficiência na melhora do desempenho dos pacientes avaliados.
Vieira et al. 2014, apurou 16 artigos que abordavam como intervenção a realidade virtual auxiliando na reabilitação dos segmentos motores que haviam sido comprometidos pela DP, os artigos variavam de segmento a examinar, desde o congelamento da marcha, a funcionalidade dos membros inferiores e superiores. O autor analisou que diversos dos estudos que realizaram os experimentos em indivíduos que possuíam diagnóstico de Parkinson X pessoas hígidas, que os indivíduos com DP tiveram um atraso maior no aprendizado das atividades em RV, fato este justificado pela degeneração neural que comprometimento o aprendizado motor ocasionado pela DP, que limita a transferência de aprendizado do indivíduo entre a RV e a pistas externas reais. Os avaliados com DP apresentaram maior dificuldade em realizar a dupla-tarefa e uma redução na velocidade à medida que a interação com RV aumentava o nível de complexidade, nem mesmo os que treinavam antes em pistas reais e posteriormente iriam para RV mostram melhor desempenho, entretanto os que não realizaram em pistas reais, mas obtiveram mais tempo de tratamento, com o decorrer das sessões apresentaram adesão a intervenção. Concluindo que, a utilização da realidade virtual na reabilitação de indivíduos com Parkinson, possui potencial de aprendizagem motora e do controle motor, tornando-se assim eficaz no tratamento a longo prazo para DP.
No ambulatório médico do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina, Almeida et al. 2015, incluiu 9 indivíduos ao seu estudo que tinham como faixa etária média de 74 anos de idade, os mesmos foram adicionados ao estudo após serem avaliados na escala Hohen e Yahr, classificados nos estágios 1,5 e 3; escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale); análise da marcha em vídeo e teste de impressão plantar (Foot print). Após a avaliação, os participantes foram submetidos a uma única terapia com pistas rítmicas visuais e auditivas, que foi realizada em grupo e teve duração de 60 minutos, a terapia foi realizada num circuito com diversos recursos terapêuticos a serem ultrapassados e realizados pelos participantes. Após a atividade os participantes foram reavaliados e foi possível notar uma diferença estatística significante no tamanho do passo e da passada e nas variáveis da marcha, como número de passos, tempo e velocidade. Conclui-se que, a aplicação de uma única intervenção apresenta resultados positivos, com tudo se houvesse constância na realização da intervenção, os resultados apresentados contribuíram para a melhora no padrão da marcha de pessoas com DP.
A revisão sistemática e meta análise de Monteiro et al. 2017, com inclusão de 7 ensaios clínicos sobre os aspectos biomecânicos da locomoção de pessoas com doença de Parkinson, verificou que houve uma minimização das sequelas ocasionadas a marcha decorrente da DP após os programas de exercícios, como caminhada no solo, na esteira, com e sem suspensão do peso corporal, pistas visuais, plataforma vibratória e caminhada nórdica. O mesmo salientou que, é necessário realizar a inclusão do treinamento de marcha em portadores de Parkinson com o intuito de reabilitar a marcha patológica da doença.
Silva et al. 2020, investigando os benefícios proporcionados pelo exercício físico aos indivíduos com DP, selecionou 9 artigos para análise. O autor considerou que a prática de atividade física, principalmente a de exercícios aeróbicos, apresentaram benefícios à consideravelmente satisfatórios aos portadores da doença de Parkinson, principalmente no comprometimento que a doença causa na marcha, foi possível notar melhora da marcha, da coordenação motora, do equilíbrio e da postura corporal, deste modo, a realização de atividade física dos indivíduos com DP é essencial para a minimização dos efeitos ocasionados pelo Parkinson.
Com o objetivo de avaliar as áreas motoras e cognitivas de pacientes com doença de Parkinson, Araújo et al. 2020, comparou dois grupos de idosos no Laboratório de motricidade e fisiologia humana e no Ambulatório de Fisioterapia da Clínica Integrada da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (UFRN), o primeiro denominado de Grupo Experimental, que possuía 5 indivíduos com diagnóstico clínico de DP, e o segundo grupo denominado Grupo Controle, que possuía 5 indivíduos saudáveis, sem diagnóstico algum de doenças neurológicas, sendo 3 mulheres e 2 homens em ambos os grupos. O protocolo aplicado pelo mesmo, consistia em 4 condições experimentais onde na segunda fase apareceriam elementos que os mesmos deveriam identificar, a cada acerto os mesmos pontuavam, as fases consistiam em: 1ª marcha em esteira sem dupla-tarefa, 2ª marcha em esteira com DT número em preto, 3ª marcha em esteira com DT cor e 4ª, marcha em esteira com DT número colorido. Observou-se que ambos os grupos priorizaram a função motora (marcha em esteira), tendo em vista que as atividades cognitivas apresentaram mais falhas.
Lopes et al. 2021 quis averiguar se as técnicas fisioterápicas seriam eficazes no tratamento das alterações na marcha ocasionadas pela doença de Parkinson, tendo isto em mente, o mesmo selecionou 11 artigos para o seu estudo, os quais possuíam diversas técnicas de intervenção, dentre elas: marcha assistida por robô, RV e dupla-tarefa. Todos os métodos de intervenção mostraram-se eficazes, entretanto a escolha pelo método dependeria das particularidades de cada paciente, do tempo de diagnóstico e do estágio que a patologia esteja, pois, dependendo da junção dos fatores citados, os resultados podem alterar de indivíduo para indivíduo. No entanto, se avaliado corretamente e tratado com o plano de ação correto, os efeitos positivos serão maiores no tratamento das alterações na marcha.
CONCLUSÃO
Com base no estudo realizado através de uma revisão literária que consistiu em analisar a utilização do treino motor associado ao treino cognitivo no tratamento da marcha parkinsoniana. DP é uma patologia crônica que desencadeia alguns agravos durante os seus avanços, gerando alterações no sistema motor devido à degeneração de células da substância negra do cérebro, reduzindo a produção de dopamina onde a mesma é responsável por estar atuando no controle das funções motoras do corpo, estimulação da memória, comportamentos relativos ao raciocínio e concentração.
A doença de Parkinson apresenta características e padrões correlacionados ao sistema músculo esquelético tais como instabilidade postural no aparelho locomotor o que vem acarretar distorções de alinhamento provocando sobrecargas indevidas nas articulações, ligamentos e músculos, fazendo com que o parkinsoniano muitas vezes na posição de bípede ocorra que o paciente venha a adotar um padrão flexor das articulações.
A marcha parkinsoniana é um dos fatores predominantes da patologia devido a marcha ser realizada em bloco, feita até mesmo de forma “robotizada” pela rigidez articular e apresenta inclinação frontal do tronco. Um dos principais distúrbios da DP está relacionada à bradicinesia, que está associada à lentidão dos movimentos e a hipocinesia que está ligada ao encurtamento da amplitude de movimentos diários do paciente e tremores em repouso.
A doença de Parkinson é crônica, ou seja, não tem cura, ela deve ter a supervisão de atendimento por meio de uma equipe multidisciplinar. As intervenções fisioterapêuticas nos pacientes regridem as alterações motoras provocadas pela patologia, visando melhorar as rigidez articulares, aumento da amplitude de movimento das articulações, impedindo contraturas e minimizando os demais sintomas apresentados pela patologia, garantindo mais autonomia do paciente e aumentando a expectativa de vida do mesmo, é utilizado durante o tratamento a utilização dos treinos de força, diminuindo a bradicinesia possibilitando com que haja maior segurança na realização de atividades diárias do paciente.
O objetivo do estudo foi realizado através da análise de um apanhado de artigos com a finalidade de investigar a utilização de exercícios de treinamento motor associados com treino cognitivo, buscando analisar e avaliar a melhora do quadro clínico do paciente com DP utilizando a dupla tarefa no tratamento. Os resultados foram positivos visto que no estudo os pacientes apresentaram melhora significativa quanto aos quadros de coordenação motora fina e grossa, melhora do equilíbrio postural e evolução satisfatória em diversos pontos da marcha como cadência, tempo de movimento em realização de uma tarefa e com dupla tarefa e diminuição de contraturas nas articulações, fornecendo mais autonomia para as atividades diárias e bem estar psicossocial ao paciente.
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