A TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE

Ciências da Saúde, Medicina, Volume 27 - Edição 128/NOV 2023 / 22/11/2023

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10198617

Carolina Jin Kim1
Laura Alonso Carvalho Silva2
Priscila Ferreira Silva3
Angelica de Almeida Lupatelli4

RESUMO

A espasticidade é uma alteração do tônus muscular bastante comum na prática clínica que, associada a outros sintomas, resulta em limitações importantes para os pacientes. Este artigo teve como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a aplicação da toxina botulínica no tratamento da espasticidade, avaliando sua eficácia e mecanismos de ação. A metodologia incluiu uma pesquisa qualitativa por meio de revisão de literatura, com análise de dissertações e artigos científicos no Scielo e PubMed. A toxina botulínica, neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, age na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de acetilcolina e reduzindo a contração muscular. A aplicação da toxina botulínica tem se mostrado uma alternativa eficaz no tratamento da espasticidade, com resultados superiores e menos efeitos colaterais em comparação com outras abordagens terapêuticas. A escolha entre as formulações A e B depende das necessidades individuais de cada paciente e da gravidade da espasticidade. A colaboração interdisciplinar é fundamental para o planejamento e execução da terapia com toxina botulínica. Em conclusão, a toxina botulínica é uma opção terapêutica eficaz para a espasticidade, com limitações na duração dos efeitos terapêuticos. A pesquisa contínua e a colaboração entre profissionais de saúde são essenciais para aprimorar essa modalidade terapêutica e beneficiar um número crescente de pacientes enfrentando a espasticidade.

Palavras chaves: Toxina Botulínica. Espasticidade. Mecanismo de ação.

ABSTRACT

Spasticity is a common alteration of muscle tone in clinical practice, which, when associated with other symptoms, results in significant limitations for patients. This article aimed to conduct a literature review on the application of botulinum toxin in the treatment of spasticity, assessing its effectiveness and mechanisms of action. The methodology included a qualitative research approach through a literature review, with the analysis of dissertations and scientific articles on Google Scholar, Scielo, and PubMed. Botulinum toxin, a neurotoxin produced by the bacterium Clostridium botulinum, acts at the neuromuscular junction, blocking the release of acetylcholine and reducing muscle contraction. The application of botulinum toxin has proven to be an effective alternative in treating spasticity, with superior results and fewer side effects compared to other therapeutic approaches. The choice between formulations A and B depends on the individual needs of each patient and the severity of spasticity. Interdisciplinary collaboration is crucial for the planning and execution of botulinum toxin therapy. In conclusion, botulinum toxin is an effective therapeutic option for spasticity, with limitations in the duration of therapeutic effects. Ongoing research and collaboration among healthcare professionals are essential to further improve this therapeutic modality and benefit an increasing number of patients dealing with spasticity.

Keywords: Botulinum Toxin. Spasticity. Mechanism of action.

INTRODUÇÃO

As doenças do Sistema Nervoso Central (SNC) ocupam uma posição de destaque entre as principais causas de morbidade na população em geral. Essas condições não apenas resultam em prejuízos socioeconômicos, mas também afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias1.

As lesões no neuro-eixo que mais impactam clinicamente em relação à espasticidade geralmente são decorrentes do comprometimento da via corticoespinhal (via motora), levando ao quadro clássico da Síndrome do Neurônio Motor Superior. Essa síndrome é principalmente caracterizada por fraqueza muscular e aumento da tensão muscular (hipertonia), acompanhados de hiper-reflexia e sinais neurológicos como o sinal de Babinski1.

A espasticidade é um dos principais sintomas da Síndrome do Neurônio Motor Superior. O aumento da tensão muscular não apenas limita o desempenho funcional do paciente, mas também pode levar ao desenvolvimento de contraturas, resultando em alterações posturais permanentes devido ao mau alinhamento articular2.

Dentre as várias abordagens fisioterapêuticas disponíveis para tratar pacientes com espasticidade, a medicina também oferece opções farmacológicas, como o baclofeno, que é rapidamente absorvido após administração oral. Com uma meia-vida de 3,5 horas (com variação de 2 a 6 horas), é excretado pelos rins na forma inalterada, e 15% dele é metabolizado pelo fígado. Além disso, a tizanidina, um derivado imidazólico, atua como agonista alfa 2-adrenérgico, agindo nos receptores alfa 2-adrenérgicos e imidazólicos da medula. A clonidina também tem efeito inibitório na liberação da substância P na coluna dorsal da medula, reduzindo os reflexos polisinápticos, provavelmente devido à diminuição da liberação de neurotransmissores excitatórios pré-sinápticos. Outra opção utilizada no tratamento da espasticidade é a cirurgia de alongamento de tendões, que corrige a posição das articulações. No entanto, essa abordagem expõe o paciente a riscos cirúrgicos, bem como à restrição dos movimentos no pós-operatório3, 4.

Assim, a aplicação da toxina botulínica tem sido utilizada como uma alternativa terapêutica aos métodos anteriores. Essa terapia oferece algumas vantagens, como menos efeitos colaterais e uma redução mais evidente da espasticidade. No entanto, esses efeitos muitas vezes têm uma duração limitada, variando de seis semanas a seis meses5.

Esta revisão da literatura tem como justificativa a necessidade de explanar o conhecimento atual sobre o uso da toxina botulínica no tratamento da espasticidade, avaliando seus benefícios terapêuticos e os mecanismos subjacentes de ação. Compreender a eficácia da toxina botulínica é de extrema importância para profissionais de saúde, como fisioterapeutas e médicos, que lidam diretamente com pacientes que sofrem de espasticidade. Além disso, essa revisão pode fornecer subsídios para orientar decisões clínicas e terapêuticas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes com espasticidade.

A colaboração interdisciplinar na área da saúde desempenha um papel crucial na otimização do tratamento da espasticidade, e o conhecimento dos mecanismos de ação da toxina botulínica é fundamental para sua aplicação segura e eficaz. Portanto, esta revisão da literatura busca preencher essa lacuna de conhecimento, fornecendo informações atualizadas e relevantes sobre o uso da

toxina botulínica no contexto da espasticidade, contribuindo para a prática clínica baseada em evidências e o aprimoramento da assistência aos pacientes afetados por essa condição neuromuscular.

OBJETIVOS

Geral:

Realizar uma revisão da literatura sobre a utilização da toxina botulínica no tratamento da espasticidade, com o intuito de avaliar sua eficácia terapêutica e explorar os mecanismos subjacentes de ação dessa substância.

Específicos:

  • Investigar a fisiopatologia da espasticidade, incluindo suas causas, sequelas e sintomas, a fim de compreender a complexidade dessa condição neurológica;
  • Avaliar a eficácia da toxina botulínica no tratamento da espasticidade;
  • Analisar as diferenças entre os tipos de toxina botulínica A e B no tratamento da espasticidade;

METODOLOGIA

Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica em plataformas científicas de busca, incluindo PubMed, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO). Os termos de busca utilizados foram: Botulinum toxin, Spasticity, Spastic muscles, Toxina botulínica, Espasticidade, Músculos espásticos.

Na condução dessa revisão bibliográfica, foram aplicados critérios de inclusão cuidadosamente definidos. Primeiramente, foram consideradas publicações dos últimos cinco anos, garantindo que a revisão estivesse atualizada com as informações mais recentes. Além disso, priorizou-se a pertinência do assunto abordado em relação ao escopo do estudo em questão.

Para assegurar a qualidade das fontes selecionadas, foi verificado se os estudos apresentavam um objetivo claro e bem delineado, coerente com a natureza da pesquisa. Também foi essencial que os trabalhos fossem embasados em literatura prévia, demonstrando uma sólida fundamentação teórica. Por fim, os critérios de inclusão requeriam que as conclusões dos estudos estivessem em consonância com os resultados apresentados e analisados, proporcionando uma base confiável para a revisão da literatura.

A pesquisa iniciou-se com a identificação de 73 artigos. Através da análise dos requisitos previamente estabelecidos, foi possível escolher e incorporar 16 trabalhos que demonstraram consistência e alinhamento com os objetivos da revisão. Essa abordagem assegura a qualidade e relevância das fontes utilizadas para embasar o estudo em questão.

DESENVOLVIMENTO

A espasticidade é uma manifestação frequente na prática clínica, afetando tanto pacientes adultos quanto pediátricos e resultando em limitações significativas em suas atividades motoras básicas, tais como autocuidado, independência e mobilidade. Essa disfunção do tônus muscular tem origem em lesões no neurônio motor superior, envolvendo o sistema nervoso central (SNC), e pode ser associada a uma ampla gama de condições médicas, incluindo Acidente Vascular Encefálico (AVE), Traumatismo Cranioencefálico (TCE), Esclerose Múltipla, Lesões Medulares e Paralisia Cerebral (PC)1.

É importante notar que a literatura médica ainda não chegou a um consenso definitivo sobre a definição e fisiopatologia da espasticidade. No entanto, em 1980, Lance6 foi pioneiro ao definir o fenômeno como uma disfunção motora que se caracteriza por um aumento na velocidade dos reflexos de estiramento tônico (tônus muscular, especialmente em resposta a movimentos súbitos dos tendões, e que decorre da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, como parte integrante do neurônio motor superior, conforme ilustrado nas Figuras 1 e 2:

Figura 1: Ilustração da Espasticidade (Mara, 2018).

Figura 2: Ilustração da Espasticidade (Pinheiro, 2022).

Do ponto de vista clínico, essa condição pode se manifestar através de hipertonicidade, reflexos osteotendinosos amplificados, episódios de espasmos musculares e, ocasionalmente, clônus, ela está frequentemente associada a diversos sinais e sintomas, incluindo fraqueza muscular e restrição na amplitude dos movimentos9.

A espasticidade resulta de uma excitação motoneuronal excessiva que provoca contrações musculares involuntárias, especialmente em resposta a movimentos de maior velocidade (Dependentes da velocidade). Infelizmente, essa condição atualmente não tem cura9.

Por sua vez, a toxina botulínica (TB) é uma neurotoxina produzida por uma bactéria gram-positiva e anaeróbica chamada Clostridium botulinum, exposta na Figura 1. Ela foi descoberta em 1895 durante um surto de botulismo. O mecanismo de ação da TB envolve a indução de paralisia neuromuscular temporária por meio de denervação química10.

Figura 3: Bactéria clostridium botulinum (STORYMD, 2023).

Existem oito sorotipos diferentes da TB, nomeados A, B, Cb, C2, D, E, F e G. Comercialmente, as toxinas tipo A e tipo B estão disponíveis. No campo da estética, a toxina tipo A (TBA) é a mais amplamente utilizada desde que foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 200210,12, pois trata-se de uma proteína polipeptídica que age na junção neuromuscular, bloqueando a liberação pré-sináptica da acetilcolina13,14. Ela é uma neurotoxina versátil amplamente empregada em diversos campos, incluindo odontologia, oftalmologia e neurologia. Contudo, sua utilização mais proeminente nos dias de hoje está relacionada a procedimentos estéticos. Estes procedimentos são não cirúrgicos, minimamente invasivos e terapêuticos de curta duração, sendo dose-dependentes, potentes e eficazes em uma ampla variedade de tratamentos, inclusive tratamentos estéticos, que abrangem desde o rejuvenescimento facial até a redução de queloides e cicatrizes hipertróficas. Tais procedimentos costumam proporcionar alta eficácia e satisfazer as expectativas das pacientes, com resultados que perduram por até 6 meses13.

Todavia, é importante tratar sobre a diferença entre a Toxina do tipo A e o tipo B, uma vez que ambas podem ser usadas no tratamento. Existem atualmente dois sorotipos de TB, os sorotipos A e B, amplamente disponíveis no mercado. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou quatro preparações nos EUA. O sorotipo A (TB-A): abobotulinumtoxinA (Dysport; Ipsen, Paris, França), onabotulinumtoxinA (Botox; Allergan, Inc., Irvine, CA, EUA) e incobotulinumtoxinA (Xeomin, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemanha) e sorotipo B (TB-B): rimabotulinumtoxinB (Myobloc/Neurobloc; Solstice Neurosciences, Inc., San Francisco, CA, EUA). OnabotulinumtoxinA e, mais recentemente, abobotulinumtoxinA são atualmente os únicos tratamentos aprovados para espasticidade de membros superiores em adultos aprovados pelo FDA15.

A Toxina Botulínica do Tipo A pode ser utilizada em diversas situações em que há falta de controle do movimento, incluindo uma ampla gama de condições oftalmológicas, gastrointestinais, urológicas, ortopédicas, dermatológicas, secretórias, dolorosas e cosméticas. É indicada para tratar musculatura espástica, distonia de membros, dor, distonia mandibular, lingual, cervical e laríngea, proporcionando uma melhora no controle das contrações musculares16.

A TBA é a formulação mais amplamente estudada e utilizada para o tratamento da espasticidade. A TBA tem uma meia-vida mais longa do que a TBB, o que pode permitir intervalos mais longos entre as injeções e, portanto, pode ser mais conveniente para o paciente17,18.

Dessa forma, a terapia com TB se revela um processo altamente personalizado e complexo, que envolve a planos de tratamento individualizados para cada paciente. O foco principal da terapia com TB em contextos motores é a identificação precisa dos músculos pertinentes e a administração da dose adequada de TB neles. Estes elementos são meticulosamente registrados no esquema de injeção, que é construído com base em conhecimento especializado e experiência, podendo ser ajustado por meio de várias séries de injeções a fim de otimizar o tratamento, a Figura 4 ilustra os resultados de um tratamento13,19:

Figura 4 – Tratamento da espasticidade com toxina botulínica (Nascimento, 2021).

Essa toxina é amplamente reconhecida por sua eficácia no tratamento de diferentes formas de espasticidade, abrangendo flexão, extensão e adução, e é frequentemente considerada a terapia de escolha quando combinada com medidas de reabilitação. Uma das principais vantagens do uso da toxina botulínica é a minimização dos efeitos colaterais em comparação com outras abordagens terapêuticas, resultando em resultados superiores no tratamento da espasticidade. No entanto, os benefícios terapêuticos são temporários e variam de acordo com a gravidade, tipo e duração da espasticidade, assim como a presença ou ausência de contraturas associadas13. O mecanismo de ação da toxina reside na inibição da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, o que resulta na redução da contração muscular14.

A toxina botulínica é recomendada para pacientes que sofrem de espasticidade acompanhada de dor, espasmos musculares, úlceras de pressão decorrentes de posturas inadequadas, bloqueio dos movimentos involuntários e espasticidade que não responde aos tratamentos convencionais ou fisioterapia, podendo evoluir para deformidades. Entretanto, pacientes com comprometimento significativo das articulações e ossos não são candidatos adequados para o tratamento com toxina botulínica, sendo a cirurgia ortopédica aconselhada em tais casos21.

De acordo com as diretrizes de Dressler et al.19, a fim de garantir uma terapia eficaz com toxina botulínica, é fundamental determinar a quantidade adequada a ser administrada, considerando o músculo-alvo e a janela terapêutica. É crucial evitar doses excessivas que possam prejudicar a função muscular, aumentar a disseminação da toxina para músculos vizinhos e gerar custos desnecessários. Por outro lado, as doses precisam ser suficientes para alcançar efeitos terapêuticos duradouros. A dosagem ideal é determinada pela massa muscular, risco em conta fatores como idade, peso e grau de espasticidade, bem como o músculo a ser tratado13.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Destaca-se a relevância da abordagem terapêutica da espasticidade, uma condição neuromuscular que impacta consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes afetados. A espasticidade é frequentemente associada a várias condições neurológicas, como Acidente Vascular Encefálico, Traumatismo Cranioencefálico, Esclerose Múltipla, Lesões Medulares e Paralisia Cerebral, e pode resultar em limitações funcionais substanciais.

Dentre as opções terapêuticas disponíveis, a utilização da toxina botulínica (TB) emerge como uma alternativa eficaz no tratamento da espasticidade. Essa neurotoxina, nas formulações de tipo A e B, tem se mostrado uma ferramenta valiosa na redução da hipertonia muscular, proporcionando alívio dos sintomas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

A revisão da literatura realizada neste estudo enfatiza a relevância da aplicação da TB, destacando seus benefícios na diminuição da espasticidade e no aumento do controle motor. É fundamental considerar cuidadosamente os aspectos clínicos e os fatores individuais de cada paciente ao planejar a terapia com TB, incluindo a dose apropriada, a escolha da formulação e a frequência das injeções. A colaboração interdisciplinar entre profissionais de saúde, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e médicos, desempenha um papel crucial na avaliação, planejamento e execução da terapia com TB.

Portanto, a utilização da toxina botulínica no tratamento da espasticidade demonstrou ser uma opção terapêutica eficaz, embora com limitações na duração dos efeitos terapêuticos. A pesquisa contínua e a colaboração entre profissionais de saúde são essenciais para aprimorar ainda mais essa modalidade terapêutica e beneficiar um número crescente de pacientes que enfrentam esse desafio neuromuscular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. RAMOS, L. A. M.; MONTEIRO, L. V.; LIMA, P. T., SACRAMENTO, R. C.; DE LIMA, S. A. C.; DE MELO, R. A.; DOS REIS FERREIRA, T. C. As principais doenças do sistema nervoso atendidas em ambulatórios de fisioterapia e suas repercussões na atenção à saúde: Revisão Narrativa. Revista CPAQV–Centro de Pesquisas Avançadas em Qualidade de Vida, 13(1), 2. 2021
  1. COLMAN, V. B., DA CUNHA ANDRADE, A. R., POLIDO, G. A., ALÉCIO, L., & MOUSSA, L. Avaliação dos efeitos dos recursos fisioterapêuticos na espasticidade do paciente com paralisia cerebral. Revista Pesquisa e Ação, 5(1), 12-25. 2019.
  1. VICENTE, É., BOSIO, A. R., DE CASTRO, M. B. Proposta contemporânea do tratamento da espasticidade em pacientes neurológicos adulto: uma revisão sistemática. Inova Saúde, 12(2), 15-26. 2022.
  1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO. Espasticidade: Tratamento Medicamentoso. 2006. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/espasticidade-tratamento-medicamentoso.pdf. Acesso em: 14 nov. 2023.
  1. FUJITA RLR, HURTADO CCN. Aspectos relevantes do uso da toxina botulínica no tratamento estético e seus diversos mecanismos de ação. Int Saber Científico. 2019;8(1):120.
  1. LANCE J. Spasticity: disorders motor control. In: Feldman RG, Young RP, Koella WP. Symposium synopsis. Miami, Florida. Year Book Medical Publishers, Chicago. 1980:485-494.
  1. MARA, Fernanda. Acupuntura No Tratamento Da Espasticidade. Facilitando acupuntura, 2018.
  1. PINHEIRO, Marcelle. Espasticidade: o que é, causas, sintomas e tratamento. Tua saúde, 2022. Disponível em <https://www.tuasaude.com/espasticidade/>. Acesso em 13 nov. 2023.
  1. SÁINZ-PELAYO MP, ALBU S, MURILLO N, BENITO-PENALVA J. Espasticidad en la patología neurológica. Actualización sobre mecanismos fisiopatológicos, avances en el diagnóstico y tratamiento [Spasticity in neurological pathologies. An update on the pathophysiological mechanisms, advances in diagnosis and treatment]. Rev Neurol. 2020 Jun 16;70(12):453-460. Spanish. doi: 10.33588/rn.7012.2019474. PMID: 32500524.
  1. WALTER, Uwe; DRESSLER, Dirk. Ultrasound guidance for botulinum toxin application. Treatment of dystonia. Cambridge University Press, Cambridge, UK, 2018.
  1. STORYMD. Botulism. 2023. Disponível em: https://storymd.com/journal/xjnp97kurm-botulism. Acesso em: 14 nov. 2023.
  1. JANKOVIC, Joseph. Botulinum toxin: State of the art. Movement Disorders, v. 32, n. 8, p. 1131-1138, 2017.
  1. VILASBÔAS, Ítalo GM. Eficácia e segurança da toxina botulínica no tratamento da paraparesia espástica: revisão sistemática. Revista Brasileira de Neurologia, v. 54, n. 2, 2018.
  1. HESS, D., NISHIWAKI, J., LIBERATORI, M. F., & EICHINGER, F. L. F. Modalidades de Tratamento da Espasticidade: Uma Revisão da Literatura. Cadernos De Educação, Saúde E Fisioterapia, v. 4, n. 7, 2017.
  1. KAKU M, SIMPSON DM. Destaque para a toxina botulínica e seu potencial no tratamento da espasticidade relacionada ao AVC. Drug Design, Development and Therapy, 10: 1085-1099, 2016.
  1. MAGGIO R, LALLI S, ALBANESE A. Comparações diretas para neurotoxinas botulínicas em distúrbios do movimento. Jornal europeu de neurologia. 2016. 23, 655 | adicionado à CENTRAL: 28 de fevereiro de 2017 | Edição 2.
  1. SANTAMATO, A., CINONE, N., PANZA, F. Toxina Botulínica Tipo A para o Tratamento da Espasticidade de Membros Inferiores após Acidente Vascular Encefálico. Drogas 79, 143–160 (2019).
  1. SIMPSON DM, HALLETT M, ASHMAN EJ, COMELLA CL, GREEN MW, GRONSETH GS, ARMSTRONG MJ, GLOSS D, POTREBIC S, JANKOVIC J, KARP BP, NAUMANN M, SO YT, YABLON SA. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2016 May 10;86(19):1818-26. doi: 10.1212/WNL.0000000000002560. Epub 2016 Apr 18. PMID: 27164716;
  1. DRESSLER D, ALTAVISTA MC, ALTENMUELLER E, BHIDAYASIRI R, BOHLEGA S, CHANA P, Chung TM, COLOSIMO C, FHEODOROFF K, GARCIA-RUIZ PJ, JEON B, JIN L, KANOVSKY P, MILANOV I, MICHELI F, ORLOVA O, PANDEY S, PIRTOSEK Z, RELJA M, ROSALES R, SAGÁSTEGUI-RODRÍGUEZ JA, SHAHIDI GA, TIMERBAEVA S, WAN X, WALTER U, SABERI FA. Consensus guidelines for botulinum toxin therapy: general algorithms and dosing tables for dystonia and spasticity. J Neural Transm (Vienna). 2021 Mar;128(3):321-335. doi: 10.1007/s00702-021-02312-4. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33635442; PMCID: PMC7969540.
  1. NASCIMENTO, E. J. A. D. O uso da toxina botulínica em pacientes espásticos, pós acidente vascular cerebral (AVC): uma revisão de literatura. 2021.
  1. OLIVEIRA, D. R. N. de, PAIVA, I. M. B., & ANOMAL, R. F. O uso da toxina botulínica no tratamento da espasticidade após acidente vascular encefálico: uma revisão de literatura. Revista Pesquisa Em Fisioterapia, 7(2), 289–297. 2017.

1. Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo / SP, Brasil

2. Discente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo / SP, Brasil

3. Docente da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo / SP, Brasil

4. Docente da Universidade Santo Amaro, São Paulo/SP, Brasil