MIRROR THERAPY (MT) AS AN INTERVENTION IN UPPER LIMB REHABILITATION IN PATIENTS WITH POST-STROKE HEMIPARESIS: SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202410301747
Denize Guimarães de Jesus1
Nildinei de Jesus da Cruz2
Rayane de Souza Rios3
Graciely Lima Ferraz da Silva4
RESUMO
O documento apresenta uma revisão sistemática sobre a Terapia do Espelho (TE) como intervenção na reabilitação de pacientes com hemiparesia pós-acidente vascular cerebral (AVC). A TE é uma técnica que utiliza ilusões visuais para estimular a neuroplasticidade e tem mostrado eficácia na recuperação da função motora.
Os principais achados indicam que a TE pode resultar em melhorias significativas na amplitude de movimento, coordenação motora e independência funcional dos pacientes. Vários estudos citados demonstram que a TE não apenas promove a recuperação física, mas também impacta positivamente a qualidade de vida dos pacientes, permitindo a retomada de atividades diárias.
Além disso, a TE pode ter um efeito benéfico na saúde emocional dos pacientes, ajudando na recuperação da autonomia e na redução da dependência de cuidadores, o que pode mitigar traumas psicológicos. A conclusão do documento sugere que a TE deve ser aplicada após uma avaliação rigorosa das necessidades individuais dos pacientes e que há evidências de reprogramação neural associadas à técnica.
A continuidade da pesquisa na área é considerada essencial para otimizar as intervenções e ampliar o conhecimento sobre os mecanismos subjacentes à TE.
Palavras-chaves: Hemiparesia, Terapia do Espelho e Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Abstract
The document presents a systematic review of Mirror Therapy (MT) as an intervention in the rehabilitation of patients with hemiparesis following a stroke (AVC). MT is a technique that utilizes visual illusions to stimulate neuroplasticity and has shown effectiveness in the recovery of motor function.
The main findings indicate that MT can lead to significant improvements in range of motion, motor coordination, and functional independence of patients. Several cited studies demonstrate that MT not only promotes physical recovery but also positively impacts patients’ quality of life, allowing them to resume daily activities.
Furthermore, MT can have a beneficial effect on patients’ emotional health, aiding in the recovery of autonomy and reducing dependence on caregivers, which can mitigate psychological trauma. The document’s conclusion suggests that MT should be applied after a thorough assessment of individual patient needs and that there is evidence of neural reprogramming associated with the technique.
The continuation of research in this area is considered essential to optimize interventions and expand knowledge about the underlying mechanisms of MT.
Keywords: Hemiparesis, Mirror Therapy and Stroke
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma condição médica que ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, resultando em danos às células cerebrais devido à falta de oxigênio. O AVC pode manifestar-se de duas formas: isquêmica, que resulta de um bloqueio ou estreitamento de um vaso sanguíneo, e hemorrágica, que ocorre quando há um rompimento de um vaso sanguíneo no cérebro. Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (2021), estima-se que 2.231.000 pessoas tenham sofrido AVC, das quais 568.000 apresentam incapacidade grave. A prevalência pontual foi de 1,6% em homens e 1,4% em mulheres, enquanto a taxa de incapacidade foi de 29,5% em homens e 21,5% em mulheres.
De acordo com a Sociedade Brasileira de AVC, o AVC é o segundo maior fator de mortalidade no Brasil e a principal causa de incapacidade em todo o mundo. A respeito da incapacidade, estima-se que aproximadamente 70% das pessoas não retornam ao trabalho após um AVC devido às sequelas, e 50% tornam-se dependentes de outras pessoas para as atividades diárias. O AVC pode ocorrer em qualquer idade, incluindo em crianças, mas é mais frequente em indivíduos idosos e em pessoas com problemas cardiovasculares (SBAVC, 2020).
As sequelas do AVC variam conforme a área afetada. Estudos indicam que as sequelas pós-AVC diferem entre os hemisférios cerebrais. A American Stroke Association aponta que o AVC no hemisfério direito está associado a sequelas visuais, perda de memória e alterações no comportamento, enquanto o AVC no hemisfério esquerdo geralmente provoca problemas de fala e linguagem. Assim, é possível observar que um paciente pós-AVC pode apresentar diferentes sequelas conforme a localização da lesão. Entre essas sequelas, destaca-se a motora, que afeta mais da metade dos pacientes, resultando em alterações nos membros superiores e inferiores. Para Fernandes et al. (2023), a sequela motora gera perda de autonomia, especialmente nas atividades de vida diária (AVD).
As sequelas motoras incluem deficiência motora, alterações no tônus muscular, fraqueza muscular, alterações posturais, déficits sensitivos e cognitivos, redução da estabilidade e perda de equilíbrio. De maneira geral, há uma redução da autonomia, levando os indivíduos afetados a depender frequentemente de cuidadores (FERNANDES et al., 2023).
A deficiência motora torna o paciente dependente, exigindo a presença constante de um cuidador. As atividades de vida diária tornam-se comprometidas e são executadas apenas com o auxílio de terceiros. Essa dependência pode acarretar traumas psicológicos, resultando na perda adicional de funções.
Duarte et al. (2001) argumenta que, para que uma pessoa com deficiência mantenha um equilíbrio emocional positivo, é necessário um constante processo de adaptação e capacidade de resolução de problemas, atendendo às demandas da vida cotidiana, o que pode contribuir para a construção de uma autoimagem positiva. Assim, a necessidade de restaurar a autonomia e a função motora está intrinsecamente ligada à independência física e mental. Nesse processo, o serviço de reabilitação desempenha um papel duplo: funcional e emocional.
Nos serviços de reabilitação para pacientes pós-AVC, é fundamental considerar as condições reais do paciente, avaliando seu estado físico e suas funções para as AVDs, bem como o impacto da incapacidade motora em sua realidade emocional. Isso permite a elaboração de um plano terapêutico voltado para a recuperação das áreas afetadas, proporcionando maior conforto à rotina física e emocional do indivíduo.
Entre as terapias disponíveis para a reabilitação fisioterapêutica, destaca-se a Terapia do Espelho (TE), uma técnica de baixo custo e fácil aplicação, utilizada principalmente na reabilitação de pacientes com déficits motores e neurológicos, visando ganhos totais ou parciais de função e reativação de informações sensoriais e motoras no cérebro. Sobre a TE:
Diversas técnicas fisioterapêuticas são indicadas para o tratamento do AVE, dentre elas a Terapia do espelho (TE) que tem como objetivo a reativação das características de plasticidade do cérebro para uma melhor recuperação das funções cerebrais perdidas. (REGINE et al., p2, 2022)
Consiste em usar um espelho para refletir o lado não afetado do corpo, criando a ilusão de que o lado afetado está se movendo normalmente, gerando, assim, uma reprogramação cerebral. Isso pode ajudar a melhorar a função, além de auxiliar na recuperação da mobilidade e coordenação.
Essa abordagem é frequentemente utilizada no tratamento de condições como AVC, amputações e outras lesões neuromusculares. A ideia é que a visão do movimento normal pode ajudar o cérebro a reverter padrões patológicos e promover a neuroplasticidade, além de contribuir para o ganho na coordenação motora, pois se trata de movimentos repetitivos.
O AVC é uma das principais causas de incapacidade motora em adultos, e a reabilitação é crucial para a recuperação da funcionalidade. A Terapia do Espelho, uma abordagem que utiliza ilusões visuais para estimular a neuroplasticidade, tem mostrado potencial em intervenções terapêuticas. No entanto, é necessário compilar e analisar criticamente as evidências disponíveis sobre sua eficácia específica para esta população.
Desta forma, partimos do questionamento: Qual benefício a Terapia do Espelho apresentou no tratamento de Hemiparesia de pacientes pós-AVC, em membros superiores? O objetivo desta revisão é fornecer uma síntese sobre a eficácia da Terapia do Espelho, contribuindo para práticas baseadas em evidências na reabilitação de pacientes pós-AVC e sugerindo direções para pesquisas futuras.
METODOLOGIA
Este estudo consistiu em uma revisão sistemática da literatura e estudos randomizados publicados, sobre estudos que puderam avaliar possíveis melhora e a possível eficácia dessa terapia para o público-alvo.
A Pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas, Lilacs, Medline, PubMed e Scielo, através das consultas pelos seguintes descritores: Hemiparesia, Terapia do Espelho e AVC, junto de suas combinações. os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados, utilizando os critérios de inclusão: texto na íntegra, tempo de busca (sem delimitação), população-alvo (idade e sexo), intervenções (Terapia do Espelho e fisioterapia), tipo de estudo (ensaio clínico e ensaio clínico randomizado) e idioma (português). Tais estratégias foram tomadas com o intuito de maximizar os resultados da pesquisa.
Foram excluídos os estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados.
ANÁLISE DOS RESULTADOS
TABELA 1: ARTIGOS DESTACADOS PARA COLETA DE DADOS
Pereira et al. (2013) objetivaram analisar o efeito da Terapia do Espelho (TE) em membros superiores paréticos na fase crônica. O estudo de caso foi realizado com uma paciente do sexo feminino, de 65 anos, que apresentava hemiparesia à esquerda decorrente de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico, com hemiparesia espástica leve à direita e predominância braquial, resultado do AVC ocorrido há 84 meses. A paciente apresentava boa capacidade cognitiva. Inicialmente, foi realizada uma avaliação utilizando a Escala de Ashworth, o Mini Exame de Estado Mental, a Escala Motor Activity Log e o Teste de Avaliação Motora de Fugl Meyer. A intervenção consistiu em 15 sessões, com duração de 1 hora cada, realizadas 3 vezes por semana. Durante o tratamento, a Terapia do Espelho foi associada ao protocolo de Shaping.
Ao final do estudo, concluiu-se que a técnica da Terapia do Espelho promoveu melhorias significativas na coordenação motora, na força de preensão e na facilitação do movimento no membro superior parético da paciente em questão.
Maia et al. (2023), traz um estudo com 9 pacientes de AVC em fase crônica, criando um protocolo específico de atividades funcionais orientadas a tarefas. O protocolo consistia em análise do nível de funções cognitivas e incapacidades funcionais através das escalas Ashworth, Mini Exame de Estado Mental, escala Motor Activity log e teste de avaliação motora de Fugl Meyer para avaliar a funcionalidade do membro acometido e goniometria para avaliar a amplitude de movimento, em seguida foi dado início ao tratamento com sessões individuais, foram realizadas 10 sessões com duração de 30 minutos cada, 5 vezes por semana, durante 2 semanas. Foi dividido em 5 etapas, onde primeiramente objetivou-se a melhora de ADM de ombro, seguindo de técnicas para ganho de abdução horizontal de ombro. Em um terceiro momento, o paciente realizou AVD’s, após isso, os exercícios de AVD’s foram dificultados para melhor ativação de tônus muscular e por fim trabalharam-se exercícios de coordenação motora fina. Em todas as etapas foram divididos os exercícios em 3 séries de 15 repetições sempre executando olhando para o reflexo do espelho. Após o fim do tratamento foi percebido o ganho de amplitude de movimento, força motora do MS parético principalmente em relação ao ganho de amplitude de movimento, forças e redução de espasticidade mesmo que de forma discreta.
Desiderio et al. (2020) apresentaram um estudo com quatro indivíduos que sofreram Acidente Vascular Encefálico (AVE), sendo 3 pacientes com hemiparesia crônica e um com hemiparesia aguda. O tratamento foi realizado 2 vezes por semana, com sessões de 50 minutos cada, durante 6 semanas. Inicialmente, foi realizada uma avaliação física para identificar as necessidades e os pontos de intervenção. Utilizou-se a Escala Fugl Meyer, responsável por mensurar a implicação sensório-motora da recuperação em pacientes pós-AVE. Ao iniciar as sessões, os sinais vitais dos pacientes eram verificados para assegurar a continuidade do tratamento. As sessões consistiam em movimentos repetidos pelo membro não afetado em frente ao espelho, começando com seis minutos focados na amplitude de movimento, seguidos por exercícios de coordenação motora fina e atividades que promoviam a ativação do tônus muscular, finalizando com exercícios de consciência corporal. Ao término do tratamento, todos os pacientes apresentaram ganhos em amplitude de movimento, coordenação motora e atividades de vida diária, resultando em um desfecho positivo tanto para os casos crônicos quanto para o caso agudo com a Terapia do Espelho.
Freitas et al. (2021) em seu estudo objetivaram a reativação das características de neuroplasticidade para promover uma melhor recuperação das funções cerebrais comprometidas, por meio da Terapia do Espelho (TE). Inicialmente, utilizaram questionários como o Mini Mental State Examination (MMSE), a Escala Motor Activity Log (MAL), a Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e a Escala de Movimento de Mão (MM) para avaliar o grau de incapacidade do membro afetado e, assim, iniciar um plano de tratamento dividido em etapas. O estudo foi estruturado em 4 fases: na primeira, foi realizada uma explicação sobre o procedimento do tratamento, durante a qual o paciente observava o reflexo do membro não afetado no espelho por 1 a 2 minutos. Nesse processo, a imagem era percebida como o membro afetado, possibilitando a realização de exercícios de visualização e movimentos básicos. Na segunda etapa, foram realizados exercícios motores e tarefas (passivas, ativas ou guiadas); na terceira, foram feitas atividades funcionais; e, na quarta, o espelho foi removido, e os treinos foram realizados para verificar os ganhos e a viabilidade de alta. Não houve associação com eletroterapia. Ao final de cada etapa, os participantes foram reavaliados com as mesmas escalas, permitindo a verificação dos avanços obtidos. A cada sessão, o estímulo e o grau de dificuldade foram progressivamente aumentados, resultando em avanços significativos na melhora motora. Os resultados indicam que a TE é um componente efetivo de reabilitação motora para pacientes hemiparéticos, promovendo independência, habilidades motoras e amplitude de movimento do membro superior parético.
Regini et al. (2022) trouxeram em seu estudo o objetivo de, através da Terapia do Espelho, reeducar o cérebro com a ilusão cinestésica e visual que o espelho apresenta para a melhora na função motora. Foram selecionados 3 indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral isquêmico, com tempo de lesão inferior a 8 anos, e foram excluídos os pacientes com déficit de compreensão, hipertensos e com deformidades nos membros superiores, de ambos os sexos. O estudo inicialmente foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade CESUMSAR, sob o parecer nº 3.572.442.
Para o início do tratamento, os pacientes escolhidos foram avaliados com a Escala Fugl Meyer (EFM) e a Escala Modificada de Ashworth (EMA), para avaliar as medidas de espasticidade dos pacientes e, por fim, a medida de independência funcional, a fim de verificar a independência do indivíduo nos domínios de mobilidade, cognição e atividades diárias, onde 1 indica independência total e 7 dependências. Os pacientes foram submetidos a 2 sessões por semana durante 2 semanas, com duração de 50 minutos cada sessão. O tratamento foi dividido em 3 fases: a primeira consistiu na mobilização passiva do membro superior acometido, associada ao uso de infravermelho para diminuir a influência da espasticidade; na segunda fase da intervenção, trabalhou-se a movimentação ativa de punhos e dedos, enfatizando os movimentos de flexão e extensão, abdução e adução, oponência, desvio radial e ulnar de punho, pronação e supinação de cotovelo. Na terceira e última fase da intervenção, foram realizadas atividades funcionais associadas a exercícios de coordenação motora fina. Em todas as etapas, a cada atividade realizada era dado um descanso de quinze segundos entre um exercício e outro para evitar a fadiga muscular do membro. Ao término de cada sessão, os pacientes eram reavaliados utilizando os mesmos instrumentos de avaliação para verificar os resultados alcançados, organizando os dados em uma planilha para comparação e verificação de possíveis avanços. No fim do tratamento, foi concluído que os pacientes submetidos à Terapia do Espelho tiveram melhora na capacidade funcional, ótimos resultados em relação ao déficit sensório e melhora do tônus muscular.
Maia et al. (2023) traz um estudo com 9 pacientes de AVC em fase crônica, criando um protocolo específico de atividades funcionais orientadas a tarefas. O protocolo consistia na análise do nível de funções cognitivas e incapacidades funcionais através das escalas Ashworth, Mini Exame do Estado Mental, Motor Activity Log e teste de avaliação motora de Fugl-Meyer para avaliar a funcionalidade do membro acometido, além de goniometria para avaliar a amplitude de movimento. Em seguida, foi dado início ao tratamento com sessões individuais, totalizando 10 sessões com duração de 30 minutos cada, 5 vezes por semana, durante 2 semanas.
O tratamento foi dividido em 5 etapas: na primeira, trabalhou-se a melhora da amplitude de movimento do ombro; na segunda, o foco foi ganhar abdução horizontal do ombro; na terceira, o paciente realizou Atividades de Vida Diária (AVD’s); na quarta, os exercícios de AVD’s foram dificultados a fim de realizar exercícios de ativação do tônus muscular; e por fim, trabalhou-se a coordenação motora fina. Em todas as etapas, os exercícios foram divididos em 3 séries de 15 repetições, sempre executando os movimentos olhando para o reflexo no espelho.
Após o fim do tratamento, foi percebido um ganho na amplitude de movimento e na força motora do membro superior parético, principalmente em relação à amplitude de movimento, além da força e redução da espasticidade, mesmo que de forma discreta.
DISCUSSÃO
Pesquisas envolvendo a Terapia do Espelho (TE) no tratamento de reabilitação motora para pacientes pós-AVC vêm crescendo e ganhando maior visibilidade, podendo assim ter uma qualidade metodológica superior. Em 1996, Ramachandran trouxe a abordagem em seu livro, apresentando a TE como um objeto de reativação das características de neuroplasticidade, características estas perdidas após o AVC.
Foram analisadas publicações que trouxeram estudos de caso em pacientes com hemiparesia, causada pelo Acidente Vascular Cerebral, e seu tratamento baseado na TE. Os estudos apresentaram, em sua maioria, pacientes crônicos, com exceção de Desiderio et al. (2020), que também apresentou um paciente em fase aguda. Os efeitos da terapia abordada tiveram resultados semelhantes em todos os casos e estudos.
Regine et al. (2022) e Maia et al. (2023) deixam claro os critérios de exclusão para participar do estudo, onde nenhum paciente poderia ter déficits cognitivos, deformidades ortopédicas e acometimento encefálico bilateral.
Todos os estudos concluíram que o tratamento trouxesse melhora na amplitude de movimento (ADM), melhora da motricidade e ganho de independência para as Atividades da Vida Diária (AVD’s). Desta forma, foi realizada uma avaliação inicial para acompanhar o progresso dos pacientes em cada estudo. Apenas Regine et al. (2022). e Maia et al. (2023) apresentaram o uso da goniometria para mensurar o grau de amplitude de movimento inicial e a utilização deste mesmo instrumento no final do tratamento para reavaliação e mensuração do ganho obtido. A Escala de Fugl-Meyer (EFM), que avalia a recuperação motora, e a Escala Modificada de Ashworth (EMA), para avaliar as medidas de espasticidade do paciente, foram utilizadas em quase todos os estudos, com exceção de Freitas et al. (2021).
O Mini Exame do Estado Mental, que faz uma avaliação cognitiva, e a Escala Motor Activity Log, que objetiva avaliar as funções motoras em pacientes pós-AVC, também foram utilizadas no processo de avaliação inicial do tratamento. Estão presentes nos estudos de Pereira et al. (2013), Maia et al. (2023) e Freitas et al. (2021), que também utilizou a escala DASH para medir a função e incapacidade do membro superior acometido e a Escala MM para avaliar a capacidade funcional e destreza das mãos.
A TE por si só apresentou resultados significativos, mas em alguns estudos os autores apresentaram algumas terapias associadas ao tratamento durante as sessões. Regine et al. (2022) utilizou infravermelho na primeira fase do tratamento para a redução da espasticidade e excursão dos exercícios com maior qualidade. No estudo apresentado por Pereira et al. (2013), ele trouxe o Protocolo de Shaping para que, em um grau mais elevado, o paciente desenvolvesse as atividades motoras propostas, podendo assim evoluir e recuperar possíveis habilidades perdidas. Já Maia et al. (2023) associou carga de 0,500 kg aos exercícios propostos nas duas últimas etapas do tratamento.
A conclusão de que os estudos obtiveram resultados positivos e significativos veio através do processo de realização da reavaliação, fazendo uso das mesmas escalas utilizadas no processo inicial, permitindo mensurar o percentual de evoluções obtidas e observar os potenciais reais de melhorias. Maia et al. (2023), em seu trabalho, no processo de reavaliação, utilizou além das escalas já aplicadas inicialmente as escalas Braço de Frenchay e a Escala Modificada de Oxford. Regine et al. (2022) destacam a reavaliação no final de cada sessão, observando os progressos mínimos diariamente e os progressos maiores no final do tratamento com a análise dos dados; Pereira et al. (2013) também usou a cronometragem do tempo de realização das atividades como instrumento de avaliação e reavaliação do progresso do paciente. Não houve diferença nos resultados obtidos quando se levou em consideração sexo e idade, obtendo resultados positivos e significativos.
A discussão dos dados apresentados sobre a Terapia do Espelho (TE) revela insights significativos sobre sua eficácia e aplicabilidade na reabilitação de pacientes pós-AVC. Os resultados de diversos estudos indicam que a TE é uma intervenção promissora para a recuperação da função motora em indivíduos com hemiparesia, destacando-se por sua simplicidade e eficácia.
Os dados coletados demonstram que a TE pode resultar em ganhos significativos na amplitude de movimento, coordenação motora e independência funcional. Por exemplo, os estudos de Freitas et al. (2021) e Desiderio et al. (2020) relatam melhorias notáveis na habilidade motora e na atividade diária dos pacientes. Isso sugere que a TE não só promove a recuperação física, mas também pode impactar positivamente a qualidade de vida dos pacientes, permitindo-lhes retomar atividades cotidianas.
A TE atua estimulando a neuroplasticidade, um fenômeno fundamental na reabilitação. A capacidade do cérebro de se reorganizar e formar novas conexões é crucial para a recuperação funcional. Os resultados dos estudos indicam que a visualização do movimento normal pode ajudar os pacientes a reverterem padrões patológicos, reforçando assim a importância da percepção sensorial na reabilitação motora.
Os dados também sugerem que a TE pode ter um impacto positivo na saúde emocional dos pacientes. A recuperação da autonomia e a diminuição da dependência de cuidadores podem ajudar a melhorar a autoimagem e
autoestima, conforme mencionado por Duarte et al. (2001). Isso é especialmente relevante, pois a dependência pode levar a traumas psicológicos que agravam a situação do paciente. A TE pode ajudar a mitigar esses efeitos ao promover independência.
CONCLUSÃO
Após a análise dos estudos, tornou-se evidente que a TE deve ser aplicada em pacientes pós-AVC somente após uma avaliação rigorosa, que considere as particularidades e necessidades individuais de cada paciente. Os resultados indicam a eficácia da TE em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, independentemente do tipo de AVC ou do tempo de lesão. Assim, concluímos que a TE é uma abordagem eficaz para a reabilitação de hemiparesia em membros superiores em pacientes acometidos por AVC.
Além disso, todos os estudos revisados demonstraram evidências de reprogramação neural, resultando em melhorias significativas na coordenação motora. Em síntese, a Terapia do Espelho se revela uma ferramenta valiosa na reabilitação pós-AVC, contribuindo para a recuperação funcional e para a qualidade de vida dos pacientes. A continuidade da pesquisa nesta área é essencial para otimizar intervenções e ampliar o conhecimento sobre os mecanismos subjacentes a essa abordagem terapêutica.
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1Graduanda em Bacharelado de Fisioterapia pela Universidade de Salvador – UNIFACS
2Graduanda em Bacharelado de Fisioterapia pela Universidade de Salvador – UNIFACS
3Graduanda em Bacharelado de Fisioterapia pela Universidade de Salvador – UNIFACS
4Fisioterapeuta, Mestranda em Desenvolvimento Regional e Urbano com Saúde, Docente da Universidade de Salvador – UNIFACS