THE HEALTH OF THE NEWBORN, CRITERIA FOR PERFORMING EPISIOTOMY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410232220
Jéssica Caroline Rodrigues de Oliveira1
Liliane Batista de Oliveira2
Rebeca Keytrin de Oliveira Azevedo3
Resumo: Nos últimos anos as intervenções no trabalho de parto normal aumentaram significativamente, interferindo no protagonismo da mulher durante esse processo fisiológico. Nesse contexto, a episiotomia é um procedimento cirúrgico realizado no períneo da mulher, durante o segundo período do parto, no final do momento expulsivo. A técnica foi desenvolvida para facilitar a passagem do bebê no momento do parto e proteger o períneo da mulher de lacerações mais graves. Contudo não existe evidência científica que apoie a episiotomia de rotina para evitar trauma perineal grave. Desse modo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde (MS), têm recomendado a atuação do enfermeiro obstetra na assistência ao parto normal, por promover a humanização da assistência e a redução das intervenções desnecessárias. Objetivo: conhecer a importância da assistência de enfermagem obstétrica, identificar as principais indicações e contraindicações da episiotomia, além de refletir sobre como essa intervenção pode afetar a saúde do recém-nascido. Método: trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual tem o objetivo de resumir e integrar as principais informações acerca de um determinado assunto ou tema, levando em consideração vários autores. Resultados: esse estudo evidenciou a importância da assistência de enfermagem obstétrica, através da humanização da assistência no parto e nascimento, promoção da educação em saúde, uso de medidas não farmacológicas para o manejo da dor, e também por aplicar as “boas práticas” preconizadas pela OMS. Comprovou que a atuação do enfermeiro obstetra no parto contribuiu com a redução de intervenções sem comprometer a segurança do cuidado, além disso, promoveu o aleitamento materno precoce e o contato pele a pele, favorecendo o vínculo afetivo entre a mãe e o bebê. Também identificou que as principais indicações e contraindicações da episiotomia estão relacionadas com as condições maternas e neonatais. Ainda de acordo com as evidências científicas, não há comprovações dos benefícios da episiotomia para mulher ou o bebê, portanto a prática deve ser seletiva, justificável e permitida pela mulher. Por fim, ponderou como a episiotomia pode afetar a saúde do recém-nascido, associando que as complicações maternas podem comprometer os cuidados com o bebê e aumentar o risco de rejeição materna. Conclusão: sendo assim, observou-se escassez de artigos que avaliassem as consequências da episiotomia para o bebê, associando o procedimento somente aos danos maternos. Sugere-se estudos que abordem essa temática, haja visto que a literatura recomenda que a interação mãe-filho, em boas condições, deve ocorrer imediatamente após o nascimento do bebê, porém dependendo da gravidade das complicações maternas associadas a episiotomia esse contato pode ser postergado.
Palavras-chave: Episiotomia. Recém-nascido. Enfermagem Obstétrica.
Abstract: In recent years, interventions in normal labor have increased significantly, interfering with the woman’s role during this physiological process. In this context, episiotomy is a surgical procedure performed on a woman’s perineum during the second stage of labor, at the end of the expulsive period. The technique was developed to facilitate the passage of the baby during labor and to protect the woman’s perineum from more serious lacerations. However, there is no scientific evidence to support routine episiotomy to prevent severe perineal trauma. Thus, the World Health Organization (WHO) and the Ministry of Health (MoH) have recommended that obstetric nurses assist in normal childbirth, in order to humanize care and reduce unnecessary interventions. Objective: to learn about the importance of obstetric nursing care, to identify the main indications and contraindications for episiotomy, and to reflect on how this intervention can affect the health of the newborn. Method: this is a narrative review of the literature, which aims to summarize and integrate the main information on a particular subject or theme, taking into account several authors. Results: this study highlighted the importance of obstetric nursing care, through the humanization of labour and birth care, the promotion of health education, the use of non-pharmacological measures for pain management, and also by applying the “good practices” recommended by the WHO. It proved that the obstetric nurse’s role in childbirth contributed to a reduction in interventions without compromising the safety of care, as well as promoting early breastfeeding and skin-to-skin contact, favoring the affectionate bond between mother and baby. It also identified that the main indications and contraindications for episiotomy are related to maternal and neonatal conditions. Still, according to the scientific evidence, there is no proof of the benefits of episiotomy for the woman or the baby, so the practice should be selective, justifiable and allowed by the woman. Finally, she considered how episiotomy can affect the health of the newborn, adding that maternal complications can compromise care for the baby and increase the risk of maternal rejection. Conclusion: thus, there was a shortage of articles evaluating the consequences of episiotomy for the baby, associating the procedure only with maternal harm. Studies on this subject are suggested, given that the literature recommends that mother-child interaction, in good conditions, should take place immediately after the birth of the baby, but depending on the severity of maternal complications associated with episiotomy, this contact can be delayed.
Keywords: Episiotomy. Newborn. Obstetric nursing.
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos as intervenções no trabalho de parto aumentam significativamente, seja para iniciar o trabalho de parto, acelerar, terminar, ou mesmo controlar esse processo fisiológico. Contudo esse modelo intervencionista, além de impactar negativamente na experiência da mulher durante esse processo, expõe o binômio mãe-bebê a complicações e maior risco de morte (WHO, 2018). Desse modo, o parto vaginal espontâneo continua sendo amplamente recomendado pela literatura científica, em função dos benefícios proporcionados tanto para a mulher quanto para o bebê. Apesar disso, frequentemente a mulher não tem o seu protagonismo reconhecido nesse processo fisiológico, sofre estigma, e está sujeita a sofrer danos físicos e/ou psicológicos (DE OLIVEIRA et al., 2023; WHO, 2018).
Nesse sentido, a violência obstétrica é entendida como um tipo de violência contra a mulher durante a gravidez, parto ou aborto, praticada por profissionais de saúde. A exemplo disso, as intervenções e procedimentos desnecessários, são considerados algumas das formas de violência obstétrica que a mulher pode sofrer, e que podem causar impactos significativos na sua qualidade de vida. Dessa forma, quando a episiotomia é realizada sem necessidade, sem anestesia, e/ou sem o consentimento da mulher, configura uma violação da sua autonomia e dos seus direitos (FIOCRUZ, 2023).
No que diz respeito a episiotomia, é um procedimento cirúrgico realizado no períneo da mulher, durante o segundo período do parto, no final do momento expulsivo (BRASIL, 2017). A princípio essa técnica foi desenvolvida com o objetivo de aumentar a abertura da vagina através de uma incisão feita com bisturi ou tesoura, e assim facilitar a passagem do bebê no momento do parto, além de proteger o períneo contra as lacerações mais graves (FEBRASGO, 2018). Porém esse procedimento oferece riscos, como: infecção, maior risco de laceração perineal de terceiro e quarto graus, hemorragia, dor, incontinência urinária e fecal, entre outros problemas de saúde (FIOCRUZ, 2023).
Dessa forma, o Ministério da Saúde (MS) lançou as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, sendo que um dos objetivos específicos do documento é a redução das intervenções desnecessárias no parto normal, e dos danos provocados. O documento recomenda que os profissionais de saúde envolvidos na assistência devem solicitar o consentimento da mulher antes de realizar qualquer procedimento. No que diz respeito a assistência no segundo período do parto, alguns cuidados devem ser tomados com o períneo em relação a episiotomia, são eles: a contra indicação rotineira da episiotomia no parto normal; se o procedimento for realizado o mesmo deve ser pautado por uma justificativa, nesse caso é recomendada a episiotomia médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus; antes de realizar o procedimento a analgesia efetiva deve ser assegurada, além de outros cuidados (BRASIL, 2017; WHO, 2018).
Um estudo observacional, realizado no Centro de Parto Normal (CPN), de um hospital no município de São Paulo-BR, onde as mulheres em trabalho de parto normal de risco habitual e sem distocia, são assistidas por enfermeiras obstétricas e enfermeiras residentes supervisionadas, foram analisados 2.367 registros de partos vaginais, quanto às seguintes circunstâncias: informações sobre identificação, antecedentes obstétricos, posição materna durante o parto, uso de medicamentos, situação do períneo após o nascimento, profissional que assistiu o parto e o peso do recém-nascido. Quanto à situação do períneo, a pesquisa revelou que 31,2% das mulheres mantiveram o períneo íntegro após o parto, enquanto 68,7% das mulheres tiveram trauma, 58,2% dos casos ocorreram devido laceração espontânea, a maior parte de primeiro e segundo grau, e em 10,5% o trauma ocorreu devido a prática da episiotomia (RODRIGUES, 2021).
De acordo com a Lei 7.498/86, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício Profissional da Enfermagem, regulamentada pelo Decreto 94.406/1987. Quanto ao parto sem distócia, o Art. 10, II prevê que tanto o enfermeiro quanto o enfermeiro obstetra podem realizá-lo. Essa mesma lei também incumbe a Enfermeira Obstétrica e Obstetriz, a assistência à parturiente e ao parto normal, a identificação das distocias obstétricas e tomada de providências até a chegada do médico, assim como a realização de episiotomia e episiorrafia e a aplicação de anestesia local, quando necessária (BRASIL, 1986).
Concomitante com esse cenário, Vilela (2019), realizou um estudo qualitativo com 10 enfermeiros obstetras de uma maternidade na cidade de Caruaru-PE, revelando a percepção desses profissionais acerca do parto humanizado. Os participantes da entrevista demonstraram em suas falas preocupação com a qualidade e a humanização da assistência no trabalho de parto, destacando o uso de terapia não farmacológica para o manejo da dor, a importância da comunicação entre paciente e profissional, apoio emocional e encorajamento para o parto, reconhecimento de que cada mulher deve ser tratada com individualidade e o seu protagonismo no trabalho de parto deve ser preservado. Assim, a participação do enfermeiro obstetra se mostrou fundamental na promoção do parto humanizado.
Desta forma, o presente estudo justifica-se pela necessidade de aprofundar o conhecimento sobre as atribuições do enfermeiro obstetra frente à assistência à puérpera e o neonato. Visto que os cuidados de enfermagem são essenciais para promoção da saúde do binômio mãe e filho.
Contudo, esta revisão da literatura objetivou conhecer a importância da assistência de enfermagem obstétrica, identificar as principais indicações e contraindicações da episiotomia, além de refletir sobre como essa intervenção pode afetar a saúde do recém-nascido.
2. METODOLOGIA
A presente pesquisa trata-se de uma revisão narrativa da literatura, a qual tem o objetivo de resumir e integrar as principais informações acerca de um determinado assunto ou tema, levando em consideração vários autores (BERNARDO et al., 2004).
Para a construção desta revisão da literatura, foram utilizados os seguintes documentos: artigos científicos, pesquisa em sites, diretrizes do Ministério da Saúde (MS), da Organização Mundial da Saúde (OMS), e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). A coleta de dados, para este estudo, foi realizada no segundo semestre de 2024. As bases de dados utilizadas para a seleção dos artigos foram: Biblioteca Virtual da Saúde (BVS)-(DeCS), Literatura Científica e técnica de Países da América Latina e Caribe (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Biblioteca Eletrônica Científica Online (SCIELO), National Library of Medicine (NLM) (MEDLINE), PubMed e Cochrane Library.
Para a estratégia de busca, foi utilizado o operador booleano “AND” combinado com os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH), em inglês: Episiotomy AND Newborn AND Obstetric Nursing, pois nas buscas com descritores em portugês não obtivemos resultados. Os critérios estabelecidos para inclusão dos artigos, foram: disponibilidade completa dos documentos, publicações nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre 2019 e 2024, e que abordassem o tema proposto. Por sua vez, os critérios de exclusão utilizados foram: não atender os critérios de inclusão e repetir entre as bases de dados. Inicialmente, os artigos foram selecionados a partir da leitura dos títulos e dos resumos, e, quando o título e/ou resumo se revelou insuficiente, foi necessária a avaliação através da leitura na íntegra. Ao todo, foram encontrados 38 estudos e após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 11 estudos para compor esta revisão.
3. DESENVOLVIMENTO
Com a finalidade de ir ao encontro dos objetivos propostos por esta revisão da literatura, o presente estudo foi subdividido em três temas, relacionados a seguir.
3.1 A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA
Conforme a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Ministério da Saúde do Brasil, a assistência ao parto vaginal espontâneo de risco habitual, pode ser realizada pelo médico obstetra, enfermeira obstetra ou obstetriz. Contudo o modelo de assistência exclusiva de enfermeira obstetra ou obstetriz, no trabalho de parto e parto, oferece vantagens como a redução de intervenções e consequentemente permite que a mulher vivencie uma experiência de parto mais positiva. A diretriz reforça que as práticas profissionais devem ser embasadas em evidências científicas (PBE), e ainda recomenda alguns cuidados gerais no trabalho de parto e parto: boa comunicação entre o profissional e a parturiente, esclarecimento às suas dúvidas e fornecimento de informações sobre os procedimentos adotados, participação da mulher nas decisões, apoio físico e emocional, além de eliminar as condutas que não tenham embasamento científico (BRASIL, 2017; VILELA, 2019).
Sob o mesmo ponto de vista, a diretriz da Organização Mundial da Saúde (OMS), sobre cuidados intraparto para uma experiência positiva de parto, traz 56 recomendações baseados em evidências científicas, detalhando quais são as condutas recomendados e as não recomendadas no processo do parto e imediatamente após o parto, considerando mães e bebês saudáveis. O documento ainda destaca a importância de adotar um modelo de cuidado centrado na mulher, como forma de melhorar a experiência do parto para mulheres e seus bebês através de uma abordagem holística baseada nos direitos humanos (WHO, 2018). De acordo com a OMS, a aplicação do partograma é considerada como uma das iniciativas de boas práticas na assistência ao parto. Trata-se de um documento legal, representado em forma de gráfico, onde são registradas a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto. O partograma é indicado no trabalho de parto (TP), para: acompanhar a evolução do trabalho TP de parto, documentar o TP, diagnosticar alterações no TP, indicar a tomada de condutas apropriadas, reduzir as intervenções desnecessárias. Com isso, melhorar a assistência, reduzir a taxa de cesáreas e a morbimortalidade materna e fetal. (BRASIL, 2017; FIOCRUZ, 2018; WHO, 2018).
Um estudo conduzido região Sudeste do Brasil, comparou e analisou a assistência obstétrica de uma casa de parto com hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS), levando em consideração as boas práticas na assistência ao trabalho de parto, as intervenções no trabalho de parto e os desfechos maternos e perinatais. Das 1.515 observações feitas, 408 foram de partos realizados na casa de parto e 1.107 de partos hospitalares. O estudo revelou que em comparação aos partos hospitalares, os partos ocorridos na casa de parto tiveram menor quantidade de intervenções, sem que esse fato compromete a segurança materna e neonatal, a assistência de enfermeira obstetra no parto mostrou aumentar a satisfação das mulheres, além do mais, foi observada maior oferta de boas práticas, corroborando com as boas práticas preconizadas pela OMS (MEDINA, 2023).
Também é papel do enfermeiro promover atividades educativas, apoiar e incentivar a participação do homem no acompanhamento da gestação, parto, pós parto e cuidados posteriores com a criança. Visto que essas atitudes podem melhorar o vínculo familiar e fortalecer a paternidade ativa. O pré-natal do parceiro é uma das estratégias da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), que busca sensibilizar profissionais da saúde, homens e mulheres sobre a importância do envolvimento dos pais e ou futuros pais nesse processo (BRASIL, 2018). A presença de um acompanhante da escolha da gestante durante o trabalho de parto é um direito da mulher, e adicionalmente pode oferecer benefícios, como, sentimento de confiança, menor necessidade de medicação, menores taxas de dor e exaustão, maior satisfação da mulher, dentre outros (BRASIL, 2017; BRASIL, 2018).
Um ensaio clínico controlado randomizado com 106 grávidas entre 32 a 36 semanas de gestação, investigou o efeito do plano de parto nos resultados maternos e neonatais. As participantes foram divididas aleatoriamente em dois grupos, grupo plano de parto (GPP) e grupo controle (GC). O GPP recebeu intervenções com base no plano de parto solicitado, com as preferências da mulher durante o trabalho de parto, relacionadas a mobilidade, alimentação e bebida, monitoramento, alívio da dor, opções de medicamentos, amniotomia, episiotomia, cuidados com o bebê e cesárea, entre outros. O GC recebeu cuidados hospitalares de rotina. Todas as participantes tiveram um partograma preenchido pelo pesquisador. Elas responderam um questionário sobre características sociodemográficas e obstétricas no início da pesquisa, durante e após o parto o pesquisador entrevistou as participantes preenchendo informações sobre o parto, informações neonatais e a Escala de Medo do Parto (EMP). Após a análise das informações, o estudo concluiu que o plano de parto contribuiu com as experiências de parto, reduziu o medo do parto, suprimir os sintomas psicológicos de depressão e estresse pós traumático e aumentou a frequência de parto vaginal (AHMADPOUR P, et al., 2022).
Ribeiro (2023), conduziu uma pesquisa em três serviços públicos de assistência obstétrica e neonatal do Distrito Federal (DF), depois analisou as seguintes variáveis: prevalência de práticas na atenção ao parto normal, eventos adversos obstétricos e neonatais e a associação com modelos assistenciais. Ao todo, participaram da pesquisa 548 puérperas, que tiveram gestação de risco habitual e parto vaginal, das participantes, 107 (19,5%) tiveram o parto em um Centro de Parto Normal, com atuação exclusiva de enfermeiras obstetras, 228 (41,6%) tiveram o parto em um hospital de atenção terciária, onde enfermeiras obstetras atendiam somente durante o dia de forma colaborativa com médicos, e 213 (38,9%) tiveram o parto em um hospital de atenção terciária, com atuação exclusiva de médicos.
Na sequência o estudo evidenciou as diferenças entre as práticas de assistência obstétrica e neonatal entre os três serviços analisados, de acordo com o modelo assistencial empregado. Na assistência exclusiva de enfermeira obstétrica a adesão à amamentação precoce e contato pele a pele na primeira hora de vida foi maior, nenhuma paciente recebeu a manobra de Kristeller, ou episiotomia, ou permaneceu com acesso venoso contínuo, ou foi incentivada a realizar puxos dirigidos ou recebeu mais de um toque vaginal em menos de uma hora, além disso todas as pacientes tiveram acesso ao acompanhante da sua escolha. Concluindo que o serviço com atuação exclusiva da enfermeira obstetra teve o melhor desempenho na aplicação das boas práticas, em comparação aos outros dois serviços. Já os eventos adversos observados tiveram associação com o não uso do partograma e à realização da episiotomia, com maiores chances de ocorrer nos serviços que tinham práticas assistenciais não recomendadas (RIBEIRO, 2023).
No que diz respeito ao manejo da dor no trabalho de parto, seja através de medidas farmacológicas ou não farmacológicas, os profissionais de saúde devem atender a solicitação materna quanto à analgesia, discutindo os benefícios e riscos apresentados. Ao escolher o método mais adequado, deve ser levado em consideração a segurança materna e fetal. Os exercícios com bola, deambulação, técnicas de respiração para relaxamento, imersão em água, entre outros métodos podem proporcionar redução na dor, são permitidos e devem ser estimulados conforme o desejo da parturiente. Já a analgesia farmacológica é restrita ao ambiente hospitalar, para reduzir a dor da distensão da vagina e períneo no trabalho de parto, uma alternativa é o bloqueio de nervo pudendo em complemento à analgesia peridural Para mulheres sem comorbidades a analgesia epidural ou o uso de opioides parenterais, como fentanil, dimorfina e petidina, são indicados (BRASIL, 2017).
Liang Q, et al. (2021), realizou um estudo prospectivo na China-CHN, onde investigou o efeito de um programa de gerenciamento de exercícios baseado em evidências científicas para grávidas após anestesia espinhal nos resultados do parto. O programa foi liderado por um enfermeiro diretor, gerentes dos departamentos de obstetrícia e anestesia, além de uma parteira sênior e outros três enfermeiros. Participaram do estudo 96 gestantes, divididas aleatoriamente em dois grupos, 48 no grupo de controle e 48 no grupo de intervenção 48. Os critérios para inclusão foram: primípara com idade gestacional ≥37 semanas, feto com apresentação cefálica e gestação única, sem anormalidade no exame pré-natal, boa capacidade de comunicação e indicação de parto vaginal. Durante o trabalho de parto, as participantes do grupo controle receberam cuidados de enfermagem de rotina após analgesia, água e alimento, apoio psicológico, monitorização dos sinais vitais da gestante, frequência cardíaca fetal, contração uterina, acompanhamento no parto, orientação de exercícios respiratórios para reduzir a tensão, foram orientadas a evitar esforço físico e adotaram a posição supina durante o parto.
Já as participantes do grupo de intervenção além de receberem os cuidados de rotina, adicionalmente, foram submetidas ao programa de gerenciamento de exercício baseado em evidências após analgesia, foram encorajadas a levantar da cama e realizar os exercícios físicos com uma bola de parto, conforme o programa, as gestantes permaneceram acompanhadas por familiares/parteiras durante as atividades, assumindo uma posição confortável para o parto. Os resultados revelaram que em comparação com grupo controle, o grupo intervenção apresentou: estágios do trabalho de parto e tempo total do parto mais curtos; maior taxa de analgesia; menores incidências de hemorragia pós-parto, laceração, episiotomia, sofrimento fetal e asfixia neonatal; menores incidências de prolapso de órgãos pélvicos (POP) e disfunção do assoalho pélvico, avaliados 42 dias após o parto; pressão arterial, frequência cardíaca, pontuação da Escala Visual Analógica (EVA), pontuação da Escala de Autoavaliação de Ansiedade (EAA) e pontuação da Escala de Autoavaliação de Depressão (EAD) significativamente menores. Concluindo que o programa de exercícios baseados em evidências pôde oferecer vários benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê (LIANG Q. et al., 2021).
3.2 PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA EPISIOTOMIA
Durante o período expulsivo existe uma maior preocupação com traumas na região do períneo da mulher seja devido as lacerações mais graves ou a episiotomia. Além disso, até o presente momento não existem evidências fortes de intervenções que sejam capazes de proteger o períneo contra traumas no parto. Alguns estudos sugerem que a massagem do períneo e a aplicação de compressas quentes na região podem evitar as lacerações mais graves, já a proteção manual do períneo, conhecida como hands on, pode proteger o períneo de laceração de primeiro grau (BRASIL, 2017; WHO 2018; FEBRASGO 2021).
Do mesmo modo, não existem evidências suficientes para definir as indicações e a efetividade da episiotomia. Assim a episiotomia deve ser indicada de forma seletiva, se reservando as situações que envolvem alto risco de lacerações graves, mas esse fato é controverso de acordo com a literatura, quando o bebê apresenta sinais de comprometimento da sua oxigenação facilitando assim a sua passagem pelo canal do parto, no parto vaginal instrumental quando houver dificuldade para introduzir o fórceps ou vácuo-extrator, pode ser útil quando houver distocia de ombros e assim facilitar as manobras manuais internas (BRASIL, 2017; FEBRASGO 2021).
Ao decidir pela episiotomia, o profissional deve considerar que os benefícios devem se sobrepor às complicações relacionadas à técnica, como aumentar a extensão das lacerações perineais, dor, maior risco de infecção, hemorragia, edema, hematoma, dispareunia, entre outras complicações que impactam negativamente na qualidade de vida da mulher. Por outro lado, a redução da episiotomia pode elevar as taxas de lacerações perineais leves, contudo essas lacerações perineais requerem cuidados mais simples, apresentando menores chances de complicações, quando comparados aos danos provocados pela episiotomia (NUNES, 2019).
Um estudo observacional com 577 puérperas, que tiveram parto normal, analisou a associação da episiotomia com as seguintes variáveis: características sociodemográficas, antecedentes clínicos e obstétricos da gestação e do parto, parto realizado na rede pública ou privada, além de intercorrência durante a gestação ou parto. O estudo revelou que a episiotomia foi realizada em 152 (26,34%) das mulheres, 90 (59,21%) delas sabiam que foram submetidas aos procedimentos, as outras 60 (40,79%) não tinham conhecimento sobre essa informação. De acordo com os resultados apresentados, os possíveis fatores associados à maior chance de realização da episiotomia foram: posição litotômica no parto, mulheres mais jovens, intercorrência no trabalho de parto, primigesta, assistência obstétrica de profissional que não era enfermeiro obstetra e parto em hospital privado (AGUIAR, 2020).
Outro estudo brasileiro, realizado em uma maternidade-escola no Sul do Brasil, buscou identificar quais fatores estavam associados à realização da episiotomia. Foram analisados os prontuários de 330 pacientes que tiveram parto vaginal assistido por médicos e enfermeiros obstetras. Dessas, 106 (32,1%) foram submetidas a episiotomia, além disso a prevalência do procedimento foi 1,61 vezes maior em mulheres com menos 20 anos de idade e 2,34 vezes maior em mulheres com mais de 8 anos completos de estudo. Quanto as características clínico-obstétricas, como, idade gestacional, parto vaginal anterior, cesárea e aborto prévio, hipertensão e diabetes mellitus gestacional, entre outras condições, não mostraram associação com a prática da episiotomia no estudo em questão (NUNES, 2019).
Rodríguez-Blanque (2019), conduziu um ensaio clínico randomizado, nos centros de saúde de uma cidade da Espanha, determinando o efeito de um programa de exercícios físicos aquáticos para gestantes na taxa de integridade do períneo após o parto. Participaram da pesquisa 129 gestantes, que foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos, 64 no grupo controle (GC) e 65 grupo de intervenção (GI). As participantes do GI realizaram três sessões de exercícios físicos na semana, além disso as participantes dos dois grupos receberam cuidados pré-natais de rotina. Na sequência, foram avaliadas as seguintes variáveis: avaliação do períneo após o parto, taxas de laceração e de episiotomia, peso das participantes, paridade, administração de anestesia e o peso do neonato ao nascer.
O estudo revelou que estatisticamente as mulheres do GI apresentaram 13,54 maiores chances de ter o períneo íntegro após o parto, em comparação com as mulheres do GC. As participantes que seguiram o programa tiveram probabilidade significativamente maior de ter o períneo íntegro após o parto, independente do peso do bebê ao nascer, história anterior de parto e da administração de anestesia no parto. Já o ganho de peso materno, durante a gestação, não influenciou na proteção do períneo no parto (RODRÍGUEZ-BLANQUE, 2019).
3.3 COMO A EPISIOTOMIA PODE AFETAR A SAÚDE DO RECÉM-NASCIDO
Pelissari et al. (2022), avaliou 11.809 prontuários de mulheres que tiveram parto vaginal hospitalar, analisando a relação da episiotomia com fatores maternos e neonatais. Os dados foram coletados por meio de um instrumento estruturado, que continha variáveis maternas, obstétricas e neonatais. A pesquisa revelou que os fatores maternos relacionados à maior incidência da episiotomia, foram: primiparidade (73,7%), idade inferior a 19 anos (72,8%), dinâmica uterina presente (60,7%), bolsa amniótica rota (60,7%), trabalho de parto prolongado (66,1%), mais de sete consultas no pré-natal (62,8%), pouca dilatação cervical (65,5%), e gestação sem intercorrências (60,0%).
Já os fatores neonatais associados a maior incidência da episiotomia, foram: intercorrências com o bebê durante o parto (85,8%), recém-nascidos à termo (60,8%), apresentação fetal cefálica (59,6%), peso ao nascer acima de 2500g (60,6%), e Apgar acima de sete no primeiro e no quinto minuto (59,9%; 60,2%) respectivamente. O estudo mostrou alta taxa de episiotomia, alertando para as consequências desse procedimento no vínculo entre mãe e bebê, como comprometimento do cuidado e risco de rejeição materna (PELISSARI et al., 2022). Diante da análise dos artigos científicos e demais documentos, que seguiam os critérios de inclusão estabelecidos para o presente estudo, verificou-se uma considerável escassez de artigos que abordassem as consequências da episiotomia para o neonato, associando os danos sobretudo para a mãe. Contudo, essa lacuna ressalta a importância de desenvolver pesquisas que abordem essa temática, haja visto que nenhum estudo mediu especificamente os efeitos adversos da episiotomia no bebê. A literatura recomenda que a interação mãe-filho em boas condições deve ocorrer imediatamente após o nascimento do bebê, porém dependendo da gravidade das complicações maternas associadas a episiotomia esse contato pele a pele e aleitamento materno precoce podem ser postergados (BRASIL, 2017; WHO, 2018).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo revelou a importância da assistência de enfermagem obstétrica, através da humanização da assistência no parto e nascimento, promoção da educação em saúde, envolvimento do pai na gestação, parto, pós parto e cuidados futuros com a criança, fortalecendo a paternidade ativa, uso de medidas não farmacológicas para o manejo da dor, apoio a permanência de um acompanhante escolhido pela mulher, durante todo o trabalho de parto e também por aplicar as “boas práticas” preconizadas pela OMS, como o uso do partograma e plano de parto. Vários estudos comprovaram que a atuação do enfermeiro obstetra, no parto normal sem distócia, contribuiu com a redução de intervenções desnecessárias, como a episiotomia, sem comprometer a segurança do cuidado. Além disso, promoveu o aleitamento materno precoce e o contato pele a pele, favorecendo o vínculo afetivo entre a mãe e o bebê. Desse modo, as mulheres que tiveram parto normal com assistência exclusiva de enfermeiro obstetra sentiram-se mais satisfeitas.
Também identificou que as principais indicações e contraindicações da episiotomia estão relacionadas com as condições maternas e neonatais no momento do parto, não sendo possível prever antecipadamente a necessidade de indicar o procedimento. Alguns estudos apontaram que a episiotomia é indicada para acelerar o período expulsivo quando o bebê apresenta sinais de sofrimento fetal. Contudo, de acordo com as evidências científicas, não há comprovações dos benefícios da episiotomia para mulher ou o bebê, portanto recomenda-se que a prática seja seletiva, justificável e permitida pela mulher.
Por fim, ponderou como a episiotomia pode afetar a saúde do recém-nascido, associando que as complicações maternas, relacionadas ao procedimento, podem comprometer os cuidados com o bebê e aumentar o risco de rejeição materna. Mas não foram encontrados artigos suficientes para sustentar essa associação. Os artigos incluídos na presente pesquisa, relacionaram os danos para a mulher, como, aumento da extensão das lacerações perineais, dor, maior risco de infecção, hemorragia, edema, hematoma, dispareunia, além de outras complicações que impactam negativamente na qualidade de vida da mulher.
Em suma, considerando a relevância desse tema para estudantes e profissionais da saúde, sugere-se que pesquisas explorem as consequências da episiotomia para o bebê, a fim de melhorar a segurança e a qualidade da assistência durante o parto e nascimento.
REFERÊNCIAS
AGUIAR, B. M; SILVA, T. P. R; PEREIRA, S. L; SOUSA, A. M. M; GUERRA, R. B; SOUZA, K. V., ET AL. Factors associated with the performance of episiotomy. Rev Bras Enferm. 2020;73(Suppl 4):e20190899. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0899. Acesso em: 11/10/2024.
AHMADPOUR, P.; MOOSAVI, S.; MOHAMMAD-ALIZADEH-CHARANDABI, S.; JAHANFAR, S.; MIRGHAFOURVAND, M. Effect of implementing a birth plan on maternal and neonatal outcomes: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2022 Nov 22;22(1):862. doi: 10.1186/s12884-022-05199-5. PMID: 36419027; PMCID: PMC9682672. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36419027/. Acesso em: 12/10/2024.
BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm. Acesso em: 23/09/2024.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.p df. Acesso em: 10/09/2024.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Cartilha para pais : como exercer uma paternidade ativa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_pais_exercer_paternidade_ativa.pdf. Acesso em: 04/10/2024.
BERNARDO, W. M.; NOBRE, M. R. C.; JATENE, F. B. A prática clínica baseada em evidências. Parte II: buscando as evidências em fontes de informação. Rev Assoc Med Bras. 2004; 50(1):1-9. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0104-42302004000100045. Acesso em: 30/08/2024.
DE OLIVEIRA, D. E. G.; PELLISSARO, A. L. A. F.; JULIANO, A. V. F. G.; DE SOUSA, B. M.; DOS PASSOS, B. M.; FREZ, F. C. V.; DE FREITAS, L. C.; ALVES, M. R.; FERREIRA, M. F. G.; CHINA, M. J. M.; GUEDES, R. C.; BARBOSA, S. M. Violência obstétrica: caracterização dos impactos ocasionados na vida das puérperas. Brazilian Journal of Development, [S. l.], v. 9, n. 1, p. 5355–5367, 2023. DOI: 10.34117/bjdv9n1-365. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/56792. Acesso em: 04/10/2024.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Recomendações Febrasgo parte II – Episiotomia. [Internet]. 2018. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/715-recomendacoes-febrasgo-parte-ii-episiotomia. Acesso em: 15/09/2024.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Assistência ao parto da gestante de risco obstétrico habitual. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo n. 94/Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério).
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Violência Obstétrica: conceitos e evidências. Rio de Janeiro, 24 de Agosto de 2023. Inclui apresentação em PowerPoint (29 p.). Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/66008. Acesso: 04/10/2024.
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Preenchimento de Partograma. Rio de Janeiro, 2018. Inclui um vídeo (5 min 25 s) : son., color. Inclui apresentação em PowerPoint (19 p.).Disponível: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/29761. Acesso em: 12/10/2024.
LIANG, Q.; WANG, X.; DENG, Y.; LU, L.; WENG, T.; FU, B. Effect of an evidence-based activity management program on delivery outcomes in pregnant women after intraspinal labor analgesia. Am J Transl Res. 2021 Apr 15;13(4):3054-3063. PMID: 34017473; PMCID: PMC8129272.. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-02325692/full. Acesso em: 12/10/2024.
MEDINA, E. T.; MOUTA, R. J. O.; CARMO, C. N. DO.; FILHA, M. M. T.; LEAL, M. DO C.; GAMA, S. G. N. DA. Boas práticas, intervenções e resultados: um estudo comparativo entre uma casa de parto e hospitais do Sistema Único de Saúde da Região Sudeste, Brasil . Cad. Saúde Pública [online]. 2023, vol.39, n.4, e00160822. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311XPT160822. Acesso em: 09/10/2024.
NUNES, R. D.; MAPELLI, A. V.; NAZÁRIO, N. O.; TRAEBERT, E.; SEEMANN, M.; TRAEBERT, J. Avaliação dos fatores determinantes à realização da episiotomia no parto vaginal. Enferm Foco. 2019;10(1):71-5. doi: 10.21675/2357-707X.2019.v10.n1.1399. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1028057. Acesso em: 11/10/2024.
PELISSARI, L. C. B.; ZILLY, A.; FERREIRA, H.; SPOHR, F. A.; CASACIO, G. D. M.; SILVA, R. M. M. Prática da episiotomia: fatores maternos e neonatais relacionados. Rev. Eletr. Enferm. [Internet]. 2022;24:66517. Disponível em: https://doi.org/10.5216/ree.v24.66517. Acesso em: 15/10/2024.
RIBEIRO, K. S. C.; MAGALHÃES, A. S.; AVELINO, A. H. G.; RAMOS, M.C. S.; SANTOS, P. W. A.; FONSECA, R. A. G.; BARROS, A. F. Eventos adversos obstétricos e neonatais e associação com os modelos de assistência: um estudo coorte. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2023; 32:e20230079. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2023-0079pt. Acesso em: 10/10/2024.
RODRIGUES, K. L. D.; GOLDMAN, C. A. R.; WESTPHAL, F.; GOLDMAN, R. E. Fatores intervenientes no comportamento da musculatura perineal em parturientes de centro de parto normal. Rev enferm UFPE on line. 2021;15:e247891. Disponível em: https://doi.org/10.5205/1981-8963.2021.247891. Acesso em 25/09/2024.
RODRÍGUEZ-BLANQUE, R.; SANCHEZ-GARCIA, J. C.; SANCHEZ-LOPEZ, A. M.; EXPÓSITO-RUIZ, M.; AGUILAR-CORDERO, M. J. Randomized Clinical Trial of an Aquatic Physical Exercise Program During Pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2019 May;48(3):321-331. doi: 10.1016/j.jogn.2019.02.003. Epub 2019 Apr 4. PMID: 30953605. Disponível em: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01941676/full. Acesso em: 11/10/2024.
VILELA, A. T.; TENÓRIO, D.S.; SILVA, R. M. S; SILVA, J. C. B. D. A; ALBUQUERQUE, N. L. A. Percepção dos enfermeiros obstetras diante do parto humanizado / Perception of obstetric nurses before humanized birth. Rev. Enferm. UFPE online. 2019;13:e24148. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1049703. Acesso em: 24/09/2024.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-910020. Acesso: 30/09/2024.
1Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário LS, e-mail: jessica.c.r.oliveira@lseducacional.com
2Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário LS, e-mail: liliane.b.oliveira@lseducacional.com
3Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário LS, e-mail: rebeca.k.o.azevedo@lseducacional.com