THE RELATIONSHIP BETWEEN CASES OF ACUTE PANCREATITIS AND COVID-19: INFORMATION PERTINENT TO COLLECTIVE HEALTH
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202409130742
Luana Vitória Lopes Barros1; Elen Cristina Pereira Souza1; Andreza Damiana de Lacerda1; Maria Eduarda Três Dalmagro1; Ana Clara Almeida Garcia1; Thays Inocêncio Pereira1; Alexya Eduarda Andrade1; Amanda Gicelle Fortunato de Oliveira1; Mariana Fonseca Tavares Felício1; Rafaella Almeida da Silva1; Danilo Figueiredo Soave2
RESUMO
Introdução: Mediante a pandemia da COVID-19 a fase de infecção viral pelo SARS-CoV-2 começou a despertar um sinal de alerta para pancreatite aguda em alguns pacientes. Nesse contexto, a Enzima Conversora de Angiotensina 2, a amilase e lipase devem ser levadas em consideração à essa associação, sendo uma informação pertinente à população. Método: Utilizou-se a revisão integrativa da literatura com pesquisas em bases de dados baseadas na pergunta norteadora: “Qual a relação existente entre a COVID-19 e os casos de pancreatite aguda?”. Resultados e discussão: Foram encontrados um total de 148 resultados. Dos quais, 144 artigos pertenciam à base de dados Pubmed, 2 artigos ao LILACS e 2 ao IBECS. Posteriormente à aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram removidos 117 artigos após a leitura de títulos e resumos. Desse modo, selecionou-se ao todo 27 artigos para a leitura integral, dos quais 10 foram incluídos por sua relevância. Diante disso, discute-se que a proliferação do vírus no interior das células das ilhotas pancreáticas pode resultar em reações autoimunes gerando impactos negativos. Conclusão: A associação da COVID-19 à pancreatite aguda, mesmo sendo uma possibilidade, não possui evidências plausíveis que confirmem tal relação. Logo, é fundamental produzir melhores evidências.
PALAVRAS-CHAVE: COVID-19; Pancreatite Aguda; Saúde.
ABSTRACT
Introduction: Due to the COVID-19 pandemic, the phase of viral infection by SARS-CoV-2 began to awaken a warning sign for acute pancreatitis in some patients. In this context, Angiotensin-Converting Enzyme 2, amylase and lipase should be taken into account in relation to this association, as information relevant to the population. Method: An integrative literature review was used with searches in databases based on the guiding question: “What is the relationship between COVID-19 and cases of acute pancreatitis?”. Results and discussion: A total of 148 results were found. Of which, 144 articles belonged to the Pubmed database, 2 articles to LILACS and 2 to IBECS. After applying the inclusion and exclusion criteria, 117 articles were removed after reading titles and abstracts. Thus, a total of 27 articles were selected for full reading, of which 10 were included due to their relevance. In view of this, it is discussed that the proliferation of the virus within the cells of the pancreatic islets can result in autoimmune reactions generating negative impacts. Conclusion: The association of COVID-19 with acute pancreatitis, even though it is a possibility, does not have plausible evidence to confirm such a relationship. Therefore, it is essential to produce better evidence.
KEYWORDS: COVID-19; Acute Pancreatitis, Health.
INTRODUÇÃO
Novos insights sobre os mecanismos da patologia, em algumas ocasiões, podem surgir de semelhanças entre doenças fundamentalmente diferentes. Esse efeito pode ser mais pronunciado durante o surgimento de uma nova doença infecciosa, como por exemplo, a recente pandemia de COVID-19. Um desses pares improváveis é a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 e a Pancreatite Aguda (PA)8.
Em 13 de julho de 2021, mais de 187 milhões de casos de Coronavírus foram confirmados globalmente, resultando em mais de 4 milhões de mortes em todo o mundo. A apresentação típica da COVID‐19 sintomática inclui febre, tosse, mialgia e cefaleia, com outras características como dispneia, dor de garganta, diarreia, náuseas e vômitos. Anormalidades no olfato (anosmia) e no paladar (disgeusia) também foram identificadas². No SARS-CoV-2, a presença do vírus foi detectada não apenas nas células epiteliais respiratórias, mas também nos epitélios do intestino delgado e do cólon, nas quais também revelou características de replicação9.
Em paralelo, sabe-se que o receptor da Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ACE2) está presente em tecidos como o coração, rim e pâncreas¹.A ACE2 era expressa no pâncreas de pessoas normais em porções ligeiramente maiores que nos pulmões, indicando que o vírus SARS-CoV-2 também pode se ligar ao ACE2 no pâncreas e causar lesão pancreática, e consequentemente a Pancreatite Aguda 8.
Observa-se que a PA é uma doença potencialmente grave, sendo as principais causas a colelitíase (40% a 70%) e o alcoolismo (25% a 35%). Outras causas (10%), como medicamentos, trauma, Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), hipercalemia, hipertrigliceridemia (>1.000mg/dL), infecção, genética e doenças autoimunes. Entre os agentes infecciosos estão os vírus (Hepatotrópico, Coxsackievirus, Citomegalovírus (CMV), SARS-CoV-2, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), Vírus Herpes Simplex, Paramixovírus e vírus Varicela-zoster), bactérias (Micoplasma, Legionella, Salmonella e leptospira ) , fungos ( Aspergillus ) e parasitas (Toxoplasma, Cryptosporidium e Ascaris )11 .
Dessa forma, alguns pacientes internados com SARS-CoV-2 apresentam Pancreatite Aguda devido à infecção direta do tecido com o vírus ou devido à Síndrome de Disfunção Sistêmica de Múltiplos Órgãos (MODS) acompanhada de níveis elevados de amilase e lipase¹.Diante disso, o presente artigo, por meio de uma revisão integrativa, tem o objetivo de discutir acerca das evidências científicas sobre a relação entre os casos de Pancreatite Aguda e a COVID-19 com finalidade informacional de forma a contribuir para a saúde coletiva.
METODOLOGIA
Trata-se de uma Revisão Integrativa da Literatura, orientada ao esclarecimento da pergunta norteadora: “Qual a relação existente entre a COVID-19 e os casos de Pancreatite Aguda?”. Esse questionamento foi elaborado com base na estratégia PICO (acrônimo para P: população/pacientes; I: intervenção; C: comparação/controle; O: desfecho/outcome). Assim, foram realizadas pesquisas nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), e PubMed (Public MEDLINE), utilizando como descritores: COVID-19, Pancreatite Aguda (Acute Pancreatitis) e Saúde (Health). A busca, realizada entre 24 e 30 de junho de 2023 alcançou um um total de 148 resultados: 2 resultados na plataforma LILACS, 2 resultados na plataforma IBECS e 144 resultados na plataforma PubMed, dos quais 27 foram selecionados para avaliação. Destes, 10 artigos foram escolhidos para compor a presente revisão, seguindo os seguintes critérios de inclusão: artigos completos publicados no períodos de 2019 a 2023, nos idiomas inglês, português e espanhol, disponibilizados na íntegra e que contemplassem a temática proposta. Já como critérios de exclusão, adotou-se artigos disponibilizados apenas na forma de resumo, duplicados, que não tratavam a temática estabelecida de forma direta e/ou que não se encaixavam nos demais critérios de inclusão, sendo excluído um artigo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a avaliação rigorosa dos artigos encontrados, foram selecionados 10 artigos para compor o presente estudo. Os fatores importantes dessa temática foram elencados de forma concisa e organizada na tabela 1, de forma a contribuir para a melhor elucidação da problemática.
Tabela 1: Sistematização dos resultados da revisão integrativa de forma descritiva
| nº | Autor/Ano | Título | Objetivos | Principais achados |
| 1 | ABRANCZYK et al., 2022. | Consequences of COVID-19 for the Pancreas | Coletar dados sobre o impacto do SARS-CoV-2 no pâncreas e analisá-los para estimar as futuras consequências da COVID-19 para a saúde nas populações. | Embora o impacto da doença induzida por coronavírus discutida na função exócrina não seja totalmente compreendido, a literatura disponível não é capaz de determinar inequivocamente se o dano tecidual que leva à PA ocorre como resultado da infecção direta por SARS-CoV-2 ou como um resultado de MODS sistêmico com níveis aumentados de amilase e lipase. |
| 2 | BABAJIDE et al., 2022. | COVID-19 and acute pancreatitis: A systematic review | Revisar sistematicamente a relação entre infecção por coronavírus 2 da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2) e pancreatite aguda (AP). | Causas raras de PA incluem medicamentos, obstrução biliar, hipercalcemia e infecções. Vírus incluindo coxsackie, caxumba e vírus do sarampo foram apontados como causadores da PA e o SARS-CoV-2 também foi isolado de amostras pancreáticas durante autópsias de pacientes infectados 23 ; no entanto, não há evidências diretas de que a infecção por COVID-19 cause pancreatite. |
| 3 | BANKS et al., 2023. | Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus | Apresentar a revisão atualizada da Classificação de Atlanta de pancreatite aguda em adultos (>18 anos). | O diagnóstico de pancreatite aguda requer duas das três características a seguir: (1) dor abdominal consistente com pancreatite aguda (início agudo de dor epigástrica intensa e persistente, geralmente com irradiação para as costas); (2) atividade da lipase sérica (ou atividade da amilase) pelo menos três vezes maior que o limite superior do normal ; e (3) achados característicos de pancreatite aguda na tomografia computadorizada com contraste (CECT) e menos comumente ressonância magnética (MRI) ou ultrassonografia transabdominal. |
| 4 | BOURGONJE et al., 2020. | Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), SARS-CoV-2 and the pathophysiology of coronavirus disease 2019 (COVID-19) | Revisar o envolvimento do ACE2 na patogênese dos danos aos órgãos no COVID-19. | O ACE2 foi inequivocamente estabelecido como receptor funcional do hospedeiro para SARS-CoV-2. A cinética de ligação revelou uma afinidade de ligação 10 a 20 vezes maior em comparação com o vírus SARS-CoV-1. Esses achados podem explicar parcialmente a transmissibilidade aparentemente mais fácil do SARS-CoV-2 e que o aumento da expressão de ACE2 pode conferir maior suscetibilidade à entrada de SARS-CoV-2 na célula hospedeira. |
| 5 | DE- MADARIA, E.;CAPURSO, G.; 2020. | COVID -19 and acute pancreatitis: examining the causality | Avaliar criticamente a ligação entre COVID-19 e pancreatite aguda baseado nos critérios de de causalidade de Bradford Hill | Segundo pesquisas, acredita-se que a especificidade da pancreatite aguda como uma sensação específica do SARS-CoV-2 é incerta, uma vez que essa doença pode ter várias causas. |
| 6 | ERSAN et al., 2021. | Coronavirus Disease 2019 Pneumonia and Acute Pancreatitis in a Young Girl | Descrever um caso de pancreatite aguda associada à pneumonia por COVID-19 em uma jovem. | A pancreatite aguda é uma emergência médica que requer diagnóstico e reanimação imediatos, com uma taxa de mortalidade de até 30% em casos graves. O diagnóstico da pancreatite aguda é feito por métodos clínicos, sorológicos e de imagem. A amilase e lipase séricas são altamente específicas, e três vezes maior que o valor padrão é considerado diagnóstico. |
| 7 | KANDASAMY, S.; 2020. | An unusual presentation of COVID-19: acute pancreatitis | Relatar um caso atípico de pancreatite aguda em paciente com infecção por COVID-19. | Acredita-se que a alta expressão do receptor ACE-2 nas células pancreáticas possa tornar o pâncreas um alvo para a infecção pelo SARS-CoV-2. No entanto, estudos adicionais são necessários para entender a prevalência e o impacto clínico da lesão pancreática em pacientes com COVID-19. O relatório traz a importância de considerar a pancreatite aguda com uma possível complicação do COVID-19. |
| 8 | LIU et al., 2020. | ACE2 Expression in Pancreas May Cause Pancreatic Damage After SARS-CoV-2 Infection | Analisar como a expressão de ACE2 no pâncreas pode causar dano pancreático após infecção por SARS-CoV-2. | O ACE2 era expresso no pâncreas de pessoas normais, e essa expressão era ligeiramente maior no pâncreas do que nos pulmões, indicando que o SARS-CoV-2 também pode se ligar ao ACE2 no pâncreas e causar lesão pancreática. |
| 9 | PATEL et al., 2020. | Gastrointestinal, hepatobiliary, and pancreatic manifestations of COVID-19 | Destacar as manifestações gastrointestinais, hepatobiliares e pancreáticas da COVID-19. | Como o SARS-CoV-2 foi amplamente estudado como patógeno do trato respiratório, sua extensão de envolvimento no sistema gastrointestinal está atualmente sob investigação. Um estudo multicêntrico e transversal demonstrou que aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram sintomas como diarreia, náusea, vômito e dor abdominal. |
| 10 | SAMANTA et al., 2020. | Coronavirus disease 2019 and the pancreas | Fornece um resumo conciso de vários aspectos do envolvimento pancreático e do manejo da doença pancreática durante esta pandemia. | As anormalidades pancreáticas foram observadas com mais frequência no subgrupo de pacientes com COVID-19 grave. Ademais, a maioria dos estudos descobriu que a maioria dos pacientes com anormalidades pancreáticas relatadas apresentava sintomas gastrointestinais, como náusea, anorexia, desconforto abdominal (não dor) e diarreia. |
| 11 | ZIMBERG, E. C.; 2022. | Acute pancreatitis and COVID-19: a new target for infection? | Investigar se o SARS-CoV-2 é capaz de infectar a glândula e causar pancreatite aguda, e as peculiaridades no manejo desses casos. | A hipótese de que o crescente diagnóstico de pancreatite aguda idiopática esteja relacionada ao COVID-19 como possível etiologia infecciosa, deve-se à conhecida capacidade de outros vírus de infectar e inflamar a glândula. Portanto, associar as duas causas pode ser plausível. Além disso, o SARS-CoV-2 causa infecção nas células ao ligar sua glicoproteína (spike protein S) ao receptor ACE2, que está presente em vários tecidos, incluindo o pâncreas. |
A FISIOPATOLOGIA DA LESÃO PANCREÁTICA
É notável, na maioria dos artigos encontrados, que a COVID-19 pode afetar não somente o sistema respiratório, mas também outros órgãos e glândulas do corpo, dentre eles destaca-se o pâncreas. Essas manifestações estão relacionadas com a Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ACE2), uma enzima que atua na degradação da angiotensina II, um peptídeo fundamental no sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona(SRAA)11. Assim sendo, a ACE2 é importante para homeostase corporal e é um receptor para a entrada do vírus SARS-CoV-2 e está envolvida na patogênese da doença1,2 .
Embora a ACE2 facilite a infecção pelo SARS-CoV-2, ela não é o único marcador importante, a Protease Transmembrana Serina 2 (TMPRSS2) é importante para a fusão do vírus com a célula hospedeira através da ativação da proteína skike (S), essa proteína irá envolver a ACE2 como o receptor de entrada6. A ACE2 e a TMPRSS2 estão presentes nas ilhotas pancreáticas e em maior quantidade nas células dos ductos exócrinos do pâncreas, sendo importantes para a entrada do COVID-19 nessas células causando infecção e, consequentemente, lesões pancreáticas1,6.
Entretanto, o mecanismo completo de como as infecções virais afetam as células pancreáticas é desconhecido, mas um estudo realizado afirmou que a infecção e a multiplicação do vírus dentro das células das ilhotas pancreáticas resulta em reações autoimunes que irão gerar impactos negativos tanto para a diabetes, quanto na pancreatite aguda1. Essas respostas imunes estão associadas a quadros mais graves e pior prognóstico de COVID-19, em razão de uma reação imune desregulada e explosão de citocinas. Nas infecções mais graves pelo SARS-CoV-2 também percebeu-se mais quadros de lesões no pâncreas6.
A enzima ACE2 é normalmente expressa em alguns órgãos humanos, como pulmões e pâncreas, sendo manifestada no pâncreas em maior quantidade. Desse modo, o SARS-CoV-2 ao se ligar ao ACE2 no pâncreas pode causar lesão hepática8. No entanto, a relação entre a COVID-19 e a Pancreatite Aguda ainda não é esclarecida2,7.
COVID-19 E SUA RELAÇÃO COM A PANCREATITE AGUDA
Em um estudo realizado com 121 pacientes infectados pela COVID-19, notou-se um aumento das enzimas amilase e lipase em indivíduos com infecção moderada e grave. Porém, outros fatores como insuficiência renal ou diarreia durante a contaminação por COVID-19 também podem alterar essas enzimas, e não significar a destruição das células exócrinas do pâncreas1.Diante desse cenário, é de suma importância o diagnóstico correto de PA em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2, pois o aumento isolado das enzimas pancreáticas sem uma associação com outras manifestações clínicas ou exames de imagem pode significar lesões em outros sistemas como o respiratório ou renal9.11.
Assim, de acordo com a Classificação de Atlanta para diagnosticar Pancreatite Aguda é necessário ao menos duas das três características a seguir: dor abdominal intensa sugestiva de pancreatite, lipase e amilase com o valor três vezes acima da normalidade e exames de imagem com sinais de pancreatite. Os exames de imagem incluem, principalmente, a tomografia computadorizada com contraste e mais raramente ressonância magnética ou ultrassonografia transabdominal. Com isso, para o diagnóstico é necessário achados clínicos, sorológicos e de imagem3,10,11.
A lipase pancreática consiste em um marcador potencial de gravidade em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 e a pancreatite aguda em conjunto. Uma pesquisa feita com 756 pacientes infectados pelo vírus, 11,7% apresentavam hiperlipidemia e eram 3 vezes mais suscetíveis a adquirir a forma grave de COVID-19. Ademais, de 83 pacientes, 17% apresentaram níveis de lipase elevados e necessitavam ser hospitalizados. Não obstante, é complexo compreender se a necessidade de hospitalização foi em razão da Pancreatite Aguda em conjunto com a infecção por COVID-19 ou por infecção sistêmica grave pelo SARS-CoV-21.
Como já mencionado, apenas com o aumento dos níveis séricos de lipase/amilase não é possível fazer o diagnóstico de Pancreatite Aguda, pois pode estar associado a outras partes do corpo, como o pulmão. No entanto, muitos casos de estudo de coorte levaram em consideração apenas o aumento dessas enzimas como critério diagnóstico para lesão pancreática. Em um estudo realizado, apenas 2,8% apresentaram níveis maiores que três vezes acima do normal de lipase/amilase, e a maioria não apresentava evidência clara de PA de acordo com a Classificação de Atlanta. Nesse cenário, a relação da inflamação pancreática com pacientes infectados pelo COVID-19 é duvidosa, visto que poucos casos foram relatados e essa associação ainda precisa ser amplamente explorada pela literatura5,6,10.
CONCLUSÃO
Constata-se, portanto, diante dessa problemática, que não há evidências conclusivas sobre a relação entre a pancreatite aguda e a infecção por COVID-19. Sendo assim, é crucial considerar outros fatores que podem causar alterações nas enzimas pancreáticas, como insuficiência renal ou diarreia durante a infecção por COVID-19. Dessa forma, é importante que os médicos estejam cientes dessa possível associação e considerem o diagnóstico de pancreatite aguda em pacientes com dor abdominal e sintomas gastrointestinais. Além disso, mais pesquisas são necessárias para entender melhor os efeitos do vírus no sistema digestivo e no pâncreas, a fim de garantir uma detecção precoce e o controle adequado da infecção. Ademais, o diagnóstico correto da pancreatite aguda em pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 requer a presença de pelo menos duas das três características clínicas, laboratoriais e de imagem descritas na Classificação de Atlanta. Diante disso, de acordo com os estudos, pode-se perceber que a lipase pancreática tem sido considerada um potencial marcador de gravidade em pacientes com COVID-19, mas sua relação direta com a pancreatite ainda é incerta, e segundo estudos de coorte têm-se relatado taxas baixas de aumento das enzimas pancreáticas em pacientes infectados, e a maioria não apresenta evidências claras de pancreatite aguda. Portanto, é necessário realizar mais estudos científicos para explorar completamente a associação entre a infecção por COVID-19 e a pancreatite aguda a fim de se obter um resultado mais específico acerca dessa causalidade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BABAJIDE, O. I. et al. COVID‐19 and acute pancreatitis: A systematic review. JGH Open, v. 6, n. 4, p. 231–235, abr. 2022.
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BOURGONJE, A. R. et al. Angiotensin‐converting enzyme 2 (ACE2), SARS‐CoV‐2 and the pathophysiology of coronavirus disease 2019 (COVID‐19). The Journal of Pathology, v. 251, n. 3, p. 228–248, 10 jun. 2020.
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1Graduandos do curso de Medicina na Universidade de Rio Verde, Campus Goianésia, Goiás, Brasil.
2Docente do curso de Medicina da Universidade de Rio Verde, Campus Goianésia, Goiás, Brasil.