THE RELATIONSHIP BETWEEN ANXIETY AND SLEEP BRUXISM: LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11002805
Erica Vanessa Freitas de Sousa 1
Ana Cláudia da Silva 2
Ellen Nunes de Melo 3
Francyelle Alves Abrantes de Oliveira 4
Jacob Gabriel Camara Nobre 5
Jhonnatha Douglas de Oliveira Santos 6
Juliana Macari Conde 7
Matheus Fernandes da Silva 8
Natalia Silva Pereira 9
Clarissa Lopes Drumond 10
Resumo
Bruxismo é uma atividade repetitiva dos músculos mastigatórios caracterizada por apertar/ranger os dentes e contrair/empurrar a mandíbula. A depender de seu fenótipo circadiano, existe: bruxismo do sono (BS) ou bruxismo em vigília (BV). Além dos fatores biomecânicos e neuromusculares, evidências sugerem uma possível relação entre o BS e estados de ansiedade, que tem sido investigada quanto ao seu papel como potencial desencadeador ou agravante. Objetivou-se realizar uma revisão de literatura integrativa sobre a associação existente entre bruxismo do sono e ansiedade, e como os fatores psicossociais podem estar envolvidos. Foram utilizadas como fontes de pesquisa as bases de dados Pubmed/Medline e BVS, utilizando os descritores: ansiedade; bruxismo do sono; saúde mental, bem como seus termos em inglês, com aplicação do operador booleano AND. Foram selecionados estudos publicados nos últimos 10 anos em português, inglês ou espanhol. E excluídas dissertações, teses, monografias, revisões sistemáticas e livros. Foram encontrados 187 artigos e, a partir dos critérios de elegibilidade, 4 foram selecionados. Os estudos evidenciaram forte associação entre os níveis de ansiedade e a presença do BS. Em que ocorre um ciclo de influência mútua, a ansiedade pode ser um fator de risco para o desenvolvimento do BS, o qual pode agravar os níveis de ansiedade. Há também a influência do sistema nervoso autônomo, em que desregulações causadas pela ansiedade impactam diretamente os padrões de atividade muscular na região maxilofacial. Portanto, apesar da associação entre os dois fatores, a natureza exata da relação entre ansiedade e BS permanece sujeita a investigações mais aprofundadas.
Palavras-chave: Ansiedade. Bruxismo do Sono. Saúde Mental.
Abstract
Bruxism is a repetitive activity of the masticatory muscles characterized by clenching/grinding teeth and contracting/pushing the jaw. Depending on its circadian phenotype, there is sleep bruxism (SB) or awake bruxism (AB). In addition to biomechanical and neuromuscular factors, evidence suggests a possible relationship between SB and anxiety states, which has been investigated regarding its role as a potential trigger or aggravator. The aim was to conduct an integrative literature review on the existing association between sleep bruxism and anxiety, and how psychosocial factors may be involved. Pubmed/Medline and BVS databases were used as research sources, using the descriptors: anxiety; sleep bruxism; mental health, as well as their terms in English, with the application of the boolean operator AND. Studies published in the last 10 years in Portuguese, English, or Spanish were selected. Dissertations, theses, monographs, systematic reviews, and books were excluded. 187 articles were found and, based on eligibility criteria, 4 were selected. The studies showed a strong association between anxiety levels and the presence of SB. In a cycle of mutual influence, anxiety can be a risk factor for the development of SB, which can worsen anxiety levels. There is also the influence of the autonomic nervous system, where dysregulations caused by anxiety directly impact muscle activity patterns in the maxillofacial region. Therefore, despite the association between the two factors, the exact nature of the relationship between anxiety and SB remains subject to further investigation.
1 INTRODUÇÃO
O bruxismo é tido como uma atividade repetitiva dos músculos mastigatórios caracterizada por apertar ou ranger os dentes e contrair ou empurrar a mandíbula. Em que pode ser especificado como bruxismo do sono (SB) ou bruxismo em vigília (AB), a depender de seu fenótipo circadiano (LOBBEZOO et al., 2013).
O termo bruxismo do sono refere-se a uma atividade muscular mastigatória durante o sono que pode ser caracterizada como rítmica (fásica) ou não rítmica (tônica) e não é considerado um distúrbio em indivíduos saudáveis. O bruxismo em vigília, por sua vez, é considerado uma atividade muscular mastigatória durante a vigília que é tida pelo contato dentário repetitivo ou sustentado e/ou por contração da mandíbula, não sendo, em indivíduos saudáveis, um distúrbio do movimento (LOBBEZOO et al., 2018).
A etiologia do bruxismo do sono é considerada multifatorial e tem sido ligada a vários fatores como neurológicos, genéticos, estresse emocional, ansiedade, substâncias psicoativas, doenças das vias respiratórias altas, ingestão de medicamentos, abuso de substâncias lícitas ou ilícitas, disfunção do sistema dopaminérgico ou do sistema nervoso central, além de distúrbios do sono e componentes psicossociais. Além disso, pesquisa recente mostrou que as interferências oclusais não têm influência nas atividades do bruxismo (VAN DER ZAAG et al., 2005; ROBEIRO-LAGES, et al., 2020).
Dentro dos fatores psíquicos, o aumento da tensão muscular está diretamente relacionado ao estresse emocional, como em situações de ansiedade. A ansiedade é uma das principais desordens psiquiátricas que afetam o homem. Atualmente, esta desordem faz-se cada vez mais presente devido ao estilo de vida da população adotado nos últimos anos e à disposição da sociedade (CAMPOS et al., 2017).
A ansiedade é definida como estado emocional desagradável no qual existem sentimentos de perigo iminente, caracterizado por inquietação, tensão ou apreensão. Em que seu conceito não envolve um critério unitário, principalmente no contexto psicopatológico. Pode ser um estado de início recente ou uma característica persistente da personalidade do indivíduo (Campos et al., 2017). Estudos têm demonstrado que pacientes com transtornos de ansiedade apresentam maior prevalência de bruxismo quando comparado a população geral. Além disso, existe uma relação bidirecional entre ansiedade e bruxismo do sono, onde o bruxismo pode desencadear sintomas de ansiedade e a ansiedade pode aumentar a frequência e a intensidade do bruxismo.
O estudo de fatores etiológicos do bruxismo, como a ansiedade, é de fundamental importância para melhor compreensão sobre essa condição. Além de auxiliar no correto diagnóstico e permitir o gerenciamento efetivo com abordagem multidisciplinar do bruxismo. Assim, o objetivo do trabalho foi verificar a associação entre o bruxismo do sono e a ansiedade na literatura.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
O bruxismo é uma atividade repetitiva dos músculos da mandíbula, caracterizada por apertar ou ranger os dentes e/ou retesamento ou propulsão da mandíbula. O bruxismo tem duas manifestações circadianas distintas em que pode ocorrer durante o sono (BS) ou durante a vigília (BV) (LOBBEZOO et al., 2013). Com base em uma revisão sistemática sobre a epidemiologia do BS, a prevalência de bruxismo do sono autorreferida em adultos é de 12,8 ± 3,1%. Sendo sua distribuição indiferente quanto ao gênero, porém, em relação à faixa etária, são encontradas altas prevalências em crianças e adolescentes (por exemplo, 3,5% a 40% para BS), tendendo a diminuir com o aumento da idade (MANFREDINI et al., 2013; MANFREDINI et al., 2017).
A etiologia do bruxismo do sono é multifatorial e inclui fatores biológicos, psicossociais e estilo de vida. A partir de estudos de análise genética e observações entre membros familiares, a ocorrência do BS pode ser parcialmente explicada por fatores ambientais e genéticos (ABE et al., 2012; LOBBEZOO et al., 2014). Além disso, um desequilíbrio nos neurotransmissores de ação central como, por exemplo, dopamina e serotonina pode desempenhar um papel na atividade muscular mastigatória rítmica (RMMA) (LOBBEZOO et al., 1996; LOBBEZOO et al., 1997). Além disso, muitos fatores psicossociais, como ansiedade, depressão, estresse foram sugeridos para aumentar o risco de BS (AHLBERG et al., 2013; MANFREDINI et al., 2009). Bem como fatores de estilo de vida como tabagismo, ingestão de álcool, drogas ilícitas e cafeína aumentam o risco de BS (BERTAZZO-SILVEIRA et al., 2016; LAVIGNE et al., 1997).
A partir das consequências clínicas, o BS por ser classificado como fator de risco ou fator protetivo. Em que as potenciais consequências negativas do BS como fator de risco descritas na literatura são cefaleia a acordar, queixas de dor temporomandibular (MANFREDINI et al., 2010), desgaste mecânico severo dos dentes e dentes/ restaurações/ fraturas/ falhas de implantes (MANFREDINI et al., 2014). Já como fator protetivo, a condição tem um papel protetor na manutenção da permeabilidade das vias aéreas em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) (LAVIGNE et al., 20013; MANFREDINI et al., 2015), promovendo a secreção de saliva por saliva mecânica a partir da estimulação da glândula parótida para depuração ácida do esôfago (LOBBEZOO et al., 2016; OHMURE et al., 2011), e até mesmo prevenir o declínio cognitivo com o envelhecimento (LOBBEZOO et al., 2017).
O início da maioria dos episódios de RMMA parece ser precedido por uma cascata de eventos em relação aos despertadores do sono, como aumento da atividade autonômica simpático-cardíaca, da frequência da atividade eletroencefalográfica (EEG), da frequência cardíaca, da atividade EMG dos músculos de abertura da mandíbula, na amplitude respiratória e na pressão arterial (CARRA; HUYNH; LAVIGNE, 2012; LAVIGNE et al., 2007). Estudos mostraram ainda que os despertadores do sono poderiam ser considerados como uma janela permissiva para o início de episódios de RMMA (LAVIGNE et al., 2007; CARRA et al., 2011).
3 METODOLOGIA
Durante os meses de janeiro e fevereiro de 2024 foi realizada busca nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) (http://bvsalud.org/); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine/PubMed) (http://bases.bireme.br/). Foram utilizados os descritores “Ansiedade”, “Bruxismo”, “Saúde Mental”, bem como seus termos em inglês junto com o operador booleano “and” para realização de uma revisão de literatura integrativa.
O estudo foi desenvolvido com base na seguinte questão norteadora: Como a ansiedade pode estar relacionada ao bruxismo do sono e quais mecanismos subjacentes que podem explicar essa associação?
O método de coleta dos estudos e artigos publicados foi o agrupamento e sintetização de resultados de pesquisas sobre a temática da relação entre a ansiedade e o bruxismo do sono. Esse agrupamento de informações ocorreu a partir da leitura e análise de estudos científicos. Os critérios de inclusão estabelecidos foram os estudos científicos observacionais do tipo transversal e caso-controle, publicações entre os anos de 2014 e 2024, artigos na língua portuguesa, inglesa ou espanhola.
Os critérios de exclusão estabelecidos foram os artigos sobre o tema bruxismo que não apresentasse a variável ansiedade, publicações referentes a resumos de congresso, anais, dissertações, teses, artigos duplicados, casos clínicos e revisões sistemáticas.
Artigos repetidos em mais de uma base de dados foram considerados na primeira aparição. Após a coleta de dados, foi realizada a leitura e análise crítica dos estudos incluídos, selecionando as publicações que se encaixavam nos critérios de inclusão.
Após a seleção, foi realizado o preenchimento de formulário específico para guiar com objetividade as informações dos artigos, apresentando os tópicos título, autor, objetivos, métodos, principais resultados e ano de publicação. O formulário específico foi adaptado pelo utilizado na revisão de Souza, Silva e Carvalho (2010).
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
De acordo com os critérios de pesquisa – inclusão e exclusão descritos na metodologia deste estudo, foram encontrados na base de dados MEDLINE/PUBMED 80 artigos, 60 foram excluídos, 5 estavam repetidos na base de dados, 15 foram selecionados pelo título, 10 pelos resumos, 4 pela leitura completa e 2 foram utilizados. Na Biblioteca Virtual de Saúde, foram encontrados 107 artigos, 85 foram excluídos, 8 encontravam-se repetidos, 14 foram selecionados pelo título, 9 pelos resumos, 5 pela leitura do artigo e 2 foram utilizados.
Quadro 1. Panorama dos artigos selecionados por título, artigos repetidos, resumos, leitura completa e utilizados nas Bases de Dados.
| Bases de dados | Seleção por título | Seleção por artigos repetidos | Seleção pelos resumos | Seleção pela leitura do artigo completo | Artigos utilizados |
| BVS | 14 | 8 | 9 | 5 | 2 |
| MEDLINE | 15 | 5 | 10 | 4 | 2 |
Fonte: Autores, 2024.
Figura 1- Fluxograma da pesquisa e seleção dos estudos.
Fonte: elaborado pelos autores, 2024.
O quadro 2 apresenta os artigos selecionados e os principais resultados e conclusões que foram apontadas por eles a respeito da relação entre ansiedade e bruxismo do sono.
Quadro 2. Caracterização dos estudos selecionados para análise.
| Autor, ano, País | Título | Objetivo | Métodos | Amostra | Prevalência do bruxismo do sono | Prevalência da ansiedade | Resultados e Conclusão |
| Oliveira et al., 2015, Brasil. | Sleep bruxism and anxiety level in children. | Medir e comparar o nível de ansiedade entre crianças que foram diagnosticadas com bruxismo e crianças que não eram bruxômanas. | Estudo observacional qualitativo. | O estudo foi realizado com 84 crianças de seis a oito anos. | A prevalência de BS foi de 50%. | Dentro do grupo bruxismo do sono, a prevalência de ansiedade foi de 83,3%. | A etiologia do bruxismo parece ser fortemente influenciada por fatores psicológicos. Nesse sentido, o estudo demonstrou que crianças com bruxismo apresentaram níveis de ansiedade mais elevados do que as do grupo sem bruxismo. Sendo assim, o grupo bruxismo do sono apresentou uma proporção significativamente maior de crianças caracterizadas como ansiosas e nervosas. |
| Goulart et al., 2021, Brasil. | Anxiety, Depression, and Anger in Bruxism: A Cross-sectional Study among Adult Attendees of a Preventive Center. | Investigar a relação entre a gravidade do bruxismo e fatores psicológicos comuns (sintomas de ansiedade, depressão e raiva) entre adultos em idade produtiva, que frequentaram um serviço de atendimento preventivo de uma clínica geral hospital localizado na cidade de São Paulo, Brasil. | Estudo observacional de prevalência. | O estudo foi realizado com 351 indivíduos. | Dentre os entrevistados, 37,3% apresentaram bruxismo do sono. | A prevalência de ansiedade moderada-grave foi de 23,6% dos indivíduos entrevistados que apresentaram bruxismo do sono. | O estudo avaliou a relação entre o bruxismo do sono e as características sociodemográficas, clínicas e psicológicas. Conclui-se que o bruxismo é uma condição negligenciada entre adultos e que a maior parte da amostra que apresentou bruxismo era composta principalmente por homens. Além disso, o BS foi associado a sintomas emocionais, em especial, a ansiedade somática. |
| Mota et al., 2021, Brasil. | Estudo transversal do autorrelato de bruxismo e sua associação com estresse e ansiedade. | Investigar a prevalência do autorrelato de bruxismo entre universitários e correlacionar a parafunção com a ansiedade e o estresse auto percebido. | Estudo observacional transversal. | Foram entrevistados 714 estudantes com idade entre 18 e 45 anos. | A prevalência de bruxismo foi 46,92%. | A prevalência de ansiedade grave foi de 55,04% entre universitários. | O estudo constatou que dos alunos universitários voluntários da pesquisa, quase metade autorrelatou ter bruxismo, com sutil prevalência do sexo feminino. Em que entre eles, grande parte não apresentou estresse, ao contrário da ansiedade, visto que a maioria exibiu estado e traço de ansiedade grave, inclusive, no momento da aplicação do questionário. Assim, ficou claro que o acúmulo de tarefas e responsabilidades cria perturbações psicossociais que afetam adversamente a saúde. |
| Fluerasu et al., 2022, Romênia. | The Epidemiology of Bruxism in Relation to Psychological Factors. | Estabelecer a prevalência de bruxismo do sono/vigília entre jovens estudantes na Transilvânia e correlacionar a presença desse tipo de atividade muscular com as variações comportamentais relacionadas à ansiedade e depressão. | Estudo observacional qualitativo. | O estudo envolveu 308 voluntários com idades entre 19 e 30 anos de diferentes nacionalidades. | A prevalência de BS foi de 32%. | Não foram encontrados resultados para essa questão. | O estudo avaliou a prevalência de bruxismo e as associações entre os dois tipos de bruxismo e fatores psicoemocionais. Nesse sentido, ficou claro que a prevalência de bruxismo diminui com a idade. Além disso, o estudo indicou uma associação significativa entre depressão, ansiedade, estresse e Bruxismo em vigília. Já o Bruxismo do sono foi associado apenas à ansiedade e ao estresse. |
5 DISCUSSÃO
O bruxismo do sono tem etiologia multifatorial e tem sido fortemente associada a fatores neurológicos, genéticos, a medicamentos, substâncias ilícitas, componentes psicossociais, bem como a ansiedade, estresse emocional e frustrações. Um estudo realizou a avaliação da associação do nível de ansiedade em crianças com e sem bruxismo do sono, crianças de seis a oito anos de idade (OLIVEIRA et al., 2015). O estudo constatou que apesar da distinção existente entre os dois tipos de bruxismo, a etiologia dessa condição está fortemente influenciada por fatores psicológicos. Uma vez que, em especial, a ansiedade e a angústia foram encontradas em maior grau em pacientes diagnosticados com bruxismo em comparação com não bruxistas. A ansiedade é caracterizada por preocupação, tensão, medo e sugere-se que a ansiedade infantil pode ocorrer devido ao excesso de informações e que é influenciada por fatores sociais, como deveres de casa de tarefas (ANTONIO, PIERRO & MAIA, 2006). O estudo analisou também que as crianças com bruxismo eram mais inquietas, tinham maiores preocupações com a escola e apresentavam maior quantidade de queixas espontâneas de esquecimento e falhas de memória do que as crianças sem bruxismo.
Em estudo semelhante, foi investigado a frequência e a relação entre bruxismo e sintomas psicológicos comuns em adultos aparentemente saudáveis. O bruxismo é tido como uma condição negligenciada entre adultos e a pesquisa traz uma maior estimativa de indivíduos com bruxismo do sono, cerca de 37%, em uma amostra de adultos em idade produtiva composta principalmente por homens. O estudo associou o bruxismo do sono a sintomas emocionais, em especial, à ansiedade somática. Além disso, ressaltou a importância da identificação precoce do bruxismo para um melhor tratamento (GOULART et al., 2021).
Em outro estudo, investigaram a prevalência do autorrelato de bruxismo entre universitários e correlacionaram-no com a ansiedade e o estresse autopercebido. Nesse sentido, quase metade dos estudantes universitários autorrelatou ter bruxismo, em que a palavra foi empregada de forma genérica, associando BS e BV (MOTA et al., 2021). Sabe-se que, com base no novo sistema de classificação de diagnóstico (LOBBEZZO et al., 2018) o bruxismo pode ser categorizado em possível, provável e definitivo o que vai depender das ferramentas empregadas para realizar o diagnóstico. Para o diagnóstico de possível bruxismo do sono, é utilizado o autorrelato (questionários, história oral, anamnese); já para o provável bruxismo é necessário o exame clínico; e para o bruxismo definitivo são necessárias técnicas instrumentais como eletromiografia, polissonografia (LOBBEZOO et al., 2013). O estudo adotou a abordagem de autorrelato, em que foram diagnosticados 46,92% dos estudantes com possível bruxismo, com destaque no sexo feminino. O que vai de encontro ao estudo que teve sutil prevalência do sexo masculino (GOULART et al., 2021).
Além disso, Mota et al. (2021) apontaram algumas alterações psicossociais presentes nos universitários. No que se refere ao estresse, a prevalência entre os estudantes foi baixa (6,84%). Entretanto, entre aqueles que relataram estresse, a maioria apresentou autorrelato de bruxismo. Diferindo do estresse, o nível de ansiedade, tanto estado quanto traço, foi elevado. Ambas as condições, estado e traço, apresentaram nível grave, acometendo mais da metade dos voluntários no momento da aplicação do questionário e em sua personalidade. Níveis elevados de ansiedade e estresse foram significativamente mais prováveis entre bruxistas do que entre aqueles que relataram não ter bruxismo. Assim, concluíram que o autorrelato de bruxismo esteve associado ao nível de ansiedade e a vários traços de personalidade.
Em um estudo foi analisada a prevalência de bruxismo do sono/vigília entre jovens estudantes e a relação dessa condição com variações comportamentais. O estudo aponta que o surgimento do bruxismo em correlação com fatores psicoemocionais pode ser considerado um problema de saúde pública, uma vez que, em determinado momento da vida, cada indivíduo pode apresentar essa condição, de forma mais ou menos consciente. A partir de pesquisas, encontraram uma prevalência de 15,2% para bruxismo em vigília e de 32% para bruxismo do sono e concluíram que a prevalência de bruxismo diminui com a idade. Além disso, os resultados mostraram aumento do envolvimento de fatores psicológicos em mulheres, mas sem diferenças de sexo na presença de bruxismo. Características de personalidade, como sensibilidade ao estresse e ansiedade, são os principais fatores psicológicos associados à presença de bruxismo (FLUERASU et al., 2022). Em que o mecanismo fisiopatológico através do qual o estresse influencia a presença do bruxismo é explicado pelo fato de que indivíduos com um nível aumentado de neuroticismo e expectativas ansiosas tendem a liberar tensões emocionais ao se envolver nessas atividades (MANFREDINI et al., 2009).
O estresse, a depressão e a ansiedade têm sido mencionadas na etiopatogenia do bruxismo, entretanto a associação entre bruxismo e depressão não atingiu valores estatisticamente significativos nos estudos publicados até então (SMARDZ et al., 2019). No que tange à ansiedade, existe uma associação com o BS (MONTERO et al., 2017). O estudo encontrou a associação entre depressão, ansiedade, estresse e BV; já o BS estava relacionado apenas à ansiedade e ao estresse (FLUERASU et al., 2022).
No presente estudo, foi possível constatar a concordância de diversos autores quanto à associação entre o bruxismo do sono e a ansiedade, destacando a importância do diagnóstico precoce para o gerenciamento bem planejado e orientado. Entretanto, há uma enorme necessidade de estudos bem desenhados sobre o diagnóstico e gerenciamento do bruxismo, além de estudos que possam avaliar a relação dos fatores psicossociais, em especial, a ansiedade, como fatores associados ao bruxismo. Uma vez que, a relação entre essas condições não está totalmente esclarecida, sendo necessário mais estudos para preencher lacunas no conhecimento e entender melhor a natureza dessa associação. Pesquisas essas que podem ajudar a desenvolver novas estratégias de prevenção e tratamento para indivíduos com essas condições.
Este estudo possui limitações metodológicas por ser uma revisão bibliográfica. Porém, serve de base para nortear o cirurgião-dentista em relação à investigação do bruxismo do sono associado à ansiedade e possível direcionamento do gerenciamento da condição. Visto que, atualmente a sociedade encontra-se com altos níveis de ansiedade, desenvolvendo o bruxismo do sono com maior frequência e procurando tratamento quando avançado. Sendo assim, o entendimento do tema é de alta relevância para conhecimento científico, profissional e populacional. A fim de que os tratamentos dos casos ocorrentes sejam realizados de forma eficaz, específica e multidisciplinar.
6 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que, há associação entre ansiedade e bruxismo. A ansiedade é um fator importante para o bruxismo, e a presença de bruxismo pode aumentar os níveis de ansiedade em pacientes.
Keywords: Anxiety. Sleep Bruxism. Mental Health.
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1 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: ericavfsl@outlook.com. Orcid: https://orcid.org/0009-0008-1935-653X
2 Graduada em Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau Campus Recife – Unidade Graças. e-mail: anaclaudiasilva220381@gmail.com
3 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia da Universidade de Pernambuco (UPE) Campus Arcoverde. e-mail: ellen.nunes@upe.br
4 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: francyelle.alves.oliveira@gmail.com
5 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: jacobgabriel4321@gmail.com
6 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: jhonnathadouglas@gmail.com
7 Graduada em Odontologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Campus Botânico. e-mail: ju.macaric@gmail.com
8 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: matheusfernds013@gmail.com
9 Discente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. e-mail: warnathalia.cz30@gmail.com
10 Docente do Curso Superior de Bacharelado em Odontologia do Centro Universitário Santa Maria (UNIFSM) Campus Cajazeiras-PB. Pós-doutorado em Odontopediatria pela UFMG (PDJ/CNPq) e-mail: cladrumond@hotmail.com Orcid: https://orcid.org/0000-0001-8944-852X