REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7424157
Thais Mendes Costa
Henrique Barbosa Bethoven
Svetlana Correa de Oliveira
Helberty Carlos dos Santos
Nilva Farias dos Santos Santana
Henrique Almeida Assis Costa
RESUMO
O número de indivíduos com deficiência tem aumentado no Brasil e os esportes têm se adaptado, o rugby em cadeira de rodas é um exemplo de esporte para atletas com tetraplegia ou tetra equivalência. Um dos problemas que os atletas do RCR enfrentam é a lesão por pressão. O objetivo é mostrar a relação entre nutrição e lesão por pressão em cadeirantes, com foco em atletas de Rugby. Metodologia: foi feita uma revisão integrativa na BVS e LILACS. Foram incluídos todos os artigos disponíveis na íntegra em português, inglês e espanhol. Os sete artigos foram lidos e analisados. Os resultados evidenciaram relação entre nutrição e lesão, além de lesão medular e desnutrição. Conclusão: é necessária mais pesquisa sobre o tema e estudos específicos para atletas do rugby.
Descritores: Lesão por pressão, Lesão medular, Rugby, Nutrição
ABSTRACT
The number of individuals with disabilities has increased in Brazil and sports have been adapted. Wheelchair rugby is an example of a sport for athletes with quadriplegia or tetra equivalence. One of the problems that RCR athletes have is pressure injuries. The objective: to show the relationship between nutrition and pressure injuries in wheelchair users, focusing on Rugby athletes. Methodology: an integrative review was carried out in the VHL and LILACS. All articles available in full in Portuguese, English and Spanish were included. The seven articles were read and analyzed. The results showed a relationship between nutrition and injury, in addition to spinal cord injury and malnutrition. Conclusion: more research on the topic and specific studies for rugby athletes are needed.
Descriptors: Pressure injury, Spinal cord injury, Rugby, Nutrition
INTRODUÇÃO
O Brasil possui 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência (IBGE, 2019). Na população nacional com dois ou três anos de idade, 3,8% (7,8 milhões) têm deficiência física nos membros inferiores. Apenas 28,3% das pessoas com deficiência em idade de trabalho (14 anos ou mais de idade) estão no mercado de trabalho. Em relação ao grau de instrução, 67,6% da população com deficiência não têm instrução ou o ensino fundamental completo. A região com maior percentual de pessoas deficientes é o Nordeste (9,9%), onde todos os estados tiveram percentuais acima da média nacional. As demais regiões tiveram: Sudeste (8,1%), Sul (8,0%), Norte (7,7%) e Centro Oeste (7,1%). O percentual de homens foi de 6,9% (6,7 milhões) e o de mulheres 9,9% (10,5 milhões) (IBGE, 2019). Apesar destes números no território nacional não há uma contabilização do número de deficientes que necessitam de cadeira de rodas para se locomoverem (CHESANI, 2018).
Existem vários esportes adaptados para pessoas deficientes, o Rugby em Cadeira de Rodas (RCR) é um deles. Este esporte surgiu em 1977, em Winnipeg, no Canadá, como alternativa para atletas tetraplégicos que não se encaixavam no basquete em cadeira de rodas. É uma modalidade esportiva paraolímpica mista para atletas com tetraplegia ou tetra equivalência, isso significa algum tipo de paralisia cerebral, sequela de poliomielite, amputação ou deformidade em seus quatro membros (IWRF, 2012). Os atletas do RCR passam por uma classificação funcional que varia de 0.5 (classificação mais baixa) até 3.5 (classificação mais alta) (GOUVEIA, 2009).
Um dos problemas que os atletas do RCR enfrentam é a úlcera por pressão sacral ou em outra parte dos membros inferiores devido ao tempo de pressão na cadeira de rodas. A pele é o maior órgão do corpo humano, possui uma composição complexa e própria. É um órgão de defesa e revestimento externo. (ALBERTE, 1997; CINGOLANI, 2004).
A Lesão por pressão (LPP) ocorre quando a pressão intersticial excede a pressão intracapilar, causando pouca perfusão capilar, o que impede o transporte de nutrientes do tecido. A baixa irrigação sanguínea por tempo prolongado, de uma área pressionada, recebe o nome de isquemia tecidual. Em resposta a isquemia, ocorre a liberação de fatores inflamatórios, os quais alteram a permeabilidade vascular e podem gerar edema e piora da isquemia caso a pressão continue (BERLOWITZ, 2020).
Uma ferida causa várias mudanças no organismo e essas mudanças são proporcionais à gravidade da lesão. Esse processo catabólico leva ao aumento das necessidades energéticas e nutricionais. A reparação do tecido ocorre durante a cicatrização, os substratos são fornecidos pelas reservas do organismo. Indivíduos desnutridos têm a capacidade de cicatrização comprometida e indivíduos “saudáveis” com uma ingestão inadequada de necessidades energéticas e nutricionais têm risco aumentado em duas ou três vezes de desenvolver lesão (ALBERTS, 2007; CINGOLANI, 2004).
Com isso, este estudo visa relacionar alimentação e lesão por pressão em cadeirantes, com foco em atletas de Rugby.
2. METODOLOGIA
A Revisão integrativa é um método que viabiliza a síntese de conhecimento e a aplicação dos resultados encontrados na prática. Muito utilizada na área da saúde. Esta revisão foi realizada a partir de algumas etapas: identificação do tema e seleção das questões norteadoras, escolha dos critérios de inclusão e exclusão, definição de assuntos relacionados; avaliação dos artigos selecionados na revisão, interpretação dos resultados; apresentação do conhecimento evidenciado pela revisão (SOUZA, 2010).
A finalidade desta revisão é identificar os artigos que falam de atletas com lesão medular e jogadores de Rugby em Cadeira de rodas e relacionar a alimentação com a lesão por pressão.
Para isso foi feita uma busca na Biblioteca virtual de saúde, sendo pesquisados os seguintes descritores: (lesão medular) AND (úlcera por pressão) AND (exercício). Usados os seguintes filtros: últimos dez anos, qualquer idioma, encontrados na íntegra. Falando sobre traumatismo da coluna vertebral havia 2 artigos; pele 2, lesão por pressão 3; traumatismo da medula espinhal 7. Dois artigos foram selecionados. Usando os mesmos descritores na base de dados Lilacs nenhum artigo foi encontrado.
Uma segunda busca foi feita na BVS. Utilizando as combinações dos descritores: (alimentação) AND (lesão por pressão) AND (lesão medular), foram encontrados 20 artigos. Usando os filtros: texto completo, inglês e português e últimos 10 anos (2011 a 2021) foram obtidos 07 artigos. Todos os artigos foram lidos na íntegra, excluídos os repetidos e utilizados para a construção desta revisão bibliográfica.
3. DESENVOLVIMENTO
3.1 RUGBY
Rugby em Cadeira de Rodas (RCR) surgiu em 1977, em Winnipeg, no Canadá, mas só em 1994 foi reconhecido como esporte paralímpico pelo Comitê Paralímpico Internacional, e em 1996 foi incluído como esporte de demonstração nas Paraolimpíadas de Atlanta (IWRF, 2012). Em 2000, em Sydney, a modalidade passou a ser disputada de forma oficial nas Paralimpíadas.
A história do RCR no Brasil é recente. Em 2008 foi criada a Associação Brasileira de Rugby em Cadeira de Rodas (ABRC) e aconteceu sua filiação à Federação Internacional de Rugby em Cadeira de Rodas (IWRF) e ao Comitê Paraolímpico Brasileiro (CPB). Neste mesmo ano, a ABRC formou equipes no Rio de Janeiro, São Paulo e Santa Catarina. O Brasil foi representado internacionalmente pela primeira vez no Torneio Maximus, na Colômbia, em novembro do mesmo ano (ABRC, 2017).
O primeiro registro da prática do RCR, no Brasil, data de 2005, com a realização dos Jogos Mundiais em Cadeira de Rodas. Hoje é presente em cinco estados e no Distrito Federal, com 14 entidades filiadas à ABRC. Geograficamente, as entidades estão presentes nas regiões Sul (Paraná), Sudeste (São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo) e Centro-Oeste (Distrito Federal) (ABRC, 2020).
O jogo em cadeira se assemelha ao rugby tradicional, com objetivos semelhantes e muito contato físico, além de requerer condicionamento físico dos atletas. Para jogar, é preciso uma quadra de piso, medindo 15 metros de largura e 28 metros de comprimento e uma bola similar a de vôlei (ABRC, 2020). A partida acontece em quatro períodos de oito minutos, com quatro atletas por equipe, podendo ser de ambos os sexos, com um máximo de oito pontos. A pontuação é a soma da classificação funcional de cada atleta. O objetivo do jogo é ultrapassar com a posse de bola entre os cones colocados na linha de fundo do lado do adversário. As equipes usam estratégias, é comum os atletas de pontuação mais baixa fazerem função de bloqueio para que os atletas com pontuação elevada (que são mais ágeis) conduzam a bola em segurança até os cones da área do adversário (ABRC, 2020).
A elegibilidade da prática esportiva no RCR é possuir deficiência física, com alto grau de comprometimento, sendo no mínimo três membros ao nível neurológico ou amputação e deformidades nos quatro membros. A classificação do RCR é própria. A IWRF classificou os atletas em sete classes que variam de 0.5 (classificação mais baixa) até 3.5 (classificação mais alta) (CARDOSO et al., 2014).
3.2 Feridas
Em abril de 2016, o órgão americano National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) substituiu o termo úlcera por pressão por lesão (MORAES, 2016).
A Lesão por pressão (LPP) é estimada entre 0,4% a 38% em pacientes internados. 25% a 85% dos pacientes com paraplegias desenvolvem alguma úlcera por pressão em algum momento da vida. Esta lesão ocorre quando a pressão intersticial excede a pressão dentro do capilar, causando perfusão insuficiente, o que impede o transporte de nutrientes do tecido. Normalmente, acontece em áreas com proeminência óssea, onde o osso e a superfície seja da cama/leito hospitalar ou cadeira, ficam pressionados. Exercendo assim pressão sobre a pele e as partes moles, uma pressão maior que a exercida pelo capilar sanguíneo. A baixa irrigação sanguínea por tempo prolongado, de uma área pressionada, recebe o nome de isquemia tecidual. Em resposta a isquemia, ocorre a liberação de fatores inflamatórios. Esses fatores alteram a permeabilidade vascular, gerando edema e piora da isquemia caso a pressão continue (BERLOWITZ, 2020).
A isquemia a nível celular leva à morte celular, gerando a liberação de mais fatores inflamatórios e de necrose tecidual. Com esse aumento inflamatório, ocorre o desequilíbrio na quantidade de proteínas necessárias à proteção dos tecidos. Assim, o ciclo de destruição tecidual se intensifica e a pressão mantida torna a lesão progressivamente maior, mais profunda e mais intensa. Fatores como infecção local e edema pioram a capacidade de defesa tecidual. Umidade, presença de fissuras na pele e contato com urina e fezes também podem lesionar o tecido, pois alteram as barreiras de proteção cutânea e permitem a contaminação local (BERLOWITZ, 2020).
A classificação das LPP, segundo Morais (2004), Grozeta (1009) e conforme National Pressure Injury Advisory Panel acontece da seguinte forma:
Estágio 1: Pele intacta, mas com vermelhidão não inflamável por > 1 hora após o alívio da pressão.
Estágio 2: Bolha ou outra ruptura na derme com perda parcial da espessura da derme, com ou sem infecção.
Estágio 3: Perda de tecido de espessura total. A gordura subcutânea pode ser visível; a destruição se estende ao músculo com ou sem infecção. Enfraquecimento e tunelamento podem estar presentes.
Estágio 4: Perda de pele de espessura total com envolvimento de osso, tendão ou articulação, com ou sem infecção. Frequentemente inclui descolamento e tunelamento.
Lesão por pressão não classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível.
Lesão por pressão tissular profunda: descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece.
A desnutrição proteico-energética é mais comum em indivíduos com feridas. A desnutrição proteica pode prejudicar a cicatrização de feridas por prolongar a fase inflamatória, diminuindo a síntese e a proliferação fibroblástica, angiogênese e síntese de colágeno e proteoglicanos. Pode reduzir a força tênsil de feridas, limitar a capacidade fagocítica de leucócitos e aumentar a taxa de infecção de feridas (ALBERT, 2007).
3.3 Nutrição
Nutrição é a ciência dos alimentos, dos nutrientes, sua interação e equilíbrio relacionados à doença e ao processo pelo qual o organismo ingere, digere, absorve, transporta, utiliza e elimina as substâncias alimentares. É também a ciência que investiga a relação entre os alimentos e as doenças, buscando bem-estar e promoção da saúde. (CARLOS, 2021).
Algumas vitaminas são conhecidas por serem importantes ao processo de cicatrização e demais processos correlatos, são elas:
As vitaminas são utilizadas como cofatores por diversas enzimas no processo de cicatrização. Pacientes gravemente enfermos podem ter uma perda maior de vitaminas, o que pode resultar em deficiência de vitamina ou retardo no processo de cura (MANDELBAUM, 2003).
A vitamina C (ácido ascórbico) atua na cicatrização das feridas por meio da hidroxilação da prolina e da lisina, dois aminoácidos essenciais na formação de colágeno e na proliferação dos fibroblastos. A ingestão insuficiente dessa vitamina causa a produção de colágenos deficientes e fracos, de degradação rápida (ROJAS, 1999).
A vitamina A é necessária para a manutenção da epiderme normal e síntese de glicoproteínas e proteoglicanas. Sua carência retarda a reepitelização das feridas e síntese de colágeno (MANDELBAUM, 2003).
A vitamina E tem ação antioxidante e anti-inflamatória que protege as células da lesão por radicais livres. Já os minerais e oligoelementos são usados como cofatores enzimáticos com inúmeras funções relacionadas à imunidade e cicatrização (Soriano, 2004).
O zinco age estimulando a mitose celular e a proliferação dos fibroblastos. A deficiência deste elemento retarda o processo de cicatrização, levando a perda de força tênsil da cicatriz e supressão da resposta inflamatória (Thompson, 2005).
4. DISCUSSÃO
| AUTORES | TÍTULO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Rice, Ian. Et al., 2019J Spinal Cord Med Disponível em https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10790268.2018.1508954?journalCode=yscm20 | Influência da interface do usuário de cadeira de rodas e características pessoais nas pressões estáticas e dinâmicas da pele pré-tibial em corredores de elite em cadeira de rodas, um estudo piloto. | Examinar as pressões cutâneas pré-tibiais médias e máximas dos atletas em suas próprias cadeiras de rodas de corrida durante condições estáticas e dinâmicas (propulsivas) em um dinamômetro | O aumento do ângulo da placa ajoelhada foi moderadamente associado às pressões dinâmicas. Os atletas do T53 utilizaram mais ângulos de ajoelhamento verticais e experimentaram pressões médias e de pico maiores durante a propulsão. A duração da incapacidade foi associada negativamente com todas as medidas de pressão. No geral, a pressão de pico dinâmica média foi significativamente maior do que a pressão de pico estática média |
| Cotie, L M. et al., 2011Spinal Cord ;, Disponível em: https://www.nature.com/articles/sc201052 | Temperatura da pele da perna com esteira suportada pelo peso corporal e treinamento em pé com mesa inclinável após lesão na medula espinhal. | Efeitos do treinamento em esteira com suporte de peso corporal (BWST) e em pé na mesa inclinada (TTS) na temperatura da pele e fluxo sanguíneo após lesão medular (SCI) | A temperatura da pele em repouso diminuiu em quatro locais após 4 semanas de treinamento BWST em comparação com o pré-treinamento. Quatro semanas de treinamento TTS resultaram em diminuição da temperatura da pele em repouso após o treinamento apenas na coxa direita. Tanto o treinamento BWST quanto o TTS resultaram em reatividade alterada da temperatura da pele em todos os locais, exceto na panturrilha direita, em resposta a uma única sessão de BWST e TTS. Após o treinamento BWST, uma única sessão de BWST estimulou o aumento da temperatura em todos os locais, enquanto que após o treinamento TTS uma única sessão de TTS resultou em diminuição da temperatura em dois dos seis locais. Não foram observadas alterações no fluxo sanguíneo de repouso com treinamento BWST ou TTS. |
| AUTORES | TÍTULO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Moussavi, Robabeh M; et al.Arch Phys Med Rehabil ; 2003 Jul. Disponível em https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-12881835 | Níveis séricos de vitaminas A, C e E em pessoas com lesão medular crônica que vivem na comunidade. | Determinar os níveis séricos de vitaminas A, C e E entre indivíduos com lesão da medula espinhal (LM) | Os níveis de vitamina podem estar relacionados à função, saúde geral e incidência de úlcera por pressão em pessoas com LME. Mais estudos são necessários para determinar intervenções eficazes para melhorar os níveis de vitamina e determinar o efeito de tais melhorias na saúde geral e resultados de reabilitação. |
| Zamora Pérez, Francisca; et al.La Habana; 1997.Disponível em https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-224803 | Avaliação nutricional em pacientes com úlcera por pressão que também tem lesão da medula espinhal | O objetivo deste estudo foi descrever as alterações nutricionais encontradas em pacientes com mielopatia de origem traumática e portadores de UP. | Como resultado deste estudo, obtivemos que os pacientes com estágios I e II não apresentavam alterações significativas no estado nutricional, enquanto os estágios III, IV e V estão desnutridos, o que coincide com o descrito por outros autores |
| Crozeta, Karla. Et al., Rev Curitiba, 2009Disponível em http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ | Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em um hospital de ensino | Avaliar a prevalência e os fatores de risco para a presença de úlceras por pressão no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná | Necessidade de elaboração de uma diretriz clínica para a avaliação, prevenção e tratamento das úlceras por pressão no HC/UFPR. |
| Blanc, Gisely et al.,Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ | Efetividade da terapia nutricional enteral no processo de cicatrização das úlceras por pressão | Avaliar a efetividade da TNE no processo de cicatrização das UP em adultos e idosos. | Os estudos apontaram maior número de UP cicatrizadas nos grupos experimentais. O uso de 4,5 g de arginina em comparação a 9 g demonstrou promover benefícios similares. Os suplementos nutricionais mistos exibiram maior taxa de cicatrização em comparação às fórmulas e/ou dieta padrão. O colágeno hidrolisado proveu aproximadamente o dobro da taxa de cicatrização em comparação ao grupo controle. Para o uso de vitamina C e sulfato de zinco, não há evidências de que favoreçam a cicatrização. |
| Kreindl, Christine. Et al.Rev. Chilena. 2019.Disponível em: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182019000200197 | Tratamento nutricional em pacientes com úlceras por pressão e úlceras venosas. | O objetivo desta revisão é analisar as evidências disponíveis a respeito do tratamento nutricional de indivíduos com UPP e UV. | O tratamento nutricional na cicatrização de úlceras crônicas é importante, mas ainda faltam evidências de qualidade para apoiar várias recomendações. O peso corporal deve ser mantido, cuidar da hidratação, fornecer uma quantidade suficiente de lipídios e carboidratos é fornecer micronutrientes |
Os artigos analisados nesta revisão eram em inglês (44%), espanhol (28%) e português (28%). Cinco artigos (72%) têm menos de treze anos e dois tem mais (28%). Em relação ao tipo de estudo, 28% eram descritivos, 28% revisão sistemática, 28% estudo transversal e 16% cruzamento aleatório. O sexo e a idade não foram critérios de inclusão nos estudos revisados.
Com relação ao estado nutricional, Moussavi (2003) comparou o estado nutricional de indivíduos com lesão medular (LM) e sem lesão, destes 37% tinham níveis séricos abaixo do intervalo de referência para todas as vitaminas. Grozeta (2009) também concluiu que a maioria dos portadores de úlcera por pressão tem comorbidades associadas, principalmente motora. Para Moussavi, os níveis altos de vitamina A foram relacionados à melhor função de saúde e não aparecimento de úlcera por pressão nos últimos 12 meses. Já Zamora (1997) acredita que a deterioração nutricional, que acontece após a lesão medular, pode resultar na úlcera por pressão – dentre os agravos – e criar, assim, um círculo vicioso. que piora o estado nutricional e a resposta imunológica, independentemente da idade. Para Moussavi, os indivíduos mais velhos apresentaram aumento de vitamina E, não foi possível fazer relação entre vitamina C, lesão medular e nutrição. Zamora et al., (1997) relacionou a desnutrição à lesão medular.
Para Grozeta (2009), o déficit nutricional contribui para a diminuição de tolerância à pressão, prejudica a elasticidade da pele e leva à anemia, causando a baixa oxigenação dos tecidos. Blanc (2015), em um estudo multicêntrico aberto, concluiu que a suplementação reduz o tempo de cicatrização e redução da profundidade das úlceras por pressão, mesmo com suplementação simples mista de: proteína, arginina, vitamina C, vitamina E e micronutrientes. Blanc et al, (2015) e Kreindl et al., (2019) concordam e defendem o cálculo do gasto energético basal ideal para os pacientes e deixam duas lacunas, uma em relação à vitamina C e outra ao colágeno, que embora tenha sido possível perceber resultados favoráveis, não há estudos comprobatórios da eficácia deles no tratamento das lesões por pressão. Kreindl (2019) ainda acrescenta que o peso corporal deve ser mantido, deve-se manter a hidratação, ofertar lipídios em quantidade suficiente e carboidratos.
Rice (2019), em seu estudo sobre o ângulo da placa de joelho associado ao aumento das pressões da pele pré-tibial em atletas de cadeira de roda, encontrou associação entre as configurações verticais da placa ajoelhada ao aumento da pressão local; o aumento de anos com incapacidade foi associado à pressão pré-tibial mais baixas. Ele também concluiu que atletas com menos funções têm risco maior de desenvolver lesões por pressão. Para Cotie et al., (2011) a diminuição da temperatura da pele após o treinamento pode indicar melhoria na regulação da temperatura da pele e redução das complicações secundárias, inclusive da lesão por pressão.
Não foram encontrados artigos sobre o rugby para cadeirantes, apenas corredores cadeirantes e atletas com paraplegia ou tetraplegia.
5. CONCLUSÃO
Os níveis de vitamina podem estar relacionados à função, saúde e incidência da lesão por pressão. É importante equilibrar nutrição, hidratação, exercício físico e alívio da pressão para melhorar irrigação sanguínea e evitar lesões por pressão. A lesão medular é fator predisponente para degradação da nutrição em geral.
Mais estudos são necessários para determinar intervenções eficazes para melhorar os níveis de vitaminas e tipos de suplementação. Além de estudos sobre os atletas de rugby em cadeira de rodas, no Brasil e no mundo, para que consigamos fazer uma análise e relação do esporte, da nutrição e do risco de lesão por pressão.
6. REFERÊNCIA
Abdala, G. A., Meira, M. D. D., Isayama, R. N., Rodrigo, G. T., Wataya, R. S., & Tertuliano, I. W. (2018). VALIDAÇÃO DO QUESTIONÁRIO OITO REMÉDIOS NATURAIS – Q8RN – VERSÃO ADULTO. Life Style, 5(2), 109–134. https://doi.org/10.19141/2237-3756.lifestyle.v5.n2.p109-134
ABRC – Associação Brasileira de Rugby em Cadeira de Rodas. Disponível em: http://www.rugbiabrc.org.br. Acesso em: 10 out. 2021
ALBERTS et al. Biologia molecular da célula. Artes Médicas, Porto Alegre,
1997
BERLOWITZ, Dan, et al., Clinical staging and management of pressure-induced skin and soft tissue injury: UpToDate May, 2020. Acesso em: 08 maio. 2021. https://www.uptodate.com/contents/clinical-staging-and-management-of-pressure-induced-skin-and-soft-tissue-injury
BRASIL. Agência IBGE. Disponível em https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/31445-pns-2019-pais-tem-17-3-milhoes-de-pessoas-com-algum-tipo-de-deficiencia#:~:text=PNS%202019%3A%20pa%C3%ADs%20tem%2017,defici%C3%AAncia%20%7C%20Ag%C3%AAncia%20de%20Not%C3%ADcias%20%7C%20IBGE Acesso dia 27 de setembro de 2021.
Blanc G, Meier MJ, Stocco JGD, Roehrs H, Crozeta K, Barbosa DA. Efetividade da terapia nutricional enteral no processo de
cicatrização das úlceras por pressão: revisão sistemática.
Rev Esc Enferm USP · 2015; 49(1):152-161
CARDOSO, V. D.; GAYA, A. C. A classificação funcional no esporte paralímpico. Conexões, v. 12, n.2, p. 132-146, 2014.
CARLOS, Ligia Vieira. Artigo Nutrição, Saúde e qualidade de vida. Hospital Brasil. Rev. Publimed. Acesso em dezembro de 2021. Disponível no link: https://portalhospitaisbrasil.com.br/artigo-nutricao-saude-e-qualidade-de-vida/
CINGOLANI, Horácio. HOUSSAY, Alberto e cols. Fisiologia Humana.
Artmed, 7ªed., 2004.
CROZETA, K. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em um hospital de ensino, 2009. 94f. Dissertação [Mestrado em Enfermagem] – Universidade Federal do Paraná, Curitiba. Orientadora: Professoraª Dra. Marineli J. Meier, Co-orietadora: Profª Drª Mitzy T. R. Danski.
IWRF – International Wheelchair Rugby Federation. Available in: http://www.iwrf.com. Acess: 30 set. 2021.
Kreindl C, et al. Tratamiento nutricional en ulceras por presión y úlceras venosas Rev Chil Nutr 2019; 46(2): 197-204.
LM Cotie, CLM Geurts, MME Adams and MJ MacDonald. Leg skin temperature with body-weight-supported treadmill and tilt-table standing training after spinal cord injury. Spinal Cord (2011) 49, 149–153
Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: Conceitos atuais e recursos auxiliares –Parte I. An Bras Dermatol 2003; 78(4): 393-420.
Moraes JT, Borges EL, Lisboa CR, et al. Conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do national pressure ulcer advisory panel. Enferm. Cent. O. Min. 2016 mai
Moussavi, Robabeh M; Garza, Hector M; Eisele, Susan G; Rodriguez, Gladys; Rintala, Diana H. Níveis séricos de vitaminas a, c e e em pessoas com lesão medular crônica que vivem na comunidade. Arch Phys Med Rehabil ; 84(7): 1061-7, 2003 Jul.
Rice, Ian; Peters, Joseph; Rice, Laura; Jan, Yih-Kuen. Influence of wheelchair user interface and personal characteristics on static and dynamic pretibial skin pressures in elite wheelchair racers, a pilot study. The Journoul of Spinal Cord Medicine Pag 613-621, Vol 42, 2019.
Rojas AI, Phillips TJ. Patients with chronic leg ulcers show diminished levels of vitamins A and E, carotens and zinc. Dermatol Surg 1999; 25: 601-4
Soriano FL, Lage. MAV, Perez. Portabella CM, Xandri. JMG, Wesseling.Wouters W, Wagenaar L. The effectiveness of oral nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. Journal of Wound Care 2004;13 (8): 319-22.
Thompson C, Fuhrman MP. Nutrients and wound healing: still searching for the magic bullet. Nutr Clin Pract 2005; 20(3): 331-47.
Zamora Pérez, Francisca; Fernández Domínguez, Alexis; Araujo Suárez, Francisco; Francis Turner, Odalis. Valoración nutricional en el lesionado medular con úlcera por presión. La Habana; s.n; 1997. 7 p. tab.