REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8380362
Letícia Toledo Costa¹
Maria Eduarda Levatti Gedro²
Orientadora: Profª. Drª. Joana Maia de Melo Rosa
Resumo
O aleitamento materno (AM), de acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), é a nutrição da criança com leite materno (LM), seja ele direto da mama ou ordenhado. Ele contribui a curto prazo para a diminuição da morbimortalidade infantil e a longo prazo para prevenção de sobrepeso/obesidade, diabetes (tipo 1 e 2), leucemia e desenvolvimento intelectual, além de diversos benefícios maternos. Este estudo teve como objetivo realizar um levantamento bibliográfico em pesquisas sobre a influência direta ou indireta do aleitamento materno no desenvolvimento cognitivo em crianças e/ou adolescentes. Para isso, foram estudados artigos relevantes sobre o assunto, os quais foram pesquisados nas bases de dados: Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), MedScape, Scientific Eletronic Library Online (Scielo), ScienceDirect e Journal/Author Name Estimator (JANE). Os estudos encontrados indicaram elementos fundamentais sobre a ação dos componentes do LM na formação neuronal infantil e suas contribuições na infância, adolescência e na vida adulta. Concluiu-se, deste modo, sobre a importância do incentivo e manutenção do aleitamento materno e seus inúmeros benefícios sobre o neurodesenvolvimento infantil.
Palavras-chave: aleitamento materno, leite materno, desenvolvimento cognitivo, desenvolvimento intelectual, neurodesenvolvimento.
Abstract
Breastfeeding (BF), according to the definition of the World Health Organization (WHO), is the nutrition of the child with breast milk (BM), whether straight from the breast or expressed in milk. It contributes in the short term to the reduction of child morbidity and mortality and in the long term to the prevention of overweight/obesity, diabetes (type 1 and 2), leukemia and intellectual development, in addition to several maternal benefits. This study aimed to carry out a literature review in research on the direct or indirect influence of breastfeeding on cognitive development in children and/or adolescents. For this, relevant articles on the subject were studied, which were searched in the following databases: Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), MedScape, Scientific Electronic Library Online (Scielo), ScienceDirect and Journal/Author Name Estimator (JANE). The studies found indicated fundamental elements about the action of LM components in childhood neuronal formation and their contributions in childhood, adolescence and adulthood. Thus, it was concluded about the importance of encouraging and maintaining breastfeeding and its numerous benefits on child neurodevelopment.
Keywords: breastfeeding, breast milk, cognitive development, intellectual development, neurodevelopment.
O aleitamento materno é muito importante na qualidade da relação mãe-bebê. A curto prazo, contribui para a diminuição da morbimortalidade infantil e, a longo prazo, para prevenção de sobrepeso/obesidade, diabetes (tipo 1 e 2), leucemia, desenvolvimento intelectual (SBP, 2018), desenvolvimento da cavidade bucal, proteção contra anemias, auxílio na respiração correta e na formação da microbiota intestinal (FUSTINONI, 2008).
Segundo Maria Jacqueline de Vicq, coordenadora técnica de Saúde Mental do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz):
As relações afetivas estabelecidas entre a mãe e o seu bebê são fundamentais para assegurar a construção do psiquismo da criança, possibilitando um desenvolvimento saudável da personalidade e dos comportamentos sociais. […] Desta forma, a privação desse vínculo pode levar a uma série de distúrbios, que irão variar conforme o grau de privação.
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2007) define o aleitamento materno (AM) como sendo a nutrição da criança com leite materno, seja ele direto da mama ou ordenhado. Pode ser exclusivo (AME), quando não é ofertado nenhum outro tipo de alimento além das vitaminas, suplementos e medicamentos; predominante, quando é ofertado água, sucos e/ou fluidos rituais juntamente com o leite materno; complementado, com associação de leite materno com outro alimento sólido ou semissólido; ou misto ou parcial, que é a junção dele com outros tipos de leite (MS, 2015).
Diversas pesquisas já confirmaram a importância do aleitamento materno no neurodesenvolvimento e demonstraram as vantagens intelectuais em crianças amamentadas em relação às não amamentadas – observadas, principalmente, em crianças nascidas com baixo peso. Esse benefício pode ser avaliado e comparado em diversas idades, na infância, adolescência ou entre adultos e, apesar de não possuir conhecimentos completos acerca da ação do LM sobre o desenvolvimento intelectual, acredita-se que ele possua substâncias que “otimizam o desenvolvimento cerebral” e que os fatores comportamentais podem estar intimamente relacionados ao ato de amamentar e a relação mãe-bebê (MS, 2015).
O leite materno contém substâncias bioativas, tais como ácidos graxos poli- insaturados de cadeia longa (AGPICL), que são essenciais para o desenvolvimento cerebral. De fato, dois derivados desses ácidos, o ácido araquidônico (ARA ou ômega 6) e o ácido docosahexaenoico (DHA ou ômega 3), desempenham papel essencial na manutenção, no crescimento e no desenvolvimento do cérebro. (SBP, 2018)
Segundo Antunes et al. (2006), a amamentação também influencia no desenvolvimento psicológico das crianças, uma vez que aquelas “(…) que mamam no peito tendem a ser mais tranquilas e fáceis de socializar-se durante a infância”.
Nessa perspectiva, destaca-se que o LM tem sua composição variável, podendo ser colostro (produzido na primeira semana pós-parto), de transição (na segunda e terceira semana pós-parto) ou maduro (a partir do 21° dia pós-parto). O colostro é de cor amarelada e é constituído principalmente por carotenóides e vitamina A, além de outras vitaminas, proteínas e anticorpos. O leite de transição é mais energético e formado com maior concentração de lactose e lipídeos do que de vitaminas, proteínas e anticorpos. O leite maduro tem coloração mais clara e é dividido em três fases: aquosa, com várias proteínas e nutrientes; suspensa, com caseína; e a emulsão, com lipídeos, proteínas e vitaminas (FUSTINONI, 2008).
Além das vantagens para a criança, o aleitamento materno também promove benefícios para a mãe como a proteção contra o câncer de mama; prevenção contra nova gravidez nos primeiros 6 meses (dependendo da frequência das mamadas); diminuição dos gastos financeiros; estimulação da relação mãe-bebê e melhor qualidade de vida devido à taxa reduzida de adoecimento da criança (MS, 2015).
1. REFERENCIAL TEÓRICO
A amamentação contribui em inúmeros aspectos no que diz respeito ao desenvolvimento da criança, principalmente quando realizada de forma exclusiva nos primeiros 6 meses até os 2 anos de idade. O leite materno protege a criança contra infecções, diminui a morbimortalidade infantil, evita diarreias, diminui as chances de alergias, é composto pelos melhores nutrientes, tem efeito positivo na inteligência, aumenta a relação mãe-bebê, diminui os custos financeiros e melhora a qualidade de vida (MS, 2015).
Nele, há a presença de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa que participam da formação das membranas dos neurônios – composição que os leites de fórmula não possuem. Há também os lipídios, que são indispensáveis para o desenvolvimento do cérebro cortical e da retina, sendo eles o ácido araquidônico (AA) e o ácido docosaexaenoico (DHA).
Essas substâncias se acumulam no último trimestre da gestação e apenas nos primeiros meses pós nascimento devido a limitação das suas reservas. Por isso, ressalta-se a importância do leite materno na oferta desses lipídios, que estimulam diretamente o desenvolvimento cerebral. Tal como pontuado por Who (2007), “bebês alimentados com mamadeira têm demonstrado ter menor cadeia poli-insaturada, ácidos graxos nos fosfolipídios do córtex cerebral do que bebês que são alimentados leite materno” (WHO, 2007, p.36). Além disso,
O leite materno contém substâncias bioativas, tais como ácidos graxos poli- insaturados de cadeia longa (AGPICL), que são essenciais para o desenvolvimento cerebral. De fato, dois derivados desses ácidos, o ácido araquidônico (ARA ou ômega 6) e o ácido docosahexaenoico (DHA ou ômega 3), desempenham papel essencial na manutenção, no crescimento e no desenvolvimento do cérebro (SBP, 2018).
Ele pode auxiliar no não desenvolvimento do autismo em crianças pequenas, pois oferece o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), o qual é descompensado devido a fatores genéticos e ambientais da doença. A ausência do IGF resulta na desmielinização dos neurônios, portanto, a oferta deste leite pode ser importante para a prevenção do surgimento do autismo. O oferecimento de IGF também é muito relevante para os recém-nascidos pré-termos, pois esses bebês já nascem com baixos níveis de IGF e tendem a apresentar uma maior taxa de transtorno de espectro autista (SBP, 2018).
Nesse contexto, em um estudo realizado no Brasil que envolveu a participação de 560 crianças de oito anos de idade e que fizeram o teste de Raven para medir a capacidade intelectual, foi concluído que o aleitamento, “além de fortalecer o vínculo entre a mãe e seu bebê e trazer benefícios já bem documentados à saúde infantil, mostra que também contribui para a capacidade intelectual geral, mesmo entre aqueles com menores condições socioeconômicas” (FONSECA et al, 2012, p.352).
Em um outro estudo que acompanhou indivíduos dos 6 meses até 15 anos de idade, identificou-se um aumento de 3,16 pontos no desenvolvimento cognitivo naqueles que foram amamentados em relação aos indivíduos alimentados com fórmula. Além disso, houveram taxas maiores ainda de divergência na capacidade cognitiva em indivíduos com amamentação mais duradoura, tal como destacado por Anderson, Johnstone e Remley (1999):
Considerando que bebês com peso normal mostraram uma diferença de 2,66 pontos, bebês com baixo peso ao nascer mostraram uma diferença de 5,18 pontos no QI em comparação com bebês alimentados com fórmula de peso igual. Esses estudos sugerem que os nutrientes presentes no leite materno podem têm um efeito significativo no desenvolvimento neurológico em prematuros e bebês nascidos a termo (ANDERSON, JONHSTONE, REMLEY, 1999).
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar artigos referentes à associação entre aleitamento materno e desenvolvimento cognitivo para, posteriormente, expor dados e elementos encontrados de forma segura e organizada para proporcionar um entendimento amplo acerca da influência do leite materno no desenvolvimento cognitivo.
- Objetivos específicos
- Descrever a literatura sobre a influência do aleitamento materno no desenvolvimento cognitivo intelectual de indivíduos;
- Auxiliar profissionais de saúde a terem conhecimento sobre a importância da oferta do leite materno;
- Identificar quais as substâncias já estudadas a respeito deste leite e como atuam no desenvolvimento intelectual;Conscientizar profissionais da saúde a incentivarem o aleitamento materno aos pacientes;
- Verificar, em diversos estudos, os resultados das avaliações intelectuais e identificar se há vantagens para o aleitamento materno.
3. METODOLOGIA
Para este estudo, realizou-se uma pesquisa bibliográfica utilizando as principais ferramentas online de busca de artigos científicos e/ou clínicos indexados, tais como Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (PubMed), Scientific Electronic Library Online (Scielo), ScienceDirect e Journal/Author Name Estimator (JANE). Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores para seleção dos artigos: aleitamento materno; leite materno; desenvolvimento cognitivo; desenvolvimento intelectual; e neurodesenvolvimento. Além disso, também foram utilizadas palavras na língua inglesa: breastfeeding; breastmilk; cognitive development; intellectual development; e neurodevelopment, para obtenção de estudos publicados em revistas e/ou periódicos internacionais.
Para a pesquisa nas plataformas supracitadas, foi utilizada a ferramenta de busca avançada da seguinte forma: [(breastfeeding OR breastmilk) AND (cognitive development OR intellectual development OR neurodevelopment)].
Foram incluídos estudos publicados nos últimos 5 anos (de 2016 a 2021) em português ou inglês e que analisaram crianças ou adolescentes criteriosamente com testes cognitivos bem estruturados. Foram excluídas as revisões de literatura, títulos repetidos, destoantes do tema proposto e pesquisas sem informações completas do tempo de aleitamento materno. Após este procedimento, as produções científicas foram selecionadas para compor o presente trabalho.
Posteriormente, realizou-se uma leitura seletiva dos resumos desses materiais bibliográficos com base no tema proposto e combinações dos descritores. Após o acesso ao texto completo desses estudos, o conteúdo foi analisado pela pesquisadora por meio de uma leitura crítica.
Na análise, foram estruturadas duas tabelas: a primeira com as principais informações de cada artigo (título, autor, ano de publicação, tipo de estudo, local e tamanho da amostra utilizada), e a segunda com autor e ano de publicação, nível de confiabilidade, método de avaliação e conclusões individuais para sintetizar os dados colhidos.
Os estudos foram categorizados em confiabilidade baixa, moderada ou alta, e foram analisados o desenho do estudo, os potenciais confundidores, os métodos das aplicações de testes (confiabilidade), as perdas de seguimento, bem como o tipo de amostra escolhida.
No mais, ressalta-se que este trabalho não necessita de análise do Comitê de Ética em Pesquisa e está de acordo com o regramento estabelecido na Resolução CNS-MS No. 510 de 2016.
4. RESULTADOS
Durante a realização da pesquisa nos sites propostos utilizando as palavras- chave, foram encontrados 10.226 trabalhos (964 no PUBMED, 15 no SCIELO, 9.227 no ScienceDirect e 20 no JANE). Todavia, ao utilizar os critérios de inclusão, restaram 35 trabalhos e, quanto aos de exclusão, apenas 8 artigos foram selecionados. As características gerais de cada um foram organizadas na tabela 1:
Quadro 1 – Características dos artigos analisados
| Título | Autor(es) | Ano de publicação | Tipo de estudo | Local | Amostra Utilizada (tamanho e idade) |
| Association of infant and young child feeding practices with cognitive development at 10-12 years: A birth cohort in rural western China | ZHU, Z. et al. | 2019 | Estudo de coorte prospectivo | China Rural | 745 (F + M) 10-12 anos |
| Breastfeeding during infancy and neurocognitive function in adolescence: 16- year follow- up of the PROBIT cluster- randomized trial | YANG, S. et al | 2018 | Estudo de coorte prospectivo | Diversas regiões | 13.557 (F + M) 16 anos |
| Differential effects of factors influencing cognitive development at the age of 5- to-6 years | PEYRE, H. et al | 2016 | Estudo de coorte retrospectivo | França | 1.129 (F + M) 5-6 anos |
| Early nutrition influences developmental myelination and cognition in infants and young children | DEONI, S. et al | 2018 | Estudo de coorte prospectivo | Estados Unidos | 150 (F + M) Até 9 anos |
| Human milk oligosaccharide 2’-fucosyllactose links feedings at 1 month to cognitive development at 24 months in infants of normal and overweight mothers | BERGER, P. K. et al | 2020 | Estudo de coorte prospectivo | Estados Unidos | 50 (F + M) 24 meses |
| Maternal breastfeeding and children’s cognitive development | KON, K. | 2017 | Estudo de coorte retrospectivo | Reino Unido | 11.544 (F + M) 2,5 a 8 anos |
| Nutrients or nursing? Understanding how breast milk feeding affects child cognition | PANG, W. W. et al | 2019 | Estudo de coorte prospectivo | Cingapura | 491 (F + M) 6, 18, 24, 41, 48 e 54 meses |
| Feeding Infants at the Breast or Feeding Expressed Human Milk: Long-Term Cognitive, Executive Function, and Eating Behavior Outcomes at Age 6 Years | KEIM, S. A. et al | 2021 | Estudo de coorte prospectivo | Estados Unidos | 285 (F + M) 6 anos |
Em relação à qualificação da confiabilidade, apenas 5 trabalhos obtiveram classificação moderada e outros 3 ficaram com baixa e nenhuma alta. Essa categorização, juntamente com os métodos de aplicação de teste e as conclusões gerais, foram resumidos e estruturados na tabela 2.
Quadro 2 – Confiabilidade, modo de avaliação e resultados sintetizados dos estudos analisados
| Autor(es) e ano | Confiabilidade | Avaliação do desenvolvimento cognitivo | Conclusão sobre Aleitamento materno | Conclusões complementares |
| ZHU, Z. et al (2019) | Moderada | Escala de Inteligência Wechsler para Crianças, Quarta Edição (WISC-IV). | Não houve associação com desenvolvimento cognitivo. | Houve associação de alimentos ricos em ferro ofertados durante 6-24 meses de idade com maior pontuação no FSIQ. |
| YANG, S. et al (2018) | Baixa | NeuroTrax cognitive tests autoadministrado. | Houve benefício da amamentação do desenvolvimento verbal. ] O AME por mais de 3 meses mostrou melhores resultados. | Fatores familiares e do nascimento tiveram uma influência mais significativa do que a amamentação no desenvolvimento cognitivo.. |
| PEYRE, H. et al (2016) | Moderada | Neuropsychological tests from the WPPSI-III and NEPSY batteries and the Peg-moving task (PMT-5) and the Number Knowledge Test. | O tempo de duração da amamentação influenciou apenas nas habilidades verbais. | Diversos fatores têm influência positiva no desenvolvimento verbal e não-verbal, como peso ao nascer, idade gestacional, renda familiar, idade materna, irmãos mais novos, educação parental, estímulos domésticos, entre outros. |
| DEONI, S et al (2018) | Moderada | Escala de Mullen de Aprendizagem Precoce e Escala de Inteligência Wechsler para Crianças, Quinta Edição (WISC-V). | Na avaliação de imagem, a amamentação acelerou o desenvolvimento nos 500-750 dias pós-nascimento, com aumento da mielina perto dos dois anos. Na avaliação cognitiva, crianças amamentadas tiveram maior nota no ELC, VQD e NVQD. | A fórmula que tinha menor concentração de DHA, ARA e esfingomielina, mas com maior concentração de ferro e vitamina B12. retardou o desenvolvimento da mielina. |
| BERGER, P. K. et al (2020) | Moderada | Escala de Bayley de Desenvolvimento Infantil, 3° edição | No primeiro mês, a frequência da amamentação foi relacionada com o aumento de 2’FL e maior escore no desenvolvimento cognitivo. No sexto mês, houve aumento da LNH e FLNH que também previu positivamente os escores de cognição. | A obesidade materna contribui negativamente para o desempenho cognitivo. A 2’FL teve maior influência no desenvolvimento cognitivo do que outros HMO. |
| KON, K. (2017) | Baixa | Escala de Habilidade Britânica (BAS) | Entre as crianças com baixo escore, o AM foi benefício. Crianças amamentadas mostraram tendência a maior pontuação nos testes. O tempo de AM também mostrou-se vantajoso nos testes. | – |
| PANG, W. W. et al (2019) | Moderada | Escalas Bayley de desenvolvimento infantil e infantil, 3ª edição (BSID-III) e o Kaufman Brief Intelligence Test, 2ª edição (KBIT-2). | A composição do leite materno tem boa influência na cognição e nas habilidades motoras e verbais. A relação mãe-bebê beneficia a memória. Não houve diferença importante no NVQD. | Mães sem ensino superior tenderam a amamentar mais diretamente no peito. |
| KEIM, S. A. et al (2021) | Baixa | Perfil de Desenvolvimento 3 (DP-3) | O aleitamento materno tem boa influência na memória de trabalho e o aleitamento direto ajuda no desenvolvimento precoce de funções executivas. | As crianças que tiveram mais tempo de amamentação, foi relatado maior ansiedade e prazer em relação à alimentação aos 6 anos. |
O primeiro estudo analisado se deu na China rural com 745 adolescentes entre 10 a 12 anos. Nele, investigou-se o tempo, o tipo de amamentação e as alimentações complementares ofertadas na infância como foco na suplementação de ácido fólico, ferro e múltiplos micronutrientes. Não foi detectada associação com amamentação e desenvolvimento cognitivo, mas, no tocante aos que não receberam e que cuja dieta era mais rica em ferro, nos 6 meses até os 2 anos de idade conseguiram uma maior pontuação FSIQ (Full Scale Intelligence Quotient) com uma diferença média ajustada [aMDs] de 4,25 pontos (ZHU, 2019).
Outra pesquisa feita com 13.557 participantes do Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) provenientes de diferentes lugares, mostrou que crianças em aleitamento materno exclusivo por 3 meses ou mais obtiveram maior pontuação na função verbal e na memória em relação às crianças em aleitamento por menos de 3 meses. No ensaio, os participantes receberam seis visitas de pediatras no primeiro ano pós nascimento com a finalidade de acompanhar e coletar dados sobre a alimentação dos bebês.
A avaliação deles ocorreu anos depois por meio de uma lista composta por 10 testes que tinham como objetivo mensurar, de forma remota, a função cognitiva utilizando-se, para isso, testes autoadministrados – o que diminuiu significativamente a confiabilidade do artigo devido à alta chance de erros (YANG, 2018).
Os resultados foram ligeiramente favoráveis para a amamentação e possibilitaram concluir que os adolescentes que tiveram o AME por mais de 3 meses possuem uma discreta vantagem na função verbal. Porém, não se pode separar esse resultado da influência de outros fatores maiores como a escolaridade dos pais, por exemplo. Além disso, outros fatores como característica familiar e de nascimento, tiveram maior relevância nos escores finais, ou seja, as crianças cujos pais apresentavam nível superior obtiveram pontuações significativamente maiores se comparados aos países de baixa escolaridade (YANG, 2018).
Na França, 1.190 crianças de 5 a 6 anos foram avaliadas com pelo menos um dos onze testes cognitivos retirados do “Neuropsychological tests from the WPPSI- III”, do “NEPSY batteries”, do “Peg-moving task (PMT-5)” e do “Number Knowledge Test”).
Aplicados por psicólogos treinados, as informações acerca do nascimento foram colhidas dos prontuários e as demais, como o tipo de amamentação e duração, escolaridade parental, renda familiar e número de irmãos foram respondidas pelos pais em questionários. A avaliação da estimulação cognitiva foi realizada por um psicólogo usando o “Home Observation for the Measurement of the Environment Scale (PEYRE, 2016).
Os resultados mostraram que a diminuição de habilidade verbal em crianças está fortemente relacionada com a baixa estimulação cognitiva, duração reduzida da amamentação e menor número de irmãos mais velhos, tendo menor influência aspectos como baixa renda e menor escolaridade dos pais. A duração da amamentação não entrou como fator significativo na diminuição da habilidade não verbal.
Todavia, um aspecto interessante observado foi o aumento das habilidades verbais em 0,019 (0,008) e dos desvios-padrão a cada mês na duração da amamentação – sem afetar positivamente as habilidades não-verbais (PEYRE et al., 2016).
Em uma pesquisa realizada nos EUA, participaram 150 crianças e, delas, 88 foram alimentadas exclusivamente com fórmula e 62 exclusivamente com leite materno. Para avaliação, foi utilizada a Escala de Mullen de Aprendizagem Precoce em crianças pequenas, e a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças em sua quinta edição (WISC-V) – no caso das maiores. Também foram usados exames de imagem como ressonância magnética (RNM).
Com as análises das imagens, concluiu-se que houve um desenvolvimento mais acelerado em todas as regiões cerebrais nos 500-750 dias após o nascimento nas crianças em AM, além de um aumento da mielinização perto dos 2 anos que se manteve durante a infância e até mesmo em regiões cerebrais relacionadas com inúmeras funções cognitivas e comportamentais. Com as avaliações cognitivas, foi encontrado um aumento no composto de aprendizagem precoce, no quociente de desenvolvimento verbal e não verbal associado a uma leve diminuição do NVDQ com a idade (DEONI, 2018).
Ao se comparar os dois tipos de leite ofertados (leite materno e fórmula), verificou-se uma melhora na cognição geral, no desenvolvimento cognitivo e na função verbal e não verbal em crianças amamentadas. Entre as que foram alimentadas por fórmula e aquelas que receberam a que tinha menor concentração de DHA, ARA e esfingolipídeos (porém com maior concentração de ferro e vitamina B12), tiveram um retardo no desenvolvimento da mielina em relação àquelas que receberam fórmula com níveis mais altos de DHA, ARA, colina e esfingolipídeos (DEONI, 2018).
Em um outro estudo realizado nos EUA, foram incluídas 50 crianças com análise do leite materno (1° e 6° mês) e avaliado o desenvolvimento cognitivo aos 2 anos de idade por pesquisadores treinados com Escala de Bayley-III. Os resultados apresentados mostraram que, no primeiro mês, a frequência da amamentação foi diretamente relacionada ao aumento de 2′-Fucosilactose (2’FL) no LM e, no sexto mês, com o aumento dos níveis de Lacto-N-hexaose (LNH) e Fucosil-LNH (FLNH). Eles levaram à melhores resultados na avaliação neurocognitiva dessas crianças e foram identificados como desvantagem nos escores da neurocognição em crianças cujas mães tinham IMC elevado (BERGER et al., 2020).
Um pesquisador do Reino Unido usou dados secundários do Millennium Cohort Study (MCS) para analisar a amamentação e seus efeitos em 11.540 crianças. As informações sobre aleitamento materno foram autorrelatadas pelas mães e o desenvolvimento cognitivo foi testado pela British Ability Scale (BAS) por meio de entrevistadores treinados. Os resultados mostraram que nas famílias de baixa renda houve uma fração maior de AM com durabilidade menor que 4 meses e, entre aquelas de menor pontuação, as que foram amamentadas se sobressaíram, havendo associação positiva com o tempo de amamentação e melhores efeitos distributivos. Já a pontuação nos testes entre crianças com o mesmo nível de propensão houve relação favorável com o AM (KON, 2017).
Em Cingapura, 491 crianças no 6°, 18°, 24°, 41°, 48° e 54° mês de vida foram analisadas por meio das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil, 3ª edição (BSID-III) e o Kaufman Brief Intelligence Test, 2ª edição (KBIT-2) por pesquisadores treinados por psicólogos. Observou-se uma relação benéfica entre o vínculo mãe- bebê (contato físico e emocional) durante a amamentação direta com a otimização da cognição dessas crianças, de forma que os componentes do leite materno foram considerados como relevantes nesse desenvolvimento pois auxiliam tanto na cognição, nas habilidades motoras e verbais quanto na memória (PANG et al., 2019).
Os resultados dessa pesquisa mostraram que as crianças amamentadas na primeira infância obtiveram maiores escores cognitivos aos 24 e 54 meses em relação às outras crianças alimentadas com fórmula, sendo a maior vantagem o aprimoramento das habilidades verbais. Nas atividades não-verbais, houve diferenças pouco significativas e o aleitamento direto mostrou associação positiva com a memória e com a ligação relacional se comparado aos que tiveram a oferta do LM por mamadeira. Identificou-se também que, entre as mães com baixa renda, foi predominante a escolha pelo aleitamento materno (PANG et al., 2019)
Em um estudo mais recente feito nos EUA, foram observados os dados de 491 crianças aos 6 anos de idade por meio de um questionário respondido pelos pais e que interrogava a confiabilidade da pesquisa. Porém, suas conclusões não mostraram nenhuma associação entre a duração da amamentação e o benefício cognitivo, de forma que a amamentação direta teve maior escore de memória de trabalho em relação à oferta de leite ordenhado.
Por essa razão, o leite materno mostrou-se benéfico no desenvolvimento de atividades funcionais precoces devido ao estreitamento do vínculo entre os pais e o bebê, e também foi relatado maior incidência de ansiedade e prazer em relação a comida/alimentação nas crianças que foram amamentadas (KEIM et al., 2021).
5. DISCUSSÃO
Como veremos em momento posterior, os mecanismos fisiológicos da ação direta do leite materno no desenvolvimento cognitivo ainda estão sendo estudados e entendidos. Porém, podemos ter uma percepção dos benefícios do AM nas crianças por meio de estudos observacionais.
Sobre o AM foi investigada a duração, a forma de oferta (direta ou indireta – por mamadeira), sua composição, a oferta nos primeiros meses e as alterações nos níveis de componentes. Nos estudos, além da amamentação, as variáveis que também podem influenciar no desenvolvimento cognitivo foram observadas para tentar diminuir possíveis confundidores.
Essas informações incluíram totalmente ou parcialmente: idade materna, idade gestacional, complicações ao nascer, nível de escolaridade dos pais, número de irmãos mais velhos, número de irmãos mais novos, nível socioeconômico, tipo de alimentação complementar, composição de fórmula de leite ofertada, entre outros.
Os testes avaliativos do desenvolvimento cognitivo variaram nos trabalhos de acordo com o local da pesquisa e as escolhas dos pesquisadores. Eles foram auto aplicados, apresentaram menor confiabilidade e foram implementados por pesquisadores treinados ou psicólogos.
Nesse sentido, a maior influência do AM na cognição das crianças foi no quociente de desenvolvimento verbal. Isso porque entre aquelas com as mesmas variáveis, as que foram amamentadas obtiveram maior pontuação no VQD e o tempo de duração da oferta do LM teve proporcionalidade direta com escores nas avaliações.
Estudos mostraram que o AME, nos primeiros 3 a 4 meses de vida, no mínimo, se relaciona com maiores vantagens futuras (YANG et al., 2018; PEYRE et al., 2016; DEONI et al., 2018; PANG et al., 2019; KON, 2017) e, com relação ao quociente de desenvolvimento não verbal, houve vantagem da amamentação em apenas um estudo (DEONI et al., 2018). Em outras pesquisas, não foram identificadas a associação do AM com NVQD (YANG et al., 2018; PEYRE et al., 2016; PANG et al., 2019).
Em outras literaturas da área, foram descritas a composição do leite materno e, entre eles, a membrana do glóbulo de gordura do leite (MFGM) – que possui elementos bioativos como lipídios anfipáticos, cerebrosídeos, gangliosídeos e entre outros , além de vitaminas e, os de grande importância neurológica, os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (DHA e ARA). Em outros estudos, a adição, em fórmulas infantis, de lipídios que compõem a MFGM mostrou benefícios em prematuros e no QI de crianças de 1 ano (KOLETZKO, 2017; GARWOLIŃSKA et al., 2018)
O DHA faz parte do desenvolvimento cerebral e visual por compor os fosfolipídios das membranas celulares do SNC que propicia a fluidez da camada – essencial para formação do tecido cerebral e visual e o ARA faz parte da transdução de sinais. O maior consumo de DHA nessa formação tecidual é no último trimestre de gestação, portanto o resultado da ingestão desse composto pela mãe nessa fase é mais expressivo do que apenas a oferta pelo leite materno ou fórmula enriquecida. O ARA faz parte da transdução de sinais (SILVA, JÚNIOR, SOARES, 2007; KOLETZKO, 2008) e, dentre os artigos aqui revisados, houve concordância de que a maior concentração de DHA, ARA e esfingomielinas nas fórmulas infantis influenciam positivamente e significativamente o desenvolvimento cognitivo e, no caso do leite materno, esses compostos auxiliam na mielinização precoce em bebês que foram vistos por meio de RNM (DEONI, 2018). O DHA e ARA também podem ser obtidos por meio da dieta materna e são sintetizados no organismo de bebês e crianças, porém, em pouca quantidade, por isso se dá a importância da oferta de LM (KOLETZKO, 2017).
Segundo teoria de Piaget, o desenvolvimento do conhecimento de um ser está relacionado a sua interação com o meio, o qual vai estimular sua capacidade de reconhecimento e compreensão (CAVICCHI, 2010). Isso pode explicar os resultados encontrados em alguns artigos onde se mostrou benefícios de outros fatores ambientais – por vezes até maiores que do AM, em relação ao desenvolvimento intelectual e cognitivo das crianças. O maior número de irmãos mais velhos, maior renda familiar, maiores estímulos domésticos, maior nível de escolaridade parental, peso ao nascer, idade gestacional e maior duração da amamentação foram fatores observados como determinantes da cognição (YANG et al., 2018; PEYRE et al., 2016).
Durante a amamentação direta pode ser criado um vínculo mais forte entre a mãe e o bebê que do mesmo modo irá ter vantagem no amadurecimento cognitivo devido ao contato físico e emocional (PANG et al., 2019; KEIM et al., 2021). A oferta de leite diretamente do seio materno também está relacionada com a renda familiar pois, quanto menor as condições socioeconômicas, maior a probabilidade de aleitamento direto devido ao custo financeiro reduzido (PANG et al., 2019; MS, 2015).
No estudo onde se analisou a composição do leite materno, foi visto que a maior frequência de amamentação apresentou proporção direta com a quantidade de 2’-flucosilactose no primeiro mês, um HMO, e esse composto está associado desenvolvimento cognitivo por potencializar o hipocampo cerebral que auxilia no aprendizado espacial e na memória; já no sexto mês houve maiores concentrações de LNH e FLNH (BERGER, 2020). De acordo com Garwolińska et al. (2018) e Berger et al. (2020), a relação dos HMO, que são prebióticos, com o desenvolvimento cerebral, se dá por meio da produção de metabólitos como o ácido siálico, que contribui para a otimização da cognição nos indivíduos amamentados,
Segundo Machado, LEONE e Szarfarc (2011), a deficiência de ferro está relacionada negativamente ao desenvolvimento cognitivo, mesmo que essa carência esteja também vinculada a outros fatores determinantes como condições socioeconômicas, estado nutricional, escolaridade dos pais, entre outros (SBP, 2018), o que justifica o resultado de um dos estudos, onde foi observado que as crianças que receberam uma dieta mais concentrada em ferro dos 6 aos 2 anos obtiveram maior pontuação nos testes cognitivos aos 10-12 anos (ZHU et al., 2019).
Houve uma relação negativa entre maiores taxas de IMC materno com menores pontuações nos testes cognitivos (BERGER et al., 2020), pois o fator pode estar relacionado com as consequências da obesidade materna na gestação, que incluem riscos para mãe – dificuldades no parto, maior risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia, depressão materna – e para o bebê – alterações crescimento fetal, sofrimento fetal, Apgar baixo, convulsões, dificuldades respiratória, maior tempo de hospitalização e distúrbios metabólicos na infância (NOMURA et al., 2012).
6. CONCLUSÕES
Nas análises dos artigos selecionados, ficou evidente que o aleitamento materno causa repercussões positivas na cognição infantil – seja por fatores substanciais como seus compostos, e/ou por fatores relacionais, como o vínculo mãe-bebê.
Hoje, diversos estudos acerca dos compostos do leite materno e sua ação na formação cerebral estão por aí, sendo a repercussão maior acerca do quociente de desenvolvimento verbal e a memória.
Porém, não pode ser descartada a influência de outros grandes fatores como a idade materna, idade gestacional, IMC materno, renda familiar, número de irmãos, escolaridade dos pais, estado nutricional, estímulos em casa e até suplementação de ferro e vitaminas. Portanto, deve ser estimulada às mães a amamentação pela equipe multidisciplinar de saúde, assim como o amparo da rede de apoio familiar, com informações e assistência no pré e pós parto.
REFERÊNCIAS
ANDERSON, J.W. JONHSTONE B.M.; REMLEY D.T. Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition. v.70, p. 525-535, 1999.
ANTUNES, L. S. et al. Amamentação natural como fonte de prevenção em saúde. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.13, n.1, p.103-109, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413- 81232008000100015&lng=en&nrm=iso Acesso em: 02 set. 2020.
BERGER, P. K. et al. Human milk oligosaccharide 2’-fucosyllactose links feedings at 1 month to cognitive development at 24 months in infants of normal and overweight mothers. PLOS Medicine. 15(2): e0228323, 2018. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0228323 Acesso em: 15 msi. 2021.
CAVICCHIA, D. de C. O Desenvolvimento da Criança nos Primeiros Anos de Vida. Acervo Digital da UNESP. 2010. Disponível em: http://www.acervodigital.unesp.br/handle/123456789/224. Acesso em 29 de Agosto de 2021.
DEONI, S. et al. Early nutrition influences developmental myelination and cognition in infants and young children. Elsevier, v. 178, p. 649-659, 2018. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811917310807Acesso em: 15 mai. 2021.
FONSECA, A. L. M. et al. Impact of breastfeeding on the intelligence quotient of eight-year-old children. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v.89, n.4, p.346-353, 2013.
FUSTINONI, A. M. Vitamina A no Leite Materno: Influência do Estado Nutricional de Lactentes e da Composição do Leite. Universidade de Brasília: Instituto de Ciências Biológicas. Brasília, Distrito Federal BAMBU). dISTRITODF, 2008.
GARWOLIŃSKA, D et al. Chemistry of human breast milk – a comprehensive review of the composition and role of milk metabolites in child development. Journal of Agricultural and Food Chemistry. 2018. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30247884/ Acesso em: 27 ago. 2021 Journal of Agricultural and Fx.
KEIM, S. A. et al. Feeding Infants at the Breast or Feeding Expressed Human Milk: Long-Term Cognitive, Executive Function, and Eating Behavior Outcomes at Age 6 Years. The Journal of Pediatrics. v. 233, p. 66-73, 2021. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.02.025 Acesso em: 21 de março de 2021.
KOLETZKO, B. et al.The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J. Perinat. Med. v.36, p.5-14, 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18184094/ Acesso em: 30 ago. 2021.
KOLETZKO, B. Human Milk Lipids. Ann Nutr Metab. V., 69, p. 28-40, 2017. DOI: 10.1159/000452819 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28103608/ Acesso em: ago. 2021.
KON, K. Maternal breastfeeding and children’s cognitive development. Social Science & Medicine. v.187, p.101-108, 2017. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953617303805 Acesso em: 21 mar. 2021.
MACHADO, E. H. da S.; LEONE, C.; SZARFARC, S. C. Deficiência de ferro e desenvolvimento cognitivo. Rev. Bras. Crescimento Desenvolvimento Hum. n. 21, v.2, p.368-373, 2011.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Bases para a discussão da Política Nacional de Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno. Cadernos de Atenção Básica. Secretária de Atenção à Saúde: Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília-DF, MS, 2017.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde da Criança: Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Cadernos de Atenção Básica. Secretária de Atenção à Saúde: Departamento de Atenção Básica. Brasília-DF, MS, 2015.
NOMURA, R. M. Y. et al. Influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo energético sobre o crescimento fetal, em gestações de alto risco. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v. 34, n. 3, 2012. https://doi.org/10.1590/S0100- 72032012000300003 Acesso em: 14 de outubro de 2021.
PANG, W. W. et al. Nutrients or nursing? Understanding how breast milk feeding affects child cognition. v. 59, n. 2, p. 609-619, 2020. https://doi.org/10.1007/s00394-019-01929-2 Acesso em12 mai. 2021.
PEYRE, H. et al. Differential effects of factors influencing cognitive development at the age of 5-to-6 years. Elsevier, v. 40, p. 152-162, 2016. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0885201416301691 Acesso em: 21 mar. 2021.
SILVA, D. R. B. da; JUNIOR, P. F. M.; SOARES, E. de A. S. A importância dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa na gestação e lactação. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife, v. 7, n. 2, p.123-133, 2007. Acesso em: 30 ago. 2021.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Amamentação: A base da vida. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Aleitamento Materno. SBP, 2018.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Consenso sobre anemia ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica! Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia e Hematologia-Hemoterapia, 2018.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. Washington, DC: WHO, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 6-8 November. Washington, DC: WHO, 2007.
YANG, S. et al. Breastfeeding during infancy and neurocognitive function in adolescence: 16- year follow-up of the PROBIT cluster-randomized trial. PLOS Medicine. 15(4): e1002554, 2018. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002554 Acesso em: 17 de julh. de 2021.
ZHU, Z. et al. Association of infant and young child feeding practices with cognitive development at 10-12 years: A birth cohort in rural western China. British Journal of Nutrition. v.123, n. 7, p. 768-779, 2019. doi:10.1017/S0007114519003271
¹Centro Universitário Aparício Carvalho, Porto Velho, Rondônia
²Hospital de Base Ary Pinheiro, Porto Velho, Rondônia
³FSQI, Full Scale Intelligence Quotient; AME – Aleitamento Materno Exclusivo; ELC – Composto de Aprendizagem Precoce; VQD; Quociente de Desenvolvimento Verbal – NVQD; Quociente de Desenvolvimento
Não Verbal; ARA, Ácido araquidônico; DHA, Ácido docosa-hexaenoico; 2’FL, 2′-Fucosilactose; HMO, Oligossacarídeos do Leite Humano; LNH, Lacto-N-hexaose; FLNH, Fucosil-LNH; AM – Aleitamento Materno.