REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102411162005
Ricardo Soares Lamim Brito¹
Vanessa Pereira Gomes2,
Gustavo Felipe Giufrida dos Santos3,
Hadassa Gomes Silva Costa4
Monique Macahiba Domingues5
Clayton Luiz Gorny Junior6,
Maria Letícia dos Santos Gama7,
Livia Estefany da Cunha Magalhães8,
Stephany Albuquerque Miranda9,
Ingrid Sayonara Silva10
Lorena Nogueira de Morais11
Anasolange Fernandes Vaz12,
Bruna Cristina Sena Morais13,
Antonio Gabriel Moreira Ramos da Silva14.
Resumo
Introdução: A cirurgia ortognática tem um papel crucial na correção de discrepâncias dentofaciais, e uma das suas maiores preocupações é preservar a integridade do côndilo mandibular e prevenir a reabsorção condilar. Essas condições que podem surgir em decorrência de alterações mecânicas ou biomecânicas impostas pela intervenção cirúrgica. A técnica cirúrgica adotada pode influenciar diretamente esses aspectos, abordagem cirúrgica mais comum para correção de discrepâncias mandibulares é a osteotomia bilateral da mandíbula, frequentemente associada ao avanço ou retrocesso do maxilar. Quando realizada corretamente, a cirurgia pode ajudar a manter a posição anatômica do côndilo, reduzindo o risco de lesões e reabsorção, porém, em procedimentos que envolvem a osteotomia do ramo mandibular, uma manipulação excessiva ou alterações na posição do côndilo podem contribuir para o desenvolvimento de reabsorção condilar, especialmente se o deslocamento for mal planejado ou mal executado. A combinação da técnica cirúrgica, abordagem, manipulação e o planejamento é fundamental para garantir a manutenção da função da ATM e evitar complicações a longo prazo. Objetivo: Avaliar a influência da técnica cirúrgica na ortognatica para a preservação da integridade condilar e na prevenção da reabsorção condilar. Metodologia: Esta revisão de literatura foi realizada com base em artigos científicos dispostos nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Para a seleção dos estudos foram utilizados, como critérios de inclusão, artigos que estivessem dentro da abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. Como parâmetros de exclusão foram retirados artigos duplicados e que fugiam do tema central da pesquisa. Resultados: A cirurgia ortognática desempenha um papel essencial na correção de deformidades dentofaciais, visando melhorar tanto a estética facial quanto a funcionalidade da mordida. No entanto, é crucial que a técnica utilizada preserve a integridade do côndilo mandibular e previna a reabsorção condilar, condições que podem surgir devido a manipulações inadequadas ou sobrecarga da articulação temporomandibular (ATM). Técnicas precisas e um planejamento detalhado são essenciais para evitar danos ao côndilo mandibular, garantindo não apenas a correção da deformidade, mas também a estabilidade funcional da ATM. Portanto, a preservação da saúde do côndilo e a prevenção de sua reabsorção devem ser consideradas prioridades no planejamento e execução da cirurgia ortognática, com o objetivo de garantir uma recuperação eficiente e evitar sequelas, promovendo uma melhora duradoura na qualidade de vida do paciente.
Palavras – Chave: Cirurgia Ortognática”; “Côndilo Mandibular”; “Osteotomia”.
- INTRODUÇÃO
O côndilo mandibular é uma proeminência óssea localizada na extremidade superior do ramo da mandíbula, responsável por estabelecer a conexão entre a mandíbula e o crânio por meio da articulação temporomandibular (ATM). Essa estrutura desempenha um papel crucial na função mandibular, sendo essencial para a realização de movimentos como abertura e fechamento da boca, protrusão, retrusão e movimentos laterais, necessários para atividades funcionais como mastigação, fala e deglutição (Miloro et al., 2016).
Anatomicamente, o côndilo mandibular é recoberto por uma camada de cartilagem fibrosa que atua na proteção contra o desgaste e facilita o deslizamento suave na cavidade glenoide do osso temporal. Essa cartilagem é uma estrutura adaptativa que responde a variações de carga e estresse, conferindo uma capacidade de remodelação ao côndilo, característica importante para a manutenção da homeostase articular. A superfície do côndilo e da fossa articular é revestida por uma membrana sinovial que secreta o líquido sinovial, o qual funciona como lubrificante e nutriente para a articulação (Fonseca et al., 2000).
Tal estrutura participa diretamente na função da ATM, que é uma articulação do tipo gínglimo-artrodial, permitindo tanto movimentos de rotação quanto de translação. No movimento de abertura da boca, o côndilo inicialmente realiza um movimento rotacional na fossa mandibular, seguido por um movimento de translação na eminência articular. A coordenação desses movimentos é fundamental para a amplitude funcional da abertura bucal e está associada a um complexo sistema de ligamentos e músculos, como o masseter, pterigoideo lateral e temporal, que estabilizam e orientam a posição condilar durante as atividades (Miloro et al., 2016)
Uma função essencial do côndilo é absorver e distribuir as cargas mecânicas aplicadas sobre a articulação durante atividades mastigatórias. Essa capacidade de absorção de carga depende da integridade estrutural do côndilo e de suas estruturas associadas, como os ligamentos capsulares e o disco articular. O disco articular é uma estrutura fibrocartilaginosa que se localiza entre o côndilo e a fossa mandibular, e age como um amortecedor, distribuindo de maneira equilibrada as forças exercidas sobre a articulação. A posição e a estabilidade do disco são fundamentais para o bom funcionamento da ATM, prevenindo o contato direto entre o côndilo e o osso temporal, o que poderia causar desgaste precoce e degeneração articular (Miloro et al., 2016).
Sua função adaptativa também se revela em casos de alterações estruturais ou de mudanças funcionais na mordida, como em processos de remodelação óssea em resposta a mal oclusões ou a hábitos parafuncionais (ex.: bruxismo). Em situações de sobrecarga, a estrutura condilar pode passar por um processo de remodelação, alterando sua morfologia para se adaptar às novas exigências biomecânicas. No entanto, sobrecargas excessivas podem levar a alterações patológicas, como o desenvolvimento de disfunções temporomandibulares (DTMs), caracterizadas por dor, ruídos articulares e limitação de movimento (Fonseca et al., 2000).
As disfunções temporomandibulares estão frequentemente associadas a alterações condilares, sendo que mudanças na morfologia condilar ou no posicionamento da articulação podem causar dor e limitação funcional significativa. As DTMs podem ter origem multifatorial, envolvendo fatores biomecânicos, psicológicos e comportamentais, e comumente impactam a função condilar e a estabilidade da ATM. Em casos de DTM, observa-se que o côndilo pode apresentar alterações estruturais, como achatamento ou erosão de sua superfície, muitas vezes em resposta ao desgaste gerado por padrões de movimentação alterados ou por pressões excessivas (Arantes et al., 2017).
- REVISÃO DA LITERATURA
Nesse sentido, a cirurgia ortognática é um procedimento cada vez mais utilizado no tratamento de discrepâncias esqueléticas mecânicas, que busca corrigir disfunções da oclusão, melhorar a função mastigatória e harmonizar a estética facial. Dentre os aspectos técnicos e anatômicos envolvidos nesse procedimento, a preservação da integridade condilar é um dos principais desafios, uma vez que o côndilo mandibular exerce um papel essencial na articulação temporomandibular (ATM), sendo responsável pela movimentação e distribuição de forças na articulação. Alterações na posição, forma ou função do côndilo podem levar a disfunções temporomandibulares, dor, limitação de movimento e outras complicações pós-operatórias (Fonseca et al.,2000).
A reabsorção condilar é um processo de perda óssea que afeta a cabeça do côndilo mandibular, impactando a estrutura e a função da articulação temporomandibular. Entre os fatores que podem contribuir para a atrofia condilar estão a força intensa aplicada à articulação, desordens oclusais, anomalias anatômicas, deslocamentos articulares e cirurgias ortognáticas, especialmente quando resultam em mudanças substanciais na posição mandibular. O deslocamento excessivo do côndilo em particular pode acentuar o risco de reabsorção (Arantes et al., 2017).
A integridade do côndilo mandibular e das estruturas que compõem a ATM está intimamente relacionada com a técnica cirúrgica empregada e a experiência do cirurgião, que deve buscar minimizar traumas e evitar movimentos excessivos que possam comprometer a estrutura condilar. Na cirurgia ortognática, o desvio do côndilo pode ocorrer principalmente durante as osteotomias, como na osteotomia sagital bilateral de ramo mandibular, especialmente em procedimentos de avanço bimaxilar que envolvem movimentos dos ossos da maxila e mandíbula em pacientes classe II de Angle, as taxas relacionadas de atrofia condicionam variação entre 3% e 15%. Esse avanço mandibular ou maxilar pode causar pressão mecânica compressiva em tecidos moles da articulação temporomandibular (ATM), principalmente quando o côndilo é posicionado incorretamente em uma posição muito posterior, o que pode resultar em complicações associadas (CATHERINE; BOULETREAU, 2016).
Estudos indicam que o planejamento tridimensional pré-operatório, que envolve tomografias computadorizadas e modelos 3D, tem contribuído significativamente para reduzir o risco de danos ao côndilo. Esse planejamento permite uma análise detalhada das estruturas anatômicas do paciente e possibilita a simulação dos movimentos necessários para o reposicionamento da mandíbula, diminuindo a chance de desalinhamento do côndilo. O uso de guias cirúrgicos, derivados de tecnologias CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing), também se mostra essencial na precisão das osteotomias e na minimização de deslocamentos não planejados do côndilo mandibular (Brian et al., 2014).
Além disso, a estabilidade condilar no pós-operatório é um fator determinante para o sucesso da cirurgia ortognática. Técnicas de fixação rígida, como o uso de placas e parafusos de titânio, auxiliam na manutenção da posição desejada do côndilo e na estabilização dos segmentos ósseos, prevenindo alterações posicionais no pós-operatório. Estudos apontam que a estabilização com miniplacas e parafusos permite maior controle do posicionamento condilar e reduz a incidência de sintomas de disfunção temporomandibular no período de recuperação (Panula et al., 2003).
Philips e Bell (1987) foram os primeiros a discutir a relação entre a reabsorção condilar e a cirurgia ortognática, observando uma atrofia bilateral dos côndilos mandibulares após a realização de osteotomia sagital para avanço mandibular. Os autores descreveram o aumento da tensão muscular como o fator responsável pelas ocorrências. Sendo necessário o cuidado com os tecidos moles circundantes ao côndilo durante o procedimento cirúrgico. Danos a estruturas como o ligamento temporomandibular e a cápsula articular podem impactar a integridade condilar e aumentar a chance de complicações na ATM. Portanto, a abordagem minimamente invasiva e a manipulação cuidadosa dos tecidos pericondilares são fundamentais para a preservação da funcionalidade da ATM.
Os resultados clínicos da cirurgia ortognática também sugerem que a reabilitação e o acompanhamento pós-operatório são essenciais para a preservação da integridade condilar. O monitoramento por exames de imagem e avaliações funcionais da ATM permite a detecção precoce de eventuais alterações condilares ou sintomas de disfunção temporomandibular. Além disso, terapias auxiliares, como fisioterapia e controle oclusal, têm papel significativo na recuperação funcional da articulação, ajudando na adaptação da nova posição condilar e prevenindo o desenvolvimento de sintomas dolorosos ou limitações de movimento (Panula et al., 2003).
3 METODOLOGIA
Esta revisão de literatura foi realizada com base em artigos científicos dispostos nas bases de dados MEDLINE via PubMed (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS).
Para a seleção dos estudos foram utilizados, como critérios de inclusão, artigos que estivessem dentro da abordagem temática, disponíveis na íntegra e de forma gratuita, nos idiomas inglês, português e espanhol. Como parâmetros de exclusão foram retirados artigos duplicados e que fugiam do tema central da pesquisa. Para busca dos artigos foram utilizadas as palavras-chave: “Cirurgia Ortognática”; “Côndilo Mandibular”; e “Osteotomia”, indexadas aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS).
DISCUSSÕES
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial e, como outras articulações desse tipo, é suscetível a patologias, conhecida como Disfunções Temporomandibulares (DTMs). As DTMs articulares podem resultar em uma variedade de sintomas, como dor e limitações de movimento articular, e afetam o crescimento mandibular quando envolve os côndilos mandibulares. Dessa forma, alterações adaptativas no desenvolvimento dos côndilos mandibulares e mudanças degenerativas pós-desenvolvimento pode levar à reabsorção condicional, gerando modificações no esqueleto facial e na oclusão (Okeson, 2008).
O balanço entre as taxas de remodelação óssea — deposição e reabsorção locais — é o que determina a ocorrência de patologias intra-articulares, destacando sua etiologia multifatorial, que ainda não é completamente entendida. Mesmo dentro dos limites funcionais considerados normais para esta articulação em indivíduos saudáveis, a presença de doenças sistêmicas e desequilíbrios hormonais pode comprometer a eficiência funcional da ATM (Ursi et al. 2017).
A preservação da integridade condicional na cirurgia ortognática envolve, primeiramente, um planejamento adequado. Esse planejamento se inicia com uma análise detalhada da deformidade facial do paciente, que inclui exames de imagem, como radiografias panorâmicas, tomografias computadorizadas e modelos digitais tridimensionais. A avaliação tridimensional permite que o transporte observe a posição do côndilo e planeje os cortes ósseos e os deslocamentos mandibulares de maneira a minimizar os riscos de sobrecarga ou deslocamento da estrutura condilar durante a cirurgia. Durante o planejamento, é importante considerar o equilíbrio entre a correção estética e funcional e a proteção das articulações temporomandibulares para evitar sobrecargas desnecessárias sobre o côndilo (Ursi et al. 2017).
Além disso, a técnica cirúrgica ortognática pode influenciar a integridade condicionada ao controle de forças aplicadas durante o procedimento. Movimentos abruptos ou forçados durante a osteotomia e manipulação de segmentos ósseos aumentam o risco de sobrecarga no côndilo, o que pode resultar em uma remodelação óssea adversária ou em necrose avascular. Para mitigar esses riscos, técnicas de descompressão e uso de dispositivos que permitem cortes precisos e que reduzem a necessidade de força excessiva são recomendados. O uso de orientações cirúrgicas personalizadas, por exemplo, tem se mostrado eficaz na orientação dos movimentos mandibulares, permitindo que o cirurgião realize cortes ósseos com maior precisão e segurança (Al-Moraissi; Alhendi, 2016).
Diante disto, uma das técnicas mais utilizadas na cirurgia ortognática para evitar danos ao côndilo é a osteotomia sagital bilateral da mandíbula (OSM), que permite uma manipulação cuidadosa do corpo mandibular com a possibilidade de preservação da articulação. Entretanto, durante a realização do OSM, a atenção ao detalhado e à posição do côndilo é essencial. Pequenas posições inadvertidas podem provocar sobrecargas articulares que levam a disfunções na ATM e à degeneração condicional. Para isso, o movimento deve utilizar técnicas de fixação adequadas, que estabilizem a mandíbula sem induzir forças excessivas no côndilo (Smith, 2013).
A cirúrgica envolve cortes ósseos precisos na região posterior da mandíbula, próxima à região do ramo e do côndilo, permitindo a mobilização dos segmentos ósseos sem comprometer a estrutura condilar. Esses cortes sagitais permitem que o movimento ajuste a posição da mandíbula em três dimensões (anterior, posterior e lateral), proporcionando maior controle sobre o movimento mandibular. Esse controle é fundamental para a preservação do côndilo, pois evita a aplicação de forças excessivas ou desalinhamentos que poderiam sobrecarregar as articulações. Além disso, o OSM facilita a fixação adequada dos segmentos ósseos com placas e parafusos, possibilitando uma estabilidade pós-operatória que ajuda a proteger a integridade condilar (Puricelli, 2007).
Outro ponto crucial para a preservação da integridade do côndilo no OSM é a técnica de fixação utilizada. A fixação com placas e parafusos, muitas vezes em titânio, proporciona estabilidade aos segmentos ósseos e reduz a mobilidade mandibular no pós-operatório, o que ajuda a prevenir sobrecargas no côndilo. O posicionamento adequado das placas de fixação é vital para garantir que não haja tensões excessivas na região do ATM, o que poderia desencadear alterações condicionais ou disfunções articulares. Desta forma, o OSM permite uma manutenção da mandíbula sem que o côndilo seja obrigado a adaptar-se a uma nova posição traumática, protegendo-o de processos degenerativos (Verweij et al., 2014).
Estudos clínicos e biomecânicos mostram que uma técnica cirúrgica cuidadosa, que respeita a posição natural do côndilo e que minimiza o estresse sobre o ATM, está associada aos melhores resultados pós-operatórios e menor incidência de complicações relacionadas ao côndilo, como a reabsorção condicional e a degeneração do caixa eletrônico. A reabsorção condicional é uma das complicações mais temidas, pois pode comprometer não apenas o resultado estético e funcional, mas também gerar dor crônica e limitações funcionais. Assim, a escolha da técnica de fixação, o planejamento preciso dos movimentos e a execução delicada da manipulação óssea são essenciais para evitar esses problemas (Xi et al., 2015)
Portanto, a influência da técnica cirúrgica ortognática na preservação da estrutura condilar é significativa e multifacetada. Ao realizar uma cirurgia ortognática, o cirurgião precisa equilibrar a correção estética e funcional da deformidade facial com a preservação das estruturas da ATM, em especial do côndilo. Uma abordagem que envolve planejamento detalhado, uso de técnicas de imagem avançadas, aplicação de técnicas minimamente invasivas e fixação adequada são essenciais para minimizar o risco de complicações e garantir o sucesso da cirurgia em longo prazo (Panula et al., 2003).
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A preservação da integridade condilar na cirurgia ortognática depende de uma série de fatores, que incluem um planejamento cirúrgico minucioso, técnicas de osteotomia precisas, fixação rígida e manipulação cuidadosa dos tecidos circundantes ao côndilo. Com o avanço das tecnologias de planejamento digital e o uso de técnicas cirúrgicas mais refinadas, é possível minimizar os riscos de danos condilares e promover uma recuperação funcional e estrutural adequada para os pacientes. A preservação condilar não apenas contribui para a longevidade dos resultados funcionais e estéticos da cirurgia ortognática, mas também garante a qualidade de vida e o conforto dos pacientes, reduzindo a chance de complicações relacionadas à ATM no longo prazo.
REFERÊNCIAS
AL-MORAISSI, E. A.; AL-HENDI, E. A. Are bicortical screw and plate osteosynthesis techniques equal in providing skeletal stability with the bilateral sagittal split osteotomy when used for mandibular advancement surgery? A systematic review and meta-analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., Copenhagen, v. 45, no. 10, p. 1195-1200, Oct. 2016.
ARANTES, E. B. R. et al. Reconstrução cirúrgica de reabsorção condilar progressiva severa: relato de caso. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. (online), v. 17, p. 19-25, 2017.
BRIAN B. FARRELL, PETER B. FRANCO, MYRON R. TUCKER, Virtual Surgical Planning in Orthognathic Surgery, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 26 (2014) 459–473
FONSECA, R.J et al. Oral and maxillofacial surgery. Philadelphia : W. B. Saunders, 2000.
MILORO, M. et al. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 3. São Paulo: Santos Editora, 2016, 1344 p.
OKESON, J.P. (2008). Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. Tradução da 6ª Edição. Rio de Janeiro, Elsevier Editora Ltda, p.498.
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 7. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013, 504 p.
PAULSEN, F.; WASCHKE, J. Sobotta Atlas de Anatomia Humana. 23. ed. [S.l.]:Guanabara Koogan, 2012.
PANULA, K. et alli. (2003). Effects of orthognathic surgery on tempormandibular joint dysfunction. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 29, pp.183-187
PHILLIPS, R. M.; BELL, W. H. Atrophy of mandibular condyles after sagittal ramus split osteotomy: report of case. Journal of Oral Surgery (American Dental Association: 1965),
PURICELLI E. A new technique for mandibular osteotomy. Head Face Med 2007; 13(3):1-8.
SMITH WP. The relative risk of neurosensory deficit following removal of mandibular third molar teeth: the influence of radiography and surgical technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115:18-24.
VERWEIJ, J. et al. Removal of bicortical screws and other osteosynthesis material that caused symptoms after bilateral sagittal split osteotomy: A retrospective study of 251 patients, and review of published papers. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg., Edinburgh, v. 52, no. 8, p. 756-760, Oct. 2014 Xi T, Schreurs R, Van Loon B, De Koning M, Bergé S, Hoppenreijs T, et al. 3D analysis of condylar remodelling and skeletal relapse following bilateral sagittal split advancement osteotomies. J Cranio-Maxillofacial Surg. 2015;43(4):462–8
1 Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Universidade Professor Edson Antônio Velano (UNIFENAS) – Campus Belo Horizonte, Belo Horizonte – MG, Brasil. E-mail: ricardobrito.ctbmf@gmail.com;
2 Discente no curso superior de Odontologia pela Universidade Federal do Pará (UFPA) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: vanessa.pereira.gomes@ics.ufpa.br;
3 Formado no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Ingá (UNINGÁ) – Campus Maringá, Maringá – PR, Brasil. E-mail: gustavofgs15@gmail.com;
4 Formada no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Newton Paiva – Campus Saúde, Belo Horizonte – MG, Brasil. E-mail: g_hadassa@yahoo.com.br;
5 Formada no curso superior de Odontologia pela Faculdade Anhanguera (UNIAN) – Campus Jundiaí, Jundiaí – SP, Brasil. E-mail: monique.macahiba@gmail.com;
6 Professor no curso superior de Odontologia da Universidade Cesumar (UNICESUMAR) – Campus Curitiba, Curitiba – PR, Brasil. E-mail: clayton.junior@unicesumar.edu.br;
7 Discente no curso superior de Odontologia do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU) – Campus Olinda, Olinda – PE, Brasil. E-mail: marialeticia0511@gmail.com
8 Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade Potiguar (UNP) – Campus Natal, Natal – RN, Brasil. E-mail: dramarinadelourdes@gmail.com;
9 Formada no curso superior de Odontologia pela Faculdade Integrada da Amazônia (FINAMA) – Campus Belém,Belém – PA, Brasil. E-mail: ste.odonto@hotmail.com;
10 Formada no curso superior de Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Campus Recife, Recife – PE, Brasil. E-mail: ingridxs711@hotmail.com;
11 Discente no curso superior de Odontologia pela Faculdade de Enfermagem Nova Esperança (FACENE) – Campus Mossoró, Mossoró – RN, Brasil. E-mail: lorenangr2020@gmail.com;
12 Formada no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário da Amazônia (UNIESAMAZ) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: anasolangefernandes4@hotmail.com;
13 Formada no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário Metropolitano da Amazônia (UNIFAMAZ) – Campus Belém, Belém – PA, Brasil. E-mail: brunacristinamorais21@gmail.com;
14 Formado no curso superior de Odontologia pelo Centro Universitário UniFacid (UNIFACID-WYDEN) – Campus Teresina, Teresina – PI, Brasil. E-mail: gabrielmoreira.gm88@hotmail.com;