REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202505222111
Luana Stefany de Cerqueira Silva
Cristina Maria Moura dos Santos
Orientadora: Prof(a).Dr(a). Ana Celi Rodrigues Lemes Pinto
RESUMO
Os Cuidados Paliativos (CP) vêm ganhando crescente relevância nos serviços de saúde, sendo incorporados como um conjunto abrangente de intervenções promovidas por uma equipe multidisciplinar. Essas ações são direcionadas a pacientes com diagnóstico de enfermidades ameaçadoras da vida, podendo ser conciliadas com tratamentos curativos. O foco principal dos CP é oferecer uma abordagem integral, que contemple o controle dos sintomas, o alívio da dor e a promoção da qualidade de vida, envolvendo tanto o paciente quanto seus familiares. Nesse contexto, a atuação da enfermagem tem um destaque significativo, sendo essencial na execução das medidas de suporte e cuidado. O enfermeiro exerce um papel central no manejo dos sintomas e na comunicação efetiva com os pacientes e seus familiares, proporcionando suporte emocional, físico e psicológico. Além disso, sua presença constante junto ao paciente permite identificar necessidades específicas e antecipar intervenções que garantam maior conforto e dignidade. O objetivo principal do presente estudo é aprofundar a compreensão sobre o papel do enfermeiro nos Cuidados Paliativos, analisando sua importância no planejamento e na implementação das ações de assistência. Para tanto, realizou-se uma revisão integrativa de literatura, com a coleta de dados conduzida nos meses de março e abril de 2024. As bases de dados consultadas foram a Scientific Electronic Library Online (SciELO) e a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram identificados 45 artigos relacionados ao tema, dos quais 9 atenderam aos critérios de inclusão e foram selecionados para a análise. Os estudos revisados definem o papel da enfermagem nos Cuidados Paliativos como indispensável. O enfermeiro participa ativamente do planejamento junto à equipe multidisciplinar, contribuindo para a elaboração e a execução de um plano de cuidados individualizado que visa ao controle da dor e de outros sintomas incapacitantes. Além disso, os enfermeiros são responsáveis por educar os familiares sobre como lidar com o processo de terminalidade, oferecendo orientações práticas e apoio emocional durante todas as fases do cuidado. Outro aspecto destacado nos artigos analisados é a relevância da comunicação no ambiente dos Cuidados Paliativos. O enfermeiro desempenha um papel de mediador, promovendo o diálogo entre os pacientes, seus familiares e os demais membros da equipe de saúde. Essa mediação é crucial para alinhar expectativas, esclarecer dúvidas e garantir que o cuidado esteja alinhado às preferências e valores do paciente. Conclui-se que a atuação da enfermagem é um pilar fundamental para a prestação de uma assistência humanizada e qualificada nos Cuidados Paliativos. O trabalho do enfermeiro transcende as técnicas assistenciais, incluindo aspectos éticos, emocionais e educacionais que proporcionam suporte integral ao paciente e à família. Dessa forma, o enfermeiro contribui para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes em processo de terminalidade, reforçando a importância de uma abordagem centrada no cuidado, dignidade e respeito.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Enfermagem; Cuidados de Enfermagem.
1 INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos (CP) representam uma abordagem que considera o ser humano em sua totalidade, sendo constituídos por um conjunto de ações promovidas por uma equipe multiprofissional. Essas ações são iniciadas a partir do diagnóstico de uma enfermidade que ameaça a vida e podem ser conciliadas com tratamentos curativos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os CP consistem na assistência oferecida por uma equipe multidisciplinar, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Isso ocorre por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, da identificação precoce, da avaliação rigorosa e do tratamento da dor e de outros sintomas físicos, bem como do suporte aos aspectos sociais, psicológicos e espirituais do indivíduo (BORASATTO et al., 2019).
Os cuidados paliativos estão fundamentados nos princípios da bioética, priorizando a qualidade de vida e a preservação da dignidade do paciente, ao mesmo tempo em que valorizam sua autonomia. Diferentemente de abordagens baseadas em protocolos rígidos, os CP seguem princípios que permitem sua expansão para diferentes contextos de cuidado. Por essa razão, sua aplicação é recomendada desde o diagnóstico da doença grave, proporcionando uma abordagem holística que inclui não apenas o paciente, mas também sua família, a qual recebe suporte tanto durante a evolução da enfermidade quanto no período de luto (MATSUMOTO, 2012).
Matsumoto (2012), ainda comenta que os princípios que norteiam os cuidados paliativos foram inicialmente publicados em 1986 e reafirmados em sua revisão de 2002. Entre eles, destacam-se: o alívio da dor e de outros sintomas desconfortáveis; a afirmação da vida e o reconhecimento da morte como um processo natural; a não aceleração nem adiamento da morte; a integração dos aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente; a oferta de um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento de sua morte; o auxílio aos familiares tanto durante a doença quanto no enfrentamento do luto; a abordagem multiprofissional centrada nas necessidades do paciente e de seus familiares; a busca pela melhora da qualidade de vida e pela influência positiva no curso da doença; e a necessidade de iniciar os CP precocemente, em conjunto com medidas terapêuticas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia. Além disso, os CP incluem a realização de todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.
Atualmente, os cuidados paliativos vêm sendo progressivamente incorporados às práticas assistenciais nos serviços de saúde, sendo norteados pelos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, utilizam-se tecnologias leves e tecnologias leves-duras, promovendo a humanização do cuidado. Entretanto, ainda se observam situações em que pacientes são submetidos a tratamentos desproporcionais diante de seu estado clínico, o que pode gerar sofrimento não apenas para eles, mas também para seus familiares e para a equipe assistencial responsável pelo seu cuidado ( LUIZ et al., 2018).
Dentre os profissionais que atuam nos CP, a enfermagem ocupa um papel de destaque, especialmente no controle dos sintomas e no alívio da dor, além da comunicação eficaz com o paciente e seus familiares. Estudos ressaltam que proporcionar cuidados visando à minimização do sofrimento, promovendo dignidade, conforto e autonomia ao paciente, faz parte das estratégias terapêuticas adotadas pela enfermagem. Essa atuação se fundamenta em princípios bioéticos e humanizados, garantindo respeito, qualidade e assistência integral ao paciente, abordando seus sintomas físicos, emocionais e sociais.
Assim, os CP tornam-se essenciais para assegurar uma melhor qualidade de vida ao paciente e a sua família durante todo o processo de adoecimento. Nesse contexto, o enfermeiro, como integrante da equipe multidisciplinar, desempenha um papel fundamental, visto que é o profissional que mantém maior proximidade com o paciente e seus familiares. Dessa forma, ele se encontra habilitado para identificar e controlar sinais e sintomas de sofrimento físico e psicológico, contribuindo significativamente para a assistência integral (SOUZA et al., 2021).
Diante dessas considerações, este estudo tem como objetivo principal analisar e discutir o papel do enfermeiro nos cuidados paliativos, por meio de uma revisão da literatura, ressaltando sua relevância na humanização do cuidado e no suporte ao paciente e sua família ao longo do processo de enfrentamento da doença.
1.1 PROBLEMA
De que maneira o enfermeiro pode desempenhar uma atuação efetiva na prestação de cuidados paliativos, assegurando qualidade e humanização no atendimento ao paciente e seus familiares?
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Ponderar de maneira detalhada sobre a atuação do enfermeiro na prevenção de complicações e na promoção de cuidados direcionados ao paciente em cuidados paliativos, considerando aspectos físicos, emocionais, sociais e éticos envolvidos no processo de assistência e no suporte humanizado ao paciente e seus familiares.
2.2 Específico
Analisar os fatores essenciais para o controle de sintomas e alívio da dor em pacientes paliativos envolve a aplicação de protocolos clínicos, administração adequada de medicamentos prescritos e integração de terapias complementares; Desenvolver um protocolo para o suporte emocional e comunicação, podendo ofertar suporte emocional tanto ao paciente quanto para família.
3 JUSTIFICATIVA
A justificativa para destacar a importância do enfermeiro nos cuidados paliativos reside no papel essencial que esse profissional desempenha na garantia de qualidade de vida e dignidade para pacientes em situações de saúde crônicas ou terminais. Os cuidados paliativos são uma abordagem centrada no alívio do sofrimento físico, emocional, social e espiritual, exigindo uma assistência integral e humanizada, na qual a enfermagem ocupa uma posição de destaque.
O enfermeiro é responsável por monitorar continuamente os sinais clínicos e identificar precocemente os sintomas que comprometem o conforto do paciente, como dor, náuseas, dispneia, ansiedade e outros desconfortos. Através de intervenções baseadas em protocolos e evidências científicas, o enfermeiro assegura o controle eficaz desses sintomas, promovendo o bem-estar e reduzindo o sofrimento. Esse manejo técnico é essencial para atender às necessidades particulares de cada paciente, especialmente em situações de terminalidade, onde o objetivo é aliviar e não curar.
Além da atuação técnica, o enfermeiro exerce um papel fundamental na comunicação e na educação, tanto com o paciente quanto com seus familiares. Essa interação é vital para estabelecer um diálogo empático e transparente, que ajuda a esclarecer dúvidas sobre o processo de cuidado e auxilia na tomada de decisões compartilhadas. O enfermeiro também fornece suporte emocional e psicológico, preparando os familiares para lidar com o processo de terminalidade e o luto, contribuindo para a resiliência diante de situações tão desafiadoras.
Ademais, o enfermeiro participa ativamente da elaboração e execução do plano de cuidados, em colaboração com a equipe multidisciplinar, garantindo que as intervenções sejam individualizadas e respeitem as preferências, valores e dignidade do paciente. Essa atuação interdisciplinar promove uma abordagem mais abrangente, unindo esforços para atender as necessidades físicas, psicológicas e sociais de forma integrada e eficaz.
Portanto, a presença do enfermeiro nos cuidados paliativos é indispensável, pois ele desempenha um papel multifacetado que combina habilidades técnicas, humanização, empatia e ética. Sua contribuição é crucial para transformar o processo de terminalidade em uma experiência de cuidado centrada no respeito à vida e na valorização dos pacientes e suas famílias, consolidando a enfermagem como um pilar da assistência em cuidados paliativos.
4 REVISÃO DA LITERATURA /OU/ REFERÊNCIAIS TEÓRICOS
4.1 Enfermagem: Assistência pautada na ética e no respeito à dignidade humana.
De acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, os princípios fundamentais da profissão envolvem o comprometimento com a construção e administração do cuidado, considerando as diferentes realidades socioambientais e culturais do indivíduo ou da coletividade. O enfermeiro, como integrante da equipe multidisciplinar, exerce suas funções com autonomia, responsabilidade e liberdade, respeitando a dignidade humana e atuando em conformidade com os preceitos éticos e legais da profissão (FIRMINO, 2012).
De Azeredo (2021), relata que nos Cuidados Paliativos (CP), o enfermeiro ocupa uma posição estratégica, realizando o cuidado direto e indireto dos pacientes em diversas dimensões, desde o controle da dor e outros sintomas, até a manutenção da higiene, conforto, manejo de curativos, comunicação efetiva e orientação às famílias. Além disso, o enfermeiro também desempenha um papel essencial no gerenciamento da equipe de enfermagem e na interação com a equipe multiprofissional, aspectos indispensáveis para uma assistência eficaz e humanizada em CP.
A enfermagem, devido à proximidade constante com o paciente e seus familiares, tem a responsabilidade de identificar e manejar os sintomas de sofrimento, sejam eles de natureza física, emocional, social ou espiritual. Essa proximidade é crucial, especialmente no contexto dos cuidados paliativos, pois permite um olhar mais abrangente sobre as necessidades do paciente. Situações como dor não controlada ou sintomas mal gerenciados podem não apenas intensificar o sofrimento do paciente, mas também causar angústia aos familiares. Nesse sentido, o enfermeiro é responsável por planejar, organizar, gerenciar e executar os cuidados necessários para atender às demandas específicas dessa população (BAYER, 2015).
4.2 Saber e Comunicar: Fundamentos Essenciais para um Atendimento de Excelência.
Silva et al. (2012), comentam ainda que o conceito de dor total, compreende o sofrimento do paciente em uma perspectiva ampla, que inclui não apenas a dimensão física da dor, mas também os aspectos emocionais, sociais e espirituais. Pacientes em estágios avançados de doenças frequentemente apresentam elevada prevalência de dor e outros sintomas debilitantes, demandando uma abordagem multidisciplinar para aliviar o sofrimento.
Pesquisas reforçam que o enfermeiro precisa possuir profundo conhecimento sobre a dor e suas dimensões para avaliá-la adequadamente e proporcionar intervenções eficazes. Nesse contexto, o enfermeiro, como agente de cuidado, desempenha um papel central no alívio do sofrimento tanto do paciente quanto de seus familiares, promovendo conforto e qualidade de vida (SILVA et al., 2012).
Para alcançar os objetivos terapêuticos em cuidados paliativos, é fundamental que o enfermeiro desenvolva proximidade física e afetiva com o paciente, o que fortalece a relação de confiança e favorece a comunicação. Suas habilidades relacionais são indispensáveis para o sucesso dos planos de cuidado, que devem ser elaborados em parceria com o paciente e seus familiares, sempre considerando suas preferências, valores e necessidades (ARAÚJO et al., 2012).
E continuando os pensamentos de Araújo et al. (2012), alguns estudos também destacam que os enfermeiros estão profundamente comprometidos em ouvir e compreender as necessidades do paciente, ampliando os cuidados para incluir o suporte aos familiares, especialmente durante o processo de terminalidade da vida e o luto. Esse cuidado envolve não apenas esclarecimentos sobre o tratamento e prognóstico, mas também a oferta de apoio emocional por meio do diálogo e da escuta ativa. No entanto, a falha na comunicação entre o enfermeiro, o paciente e sua família pode comprometer a qualidade da assistência, destacando a necessidade de capacitação contínua para aprimorar as habilidades comunicativas.
4.3 Desenvolvimento de Competências e Comunicação Clara
A comunicação é um elemento primordial na prática de enfermagem, especialmente em CP, onde o enfermeiro enfrenta situações difíceis e desafiadoras.
Uma comunicação clara, aberta e adaptada à realidade do paciente contribui para fortalecer o vínculo com a equipe de saúde e assegura que os cuidados sejam planejados e executados com êxito. Apesar de sua relevância, estudos apontam que o conhecimento sobre comunicação em cuidados paliativos ainda é insuficiente, o que pode resultar em ações terapêuticas ineficazes e prejudicar a assistência prestada. Tal deficiência é um obstáculo para a prestação de cuidados que atendam às múltiplas dimensões do ser humano, comprometendo a qualidade dos serviços (DE AZEREDO, 2021).
Para o desenvolvimento dessas habilidades, é indispensável o investimento em capacitação profissional, promovendo o aprimoramento técnico e emocional dos enfermeiros. Assim, eles estarão mais preparados para atender às necessidades dos pacientes, lidar com situações complexas e oferecer assistência de forma integral e humanizada (MUMBACH et al., 2021).
4.4 A Importância Essencial do Enfermeiro nos Cuidados Paliativos
Como membro integrante da equipe multidisciplinar, o enfermeiro desempenha um papel crucial na promoção do cuidado, no acolhimento e na educação dos pacientes e familiares, bem como no controle dos sintomas e na redução do sofrimento. Além disso, sua atuação é essencial para gerenciar os aspectos organizacionais e assegurar a continuidade do cuidado em todas as suas dimensões (SANTOS et al., 2020).
Firmino (2012), reforça ainda que nesse contexto, o acesso ao conhecimento técnico e ético, aliado à capacitação contínua, enriquece a prática do enfermeiro, fortalecendo a qualidade e a efetividade da assistência em cuidados paliativos. Dessa forma, o profissional de enfermagem consolida-se como um agente indispensável no cuidado humanizado, garantindo dignidade e respeito ao paciente e seus familiares durante todo o processo de terminalidade e além.
A importância da enfermagem na assistência aos pacientes e seus familiares, particularmente nos cuidados paliativos (CP), é essencial e multifacetada. Os CP têm como objetivo proporcionar alívio da dor e conforto, englobando não apenas as necessidades físicas, mas também psicológicas e espirituais, estendendo esse cuidado à família e à dimensão da espiritualidade. Nesse contexto, torna-se imprescindível que o enfermeiro esteja preparado para atender às demandas espirituais do paciente e de seus familiares. Contudo, evidências apontam uma lacuna nessa área de atuação, que pode ser suprida mediante a capacitação contínua dos profissionais (DE AZEREDO, 2021).
Sales et al., (2012) enfatizam que a assistência de enfermagem em CP promove conforto ao paciente, buscando minimizar dores físicas e emocionais. Diante de doenças potencialmente fatais, é crucial que os pacientes se sintam acolhidos tanto pelos seus familiares quanto pela equipe de saúde. O manejo da dor é uma preocupação central na prática de enfermagem, sendo indispensável a utilização de estratégias farmacológicas e não farmacológicas que promovam a qualidade de vida e dignidade frente à terminalidade da vida.
A assistência estende-se também aos familiares, com o propósito de incentivá-los a participar dos cuidados ao paciente. Estudos indicam que o envolvimento da família nos CP possibilita maior reconhecimento e empatia por parte da equipe de enfermagem. Além disso, o acolhimento que prioriza dignidade, autonomia e humanização reflete na qualidade do cuidado, fortalecendo a relação entre enfermeiros, pacientes e familiares (SANTOS et al., 2020).
4.5 Os desafios da enfermagem nos cuidados paliativos
O enfermeiro desempenha papel fundamental como facilitador no preparo do paciente e dos cuidadores familiares, capacitando-os a participar ativamente dos cuidados que promovam autonomia e qualidade de vida. Entretanto, o papel do enfermeiro nos CP enfrenta desafios significativos. Pesquisas realizadas com enfermeiros em unidades de terapia intensiva (UTI) evidenciam sentimentos de tristeza e compaixão como predominantes, destacando o desgaste emocional provocado pela convivência com situações de sofrimento e terminalidade. Esse desgaste pode levar à depressão. No entanto, a compaixão é considerada um sentimento essencial na prestação de cuidados, pois fortalece o vínculo entre profissionais e pacientes (GONÇALVES et al., 2020).
Outro desafio enfrentado pelos enfermeiros é a ausência de comunicação eficaz dentro da equipe multiprofissional, somada à inexistência de protocolos específicos para a assistência em CP. A falta de comunicação pode levar a intervenções desnecessárias e comprometer a integralidade do cuidado. Apesar de não serem baseados exclusivamente em protocolos, a compreensão dos princípios norteadores dos CP pode facilitar o manejo dos sintomas, evitando condutas inadequadas e fortalecendo a colaboração entre os membros da equipe de saúde. (SCHNEIDER et al., 2020).
Schneider et al., (2020), enfatizam que se faz necessário ampliar os conhecimentos sobre CP, considerando a carência de preparo dos profissionais de saúde para lidar com tais demandas. A educação permanente, mediante treinamentos específicos, emerge como uma estratégia essencial para aprimorar a assistência, contribuir para o enriquecimento profissional e proporcionar aos pacientes cuidados pautados pela ética, dignidade e humanização. A participação ativa dos enfermeiros nas discussões da equipe multidisciplinar é indispensável para a elaboração de planos de cuidados que beneficiem tanto os pacientes quanto suas famílias.
A prática de enfermagem nos cuidados paliativos é, portanto, um pilar fundamental para promover bem-estar, dignidade e qualidade de vida, tanto para os pacientes em situação de terminalidade quanto para seus familiares.
5 METODOLOGIA
5.1 Aspectos Éticos
O presente estudo foi desenvolvido em conformidade com as disposições legais estabelecidas pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de 1998, que altera, atualiza e consolida a legislação relativa aos direitos autorais e seus direitos conexos. Esta lei regula os direitos dos autores, abrangendo não apenas os direitos patrimoniais, mas também os direitos morais sobre as obras intelectuais, assegurando a proteção das criações e das investigações científicas, que são pertinentes ao escopo deste estudo.
5.2 Tipo de Estudo
Este estudo configura-se como uma pesquisa de revisão bibliográfica, com abordagem descritiva, qualitativa e exploratória. A revisão será utilizada como fundamento para o desenvolvimento deste projeto de pesquisa científica, que tem como principal objetivo examinar a relevância do papel do enfermeiro nos cuidados paliativos, além de explorar a interação entre paciente e familiares. A abordagem descritiva possibilitará uma análise minuciosa das informações disponíveis, enquanto a perspectiva qualitativa permitirá a interpretação aprofundada do conteúdo relacionado à temática, com ênfase nas práticas e orientações de cuidado.
5.3 Base da Pesquisa
A pesquisa será realizada por meio da consulta a bases de dados acadêmicas reconhecidas, como a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Scientific Electronic Library On-line (SCIELO), além de livros e manuais do Ministério da Saúde. Serão selecionados artigos relevantes, publicados em português e inglês, disponíveis em acesso completo online, com ênfase em publicações dos últimos dez anos. A estratégia de pesquisa será orientada pelos Descritores em Ciências da Saúde (DECS), com os seguintes termos: Cuidados Paliativos;Enfermagem;Cuidados de Enfermagem. A utilização desses descritores visará otimizar a busca e garantir a relevância e qualidade dos materiais selecionados.
5.4 Período da Coleta de Dados
Os dados foram coletados entre os meses de março e abril de 2025. Nesse intervalo, foram selecionados artigos publicados nos últimos dez anos que tratassem da temática abordada, garantindo a relevância e atualidade das informações. Os artigos escolhidos foram submetidos a critérios rigorosos de análise, priorizando estudos que representassem com maior precisão as práticas e os desafios associados aos cuidados paliativos, além de destacar a importância do papel do enfermeiro nesse contexto.
5.5 Critérios de Seleção dos Artigos
A seleção dos artigos foi feita com base em critérios específicos de inclusão e exclusão. Foram considerados elegíveis os artigos originais e recentes, publicados no período entre 2010 e 2024, redigidos em português ou inglês. Por outro lado, foram excluídos os estudos que não se alinhavam diretamente aos objetivos da pesquisa ou que não abordavam a prevenção de infecções relacionadas ao cateter venoso central. Inicialmente, realizou-se uma análise dos resumos dos artigos escolhidos, permitindo identificar os trabalhos de maior relevância para o tema proposto. Em seguida, procedeu-se à leitura completa dos textos selecionados para subsidiar a elaboração da revisão bibliográfica.
5.6 Análise e Apresentação dos Resultados
Posteriormente a escolha e avaliação detalhada dos artigos, será conduzida uma análise crítica do conteúdo de cada estudo. Os resultados serão estruturados e expostos de maneira clara e objetiva, com o apoio de tabelas e gráficos que contribuirão para uma visualização mais eficaz das informações essenciais. A análise terá como foco principal a identificação das evidências mais relevantes e das tendências acerca do papel do enfermeiro nos cuidados paliativos, além de estratégias destinadas a aprimorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares.
5.7 Organização dos Dados
A sistematização dos dados será conduzida com base na análise das ideias extraídas dos estudos selecionados, os quais destacam os cuidados de enfermagem e o papel desempenhado pelo enfermeiro nos cuidados paliativos. Serão avaliadas tanto as intervenções práticas quanto às orientações teóricas apresentadas nas publicações revisadas, com o objetivo de compreender e evidenciar a atuação do enfermeiro na promoção e no cuidado. A organização dos dados será estruturada de forma sistemática, garantindo uma visão abrangente e consolidada que sustentará as conclusões deste estudo.
5.8 Conclusão
Assim, este estudo tem como objetivo não apenas investigar as evidências científicas relacionadas ao cuidado do paciente em situação de paliatividade, mas também enfatizar a relevância da atuação do enfermeiro nesse cenário. A revisão da literatura servirá como base para reflexões acerca das melhores práticas e estratégias voltadas ao cuidado paliativo integral, beneficiando tanto o paciente quanto seus familiares. Esse enfoque visa contribuir para o aprimoramento da assistência em saúde e para a elevação da qualidade de vida dos pacientes.
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