THE IMPORTANCE OF NEURORRADIOLOGY IN THE EARLY DIAGNOSIS OF CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT IN COMPLICATIONS AFTER TAVI: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12020306
Gustavo Santos Andrade¹, Albeliggia Barroso Vicentine², Lydianne Barbosa Gomes Barros³, Ana Patrícia da Silva Arruda Cavalcante4, Andres Gustavo Sanchez Esteva5, Vinicius Santos Laureno6
RESUMO
Introdução: Eventos embólicos cerebrais podem ser diagnosticados precocemente e monitorados por ferramentas neurorradiológicas, como os resultados de complicações do procedimento de TAVI, a neurorradiologia pode ser usada para avaliar a extensão da lesão cerebral em um AVC. Objetivo: Descrever o percurso clínico de um paciente com estenose valvar aórtica submetido ao TAVI em um hospital de Palmas – TO com um enfoque neurorradiológico no diagnóstico precoce de doenças cerebrovasculares. Metodologia: Trata-se de um relato de caso com delineamento descritivo, de caráter narrativo e reflexivo apresentando dados da prática clínica e intervencionista. A população do estudo é constituída por um paciente que passou por uma cirurgia de TAVI no ano de 2022, no município de Palmas – TO. Relato de caso: O paciente L.L.L, 65 anos de idade, sexo masculino, realizou o procedimento cirúrgico TAVI, e no dia seguinte, ainda hospitalizado, teve sintomatologia neurologica compatível com AVC e de imediato realizou uma TC, seguida de RNM de crânio que evidenciou episódio de AVC isquêmico, o qual foi rapidamente trombolizado com resultados satisfatórios. Considerações Finais: A elevada incidência de mortes por acidentes vasculares cerebrais denota a importância de se viabilizar medidas que revertam o panorama vigente e uma ação fulcral é diminuir o tempo entre o diagnóstico e o tratamento dessa enfermidade.
Palavras-chave: Evento embólico. Doenças cerebrovasculares. Neurorradiologia.
ABSTRACT
Introduction: Cerebral embolic events can be diagnosed early and monitored by neuroradiological tools, as results from complications of the TAVI procedure, neuroradiology can be used to evaluate the extent of brain injury in a stroke. Objective: To describe the clinical course of a patient with aortic valve stenosis undergoing TAVI in a hospital in Palmas – TO with a neuroradiological focus on the early diagnosis of cerebrovascular diseases. Methodology: This is a case report with a descriptive design, of a narrative and reflective nature, presenting data from clinical and interventionist practice. The study population consists of a patient who underwent TAVI surgery in 2022, in the city of Palmas – TO. Case report: The patient L.L.L, 65 years old, male, underwent the TAVI surgical procedure, and on the following day, still hospitalized, he had neurological symptoms compatible with a stroke and immediately underwent a CT scan, followed by MRI skull which showed an episode of ischemic stroke, which was quickly thrombolized with satisfactory results. Final Considerations: The high incidence of deaths from cerebrovascular accidents denotes the importance of enabling measures to reverse the current scenario and a key action is to reduce the time between diagnosis and treatment of this illness.
Keywords: Embolic event. Cerebrovascular diseases. Neuroradiology.
1 INTRODUÇÃO
O advento da globalização e surgimento de novas tecnologias vêm permitindo o envelhecimento da população que está associado a um maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas, como a Estenose Aórtica (EAo), a qual é frequentemente associada a comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência renal (IR) e outras. Tal condição é evidenciada pelo estreitamento da válvula aórtica (localizada na saída do coração) que impede o fluxo sanguíneo adequado para o corpo e pode aumentar o risco de complicações, como insuficiência cardíaca, arritmias e acidente vascular cerebral (Powers et al., 2018).
Nesse viés, avanços na tecnologia médica têm permitido o desenvolvimento de tratamentos menos invasivos para condições como a EAo, como o implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), que pode ser realizado em pacientes idosos e com comorbidades, oferecendo uma opção de tratamento mais segura e eficaz. Sendo que a ocorrência de eventos embólicos cerebrais é uma das complicações mais temidas após o TAVI e esses eventos podem ocorrer em decorrência de mecanismos fisiopatológicos, como a manipulação da valva aórtica nativa calcificada durante o procedimento e pelas comorbidades comumente encontradas em pacientes que se submetem ao procedimento (Santos et al., 2019).
Tais eventos embólicos cerebrais podem ser diagnosticados precocemente e monitorados por ferramentas neurorradiológicas, como os resultados de complicações do procedimento de TAVI, por exemplo, a neurorradiologia pode ser usada para realizar tomografia e ressonância magnética para avaliar a extensão da lesão cerebral em um AVC. Além disso, ela pode ajudar a identificar possíveis causas de AVC, como estreitamento ou obstrução de artérias (Ming et al., 2021).
Ademais, ao estudar a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, percebe-se algumas vantagens daquela na avaliação do paciente com AVC, como a capacidade de detectar e estimar com precisão o volume do núcleo do infarto. Essa medição se faz perspicaz na possibilidade de eliminação da necessidade de tentar medir a região de penumbra com imagens, sobretudo em unidades que não gozam de imagens múltiplas, além de que a RM permite diferenciar o tecido cerebral normal do isquêmico e avalia a presença de sangramento cerebral (Fuentes et al., 2018).
Desse modo, ensaios clínicos importantes, como o DEFUSE 3 e o DAWN, mostraram que a avaliação da perfusão cerebral com TC ou RM pode ser uma ferramenta valiosa na seleção de pacientes para a trombectomia mecânica. O que traz à tona a necessidade do diagnóstico precoce via TC ou RM para ajudar na estratificação de risco, bem como na escolha do tratamento do paciente com AVC, sendo válido relembrar que a disponibilidade e o custo da RM podem ser limitantes em alguns locais, sobretudo em áreas mais periféricas de países em desenvolvimento, como o Brasil, e que a TC é utilizada largamente na avaliação inicial do AVC em muitos centros médicos (Longo et al., 2018).
Outrossim, o presente estudo tem como objetivo descrever um caso clínico de um paciente com estenose valvar aórtica submetido ao TAVI, para entender, com um enfoque neurorradiológico, a importância do diagnóstico precoce de doenças cerebrovasculares, como o AVC. Além de investigar, o prognóstico de pacientes com doenças cerebrovasculares usando ferramentas radiológicas, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, através um levantamento da literatura sobre tal uso.
2 METODOLOGIA
O presente artigo se trata de um relato de caso com delineamento descritivo, sem grupo controle, de caráter narrativo e reflexivo apresentando dados da prática clínica e cirúrgica. Ele foi desenvolvido entre os períodos de Fevereiro a Maio de 2024 no município de Porto Nacional – TO elucidando os dados do relato de caso que ocorreu entre os meses de Janeiro de 2020 a Abril do ano de 2022 com acompanhamento da paciente no município de Palmas – TO nesse período.
As informações obtidas foram relatadas detalhadamente e discutidas contrastando com o arcabouço teórico angariado pelos pesquisadores realizadores desse estudo, bem como apresentando os exames realizados durante o tratamento e possibilitando o entendimento de forma mais clara os procedimentos realizados e o desenrolar do quadro da paciente. Assim, após a obtenção dos dados do prontuário, eles foram relatados e discutidos no presente estudo, gerando conclusões relevantes à comunidade científica. Por fim, essa pesquisa respeitou as normas estabelecidas pelo Conselho Nacional de Saúde, número 466, de 12 de dezembro de 2012, o qual remete a pesquisas envolvendo pessoas e animais.
3 RELATO DE CASO
O paciente L.L.L, 65 anos de idade, sexo masculino, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial e doença aterosclerótica coronariana discreta, realizou os seguintes exames: uma ultrassonografia com Doppler colorido das artérias carótidas e vertebrais no dia 21/01/2020 que evidenciou ateromatose carotídea sem alterações hemodinâmicas; teste ergométrico no dia 19/02/2020 que obteve resposta cronotrópica e pressórica fisiológicas ao esforço e resultado negativo para isquemia miocárdica; angiotomografia computadorizada do tórax no dia 11/09/2020 que mostrou ateromatose moderada da aorta torácica, com ectasia de seu segmento ascendente; e nesse mesmo dia fez também uma angiotomografia computadorizada do abdome superior e pelve, a qual indicou ateromatose aortoilíaca moderada, sem redução luminal ou aneurismas; angiotomografia das artérias coronárias no dia 09/12/2020 que apontou a ausência de lesões obstrutivas; um escore de cálcio coronariano nesse mesmo dia que apontou escore total de cálcio 6 no percentil 25-50% com ajuste de gênero e idade. Foi realizado um ecocardiograma, que evidenciou FEVE 77% e estenose valvar aórtica grave (tricúspide, calcificada, estenose grave com gradiente de 79 mmHg), em que foi orientado a realizar tratamento intervencionista da valvulopatia aórtica pelo procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI).
Ademais, no dia 05/04/2021, em que realizou o procedimento cirúrgico TAVI, fez um ecocardiograma que mostrou valva aórtica fibrocalcificada com abertura reduzida, gradiente sistólico máximo transvalvar VE-Ao de 62 mmHg e médio de 45 mmHg, valva mitral espessada com abertura preservada, ao Doppler exibe refluxo discreto, sem gradiente transvalvar significativo, função sistólica do ventrículo esquerdo preservada, sem alteração da contratilidade segmentar e ausência de derrame pericárdico. E em seguida realizou o TAVI com sucesso, sendo que posteriormente fez um ecocardiograma pós-procedimento, o qual apontou endoprótese em posição aórtica, bem posicionada, com abertura preservada, ao Doppler não exibe refluxo, gradiente sistólico máximo transprotético VE-Ao de 6 mmHg, função sistólica do ventrículo esquerdo preservada, sem alteração da contratilidade segmentar, valva mitral espessada com abertura preservada, ao Doppler exibe refluxo discreto, sem gradiente transvalvar significativo e ausência de derrame pericárdico.
E no dia seguinte, o paciente apresentou afasia e perda da força motora do lado esquerdo. Foi realizado de imediato a tomografia computadorizada de crânio que evidenciou leve ateromatose carotídea, pequeno foco cálcico na projeção da bifurcação da artéria cerebral média direita e surgimento de área hipodensa cortical/subcortical frontal e insular à direita associada a apagamento dos sulcos corticais, compatível com injúria vascular isquêmica aguda com edema citotóxico, foi realizado em seguida a ressonância magnética do crânio que apontou incipientes alterações microangiopáticas da substância branca e lesões isquêmicas agudas frontais e na ínsula à direita e nos hemisférios cerebelares, mais proeminentes à direita. Rapidamente foi realizado a trombólise do paciente, com resultados satisfatórios e nos dias seguintes o paciente evoluiu bem, com melhora do déficit motor e da afasia.
4 DISCUSSÃO
Inicialmente, o presente caso elucida a importância do diagnóstico precoce do acidente vascular isquémico (AVCI), o qual tem o diagnóstico baseado nos achados que sugerem tal enfermidade como o início abrupto do acometimento neurológico, a presença de fatores de risco para doença coronariana, a imagem radiológica apontando comprometimento na substância branca e cinzenta, e tal imagem com aspecto cuneiforme ou giriforme (Monteiro, 2021). Vale-se ressaltar ainda que o manejo inicial da enfermidade supracitada objetiva a estabilização clínica, com proteção de vias aéreas e os suportes ventilatórios e hemodinâmicos, realização de avaliação neurológica, da imagem radiológica cerebral e em seguida estudo da possibilidade de tratamento com fibrinolítico. Sendo que o profissional que está avaliando o caso deve pensar nos diagnósticos diferenciais do AVCI, como convulsões, enxaqueca, hipoglicemia, trauma e uso de drogas (Rufino; Veloso; Silva, 2021).
Ademais, entre as causas de AVCI, a hipertensão arterial sistêmica se destaca como uma das principais, elevando em três a quatro vezes o risco de se ter uma hemorragia intracerebral e desenvolver um AVC, comorbidade essa que o paciente possuía antes de passar pelo procedimento (Kamalian e Lev, 2019). Já no enfoque da importância da realização precoce da tomografia, ao ajudar na diferenciação entre isquemia e hemorragia, no descarte de simulações de AVC e na identificação de sinais imaginológicos de infarto precoce; ela irá orientar os próximos passos a serem realizados no tratamento do AVC e indicar o possível uso da terapia de reperfusão, rotina essa que foi fundamental na mitigação de complicações maiores do paciente estudado, já que por estar em uma unidade hospitalar internado pós-cirurgia, ao apresentar os sintomas neurológicos, ele realizou prontamente a TC, seguido de ressonância magnética que viabilizou o diagnóstico, tratamento precoce e excelente recuperação da fala e da hemiplegia à esquerda (Conceição et al., 2023).
Além do mais, quanto às complicações após a realização da TAVI, o estudo de Huang et al. (2021) acompanhou por oito anos 32 pacientes, entre os quais seis tiveram um sangramento maior, nenhum teve tamponamento cardíaco e nem infarto do miocárdio e dois apresentaram acidente vascular cerebral, assim como o paciente do vigente estudo. Assim, tal estudo indica que o manuseio obrigatório, como posicionar a prótese e passar pela valva estenosada previamente ao procedimento incide no aumento do risco de ocorrência de episódios embólicos.
Em outro enfoque, Lima et al. (2018) aponta sobre o desenvolvimento do tratamento minimamente invasivo da válvula mitral (TMVI) que tem surgido como uma opção para pacientes com doença valvar mitral grave, os quais apresentam maior risco em procedimentos cirúrgicos médicos. Este campo está em fase inicial, e o avanço será mais gradual em comparação com o desenvolvimento do tratamento minimamente invasivo da válvula aórtica (TAVI), devido à complexidade da anatomia da válvula mitral e à variedade de condições patológicas. Os atuais estudos incluem o aprimoramento da tecnologia existente, o desenvolvimento de políticas mais eficazes e menos invasivas, e o aprimoramento dos métodos de implantação para melhorar os resultados técnicos e reduzir os desafios, como a incidência de complicações pós-cirúrgicas como a que foi descrita nesse relato de caso.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elevada incidência de mortes por acidentes vasculares cerebrais em todo o mundo denota a importância de se viabilizar medidas que revertam o panorama vigente e uma ação fulcral, especialmente em um país de terceiro mundo como o Brasil, e diminuir o tempo entre o diagnóstico e o tratamento dessa enfermidade. Sendo que a neurorradiologia, na figura popular da TC, é hoje a ferramenta de mais fácil acesso na rede pública do Brasil, porém nem todos os profissionais possuem capacitação adequada para a sua utilização e nem todas as unidades de saúde a possuem, mostrando aí um gargalo na saúde pública que urge ser solucionado.
Por fim, a neurorradiologia desempenha um papel crucial no diagnóstico precoce de AVC em pacientes submetidos a procedimentos de TAVI. Essa ferramenta é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia de coração aberto, é frequentemente utilizado em pacientes com estenose aórtica severa, os quais são de alto risco para cirurgia convencional, como o caso relatado nesse estudo, que expõe um paciente idoso que foi submetido a um TAVI. No entanto, esse procedimento apresenta riscos de complicações neurológicas, incluindo o AVC.
Assim, a importância da Neurorradiologia se dá na detecção precoce. Na qual, a Ressonância magnética de crânio é altamente sensível à detecção de áreas de isquemia cerebral aguda, enquanto a Tomografia Computadoriza pode ser rapidamente acessível em emergências e é eficaz na identificação de hemorragias, assim como alguns sinais de injuria aguda. Portanto, técnicas avançadas como imagem de perfusão por ressonância magnética podem avaliar a extensão da penumbra isquêmica e a viabilidade do tecido cerebral. Isso foi crucial para determinar o prognóstico e a necessidade de intervenções terapêuticas do presente estudo. Logo, as técnicas avançadas de imagem forneceram uma avaliação detalhada do cérebro, permitindo intervenções rápidas e precisas, melhorando os resultados clínicos. Sendo assim, este estudo demonstrou a eficácia da neurorradiologia na gestão de complicações neurológicas associadas ao TAVI, sendo fundamental para a rápida identificação e manejo dessas complicações.
REFERÊNCIAS
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¹Acadêmico do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
²Acadêmica do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
³Acadêmica do Curso de Medicina – Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
4Professora Doutoranda do Curso de Medicina do Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos
5Médico cardiologista intervencionista
6Médico radiologista