REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th1024111212371
LORENA BATISTA BARBOSA1
LAÍS VON RANDOW MARIANO DE OLIVEIRA2
ORIENTADOR: JOÃO COSSATIS3
RESUMO
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença metabólica crônica que compromete o metabolismo da glicose e outros substratos energéticos. Entre as complicações crônicas, pessoas com DM apresentam grande potencial para o surgimento de um comprometimento no pós-operatório devido as alterações metabólicas que dificultam o processo de cicatrização. O objetivo desta revisão é demonstrar a eficácia da laserterapia na resposta tecidual no pós-operatório em paciente diabéticos A revisão abrange artigos publicados entre 2001 e 2024, encontrados em bases de dados como Scielo, BVS, Google Acadêmico e Pubmed. Excluíram-se estudos não relacionados à laserterapia ou cicatrização em pacientes diabéticos, artigos não revisados por pares, publicações em idiomas diferentes de inglês ou português, e estudos com amostras menores que 10 participantes. A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores independentes, garantindo a inclusão apenas dos estudos que atenderam aos critérios estabelecidos. Os dados extraídos incluíram informações sobre o tipo de laser utilizado, parâmetros do tratamento e resultados em termos de eficácia na cicatrização. Conclui-se que a laserterapia promove a proliferação celular, acelera a cicatrização e tem efeitos analgésicos e anti-inflamatórios, melhorando a qualidade de vida dos pacientes com DM.
Palavras-chaves: laserterapia; diabetes; cicatrização; fotobiomodulação.
ABSTRATC
Diabetes Mellitus (DM) is a chronic metabolic disease that compromises the metabolism of glucose and other energy substrates. Among chronic complications, people with DM have great potential for the emergence of a postoperative impairment due to metabolic changes that hinder the healing process. The objective of this review is to demonstrate the effectiveness of laser therapy in the postoperative tissue response in diabetic patients. The review covers articles published between 2001 and 2024, found in databases such as Scielo, VHL, Google Academic and Pubmed. Studies not related to laser therapy or healing in diabetic patients, articles not peer-reviewed, publications in languages other than English or Portuguese, and studies with samples smaller than 10 participants were excluded. The selection of the articles was carried out by two independent reviewers, ensuring the inclusion of only the studies that met the established criteria. The extracted data included information about the type of laser used, treatment parameters and results in terms of efficacy in healing. It is concluded that laser therapy promotes cell proliferation, accelerates healing and has analgesic and anti-inflammatory effects, improving the quality of life of patients with DM.
Keywords: laser therapy; diabetes; healing; photobiomodulation.
INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome metabólica caracterizada pela incapacidade do pâncreas de produzir insulina de forma adequada, resultando na diminuição do transporte de glicose do sangue para as células, o que leva ao quadro permanente de diabetes (Brasil, 2019). De acordo com a International Diabetes Federation (2017), o DM tem se tornado um problema de saúde crescente em todo o mundo, intensificando-se entre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) de maior relevância. Esse aumento é influenciado por fatores como o envelhecimento populacional, as mudanças nos hábitos alimentares e a falta de atividade física regular.
Quando o corpo não tem a capacidade de produzir insulina suficiente, denomina-se Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), tornando o paciente insulinodependente e acomete geralmente indivíduos na fase da infância e jovens. Já o tipo Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) acontece devido ao uso ineficaz do organismo em relação a insulina produzida por ele e acomete indivíduos com excesso de peso corporal e pela falta de atividade física. Nas gestantes pode ocorrer a diabetes gestacional onde ocorre a hiperglicemia com alto valor de glicose no sangue. As mulheres com diabetes gestacional podem ter um maior risco de complicações durante a gravidez e no parto. Seus filhos também estarão em maior risco de DM2 no futuro . Diante desse cenário, é fundamental promover a conscientização sobre a importância de um estilo de vida saudável para a prevenção e o controle do diabetes, além de incentivar políticas públicas que facilitem o acesso a tratamentos eficazes e a educação em saúde. Além disso, os sintomas mais comuns entre os pacientes diabéticos são poliúria, polifagia, polidipsia, e perda de peso. Como também, podem não os apresentar por terem alterações discretas em seu metabolismo. Já na cavidade oral, os indíviduos podem apresentar algumas alterações bucais, como, doenças periodontais, além de comprometer a resposta imunológica e dificultando a cicatrização de lesões. Desta forma, é mister salientar a importância do papel do Cirurgião Dentista para fazer corretamente o manejo com esses pacientes, para obter um diagnóstico preciso. Tendo em vista, que em suas consultas é necessária uma anamnese minuciosa, contendo uso de medicamentos, anestésico de escolha, exame de hemoglobina glicada e como proceder em casos de urgências perante o paciente diabético. Ademais, em pós cirúrgicos o profissional deve se atentar nos riscos que a hiperglicemia no organismo pode aumentar a produção de substâncias derivadas do oxigênio, o que provoca um aumento significativo de apoptose celular, que significa que algumas células irão morrer antes de concluir seu papel, o que leva a uma cicatrização inadequada ou prolongada.
Desse modo, a tendência da Odontologia é a incorporação de métodos menos invasivos com a finalidade de minimizar a dor e o desconforto durante e após as intervenções odontológicas. Por isso, acredita-se que o uso dos lasers seja uma excelente opção de tratamento, já que apresenta efeitos benéficos para os tecidos irradiados, como ativação da microcirculação, produção de novos capilares, efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, além de estímulo ao crescimento e à cicatrização .
Diante disso, algumas complicações acometidas pelo diabetes podem ser evitadas, desde que tenham um acompanhamento multiprofissional auxiliando de perto o processo de cicatrização. A escolha do tratamento precisa-se considerar as terapêuticas mais eficazes e de ação rápida, tendo em vista o uso de laserterapia, que atua como fotobiomodulador sob efeitos antimicrobianos, anti-inflamatório, anti-edema e analgésico (Braaken-buchrieser, et al., 2020).
Esse processo contribui para cicatrização da ferida por meio de ações antiinflamatórias, estimulando maior revascularização tecidual e uma proliferação epitelial, repondo o colágeno perdido. A laserterapia de baixa intensidade pode estimular a proliferação celular, melhorar a microcirculação local e modular a resposta inflamatória, fatores essenciais para a cicatrização adequada. Esses efeitos podem levar a uma aceleração no processo de cicatrização, promovendo a formação de tecido cicatricial adequado e reduzindo o risco de complicações .
Objetivo
O objetivo deste trabalho foi através de uma revisão de literatura, avaliar a eficácia e as propriedades do uso do laser no pós-operatório de pacientes diabéticos que se submeteram a cirurgia oral, por meio de um estudo comparativo baseado em artigos científicos dos últimos 23 anos.
Método
Foi realizada uma revisão de literatura sistemática para avaliar a eficácia da laserterapia no pós-operatório de pacientes diabéticos, utilizando as bases de dados Scielo, PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Google Acadêmico. As palavras-chave empregadas foram “diabetes”, “cicatrização de feridas” e “laserterapia”. Foram incluídos estudos publicados entre 2001 e 2024, disponíveis em texto completo e gratuitamente, em inglês ou português, que avaliaram os efeitos do laser no pós-operatório de pacientes diabéticos, incluindo pesquisas clínicas, revisões sistemáticas e meta-análises. Excluíram-se estudos não relacionados à laserterapia ou cicatrização em pacientes diabéticos, artigos não revisados por pares, publicações em idiomas diferentes de inglês ou português, e estudos com amostras menores que 10 participantes. A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores independentes, garantindo a inclusão apenas dos estudos que atenderam aos critérios estabelecidos. Os dados extraídos incluíram informações sobre o tipo de laser utilizado, parâmetros do tratamento e resultados em termos de eficácia na cicatrização.
2. DESENVOLVIMENTO- REVISÃO DE LITERATURA
2.1. DEFINIÇÃO
A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada pela insuficiência de insulina no pâncreas, podendo ser herdada ou adquirida. É uma doença que não tem cura, porém algumas práticas tais como atividade física, dieta balanceada, medicamentos de controle e apoio psicológicos,(2) pode melhorar significativamente a saúde do paciente portador da doença .
A DM era classificada em tipo 1, tipo 2 e Diabetes Gestacional, no entanto atualmente possui uma nova classificação.
A DM1 é resultante de uma deficiência de insulina, causada pela destruição progressiva autoimune de células β que fazem a produção de insulina no pâncreas. Ela surge na primeira ou segunda década de vida e podem ocorrer dois picos de incidência, sendo na idade de 5-7 anos ou na puberdade, por conta disto, é mais frequente em jovens e crianças e acomete apenas 5% a 10% de portadores de DM .
A consequência da perda das células beta é a deficiência absoluta da secreção de insulina, o que por sua vez deixa os pacientes suscetíveis à ocorrência de cetoacidose, muitas vezes a primeira manifestação da doença. O quadro de cetoacidose é a expressão máxima da deficiência de insulina e pode também ocorrer na presença de estresse infeccioso, ou de qualquer etiologia ou ser decorrente do uso inadequado da insulina (1,15). No diabetes tipo 1, o intervalo máximo de tempo após o diagnóstico em que o indivíduo pode permanecer sem usar obrigatoriamente insulina, ou seja, período em que não ocorre cetoacidose, é em geral de 1 a 2 anos. Este dado algumas vezes pode ser útil na classificação do indivíduo, já que assume-se que o paciente que necessita de insulina apenas após 2 anos do diagnóstico de 6 diabetes é em geral do tipo 2 .
A DM2 é caracterizada pela resistência à insulina e pela produção insuficiente de insulina pelo pâncreas. É muito mais frequente na população e acomete 90% a 95% dos casos de DM, é assintomático o que pode ocasionar um diagnóstico tardio da doença o que pode levar à maiores complicações. Acarreta principalmente indivíduos com mais de 40 anos com sobrepeso, sedentarismo, tabagismo, episódios depressivos e também fatores genéticos. Como também, outros autores associam a ausência de episódio agudo de cetoacidose e idade superior a 20 anos como indicadores da presença de diabetes do tipo 2. Portanto, a idade de forma isolada parece não definir a classificação, mas se aliada a outras variáveis como obesidade e ausência de cetoacidose podem sugerir o tipo de diabetes. Deve ser levado em conta que, embora a ocorrência de cetoacidose seja característica do estado de deficiência insulínica do tipo 1, o paciente tipo 2 pode apresentar este quadro na vigência de intercorrências graves como infecções ou episódios agudos de doença cerebrovascular. A ocorrência de agregação familiar do diabetes mais comum no diabetes tipo 2 do que no tipo 1. No entanto, estudos recentes indicam uma prevalência duas vezes maior de diabetes do tipo 1 em famílias com tipo 2, sugerindo uma possível interação genética entre os dois tipos. A diferenciação entre os dois tipos mais comuns de diabetes é em geral 6 relativamente simples e baseia-se fundamentalmente em dados clínicos .
A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é mais comumente diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre da gravidez em graus variáveis de intolerância à glicose. Ocorre em cerca 3% a 8% das gestantes e pode causar complicações ou não permanecer após o parto. As gestações complicadas por causa da diabetes variam entre 5% a 10% e pode causar má formação do feto. As complicações à gestação tais como cesarianas, hipoglicemia, má formação congênita, policitemia e icterícia pode ser evitados fazendo o pré-natal para a DMG .
Os fatores de risco associados ao diabetes gestacional são semelhantes aos descritos para o diabetes tipo 2, incluindo, ainda, idade superior a 25 anos, ganho excessivo de peso na gravidez atual, deposição central excessiva de gordura corporal, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal. O rastreamento do diabetes é realizado a partir da primeira consulta pré-natal, utilizando-se a medida da glicose em jejum e com o objetivo de detectar a presença de diabetes pré-existente .
2.2. DIAGNÓSTICO
É importante salientar que, entre os indícios mais comuns para o diagnóstico da diabetes pode-se encontrar a hipoglicemia e a hiperglicemia.
A hipoglicemia é caracterizada por um índice de glicose < 70 mg/dL, que pode ser ocasionado por excesso de insulina no sangue, atraso de refeições, ingestão de bebidas alcoólicas, exercícios físicos prolongados, insuficiência renal, má absorção intestinal ou medicamentos com ação hipoglicemiante. Em relação aos sinais e sintomas graves pode ocorrer fraqueza, sudorese, tremor, palidez, taquicardia, fome, desmaio, convulsão. Pode ser assintomática ou sintomática leve, e sintomática grave.
Por outro lado, a hiperglicemia é caracterizada por níveis de glicose de >140-180 mg/dL. Pode ser resultante pela omissão ou subdose de insulina, hipoglicemiantes orais, excesso de alimentos com carboidratos, medicamentos que aumentam a glicemia, infecção, cirurgia, estresse físico, traumático, metabólico e emocional. Com relação aos sinais e sintomas, o paciente apresenta hálito cetônico, perda de peso, poliúria e polidipsia, e se não tratada, à diabetes, pode evoluir para casos mais graves como taquicardia, vômito e desidratação. Por se tratar de uma doença que não tem cura, existem algumas práticas que podem auxiliar no tratamento da doença, as quais incluem uma boa dieta, atividade física, apoio psicológico e medicamentos que fazem o controle da glicose. Já o uso de insulina é indicado para todos os pacientes DM1 e em alguns casos de DM2 .
Entretanto, a gravidade da DM na cavidade bucal se dá aos mecanismos de severidade a danos no periodonto, onde dificulta o processo de cicatrização e aumenta as chances de infecção devido aos produtos finais da glicação avançada (AGES), que estimulam uma produção aumentada de mediadores inflamatórios, como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNFα) e prostaglandina E2 (PGE2); diminuição de quimiotaxia, aderência e fagocitose dos neutrófilos; alterações salivares, que estimulam o crescimento de bactérias periodontopatogênicas e a precipitação de cálculo; herança de determinados polimorfismos genéticos; fenótipos hiper-reativos de neutrófilos e macrófagos; alterações nos vasos sanguíneos e no tecido conjuntivo. Além disso, estes indivíduos apresentam uma maior expressão Metaloproteinase de Matriz-8 (MMP-8) no periodonto, contribuindo para a exacerbação da destruição dos tecidos periodontais. O diabetes pode favorecer a instalação, a gravidade e a progressão da doença periodontal e da infecção periodontal, condicionada por células fagocitárias, como macrófagos. A doença periodontal pode ainda induzir a um estado crônico de resistência à insulina, contribuindo para hiperglicemia .
2.3. AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO CLÍNICA
Uma boa anamnese feita pelo cirurgião-dentista é algo essencial para uma boa conduta odontológica em pacientes com DM. Na consulta inicial deve ser feita uma avaliação dos hábitos alimentares do paciente, histórico de peso, apetite recente, idade, fumo, histórico familiar e o nível de urina o qual é primordial para um diagnóstico de paciente diabético. O cirurgião-dentista deve ter um maior cuidado para fazer o atendimento em pacientes portadores de DM, visando os critérios descritos para uma boa anamnese, porém, para pacientes compensados a conduta pode ser de maneira igual ou parecida nos procedimentos básicos a um paciente sistemicamente saudável. É importante ter no consultório o glicosímetro para fazer a aferição da glicemia capilar antes ou durante o atendimento. Paciente com a glicemia < 200mg/dL e ausência de sintomas da diabetes são considerados de baixo risco, podendo ser submetidos a exame radiográfico, instrução de higiene oral, restauração, profilaxia, raspagem supragengival e subgengival, endodontia, além de procedimentos cirúrgicos como extrações simples, múltiplas e de dentes inclusos, gengivoplastia, cirurgia com retalho e apicectomia. Já os pacientes de médio risco com a glicemia marcada em >200mg/dL e < 250mg/dL também podem ser submetidos a procedimentos básicos de rotina, além de endodontia, porém com restrições em procedimentos cirúrgicos que devem ser ajustados sua dosagem de insulina, para a realização dos mesmos. Pacientes no grupo de alto risco > 250mg/dL somente é aceitável exames radiográficos e instrução de higiene, devendo ser encaminhado para o médico para um correto controle, para assim ser programada a realização de procedimentos cirúrgicos além de restaurações, raspagem e endodontia. Para uma correta conduta clínica, o cirurgião-dentista deve inicialmente verificar se a medicação de controle glicêmico ou a insulina foi corretamente administrada em sua dose e horário correto. Consultas no período da manhã, uma hora e meia após o desjejum, e de curto período, facilita o atendimento, pois os níveis endógenos de corticosteroides são mais altos neste período induzindo a liberação de adrenalina e consequente aumento de glicemia. Geralmente em casos de procedimentos estressantes o período da manhã é de melhor tolerância para o paciente. Caso o atendimento necessite de um maior tempo que adentre o horário de refeição ou o paciente apresente sinais e sintomas de hipoglicemia, deve-se interromper o procedimento para o paciente fazer uma refeição leve. Também há a possibilidade de ser empregado o uso de tranquilizantes ou sedação, porém, sempre com prescrição médica. Outras condutas que devem ser estabelecidas são realizar a aferição da pressão arterial antes e após as consultas, manipulação de tecidos em tempo curto para evitar traumas que dificultam a cicatrização, evitar estresse durante o atendimento odontológico e orientar ao paciente uma correta higienização oral, sem esquecer de orientar sobre uma dieta saudável.
Em pacientes gestantes diabéticas, o atendimento odontológico durante o primeiro trimestre deve ser evitado em tratamentos que não se diferem de urgências, devido organogênese e teratogênese, tal como o protocolo para pacientes gestantes não diabéticas. Por isso deve-se optar pelo atendimento odontológico no segundo trimestre, entre o quarto e sexto mês, preferencialmente, e orientar sempre que gestantes devem receber maiores cuidados odontológicos. Devem-se tomar sempre as medidas corretas no atendimento, sendo um fator muito relevante e de preocupação, relacionado ao uso dos raios-X, o qual foi comprovado que deve ser evitado no primeiro trimestre por se tratar de um período de maior atividade reprodutiva das células embrionárias além de efeitos teratogênicos ao uso de radiação, salvos em atendimentos de emergências, que a radiografia pode ser utilizada em qualquer período da gestação. A conduta correta do cirurgião-dentista é evitar uso de radiação desnecessária, proteger com avental de chumbo, evitar erros de técnica o que leva repetições do exame, não direcionar o ângulo para o abdômen, usar filmes rápidos e pouco tempo de exposição.
Em pacientes portadores da diabetes descompensada é de suma importância compreender que por mais que a doença periodontal é o problema bucal mais comum encontrado em atendimentos clínicos, o Cirurgião Dentista pode encontrar em conjunto a candidíase bucal e xerostomia, onde, consistem nas ocorrências orais frequentes em pacientes portadores da diabetes descompensada. Ademais, líquen plano, estomatite protética, queilite angular, atrofia da papila, língua geográfica e glossite romboide representam manifestações presentes na cavidade oral (Neto et al., 2012; Yamashita et al., 2013).
Yamashita et al. (2013) apresentou diversos estudos e foi constatado que em 67% deles a candidíase foi encontrada, fato justificado pela alteração do nível de glicose salivar e pela hipossalivação, o que facilita uma adesão da Candida Albicans aos tecidos bucais. Os outros 33%, que não tiveram relação da diabetes com a candidíase, foram de grupos de estudos com glicemia controlada e, também, pacientes que faziam uso de prótese dentária. A hipossalivação pode ser atribuída ao uso de medicamentos que induzem a diminuição do fluxo salivar, como antidepressivos, benzodiazepínicos e hipotensores. Além disso, devido a complicações degenerativas da doença angiopatia, neuropatia e descontrole metabólico – esses pacientes podem apresentar alterações nas glândulas salivares, afetando sua função. O líquen plano apresentou-se como manifestação oral em apenas 34,7% dos estudos, e sua maior prevalência foi encontrada em portadores de DM1. A ocorrência de estomatite por uso de dentadura, queilite angular e alterações na língua foram associadas a diminuição do fluxo salivar e do pH do paciente portador de Diabetes Mellitus. A presença de lesões periapicais em pacientes com a doença não controlada também é comum, visto que, trata-se de doenças infecciosas desencadeadas por microrganismos, onde, em quadros de hiperglicemia, a cicatrização dessa lesão não ocorre e a mesma aumenta de tamanho (Thomes et al., 2021). Embora o paciente portador de Diabetes apresente alguns fatores de risco para a cárie dentária, como a hipossalivação e a alta concentração de glicose salivar, o CPOD foi menor nestes indivíduos, provavelmente em virtude da dieta restrita em sacarose, que é recomendada para o controle da Diabetes (Yamashita et al., 2013, p.11 217).
O número de sessões de tratamento do atendimento é individual e dependerá da gravidade do problema clínico bucal apresentado, e será definido pelo 12 cirurgião-dentista que o assiste. .
2.4. TRATAMENTO
O pâncreas é uma glândula de secreção dupla, enquanto esta glândula secreta o suco pancreático que será destinado ao duodeno com importante função digestiva, outras substâncias também são secretadas e encaminhadas para o sangue. Estas substâncias, como a insulina e o glucagon, têm no organismo a função hormonal. Sendo assim, esta dupla função do Pâncreas só é possível devido a um conjunto de células localizado entre os ácinos glandulares do pâncreas. Este grupamento celular encontra-se distribuído de maneira difusa por toda a glândula, ocupando aproximadamente 2% do seu peso, recebendo a denominação de Ilhota de Langerhans. As ilhotas de Langerhans contêm diversos tipos de células com funções secretórias distintas: as células α, secretoras do glucagon, as células β, secretoras de insulina, as células δ, secretoras de somatostatina, as células G, secretoras de gastrina e as células ϕ, secretoras de polipeptídeo pancreático. As células β, secretoras de insulina, constituem a maior parte da porção celular e encontram-se localizadas na área central de cada ilhota. As células α, δ, G e ϕ, localizam-se em volta das células β, secretoras de insulina. Cada ilhota possui um rico sistema vascular composto por arteríolas e capilares e uma inervação simpática e parassimpática (CISTERNAS, 1999).
A insulina exerce um papel central na regulação da homeostase da glicose e atua de maneira coordenada em eventos celulares que regulam os efeitos metabólicos e de crescimento. No organismo normal, a insulina é constantemente secretada. O aumento ou a diminuição da secreção desta substância ocorre segundo alguns estímulos. A subunidade b do receptor de insulina possui atividade tirosina quinase intrínseca. A autofosforilação do receptor, induzida pela insulina, resulta na fosforilação de substratos protéicos intracelulares, como o substrato-1 do receptor de insulina (IRS-1). O IRS-1 fosforilado associa-se a domínios SH2 e SH3 da enzima PI 3-quinase, transmitindo, desta maneira, o sinal insulínico. A insulina parece exercer feedback positivo na sua secreção, pela interação com seu receptor em células B pancreáticas.
2.5. FOTOBIOMODULAÇÃO
A fotobiomodulação (FBM) é utilizada para acelerar o processo cicatricial e em diversas aplicações médicas, promovendo melhorias na qualidade de vida dos pacientes e otimizando o tratamento. A laserterapia tem se destacado no tratamento de lesões, pois auxilia no processo de reparo tecidual, por sua baixa densidade de energia utilizada e comprimentos de ondas com capacidade de penetrar nos tecidos sem produzir calor, não lesionando os tecidos, sendo os moduladores de processos biológicos no tecido alvo. O laser tem ação importante atuando de forma analgésica com a liberação de endorfinas, proporcionando ao organismo uma melhor resposta para combater a inflamação, tem ação bactericida promovendo a produção de leucócitos no leito da ferida degradando tecidos desvitalizados e atuando na formação de novos vasos, possui ainda uma reação fotoquímica que altera a permeabilidade da membrana celular, auxiliando assim no processo de cicatrização .
Além disso, não causam efeitos colaterais como aqueles induzidos por alguns fármacos (por exemplo, os corticoides), evidenciando uma melhora do prognóstico do paciente. Para a aplicação da FBM, devem ser considerados parâmetros como comprimento de onda, fluência, densidade de potência e tempo da luz aplicada. A escolha do parâmetro dependerá da especificidade do tratamento, portanto, uma escolha errada desses parâmetros pode significar em eficácia reduzida, ou mesmo em um resultado terapêutico negativo. A FBM é caracterizada por uma dose-resposta bifásica, onde doses mais baixas de luz são frequentemente mais benéficas que doses altas .
Além disso, utilizamos o laser de baixa potência, pois possui ação de prevenir e tratar afecções bucais, como: mucosite, aftas, parestesia, disfunção de articulação temporo mandibular, nevralgia, xerostomia, pericoronarite, alveolite, trismo, osteoradionecrose, e pós-tratamento cirúrgico através dos seus efeitos analgésicos e antiflamatórios e biomodulação tecidual. É um tratamento atraumático, de baixo custo, de amplo espectro e sem interações medicamentosas.
Para o tratamento de laserterapia é obrigatório o uso de óculos de proteção para o operador, para o paciente, para o auxiliar, e para o responsável ou acompanhante, em caso de proximidade do local atingido. Manter uma distância em um raio de 2 m para segurança dos demais que não possuem óculos de proteção. É obrigatório o uso de EPI (Equipamento de Proteção Individual) completo (máscara, luvas, gorros ou touca e óculos para laser). É muito importante sinalizar na porta do consultório que se está em atendimento, ou colocar um aviso de uso do laser em região próxima ao local de uso do equipamento, para evitar a entrada de pessoas não autorizadas e nunca olhar diretamente para a luz LASER emitida. Quando o LASER ultrapassar a dose limite por ponto de 20 vezes a dose indicada, ele poderá ocasionar letargia no local irradiado. O profissional deverá ser cauteloso com pacientes cujos reflexos são obtundentes. Para uma conduta preventiva o Cirurgião Dentista deve evitar irradia áreas com processos tumorais e região adjacente a eles, áreas com epífises de jovens, áreas em hemorragia, gânglios simpáticos, nervos vagos, gônadas e pacientes gestantes.
2.6. A APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA EM PACIENTES DIABÉTICOS
A terapia com laser tem sido amplamente estudada como um método que auxilia na cicatrização de feridas em pacientes com diabetes mellitus. Vários estudos têm demonstrado benefícios significativos dessa terapia na aceleração da cicatrização de feridas em indivíduos diabéticos. Em relação aos resultados, muitos estudos mostraram que a LLLT pode melhorar a cicatrização de feridas em pacientes com diabetes mellitus. Essa forma de terapia tem sido eficaz no aumento da proliferação celular, estimulação da angiogênese e redução da inflamação, o que pode contribuir para uma cicatrização mais rápida .
O processo de cicatrização tecidual pode ocorrer em primeira intenção, onde a ferida tem as bordas que são aproximadas por sutura, sem infecção, e o sangue extravasado forma um coágulo que preenche o espaço entre as margens da ferida. Na inflamação inicial, após o corte, fatores quimiotáticos e vasoativos surgem, promovendo a exsudação de líquidos. Logo depois, cerca de 6 horas após a ferida, fagócitos, como polimorfonucleares (PMN), começam a aparecer e em 24 horas, o coágulo é invadido por PMN, que atuam na limpeza da ferida. Posteriormente, em 48 horas o número de PMN diminui, e os macrófagos se tornam predominantes, desempenhando papel crucial na cicatrização. As células basocelulares da epiderme iniciam mitose e migram sobre o coágulo, restabelecendo o epitélio. Bem como, os fibroblastos são ativados e proliferam, migrando em direção ao coágulo. Além disso, começam a sintetizar componentes da matriz extracelular (MEC), que é uma rede complexa de macromoléculas secretadas (colágenos, elastina, glicoproteínas e proteoglicanas), localizadas no espaço extracelular, tendo um papel central no controle dos processos celulares básicos, como proliferação, diferenciação, migração e interações celulares. Dessa forma, os colágenos são as principais proteínas da MEC, essenciais para a arquitetura e resistência dos tecidos. Com o tempo, a quantidade de colágeno aumenta; por volta de duas semanas, suas fibras predominam na MEC. O tecido de granulação se torna progressivamente passa a ser constituído por um tecido conjuntivo mais denso e menos vascularizado, localizado abaixo da epiderme regenerada. A ativação dos fibroblastos se faz por: 1) Fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), sintetizado por macrófagos e plaquetas, que induz a célula a passar das fases G0 a G1 e a expor receptores para outros fatores de crescimento; 2) Fator de crescimento fibroblástico (Fgfb), produzido por fibroblastos e células endoteliais, que tem ação mitogênica para fibroblastos e induz a síntese dos componentes da matriz; 3) Interleucina – 1 (IL-1), fator de necrose tumoral (TNF) alfa e fator de transformação do crescimento (TGF) beta, produzidos por macrófagos, são estimuladores potentes da síntese de colágeno pelos fibroblastos. O TGF-beta é um estimulador da cicatriz, pois estimula a colagenogênese e inibe a colagenólise. Ademais, a profileração epitelial depende de fatores de desenvolvimento, principalmente do fator de crescimento endotelial (EGF), liberados por células fagocitárias .
Entretanto, na cicatrização por segunda intenção, como as bordas da ferida estão distantes a regeneração da epiderme é mais lenta e demora mais tempo para se completar. As células da epiderme proliferam nas margens, onde ocorre certo grau de hiperplasia devido à grande quantidade de fatores de crescimento liberados a partir das células exsudadas. Nas fases iniciais, o tecido de granulação faz saliência na superfície da ferida. Com o passar do tempo, ele sofre as mesmas transformações descritas na cicatrização por primeira intenção, sendo muito mais intenso e evidenciável o fenômeno da retração da cicatriz pelos miofibroblastos .
Existem dois tipos de laser de baixa potência: o vermelho e infravermelho. O laser vermelho de comprimento de onda 660 Nanômetros (±10nM) é indicado para regular a cicatrização e a drenagem linfática local. O laser infravermelho com comprimento entre 808 nM(±10nM) alcança maiores profundidades, sendo então melhor aplicado para feito analgésico, processo inflamatório, reparação tecidual e disfunções neuromusculares. Além disso ele também é indicado para o controle de sintomatologia dolorosa, para o reparo neural e drenagem local sobre os linfonodos.
Em associação com a irradiação de laser vermelho, o corante azul de metileno atua como terapia fotodinâmica gerando liberação de radicais livres que proporcionam efeito bactericida em áreas contaminadas. A terapia fotodinâmica consiste na aplicação de um fotossensibilizador específico e irradiação com o laser de baixa potência, de comprimento de onda ressonante, com a banda de absorção do fotossensibilizador.
A vantagem da ação da terapia fotodinâmica (TFD) é a ação local e restrita do tratamento, assegurando manutenção na ecologia entérica . Nesse caso, pacientes diabéticos normalmente enfrentam alterações na microbiota, visto que, a TFD pode ser uma alternativa benéfica para tratar infecções sem comprometer a saúde bucal. Como também, a redução de efeitos colaterais, onde a insulina e hipoglicemiantes orais, podem interagir com antibióticos, levando a efeitos adversos.
No protocolo para cirurgias bucais que normalmente envolvem dor, edema e trismo no período pós-operatório. O laser de baixa potência irá promover uma aceleração no reparo e aumento da densidade médias das fibras nervosas, permitindo também o melhor efeito analgésico e anti-inflamatório. Com um pósoperatório mais confortável. A aplicação do laser vermelho ~1 a 2J deverá ser realizada ao longo das bordas da sutura nas reparações por segunda intenção com aplicações a cada 72 horas até a remoção da sutura.
Dessa forma, o uso da laserterapia para uma melhor previsibilidade no pósoperatório em pacientes diabéticos será de suma importância para a neoformação vascular e para meio de condução de células fibroblásticas, contribuindo sobremaneira para o processo cicatricial.
Discussão
Segundo a International Diabetes Federation, a Diabetes Mellitus (DM) é uma condição crônica que impacta significativamente a saúde global, especialmente devido à sua crescente predominância, sendo uma das doenças crônicas não transmissíveis mais prevalentes no mundo. Desse modo, as complicações bucais associadas a DM são um desafio constante, uma vez que os pacientes diabéticos têm um risco elevado de doenças periodontais, além de um comprometimento na cicatrização de lesões e na resposta imunológica, que são fatores críticos no pós operatório de pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos.
Entretanto, de acordo com os autores Salvi et al., (2017) é afirmado que o laser atua no recrutamento de citocinas e fatores de crescimento, o que resulta no aumento da neovascularização e proliferação de fibroblastos. Além disso, o laser auxilia na melhoria do processo inflamatório nas lesões, o que, por sua vez, contribui para a modulação do reparo tecidual, resultando em uma cicatrização organizada e rápida. Os resultados dos estudos variam em relação aos protocolos de tratamento utilizados, incluindo a potência do laser, o comprimento de onda, o modo de aplicação e a duração do tratamento. Essa falta de padronização dificulta a comparação direta dos resultados e a identificação de um ótimo protocolo para a laserterapia em pacientes com DM.
Enquanto que, Lima et al. (2020) relata que para a redução do tamanho da lesão depende da extensão e grau da lesão, dando ênfase na profundidade, para então decidir a quantidade adequada de aplicações. Os autores argumentam que o processo de fechamento de uma lesão é complexo e contínuo, influenciado por diversos fatores sociais, nutricionais e econômicos. Sendo assim, fica evidente que há vários elementos que podem afetar a eficácia da laserterapia na aceleração do processo de cicatrização, especialmente em pacientes com DM.
Diante das evidências apresentadas, embora a laserterapia mostre-se promissora, é essencial que a sua aplicação seja realizada com cautela e de acordo com protocolos clínicos estabelecidos, levando em consideração as particularidades de cada paciente, como idade, duração da doença, controle glicêmico e presença de comorbidades, podem influenciar os resultados da laserterapia na cicatrização. Portanto, é essencial considerar essas variáveis ao interpretar os resultados dos estudos. A monitorização rigorosa do controle glicêmico durante os tratamentos odontológicos, aliado ao acompanhamento multiprofissional é imprescindível para garantir a segurança e o sucesso terapêutico para a redução das complicações associadas à doença. A utilização de terapias inovadoras, como a laserterapia, mostra-se uma estratégia eficaz no tratamento de complicações bucais e na otimização da cicatrização, beneficiando os pacientes diabéticos e melhorando sua qualidade de vida.
Conclusão
Em síntese a laserterapia apresenta benefícios significativos no reparo tecidual pós-cirúrgico em pacientes com Diabetes Mellitus, especialmente na produção de colágeno, angiogênese, redução da inflamação e no tamanho da lesão, além de estimular fibroblastos. No entanto, a aplicabilidade desse recurso em larga escala ainda enfrenta limitações, e há poucas evidências robustas sobre os benefícios a longo prazo. Embora pesquisas indiquem que a hiperglicemia possa comprometer o processo de cicatrização, o laser pode desempenhar um papel crucial na mitigação desses efeitos adversos. Contudo, é essencial que estudos futuros aprofundem a investigação sobre a eficácia e segurança dessa terapia, considerando diferentes parâmetros e condições clínicas. Portanto, enquanto a laserterapia mostra potencial promissor, é necessário abordá-la com cautela e realizar mais estudos clínicos controlados para estabelecer protocolos de tratamento eficazes e seguros para pacientes diabéticos. Além disso, é fundamental que os profissionais de saúde sejam capacitados para integrar essa tecnologia na prática clínica, visando otimizar o tempo e a qualidade do tratamento.
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1 Discente do curso de odontologia da Unigranrio Afya, Duque de Caixas, Rio de Janeiro, Brasil. Email: lobatista28@hotmail.com
2 Discente do curso de odontologia da Unigranrio Afya, Duque de Caixas, Rio de Janeiro, Brasil. Email: lais.vonmariano@gmail.com
3 Professor Titular Unigranrio Afya, Doutor em doença Infeciosas pelo INI/FIOCRUZ, Mestre em Odontologia UERJ. Rio de Janeiro, Brasil. Email: joao.cossatis@unigranrio.edu.br