REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7804859
Amanda Moreira Martins da Nobrega¹
RESUMO
Objetivo: O objetivo dessa revisão foi determinar as alterações que o vírus da zika pode acarretar no desenvolvimento neuropsicomotor bem como a importância da Fisioterapia (estimulação precoce) em neonatos e crianças portadoras de microcefalia congênita causada pelo vírus da Zika.
Métodos: Base de dados eletrônicas como Pubmed, Scielo e Bvsalud de novembro de 2016 a agosto de 2017.
Resultados: Foram analisados 16 estudos que falam sobre o vírus da Zika e sua ligação com a microcefalia; 3 estudos que falam sobre alterações no desenvolvimento de crianças com Zika vírus, 1 estudo sobre a importância da intervenção precoce no desenvolvimento neuropsicomotor em nascidos prematuros também com o Sistema Nervoso (SN) não completamente desenvolvido, e 2 documentos do Ministério da saúde(MS) indicando e orientando a estimulação precoce nessas crianças com todas as alterações no desenvolvimento motor causadas pelo Zika vírus e vistas nos estudos achados e citados aqui, e foi encontrado ainda um artigo que cita a intervenção na UTI, com ventilação mecânica ou técnicas para alivio do desconforto respiratório.
Conclusão: Embora se tenham poucos estudos, os autores corroboram sobre a ligação da microcefalia com o Zika vírus, acarretando danos no Sistema Nervoso Central (SNC) do neonato, que dependendo da área acometida terá uma sequela no seu desenvolvimento, desse modo necessitando de intervenção na UTI, ambulatorialmente ou em casa com estimulação precoce para o adequado desenvolvimento motor.
PALAVRAS CHAVES: Microcefalia (microcephaly), Zika, Fisioterapia (phisiotherapy), malformação congênita (congenital malformation), desenvolvimento motor (motor development), artrogripose (arthrogryposis).
ABSTRACT
Objective: the aim of this review is to determine the changes which the Zika virus can cause in the neuropsychomotor development as well as the importance of physiotherapy (early stimulation) in new-borns and children who suffer from congenital microcephaly caused by the Zika Virus.
Methods: Databases such as Pubmed, Scielo and BVsalud from November 2016 to August 2017.
Results: The following works were analysed: 16 studies which look at the Zika virus and its connection to microcephaly; 3 studies which speak about changes in the development of children with the Zika virus; 1 study about the importance of early intervention in the neuropsychomotor development in premature babies who also have an underdeveloped nervous system; 2 documents from the Ministry of Health, recommending and guiding the early stimulation of children with all types of the changes in the motor development caused by the Zika virus and seen in the studies looked at and quoted here. This is as well as an article which talks about the intervention of ICU (intensive care unit), such as mechanical ventilation or techniques for the relief of breathing discomfort.
Conclusion: Despite having few studies, all of the authors corroborate the connection between microcephaly and the ZIka virus, which causes damage to the central nervous system of the new-born. Depending on the affected area, there will be repercussions in the child’s development, therefore needing the intervention of ICU (intensive care unit), in a medical clinic or in home with early stimulation for suitable motor development.
1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo vírus Zika é uma doença emergente causada pelo vírus Zika (ZIKV), um arbovírus pertence à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus, transmitido por mosquitos de crescente importância para a saúde pública, o ZIKV foi isolado em 1947 do sangue de um macaco Rhesus sentinela no programa da Fundação Rockefeller para pesquisas sobre a febre amarela na selva, na floresta Zika, um pequeno lago isolado Em Uganda, a partir do qual foram também isoladas cepas do vírus Chikungunha (CHIKV)1,2,3,4,5 .
Em 2007 ZIKV causou um surto de doença caracterizada por erupção cutânea, artralgia e conjuntivite na ilha de Yap, no sudoeste do Oceano Pacífico. Esta foi a primeira vez que ZIKV foi detectado fora da África e da Ásia6.
O surto de vírus Zika nas Américas foi reconhecido pela primeira vez em março de 2015, quando ocorreu na Bahia, Brasil, uma epidemia de uma doença caracterizada por febre, erupção cutânea, artralgia, mialgia e conjuntivite7.
Esse quadro clinico clássico de infecção por Zikv é semelhante ao da dengue e chikungunya, tendo as mesmas manifestações e um conjunto de sintomas que dificulta o diagnóstico diferencial8.
De fato, ZIKV tem se mostrado presente em tecido cerebral fetal anormal ligado à microcefalia. No entanto, evidências científicas claras desta etiologia ainda não surgiram. Várias outras infecções e toxinas são conhecidas por causar danos no cérebro fetal3.
Por esse motivo é preciso considerar a necessidade de suporte e apoio médico, educacional e psicológico que os familiares devem ter assegurados diante dos prejuízos do desenvolvimento que possivelmente acometerão as crianças afetadas pelo ZIKV9.
Em setembro de 2015, foi relatado o aumento de casos de microcefalia congênita em áreas afetadas pelo vírus Zika e devido a esse número de casos de microcefalia e outras doenças neurológicas relatadas no Brasil e na Polinésia Francesa, em fevereiro de 2016, o ZIKAV foi declarada como uma “emergência de saúde pública de interesse internacional” pela Organização Mundial de Saúde (OMS)3;10.
Em maio de 2016, 46 países enfrentam um primeiro surto do vírus Zika transmitido por mosquitos, e 10 países relataram evidências de transmissão de pessoa para pessoa, por via sexual provavelmente7.
Os estudos sobre o vírus Zika (ZIKV) têm se concentrado nos processos biológicos de ação sobre a contaminação e transmissão, com indicação de Saúde do Brasil (MS), chamado Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Relacionada à Infecção pelo Vírus Zika, apresenta a epidemiologia da infecção desta virose em humanos, define a microcefalia e os métodos diagnósticos bem como as manifestações neonatais. Além disso, uma série de publicações recentes de investigações clínicas realizadas por autores brasileiros em revistas científicas do Brasil e do Exterior tem mostrado a identificação pré-natal da microcefalia, a descrição das anomalias oculares e as malformações congênitas detectadas9.
Relatórios recentes do Ministério da Saúde do Brasil sugerem que os casos de microcefalia aumentaram entre recém-nascidos na região nordeste do país, o que indica uma possível associação entre a infecção por ZIKV na gravidez e as malformações fetais8;4.
Desde Abril de 2015, o vírus Zika (ZIKV) foi identificado como o agente etiológico de doença exantemática aguda no Brasil tendo a incidência de casos de crianças nascidas com microcefalia no Brasil aumentado significativamente no Segundo semestre e, a partir de Outubro do mesmo ano, neuropediatras do Recife (Pernambuco) deram o sinal de alerta sobre uma epidemia de microcefalia com alterações radiológicas peculiares, sugestivas de infecção congênita (calcificações, ventriculomegalia e desordem do desenvolvimento cortical), tendo sido afastadas as principais causas de infecção congênita que cursam com calcificações cerebrais (citomegalovírus e toxoplasmose), assim como outras causas genéticas ou ambientais11.
A Microcefalia não é uma doença em si, mas sim um sinal de destruição o ou déficit do crescimento cerebral, e pode ser primária (quando a origem é genética, cromossômica ou ambiental, incluindo infecções) ou secundária, quando é resultado de algum dano que acometeu o cérebro em crescimento, no fim da gestação ou no período peri e pós-natal. As sequelas da microcefalia vão depender de sua etiologia e da idade em que ocorreu, de modo que, quanto mais precoce o bebê sofreu a afecção, maior a gravidade das anomalias do sistema nervoso central (SNC). Na síndrome da Zika congênita, as alterações cerebrais também podem ocorrer nos segundo e terceiro trimestres da gestação podendo resultar em diversas alterações, sendo as mais frequentes a deficiência intelectual, paralisia cerebral, epilepsia, dificuldade de deglutição, anomalias dos sistemas visual e auditivo, além de distúrbio do comportamento como Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e autismo11.
2 MÉTODOS
Bases de dados eletrônicas (Pubmed, Scielo, Bvsalud). Por ser um tema atual e recente, não foram utilizadas delimitações de ano, sendo os artigos encontrados de 2009 a 2016, usando as seguintes palavras chaves: Microcefalia, Zika, Fisioterapia, pediatria, neonatal, Zika congênita, malformações congênitas, pé torto congênito, artrogripose, uti pediátrica, desenvolvimento motor. A busca se limitou a artigos em inglês e português, realizada no período de Novembro de 2016 à Agosto de 2017.
3 RESULTADOS
Foram encontrados 4 artigos de Patologias associadas ao vírus Zika, 1 artigo falando sobre o impacto da fisioterapia em recém nascidos prematuros (logo com o SNC não completamente desenvolvido assim como na zika), 1 Diretriz de estimulação precoce em Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia do Ministério da Saúde e 1 Protocolo de Atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada a infecção pelo vírus zika também do Ministério da saúde.
Tabela 1:
| Título e Autor | Método/ Amostras | Resultados |
| Diagnóstico clinico e laboratorial do zika vírus congênito e paralisia diafragmática unilateral: O relato de um caso Souza R.S.A et al | diagnóstico confirmado de Zika congênita pelo exame do líquido amniótico utilizando a reação da polimerase em cadeia (ZIKV PCR-RT) e pelo exame sorológico do líquido cefalorraquidiano (ZIKV IgM-ELISA), após o nascimento. | Entre os achados na Ultrassonografia Intra-útero: microcefalia, ventriculomegalia, calcificações intracranianas, cisterna magna alargada, aumento do índice de líquido amniótico e síndrome da acinesia fetal. O RN necessitou de Ventilação mecânica e apresentou na Radiografia de tórax paralisia diafragmática unilateral e cardiomegalia. |
| Infecção Congênita Presumível por Zika Vírus: Achados do desenvolvimento neuropsicomotor: Relado de casos Botelho. G.C. A et al | Quatro crianças com microcefalia com idade entre três e quatro meses avaliadas com as seguintes escalas: o Test of Infant Motor Performance (TIMP); a avaliação da visão funcional; a escala de desenvolvimento da função manual; e o protocolo de avaliação clínica da disfagia pediátrica (PAD-PED). | Alteração no desempenho motor, tônus muscular, motricidade espontânea e visão funcional. A maturação e coordenação das funções de sucção, deglutição e respiração, ainda não se encontram em grau de maturidade adequadas para a idade. |
| Associação de artrogripose em neonatos com microcefalia pelo zika vírus- serie de casos Alvino.I.M.C.A ET AL | De outubro de 2015 a abril de 2016 foram avaliados 89 Recém-nascidos com microcefalia congênita associada ao zika vírus, onde 20% (18 casos) apresentaram artrogripose. | Acometimento do quadril em todos os neonatos e em alguns houve comprometimento concomitante das articulações de joelhos, tornozelos e punhos. Nove neonatos (50%) apresentaram desconforto respiratório precoce e quatro (22%) evoluíram para óbito. |
| Impact of physiotherapy on neuromotor development of premature newborns Coutinho.X.A.G ET AL | Grupo de crianças prematuras em acompanhamento Fisioterapêutico e grupo controle, não recebendo qualquer assistência Fisioterápica. Escala: Alberta Infant Motor Scale (AIMS), na 40° semana, aos 4 e 6 meses de idade gestacional corrigida e os escores foram comparados através do test T de Student, assumindo-se um nível de significância de 5% (p < 0,05). | O grupo de prematuros apresentou escores significativamente mais baixos na 40a semana em relação ao grupo controle, mas os escores subseqüentes não mostraram diferenças significativas entre os dois grupos. |
Tabela 2:
| Diretrizes de Estimulação Precoce Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia Ministério da Saúde 2016 | Essa Diretriz objetiva oferecer orientações às equipes multiprofissionais para o cuidado de crianças, entre zero e 3 anos de idade; orientações voltadas à estimulação precoce do desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente em casos decorrentes da microcefalia. Destina-se aos profissionais da Atenção Básica e da Atenção Especializada. Embora o foco se de nas eventuais sequelas decorrentes da microcefalia, o conteúdo reunido também pode ser útil a outras condições ou agravos de saúde que interfiram no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças na mesma faixa etária. |
| Protocolo de Atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada a infecção pelo vírus zika Ministério da Saúde | Visa guiar os profissionais da atenção à saúde e direcionar as ações para o enfrentamento à microcefalia ligada ao vírus zika, por meio de orientações e diretrizes para as ações de prevenção da infecção pelo vírus zika para a população em geral, tendo como foco mulheres em idade fértil e gestantes, chamando atenção no pré, peri e pós natal e para a assistência aos nascidos com microcefalia em todo o território nacional. |
4 DISCUSSÃO
Os estudos corroboram ao relacionarem microcefalia associado ao Zika Virus8;1;2;9;11;3;4;5;7;12;13;14;10;15, enquanto outros estudos relatam outras alterações como paralisia diafragmática unilateral 16, crises epilépticas 17, alteração no desenvolvimento neuropsicomotor 18, artrogripose 19.
O estudo de Botelho. G.C. A et al destaca-se por fornecer informações iniciais sobre os possíveis déficits nessa população, visando auxiliar a equipe de reabilitação na intervenção precoce e, consequentemente, minimizar as limitações funcionais futuras.
No estudo de Alvino.I.M.C.A ET AL o comprometimento neurológico dos pacientes com Síndrome de Zika congênita parece estar associado ao momento da infecção materna. O acometimento nas fases iniciais da embriogênese, além da microcefalia, pode estar relacionado à lesão de nervos motores periféricos e a um quadro de acinesia fetal, com consequente rigidez articular e artrogripose. Estes neonatos tendem a apresentar maior morbimortalidade, com prognóstico mais desfavorável.
Coutinho.X.A.G ET AL relata que a estimulação oportuna e adequada mostrou-se eficiente para promover o desenvolvimento motor de crianças prematuras inseridas em um ambulatório de seguimento.
Embora haja muitos artigos abordando a Zika como visto nos trabalhos 2 3 8 6 9 11 3 4 5 7 12 13 14 10 15 16 17 18 19, são escassos os estudos que falam da atuação da Fisioterapia nas alterações encontradas na criança com microcefalia causada pelo vírus da Zika congênita, sendo o Ministério da saúde uma literatura com evidencias e indicações para estimulação precoce dessa população.
De acordo com o protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada a infecção pelo vírus Zika do Ministério da Saúde, o desenvolvimento infantil é um processo multidimensional que contempla o nascimento, o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança. O Programa de Estimulação Precoce, objetiva estimular a criança com microcefalia e alterações do desenvolvimento neuro-psicomotor, visando ampliar suas competências, abordando os estímulos que interferem na sua maturação, afim de favorecer o desenvolvimento motor e cognitivo. Assim que a criança estiver estável, ela deve ser inserida nesse programa e permanecendo até os 3 anos de idade, pois esta é a fase mais rápida do desenvolvimento cerebral, compreendendo a oportunidade para se estabelecer funções que repercutirão em maior independência e, consequentemente, melhor qualidade de vida no futuro. É extremamente importante o envolvimento dos pais e familiares no programa, pois o ambiente social é o mais rico em estímulos para a criança. A equipe deve informar à família sobre a patologia e suas consequencias, orientando-os a estimular a criança em todos os momentos como o banho, vestuário, alimentação, autocuidado e, principalmente, as brincadeiras (Ministério da Saúde).
São objetivos gerais de um Programa de Estimulação Precoce (Ministério da saúde):
“1. Maximizar o potencial de cada criança inserida no programa por meio da estimulação em âmbito ambulatorial e também em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos estímulos e designando, na medida do possível, um perfil de reação.
2. Potencializar a contribuição dos pais ou responsáveis, de modo que eles interajam com a criança de forma a estabelecer mutualidade precoce na comunicação e afeto, prevenindo o advento de distúrbios emocionais e doenças cinestésicas.
3. Promover um ambiente favorável para o desempenho de atividades que são necessárias para o desenvolvimento da criança.
4. Oferecer orientações aos pais e à comunidade quanto às possibilidades de acompanhamento desde o período neonatal até a fase escolar da criança.
5. Promover modelo de atuação multiprofissional e interdisciplinar.
6. Disseminar informações incentivando e auxiliando a criação de programas de estimulação precoce”
Assim como no estudode HAYES, Edward B. já se mostra a importância de um trabalho multidisciplinar, nas diretrizes de estimulação precoce Crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia do Ministério da Saúde, é evidenciado a importância da estimulação motora.
Segundo essa publicação do MS, ressalta-se que a importância da intervenção precoce em bebês de risco afim de fortalecer e/ou formar novas conexões neuronais, os resultados mostraram que quanto mais precoce o tratamento se inicia estendendo-se até o quinto mês de idade, em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral, os benefícios são significantemente maiores ao desenvolvimento neuromotor quando comparado ao tratamento realizado após essa idade. Várias técnicas podem ser usadas para a estimulação precoce dos bebês com microcefalia: conceito neuroevolutivo Bobath, integração sensorial, estimulação sensorial de Rood, Método Phelps, sendo necessário buscarmos o que melhor se adapta as condições motoras do bebê (Ministério da Saúde).
Didaticamente, as propostas de atividade de estimulação motora foram divididas de acordo com a sequência dos principais marcos do desenvolvimento, não sendo necessário que a criança atinja um dos marcos para que seja estimulado o outro, isso vai da observação do terapeuta e do potencial motor da criança, muitas vezes a estimulação de uma postura mais alta ajuda a adquirir o controle em uma postura mais baixa (Ministério da Saúde).
“• Estimulação da linha média
• Estimulação do controle cervical
• Estimulação do Rolar
• Estimulação do sentar
• Estimulação da postura de gatas e do engatinhar
• Estimulação da postura ajoelhada e agachada
• Estimulação do ortostatismo estático e do andar
• Estimulação a exploração do ambiente”
Podemos ainda encontrar evidencias da atuação da fisioterapia no estimulo precoce, no estudode COUTINHO. Giselle Athayde Xavier et al, que embora não seja um relato de zika e sim de prematuridade, a consequência pode ser o atraso no desenvolvimento neuromotor. Nesse estudo relata-se que as ações fisioterapêuticas devem ser concentradas no controle postural e na coordenação dos movimentos, de forma a proporcionar que os prematuros alcancem o mais cedo possível as mesmas habilidades de bebês nascidos a termo. Para o sucesso dessas ações, mais uma vez se recomenda que a família participe das intervenções, abordando o contexto social e incentivando o desenvolvimento de habilidades, além de reuniões com profissionais de saúde. Esse estudo ainda fala que a intervenção fisioterapêutica precoce tem sido recomendada há anos como estratégia para mitigar ou eliminar sequelas motoras, especialmente em prematuros, nos quais tal evento é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso ao nascer. Nesse sentido, a inclusão da equipe de fisioterapia em ambulatórios tem o potencial de promover resultados positivos e melhor qualidade de vida para lactentes e suas famílias, e que, apesar dos diferentes fatores envolvidos no desenvolvimento neuromotor do processo pré-termo, intervenções apropriadas podem prevenir, minimizar e até mesmo reverter o atraso no desenvolvimento dessas crianças, o que vem a corroborar com outros estudos desse artigo.
5 CONCLUSÃO:
Embora não se tenha ainda muitos trabalhos sobre a intervenção fisioterapêutica na zika congênita, estudos mostram a eficácia da Fisioterapia em patologias com consequências semelhantes9, e segundo orientações do Ministério da saúde deve-se sim estimular essas crianças precocemente afim de evitar atrasos ou minimizar os déficits motores e melhorar a qualidade de vida dessas crianças e de suas famílias.
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22 COUTINHO, Giselle Athayde Xavier; LEMOS, Daniela de Mattos; CALDEIRA, Antônio Prates. Impact of physiotherapy on neuromotor development of premature newborns. Fisioterapia em Movimento, v. 27, n. 3, p. 413-42
¹Pós-graduação em Uti neonatal e Pediátrica turma 15, Interfisio, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro.