THE IMPORTANCE OF EDUCATION IN ADHERENCE TO HEMODIALYSIS TREATMENT: NURSING PERSPECTIVES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410101505
Barbara de Abreu Cardoso1
Resumo
O presente artigo tem como objetivo analisar a assistência de enfermagem no auxílio à adaptação do paciente com doença renal crônica em fase terminal, com necessidade de terapia hemodialítica. Neste contexto, tratou-se os princípios norteadores de como a enfermagem pode ajudar na adesão ao tratamento com técnicas educativas, na busca de reduzir intercorrências, gerando aumento da qualidade de vida e bem estar do paciente. Este estudo foi conduzido utilizando um método qualitativo com objetivos descritivos. Foram analisadas bibliografias relacionadas ao tema, e os dados encontrados foram observados, registrados, classificados e analisados, sem a intervenção do pesquisador atual. A pesquisa abrangeu trabalhos científicos realizados entre 2009 e 2023, com o período de coleta de dados ocorrendo entre novembro de 2023 e maio de 2024. Conclui-se que o objetivo é alcançado através da oferta de uma assistência humanizada e individualizada, orientando de forma clara e objetiva as etapas do processo hemodialítico, sanando todas as dúvidas e anseios.
Palavras-Chave: Assistência de enfermagem em nefrologia. Diálise. Cuidados em Hemodiálise. Educação em saúde
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, os casos de pacientes renais crônicos dependentes de terapia de substituição renal, vem crescendo aceleradamente e chamando a atenção mundialmente.
Devido a análise dessa problemática, observou-se a necessidade de realizar mais pesquisas referentes a assistência de enfermagem no contexto da hemodiálise, pois essa é a opção mais utilizada de terapia de substituição renal.
Nessa Pesquisa Bibliográfica, analisou-se referências que auxiliassem a responder à questão norteadora: Como a Enfermagem pode auxiliar a adaptação do paciente ao Tratamento hemodialítico, na busca de reduzir intercorrências, gerando aumento da qualidade laboral e bem estar do paciente.
Essa pesquisa foi realizada através do método qualitativo com objetivo descritivo, entre os meses de novembro de 2023 a maio de 2024, e teve como base, publicações de 2009 a 2023.
Através do contexto observado, verificou-se a assistência prestada aos pacientes e o ponto de vista deles face a doença.
O referencial teórico foi dividido em 5 eixos explicativos referentes ao tema, sendo abordado: doença renal crônica, tratamento hemodialítico, acessos para hemodiálise, mudanças no estilo de vida do paciente e apoio motivacional da enfermagem.
Na análise de interpretação dos resultados referentes aos pacientes, o ponto principal relatado foi a preocupação com a dependência tanto física, quanto financeira, e em segundo apontamento, o medo do prognóstico.
Concluiu-se que o apoio da enfermagem é fundamental no auxílio à adesão ao tratamento, oferecendo uma assistência humanizada e individualizada, orientando de forma clara e objetiva as etapas do processo hemodialítico, sanando todas as dúvidas e anseios.
Evidenciou-se a falta de implementação de protocolos institucionais educativos que auxilie na conexão enfermagem – doença – paciente, que possa gerar um vínculo e consequentemente reduzir intercorrências e internações, gerando maior qualidade de vida aos pacientes, melhores condições de trabalho para enfermagem, sintetizar gastos e reestruturar a economia hospitalar.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A opção pela abordagem de pesquisa descritiva, com análise de revisões bibliográficas, foi devido a necessidade de compreender a realidade dos pacientes e identificar os principais pontos referentes a assistência de enfermagem, e reunir informações que auxiliasse na obtenção da melhoria dessa assistência.
Segundo Severino (2000), esse tipo de pesquisa não investiga diretamente pacientes ou doenças, mas um conjunto de estudos já publicados, e com isso, o conhecimento científico procura investigar as causas do problema, analisar, explicar, justificar e prever atos futuros.
Eixo 1 – DOENÇA RENAL CRÔNICA:
A Insuficiência Renal Crônica, representa atualmente um importante problema de saúde pública. A cada dia novos pacientes transformam-se em doentes renais crônicos em fase terminal, com necessidade de terapia renal substitutiva.
De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise de 2022, realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, os dados estatísticos apontaram um aumento do número de diálises nos últimos anos. O número total estimado de pacientes até julho/2022 foi de 153.831, com aproximadamente 43.524 novos pacientes no Brasil em diálise, e a redução da taxa de mortalidade: de 22,3% em 2021 para 17,1% em 2022.
A doença renal crônica, é classificada por uma lesão renal, com perda progressiva das funções: glomerular, tubular e endócrina, e que pode se tornar irreversível.
De acordo com Anna Malkina (2023), a perda da função renal leve a moderada, causa sintomas brandos, como noctúria, mas à medida que o quadro piora, o aumento de resíduos metabólicos, gera cansaço, diminuição da capacidade intelectual, falta de apetite e dispneia. Com a progressão da doença, os sintomas vão evoluindo, surge anemia, fraqueza generalizada, náuseas, vômitos e quando a fase chega no grau mais grave, ocorre lesão nos nervos e músculos. O paciente pode apresentar câimbras, dores musculares, e perda de sensibilidade de membros inferiores e superiores. Toda fisiologia sofre alteração, e em casos mais graves, pode ocorrer encefalopatia, confusão, letargia e convulsões. Também há relatos de: Insuficiência cardíaca, pericardite, dispneia e hipotensão. No aparelho gastrointestinal pode ocorrer úlceras e sangramentos. Devido ao excesso de resíduos metabólicos, principalmente o fósforo, o paciente pode queixar-se de um prurido intenso.
A insuficiência renal aguda, pode durar até 3 meses, de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, depois desse período, a insuficiência renal passa a ser crônica e o diagnóstico refere-se à insuficiência renal crônica em fase terminal.
Quando o paciente chega nessa fase, ocorre a necessidade da terapia renal substitutiva, que tem como opções de tratamento a diálise peritonial ou hemodiálise, o método é definido à critério médico, com a análise dos exames laboratoriais, físico e condições clínicas do paciente. E por último tratamento, o transplante renal.
Em outros casos, o paciente apresenta a doença renal, mas permanece em acompanhamento médico, em tratamento conservador, onde são inseridos medicamentos, dietas e mudanças de hábitos. Esse tratamento é realizado com consultas e exames periódicos para avaliação do estagiamento da perda da função renal, e visa postergar a necessidade da terapia substitutiva.
A enfermagem também tem função primordial em nível ambulatorial, com observações e orientações, referente ao controle dos fatores de risco como: diabetes, hipertensão arterial sistêmica descompensada, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares. Importante também orientar sobre a automedicação, de uso crônico, que dependendo da substância apresenta efeitos nefrotóxicos.
Além dos fatores de riscos descritos acima, o funcionamento renal também pode ser comprometido por diferentes tipos de doenças, como por exemplo, câncer, lúpus renal, nefrite crônica, doença de Berger, entre outras, que vão se desenvolvendo de forma silenciosa, com progressão lenta e poucos sintomas. Devido ao longo período de evolução, quando descoberta, a doença renal crônica já está em estágio avançado e a perda da função renal irreversível.
De acordo com Pecly (2021), refere-se a um outro fator de risco para insuficiência renal crônica: a infeção pelo SARS-CoV-2, COVID 19, pois de acordo com a gravidade da infecção, pacientes desenvolveram insuficiência renal aguda e em alguns casos evoluíram para doença renal crônica, decorrente de um dano estimulado por excesso de citocinas e efeitos sistêmicos, causando inflamação intra renal, aumento da permeabilidade vascular, depleção de volume e cardiomiopatia que levam a síndrome cardiorrenal tipo 1.
O diagnóstico é realizado por exame de sangue, urina, ultrassonografia e em último caso, a biópsia renal, citado pela Biblioteca Virtual em Saúde, MS.
Nessa pesquisa foi abordado somente a assistência de enfermagem em hemodiálise.
Eixo 2 – TRATAMENTO HEMODIALÍTICO:
A opção pela realização de hemodiálise vem aumentando no Brasil. Segundo o último Censo Brasileiro de Diálise, realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2022, concluiu que:
“Houve um aumento do número de pacientes em diálise crônica e na taxa de prevalência. O baixo uso de DP (diálise peritoneal) foi mantido e houve um aumento do número de cateteres de longa permanência para HD.”
Concluiu-se também que a pandemia de COVID 19 contribuiu para o aumento da mortalidade geral.
Os dados atualizados de 2024, terminaram de ser coletados em 11 de janeiro de 2024.
A hemodiálise é um tipo de terapia renal substitutiva, onde o procedimento é realizado por uma máquina de proporção, em que é necessário o tratamento intenso da água por meio de osmose reversa, para retirar todos os minerais e impurezas, e assim conseguir o fluído para diálise.
A Freesenius explica que a máquina usa um sistema de filtragem que é composto por uma bomba de sangue, que retira o sangue do corpo do paciente, pela linha arterial, passa pelo dialisador (capilar, que é um tubo com duas câmaras e com um feixe de fibras ocas por onde circula o sangue). A difusão ocorre nesse momento, pois o capilar representa o rim artificial, e depois de filtrado retorna para o paciente, pela linha venosa. Esse dialisador substitui a função dos néfrons, que são as estruturas funcionais dos rins, onde ocorre a filtração do sangue e a formação da urina.
O sangue do paciente não entra em contato com a máquina, pois o capilar é composto por duas câmaras, uma externa onde passa um fluido para diálise e interna com fibras bem finas e ocas, onde passa o sangue.
A Fresenius medical care, descreve o processo de difusão como: a transferência dos detritos metabólicos ocorre quando o sangue e o fluido de diálise, que possuem osmolaridades diferentes, circulam em posições opostas, as moléculas são separadas por uma membrana semipermeável. Vale ressaltar que as proteínas e as células sanguíneas possuem um tamanho maior, e não passam pela membrana e permanecem no sangue.
Durante esse processo, ocorre também a ultrafiltração, onde o excesso de água é retirado do sangue.
O tipo de acesso, a duração do procedimento e a taxa de ultrafiltração é prescrita pelo Nefrologista e é individualizada. Isso depende do estado clínico, resultados laboratoriais, entre outros fatores.
As sessões de hemodiálise geralmente têm duração de 4 horas, três vezes por semana. Esse tempo pode ser aumentado ou reduzido de acordo com cada caso.
Antes de iniciar cada sessão é imprescindível que faça a pesagem e aferição da PA.
Eixo 3 – ACESSOS PARA HEMODIÁLISE:
Para realização do tratamento hemodialítico, faz-se necessário um acesso vascular, com bom calibre, que permita adequado fluxo de sangue.
Na maioria dos casos, esses acessos são confeccionados pelo cirurgião vascular, mas em casos de urgência, o médico Nefrologista pode puncionar o cateter venoso central.
De acordo com Neves Júnior (2013), os acessos utilizados são a fístula arteriovenosa, e o cateter venoso central de curta ou longa duração.
O ideal para os pacientes em tratamento conservador, é que seja encaminhado para confeccionar a fístula, antes da necessidade real do tratamento, pois tem tempo suficiente para maturação. De acordo com as literaturas, esse processo pode ser realizado com até 1 ano de antecedência. Outra situação relatada pela pesquisa do Jornal Vascular Brasileiro, o encaminhamento precoce para confeccionar a fístula, pode ser feito quando apresentar:
”creatinina sérica maior que 4,0 mg/dl, ou clearence de creatinina menor que 25 ml/minuto.”
A primeira opção de acesso é a FAV, e pode apresentar como complicação processo infeccioso e não infeccioso como estenose e trombose.
No caso dos cateteres, esses apresentam maior taxa de infecção, internações e morbimortalidade dos pacientes dialíticos, segundo o Jornal Vascular Brasileiro.
A primeira opção para implantação do acesso com cateter é a veia jugular, depois as veias femorais e subclávias. É fundamental o cuidado com o cateter e a necessidade de mantê-los pérvios e livres de infecção.
Para Araújo Rocha G. (2021), Independentemente do tipo de acesso venoso, o cuidado da enfermagem e do paciente é feito na busca por minimizar complicações e prolongar o tempo de utilização do mesmo, o que afirma também o Jornal Vascular Brasileiro.
A enfermagem é a responsável por preparar a máquina, montar o sistema de diálise e puncionar a fístula com duas agulhas, uma arterial e uma venosa, ou conectar o cateter às linhas de diálise na máquina. Durante todo procedimento é muito importante a monitorização da pressão arterial, glicemia capilar, e atentar-se às condições clínicas do paciente e possíveis intercorrências.
Eixo 4 – MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA:
A doença renal se apresenta de forma muito complexa, e após o diagnóstico, é necessário que o paciente receba todas as informações sobre o tipo de tratamento que será utilizado, atendimento psicológico, nutricional, além de buscar apoio da família que possa ajudar a enfrentar a tribulação e aumentar a qualidade de vida.
O processo inicia-se com a punção de um cateter venoso, caso não tenha a fistula arteriovenosa ou ainda não esteja madura para puncionar.
Toda rotina é alterada, pois o paciente precisa disponibilizar três dias na semana para se deslocar ao tratamento, necessita de um acompanhante, ausentar-se do trabalho, aderir uma dieta especial, reduzir ingesta hídrica, ter controle do peso, cuidados com acesso.
Segundo Santos (2023) e entre outras bibliografias pesquisadas relatam que a maior preocupação por parte desses pacientes, é a dependência de cuidado. Pois, dependendo do local de acesso, precisa de ajuda para tomar banho, não pode pegar peso, muitos precisam parar de trabalhar, dependendo da área de atuação, dificuldade no momento de lazer, como passear e viajar.
Com a progressão da doença, as mudanças vão ganhando intensidade e a vida do paciente passa por uma grande transformação, em todas as áreas: socioeconômica, familiar, trabalhista e principalmente pessoal.
Eixo 5 – APOIO MOTIVACIONAL:
A atuação da enfermagem é fundamental em todo o processo, assim como a assistência multiprofissional. Ao oferecer orientações, retirar dúvidas, permitir que o paciente relate como está se sentindo, atuar no aspecto físico e emocional, auxiliar o paciente e a família incentivando a adaptação desse novo estilo de vida.
A enfermeira deve atuar com empatia e acolhimento, oferecer atenção, conforto e compaixão, compartilhando o enfrentamento do problema e criar uma conexão.
Conversar sobre a crença, a fé e motivar o paciente a se manter firme e esperançoso.
Observou-se durante a pesquisa, deficiência em encontrar artigos atuais referentes ao apoio emocional / psicológico, mas, conforme relata Barbosa (2009), o enfermeiro deve atuar da seguinte forma:
“Educação do paciente frente às exigências impostas pelo tratamento…” e também “auxiliá-los no enfrentamento de situações estressoras vivenciadas no cotidiano hemodialítico.”
3. METODOLOGIA
Este estudo foi realizado por método qualitativo com objetivos descritivos, com bibliografias referentes ao tema, sendo feito uma análise e observação dos dados encontrados, registrados, classificados e suas conclusões, sem a intervenção do atual pesquisador.
Foram estudados trabalhos científicos realizados entre 2009 e 2023 e o período de pesquisa entre novembro 2023 e maio 2024.
De acordo com Nascimento (2023), os tipos de conhecimentos em pesquisa são divididos em 5 categorias: senso comum, filosófico, religioso, artístico e científico, e são através deles que os pesquisadores buscam dar sentido às coisas.
No capítulo 2 da referida bibliografia, Nascimento (2023), descreve:
“A busca incessante por descobertas de novas tecnologias leva o homem a conhecer, compreender, explicar, transformar e adaptar-se ao mundo físico, sensitivo e social.”
Segundo ele, por meio dessas buscas encontra-se o bem estar e a harmonia entre o céu, a terra e o mar.
Nessa pesquisa foi abordada a assistência de enfermagem ao paciente com doença renal crônica em tratamento com hemodiálise, buscou-se responder questões, de como melhorar a assistência prestada, contribuindo para melhor adaptação do paciente ao tratamento e a nova realidade de vida.
Se fez necessário identificar os principais pontos de abordagem na assistência e descrever as ações desenvolvidas pela enfermagem através da observação, orientações e cuidados que auxilie o paciente na adesão ao tratamento.
Para realizar a pesquisa, foram utilizadas bases virtuais como ScieLo, Google Acadêmico, LILACS, além de apostilas e livros referentes ao assunto.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A pesquisa bibliográfica foi realizada através de trabalhos científicos relacionados a abordagem da enfermagem na adequação do paciente ao tratamento hemodialítico e procurou obter informações para direcionar a melhoria dessa assistência.
Em resumo, observou-se poucas pesquisas que abordaram esse tema, e abaixo foi descrito os resultados encontrados:
Silva AS, et al. Na pesquisa sobre qualidade de vida dos pacientes em hemodiálise, relata que é importante que haja mais pesquisas referentes ao assunto para que se consiga atingir um nível de melhor qualidade de vida, diminuindo a angústia por medo do prognóstico, a dependência financeira e problemas com a autoimagem.
Segundo a mesma pesquisa, quando o paciente recebe o diagnóstico, vem junto a angústia, insegurança, desânimo, modificações no modo de ser e viver. Os pacientes relataram grande dificuldade de enfrentar a situação.
Outra pesquisa que também estudou a qualidade de vida desses pacientes, foi Santos, que concluiu como o principal problema a sensação de dependência.
Nesse trabalho os pacientes referiram a dificuldade com a perda da autonomia para viver, e relataram que a adaptação é um processo extremamente complexo, isso porque a doença aparece de forma abrupta, a autoimagem é prejudicada pela criação da FAV ou a inserção do cateter e a adequação aos cuidados intensos para reduzir o risco de infecção. Causam incapacidades físicas e emocionais, limitando ou impedindo a realização de tarefas diárias.
Os problemas sociais descritos foram: a necessidade de afastamento das atividades laborais, isolamento social, desemprego.
Esse estudo concluiu que a enfermagem pode encorajar o paciente a procurar atividade alternativa, caso não possa continuar atuando na área de trabalho.
Santos, Juliana Otaciana dos, et al, evidenciaram na pesquisa como principal problema psicossocial a dependência e o medo do prognóstico.
O estudo citou a dificuldade de manter um vínculo empregatício, que gera a perda da autonomia e dependência financeira, sendo um grande dificultador a adesão do tratamento.
O baixo grau de escolaridade também foi citado pela dificuldade de compreensão da complexidade do tratamento, sendo um principal fator negativo.
Outra pesquisa que analisou o grau de instrução em comparação a adesão ao tratamento, observou que pessoas que com maior grau de instrução se adaptam melhor ao tratamento e apresentam melhor condição emocional, de acordo com Madeiro, Antônio Cláudio, et al.
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença renal crônica vem atingindo uma grande proporção da população brasileira e no mundo.
Todos os estudos analisados nesta pesquisa bibliográfica relatam poucos trabalhos sobre enfermagem em doença renal crônica e enfatizaram a necessidade de implementação de políticas de saúde para essa população.
É fundamental que o cuidado de enfermagem seja oferecido com empatia, a fim de ajudar o paciente a adesão ao tratamento e a nova realidade de vida.
A enfermagem deve atuar com estratégias educativas para encorajar o paciente a seguir adiante com a terapia. Através da educação, não só do paciente, mas também do familiar ou acompanhante, as orientações devem ser passadas de forma clara e de fácil compreensão, com a finalidade de auxiliar no enfrentamento da situação tão estressante e complexa imposta pelo tratamento hemodialítico.
Informar sobre as etapas do processo, os cuidados com os acessos, às possíveis complicações, o que fazer para prevenir intercorrências, como por exemplo o controle hídrico e dietético para evitar ganho de peso excessivo entre o intervalo Interdialítico.
A adesão ao tratamento é primordial para manter estável a situação do paciente. Quando se consegue passar da fase de rejeição e ocorre a aceitação e adesão ao tratamento, reduz-se significativamente a necessidade de internações por infecções, intercorrências decorrentes do excesso de volume corporal, como edema pulmonar, cardiopatias, e obtém-se um aumento na expectativa de vida desse paciente. Com a diminuição de intercorrências durante as sessões de hemodiálise, a enfermagem consegue oferecer uma assistência de maior qualidade, estando mais próxima dos pacientes e ganhando cada vez a confiança deles, motivando a permanecer caminhando com melhor qualidade de vida.
Quando se alcança esse objetivo, observa-se uma importante diminuição da necessidade de uso de medicamentos antibióticos e internações, há diminuição de gastos e consequentemente obtém-se mais verba para investir na educação em saúde no ambiente hospitalar.
Evidenciou-se com a pesquisa, a deficiência de programas educacionais que auxilie na elucidação do problema.
Concluiu-se que há a necessidade de elaboração de protocolos informativos e ilustrados a serem implementados nos ambulatórios de tratamento conservador e nos centros de hemodiálise, que facilitem a educação dos pacientes e familiares, principalmente para os que apresentam menor grau de instrução.
A área tecnológica vem ganhando cada vez mais espaço e mais acessibilidade, e fica o questionamento: Como podemos utilizar a tecnologia implementando um programa educacional que contribua para melhor entendimento e adesão ao tratamento?
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1Enfermeira Especialista em Nefrologia; Docente do Curso de Técnico em Enfermagem da Escola Técnica CT-Rio e Participante do Grupo de Pesquisa do PPGEnf – UERJ e-mail: barbaraac249@gmail.com, http://lattes.cnpq.br/5307246585422218