THE IMPLEMENTATION OF POLICIES IN NURSING CARE FOR POSTPARTUM HEMORRHAGE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410281602
Maria Eduarda Marques da Silva
Suellen Pereira de Souza Queiroz
Aline Araújo Ferreira Fernandes
Larissa Londe Porto
Maria clara Rodrigues Cruz
Beatriz da Silveira Sousa
Patrícia Gomes Pereira Barbosa
Lorrane Rafaela de Sousa Brasileiro
Thaís Helena da Costa Corrêa1
Karen Karoline Gouveia Carneiro2
Resumo
Introdução: Em razão que a Hemorragia Pós-Parto (HPP) é a segunda causa de morte materna no Brasil estima-se 01 caso de HPP a cada 10 partos de 14.000.000 casos e no mundo 140.000 mortes por ano. Devido a ocorrência de perda sanguínea acima de 500 ml após parto vaginal ou acima de 1000 ml após parto cesariana nas primeiras 24 horas ou qualquer perda de sangue pelo trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica. Objetivo: Analisar como o uso de protocolos aprovados e políticas públicas podem influenciar no cuidado de enfermagem à puérpera na prevenção e tratamento da hemorragia pós parto. Metodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica narrativa e terá uma abordagem qualitativa, na qual foi utilizado um corte temporal de cinco anos, de 2019 e 2024. Resultados: o uso de protocolos, políticas públicas e legislações no atendimento à puérpera com hemorragia pós-parto, disponibilizando a ela todos os direitos e deveres possíveis, desde a presença do acompanhante até um atendimento multiprofissional, integral e humanitário, auxiliando assim no seu processo de recuperação, no aumento de sobrevida da mulher e diminuição na morbimortalidade materna. Conclusão: O manejo adequado da HPP pode ser realizado com recursos tecnológicos que já se encontram disponíveis, requerendo o comprometimento dos enfermeiros e da equipe multidisciplinar, a aplicação do conhecimento e a integralização do cuidado voltado para a promoção, prevenção e assistência à saúde da mulher.
Palavras-chave: Hemorragia pósparto. Saúde da Mulher. Protocolos clínicos.
1 INTRODUÇÃO
Segundo a Política Nacional Assistência Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) o acesso ao cuidado do pré-natal no primeiro trimestre da gestação tem sido incorporado como indicador de avaliação da qualidade da Atenção Básica, sendo fundamental o envolvimento de toda a equipe para a assistência integral à gestante. A captação oportuno da gestantes antes da 12 semanas é essencial para o diagnóstico precoce de alterações e para a realização de intervenções adequadas sobre condições que tornam vulneráveis que tragam riscos à saúde do binômio durante o processo puerperal, nesta fase, o corpo da mulher está em processo de recuperação da gravidez, sofrendo uma série de modificações tanto físicas, hormonais e psicológicas (Brasil, 2015).
O PNAISM, traz um conjunto de diretrizes e ações do Ministério da Saúde do Brasil voltado para a promoção, prevenção e assistência à saúde da mulher. Quando se trata de cuidados e prevenção de hemorragia pós-parto, existem várias estratégias incluindo: assistência pré-natal adequada, treinamento e capacitação de profissionais de saúde, uso adequado de tecnologias médicas, promoção do parto seguro, disponibilidade de recursos e infraestrutura adequados, atenção ao período pós-parto, educação para a mulher, registro e análise de incidentes de hemorragia pós-parto (Brasília, 2004).
Entre os diversos programas que auxiliam na saúde da mulher desde o pré-natal até o nascimento, a Rede Cegonha foi criada pelo Ministério da Saúde, em 2011, objetivando proporcionar uma melhor assistência à mulher e à criança, possui componentes em sua formação, sendo um deles o pré-natal. O pré-natal é um ponto de extrema importância na saúde da gestante, pois é a partir dele que a gestante tem todo um acompanhamento e cuidados durante a gestação, além de ter o direito a informações sobre toda a sua condição e a retirada de dúvidas sobre o parto e demais pontos. O acompanhamento pré-natal permite à equipe de enfermagem o conhecimento sobre as condições da gestante e possíveis riscos associados que podem levar complicações ou até o óbito da gestante parturiente (Brasil, 2021)
A morbimortalidade materna é um indicador das condições de vida e assistência em saúde de uma população e a quase totalidade das mortes, são evitáveis e ocorrem em países em desenvolvimento. Em razão que a Hemorragia Pós-Parto (HPP) é a segunda causa de morte materna no Brasil estima-se 01 caso de HPP a cada 10 partos de 14.000.000 casos e no mundo 140.000 mortes por ano. Devido a ocorrência de perda sanguínea acima de 500 ml após parto vaginal ou acima de 1000 ml após parto cesariana nas primeiras 24 horas ou qualquer perda de sangue vaginal capaz de causar alteração hemodinâmica significativa. Pode ser classificada em HPP primária (ocorre nas primeiras 24 horas pós-parto) e secundária (ocorre após 24 horas até 6 semanas pós-parto), sendo diagnosticada por meio mnemônico 4T – Tônus, Trauma, Tecido, Trombina (Opan, 2018)
A maioria dos casos de HPP ocorrem em pacientes sem fatores de risco evidentes. Todos profissionais e instituições de saúde que realizam partos devem estar preparados para tratá-la, permitindo ações rápidas e oportunas, evitando assim a tríade letal da HPP, que são a acidose, coagulopatia e hipotermia. É importante identificar os fatores de risco para HPP durante todo o processo de cuidado da paciente, através de uma anamnese bem detalhada, que inclua histórico de morbidades, uso de medicamentos e antecedentes gineco-obstétricos, anemia, elevação dos níveis pressóricos. Essa abordagem deve ser realizada durante todo o pré-natal e pelo menos durante a admissão da paciente e trabalho de parto (Fiocruz, 2018).
Para auxiliar no diagnóstico e tratamento precoce à hemorragia pós-parto, pode-se utilizar o Processo de Enfermagem. Estabelecido pela resolução do Cofen 736 de 17 de janeiro de 2024, o Processo de Enfermagem possui o objetivo de padronizar a assistência, possibilitando maior autonomia aos profissionais e diminuindo os riscos de complicações, relacionadas às ações de enfermagem. Com a sistematização da assistência e o uso de protocolos assistenciais no atendimento às puérperas, é possível uma ação imediata para diagnosticar e tratar previamente os casos, evitando maiores complicações e a morte da mulher (Cofen, 2024)
A criação de Protocolos Assistenciais de Hemorragia Pós-parto deve atender aos princípios legais e éticos da profissão, aos preceitos da prática baseada em evidências, às normas e regulamentos do Sistema Único de Saúde, em suas três esferas de gestão, e da instituição onde será utilizado. Mediante isso, de que modo os protocolos aprovados podem auxiliar e direcionar no cuidado a paciente com hemorragia pós-parto.
Os protocolos podem oferecer vantagens e desvantagens no cuidado com as puérperas, dentre eles pode-se citar como vantagens para o uso de protocolos tem trazido uma maior segurança aos usuários e profissionais, na redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão assistencial, facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação do cuidado, uso mais racional dos recursos disponíveis e maior transparência e controle dos custos facilitando o desenvolvimento de indicadores de processo e resultados, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional e a coordenação do cuidado. E as desvantagens decorrem do não atendimento às recomendações de construção de protocolos ou do desconhecimento dos princípios da prática baseada em evidências.
O trabalho possui como objetivo geral: – Analisar como o uso de protocolos aprovados e políticas públicas podem influenciar no cuidado de enfermagem à puérpera na prevenção e tratamento da hemorragia pós parto – E como objetivos específicos: Demonstrar como as políticas públicas e legislações influenciam na assistência de enfermagem a hemorragia pós-parto; Desenvolver ações nas condutas de avaliação inicial de puérperas com sinais de hemorragia pós parto como método assertivo de tratamento; Reconhecer a assistência de enfermagem nos cuidados com a puérpera na hemorragia pós-parto.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
A hemorragia pós-parto, de acordo com Baratieri e Natal (2019), ocorre por processos involutivos ao período de recuperação pós-parto seja ele cesáreo ou vaginal. Outrossim, as avaliações da condição de saúde da mulher durante a gestação podem indicar possíveis problemas semelhantes. Os autores destacam que podem acontecer em período imediato ao nascimento do 1º ao 10º dia pós-parto; tardio entre 11º ao 45º dia, ou ainda remoto, após o 45º de pós-parto.
Por ser um problema internacional, é responsável por cerca de 25% dos óbitos de gestantes no mundo, bem como pode contribuir para desenvolvimento de inúmeras comorbidades (Baratieri; Natal, 2019). Autores como Alves et al (2020) discorrem como principais características a perda sanguínea superior a 500ml após parto vaginal ou acima de 1.000 ml após parto cesárea no intervalo de 24 horas ou ainda qualquer alteração que coloque em risco a hemodinâmica da mulher após o parto.
De acordo com o relatório epidemiológico sobre mortalidade materna no Distrito Federal, o número de mortes por hemorragia pós-parto dos anos de 2010 a 2019 teve um aumento entre os anos de 2016 e 2018, totalizando um total de 11 mortes nesse intervalo de tempo, acometendo principalmente mulheres com uma baixa escolaridade e mulheres pardas e negras, sendo que na maioria dos casos poderia ser evitável (GDF, 2019)
Enquanto isso, a OMS traz a hemorragia pós-parto como uma das principais causas de mortalidade após o parto, sendo mais relevante em países em desenvolvimento, como África (33,9%) e Ásia (30,8%), em comparação a países desenvolvidos, estando presente em cerca de 13,4% dos puerpérios. O monitoramento dessas mortes auxilia os profissionais na definição de novas atitudes para evitar o aumento desses números. (FEDUNIW et. al., 2020)
Algumas complicações pré-existentes podem desenvolver-se ao longo da gravidez ou durante o trabalho de parto de forma frequente aumentando a probabilidade de intercorrências obstétricas, além, das precárias condições socioeconômicas da população que influenciam negativamente na evolução da gravidez (Teixeira et al., 2019)
Entre essas complicações (idade materna maior de 35 anos, multiparidade, história de HPP, trabalho de parto prolongado, fatores diretos e indiretos, polidrâmnio, placenta retida e macrossomia fetal), o profissional enfermeiro deve estar em alerta aos riscos apresentados no período puerperal, enquanto a puérpera estiver ainda em internação na unidade da maternidade. Assim, é indispensável redobrar os cuidados, principalmente atentar para os sinais vitais, fator que entra dentro das competências do enfermeiro obstetra (Santos et al., 2023).
3.1 Demonstrar como as políticas públicas e legislações influenciam na assistência de enfermagem à mulher com hemorragia pós parto
As puérperas são asseguradas por diversas políticas e programas que lhes garantem direitos durante todos os procedimentos. De acordo com o II Plano Distrital para Mulheres (2020-2023) todas as mulheres têm “acesso e a assistência no planejamento reprodutivo, pré-natal, no parto, no puerpério e no acompanhamento da primeira infância”. Possibilitando assim um atendimento integral de qualidade e humanizado, diminuindo a morbimortalidade e aumentando a qualidade de vida. Junto a esse plano, há diversas políticas que asseguram direitos às mulheres, como a presença de acompanhante.
Associada aos direitos da gestante e parturiente há o direito de um acompanhante, maior de idade, a escolha da gestante, durante todas as consultas e procedimentos realizados em instituições públicas e particulares, fator conferido pela Lei 8080 de 1990, lei orgânica do SUS, e pela Lei Federal 11.108 de 2005, a lei da parturiente. De acordo com a legislação, o direito deve ser disponibilizado a todas as mulheres gestantes e será mantido em locais visíveis nas instituições prestadoras do serviço. Junto a isso em caso de ocorrências em que haja o rebaixamento do nível de consciência ou sedação, e a gestante não tenha escolhido um acompanhante ela tem direito a um acompanhante, profissional da saúde, preferencialmente do sexo feminino (Brasil, 1990).
A presença do acompanhante desde o pré-natal tem demonstrado seus resultados positivos, Tomasi, et al., 2021, em seu artigo, um estudo transversal sobre a influência do acompanhante nas boas práticas obstétrica, em Santa Catarina, ressalta em seu artigo que “a presença de acompanhante durante o pré-natal e parto esteve associada à melhor qualidade de assistência”. O grupo de pesquisadores entrevistaram 3.850 puérperas, onde a partir de seus relatos observou-se que a presença do acompanhante durante todo esse período de pré-natal, parto e pós-parto auxiliou na qualidade da assistência e recuperação da puérpera (Tomasi et. al, 2021)
Mediante a influência do acompanhante durante todo o ciclo gravídico-puerperal é necessário a educação em saúde da paciente e do acompanhante. A educação em saúde envolve a ampliação de conhecimentos e práticas visando uma melhor qualidade de vida para o paciente, logo essa educação em saúde pode ser ofertada desde a consulta de pré-natal, reforçada no período de parto e pós-parto. A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, além de acompanhar a gestante/família no pré-natal pode também orientá-lo quanto aos principais sinais e sintomas da hemorragia pós-parto e saber que mediante esses achados eles devem pedir socorro à equipe de saúde local (Basil, 2017)
Junto à educação em saúde é necessário a educação permanente dos profissionais de saúde, com isso, em 2007 foi criado a Política Nacional de Educação Permanente em saúde, que veio com o objetivo de transformar as práticas de saúde, a partir da capacitação e desenvolvimento dos profissionais. Para um bom diagnóstico e tratamento precoce da puérpera com hemorragia pós-parto é necessário que os profissionais de enfermagem tenham conhecimento sobre o quadro, principais sinais e sintomas, como tratar e educar sua paciente e acompanhante de como reagir a determinada situação, evitando assim o agravamento do quadro e, por consequência, a mortalidade (Brasil, 2007)
A capacitação do profissional de saúde é de extrema importância para o cuidado de qualidade do paciente, além de conferir mais autonomia para o profissional da saúde. De acordo com a Lei 7498 de 1986, uma das atribuições do enfermeiro obstetra é “a identificação de distócias obstétricas e tomada de decisão até a chegada do médico”. Além do embasamento pela legislação é necessário que o enfermeiro tenha conhecimento científico e capacitação para agir nessas situações, demonstrando assim a importância da educação permanente em saúde (Brasil, 1986)
No Brasil, a enfermagem é composta por enfermeiros, técnicos, auxiliares e parteiras, onde principalmente os técnicos de enfermagem e enfermeiros podem estar atuando na saúde da mulher, sendo considerada a maior parte, em quantidade, dos profissionais de saúde atuantes nesta área. Esses profissionais podem se especializar com cursos profissionalizantes ou cursos de pós-graduação, no caso dos enfermeiros, possibilitando uma maior autonomia na atuação e cuidados aos pacientes, inclusive no diagnóstico e cuidados a mulher com hemorragia pós-parto, dando atenção e suporte biopsicossocial (Oliveira, et. al. 2021)
No centro obstétrico a mulher tem direito a um atendimento multiprofissional, composto principalmente pelo médico, enfermeiro e técnico de enfermagem, Bento et. al. (2021) em seu artigo traz alguns aspectos quanto a diferença do olhar para paciente entre os diferentes profissionais. Geralmente os técnicos de enfermagem são os que estão em maior contato com a puérpera, porém em muitos casos não possuem o conhecimento necessário para o reconhecimento precoce dos casos de hemorragia pós-parto, e se baseiam no comportamento da mulher. Ao notarem as alterações comportamentais o enfermeiro é acionado, que aciona o médico da unidade, porém na maioria dos casos a puérpera já está em um estágio avançado na hemorragia necessitando de atendimento de emergência (Bento, et al. 2021)
A paciente acometida por hemorragia pós-parto, dependendo do grau de perda sanguínea pode levar a alterações no nível de consciência da paciente, Maslow em sua teoria das necessidades básicas traz as necessidades fisiológicas como base da pirâmide de necessidades, onde uma alteração em seus componentes podem consequentemente afetar outros pontos da vida. Como descrito, a mulher com uma quantidade de perda volêmica apresenta como um dos sintomas, mudança no comportamento, ponto percebido principalmente pelos técnicos de enfermagem e enfermeiros em cuidado com a mulher (Cavalcanti, et. al. 2019)
Junto a Maslow, Wanda Horta em sua Teoria das Necessidades Humanas básicas, traz a importância dos cuidados das principais necessidades do corpo humano para garantir uma evolução adequada. Essa teoria pode ser utilizada como base para elaborar os cuidados de enfermagem, utilizando do processo de enfermagem como instrumento do cuidado, fator evidenciado na Resolução do Cofen 736 de 2024. Com o processo de enfermagem os enfermeiros podem realizar o diagnóstico e prescrição de enfermagem, enquanto o técnico de enfermagem e enfermeiro podem realizar as cinco etapas do processo, buscando oferecer o melhor cuidado e aumentar a sobrevida da paciente com hemorragia pós-parto (Cofen, 2024)
O processo de enfermagem (PE) foi criado baseado nas teorias de enfermagem, adaptado a necessidade de cada paciente, processo criado com o foco de proporcionar uma assistência padrão aos clientes, buscando um melhor rendimento. O PE é um “instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional”, esse instrumento auxiliará a equipe de enfermagem desde a coleta de dados até a avaliação final do paciente (Coren, 2020)
O processo de enfermagem pode e deve ser usado em todas as áreas de atuação da equipe de enfermagem, inclusive na atuação no pós-parto imediato na prevenção e diagnóstico precoce da hemorragia pós-parto (HPP). Para isso é necessário a presença de profissionais qualificados e treinados a usar o processo de enfermagem para auxiliar na assistência de prevenção e diagnóstico precoce da hemorragia, evitando assim o agravamento dos casos e regredindo o número de mortes maternas (Vieira, et al. 2018)
A Resolução nº 516/2016 vem dizer sobre a competência ao Enfermeiro, Enfermeiro Obstetra e Obstetriz: avaliar todas as condições de saúde materna, clínicas e obstétricas, assim como as do feto; assegurando um o atendimento efetivo à mulher no pré-natal, parto e puerpério por meio da consulta de enfermagem; promover ações assistencial centrado na mulher, no parto e nascimento, ambiência acolhedora ao parto e nascimento de evolução fisiológica e garantir a presença do acompanhante de escolha da mulher; adotar práticas baseadas em evidências científicas; avaliar a evolução do trabalho de parto e as condições maternas e fetais, adotando tecnologia apropriada na assistência e tomada de decisão, considerando a autonomia e protagonismo da mulher.
Junto a isso, o Decreto 94.406 de 1987, que complementa a Lei 7.498 de 1986, quanto às atribuições dos componentes da equipe de enfermagem, traz quanto às contribuições do técnico de enfermagem na equipe, sendo dentre elas “assistir ao enfermeiro na prestação de cuidados diretos de enfermagem a pacientes em estado grave”. Mediante isso, na assistência a puérpera em quadro de HPP, pode ser orientado ao técnico de enfermagem, a partir da educação permanente, quanto a identificação dos principais sinais e sintomas que a mulher pode apresentar nesse caso, assim como mensurar a perda sanguínea para classificação do quadro e entrada de intervenções para tratamento da paciente (Brasil, 1987)
Quanto ao ensinamento dos técnicos e outros membros da equipe de enfermagem para o manejo da hemorragia pós-parto pode-se utilizar de diversas metodologias, dentre elas pode-se citar a simulação realística. Alves et. Al (2023) em seu artigo demonstra como a simulação influencia na formação dos profissionais, trazendo resultados positivos evidenciados pelo uso de casos clínicos e atividades práticas, possibilitando o desenvolvimento de habilidades clínicas além de autonomia na atuação profissional, aumentando o conhecimento e confiança dos profissionais participantes (Alves et. Al. 2023)
Junto à assistência de enfermagem é necessário que a puérpera tenha atendimento multiprofissional desde o pré-natal, onde será orientada quanto aos principais sintomas e avaliada quanto a fatores de risco que podem estar associados ou fatores agravantes como a anemia. Acrescido ao pré-natal é necessário que o trabalho de parto seja de qualidade e que tenha um manejo adequado e ativo no terceiro período. A assistência multiprofissional possibilitará várias visões e cuidados à paciente, aumentando sua sobrevida e qualidade de vida (SILVA, et al. 2022)
Hildegard Peplau em sua Teoria das Relações Interpessoais, destaca a importância do relacionamento adequado entre o enfermeiro/ equipe de enfermagem e a paciente, familiares e comunidades, auxiliando não só quanto ao cuidado físico, como também no psicológico e social. Mediante ao quadro da puérpera com hemorragia pós-parto é necessário que haja um relacionamento entre os dois componentes, pois facilitará nos cuidados e recuperação do quadro, demonstrando a importância do vínculo e confiança entre profissional e cliente. (Pinheiro, et. al. 2019)
Visando a qualidade dos cuidados a paciente com hemorragia pós-parto é necessário acolhimento e humanização, fator evidenciado pela política nacional de humanização (PNH) de 2003. A política deve estar presente em todos os programas e instituições, sejam elas públicas ou privadas, onde os profissionais devem acolher suas puérperas e estar atentos a todas as necessidades, prezando sempre em obedecer a universalidade, equidade e integralidade, auxiliando assim no processo de cuidado. A partir disso, destaca-se a importância das diversas políticas no cuidado e atendimento integral e humanizado à saúde da mulher na prevenção e tratamento precoce da hemorragia pós-parto.(Brasil, 2003)
3.2 Desenvolver ações nas condutas de avaliação inicial de puérperas com sinais de hemorragia pós-parto como método assertivo de tratamento.
A prevenção das complicações da hemorragia pós-parto é essencial para a manutenção da vida da parturiente e melhoria da sua qualidade de vida e saúde, métodos como o planejamento familiar, a realização de acompanhamento pré-concepcional com a equipe de saúde da APS é essencial para minorar agravos e complicações pós-parto (Loureiro et al., 2017; Ruiz et al., 2017; Xu et al., 2020).
Cerca de 20% das mulheres que apresentam quadro clínico de HPP não apresentam fatores de risco, o que exige atenção e preparo da equipe de saúde no trabalho de parto e puerpério caso tal quadro clínico ocorra devido a não realização de medidas preventivas de tratamento (Evensenet. al., 2017)
A predisposição deve ser avaliada em todo o decorrer da gravidez e parto devido à mudança e possibilidade de evolução dos riscos durante o trabalho de parto e nascimento do bebê. Obesidade, idade materna avançada, feto grande para idade gestacional (GIG), anormalidades uterinas, desordens hipertensivas, Diabete Mellitus gestacional e anemia materna são os principais fatores de risco (Feduniw et. al., 2020).
A vigilância complementar ocorre durante todos os períodos do pré-natal e pré-parto para identificação de gestantes que têm fatores de risco e permitindo trazer intervenção precoce tanto na gestação quanto no parto (Borovac-Pinheiro et al.; SOARES et al., 2020; Rangel et al., 2019).
No que se refere-se às medidas de prevenção da hemorragia pós-parto, a estratégia mais eficaz é o manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto por existir uma relevância maior de indecência HPP (Evensen et. al., 2017), as orientações medicamentosa profilática de ocitocina tanto para partos vaginais e cesarianas (Figo, 2022). Exigindo que os profissionais da saúde possua uma capacitação com base teórica\prática diante do enfrentamento das urgências e emergências obstétricas hemorrágicas, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) em conjunto ao Ministério da Saúde (MS), desenvolveram a Estratégia Zero Morte Materna por Hemorragia (0MMxH), inicialmente estabelecida no Brasil. Ademais, o treinamento das equipes por meio do programa “Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia” (ALSO), e o estabelecimento de protocolos específicos em cada hospital, são medidas indicadas para a prevenção da hemorragia pós-parto (Evensen et. al, 2017).
Estudo de Koch & Rattmann (2020) trouxe como opção terapêutica para a hemorragia o uso do misoprostol, apresentado comprovada eficácia uterotônica, seguro em doses menores, de baixo custo, fácil administração através das vias oral e sublingual e adequada à temperatura ambiente sendo considerada uma alternativa à ocitocina no manejo assistencial no terceiro estágio. Em relação a essas características, misoprostol mostrou-se vantajoso quando comparado a medicamentos injetáveis como forma de tratamento e possível prevenir e controlar a HPP, necessitando do reconhecimento imediato e agilidade, por isso necessita de qualificação de toda a equipe multiprofissional através de curso de capacitação, pois cada um tem papel fundamental e são os responsáveis no manejo dessa situação no Centro Obstétrico. A quantidade estimada de casos é um indicador das condições de vida, assistência prestada em saúde a essa população e a maioria ou quase totalidade desses casos são evitáveis e ocorrem em países desenvolvidos.
Segundo Zargar et al., (2018)19 e Li et al., (2018) o ácido tranexâmico, é um medicamento utilizado em diversas cirurgias, que contribui na redução da perda sanguínea e na incidência da HPP em mulheres submetidas ao parto vaginal ou cesariana. Assim, ajuda diminuir a morte materna sendo indicado quando para o tratamento de hemorragias primárias (precoce), se a ocitocina e outros uterotônicos não obtiver resposta na redução do sangramento. Tem como efeito de bloqueio local de ligação da lisina do plasminogênio à fibrina, fazendo com que o coágulo não se decompuser, a fibrinólise é inibida e o sangramento exacerbado é diminuído. O ácido tranexâmico deve ser administrado na dose de 1 g diluído em 100 mL de soro fisiológico a 0,9%.
E outros estudos coordenado por Carlos & Macedo (2020) evidenciou outros meios de prevenção HPP como a tração controlada do cordão umbilical proporciona benefícios à mãe e a criança, palpação no abdome para identificar restos placentários, avaliar tônus, observação dos sinais vitais, débito urinário, exames de hemoglobina e hematócrito e preenchimento capilares. Tendo que todos os profissionais de saúde envolvidos devem estar capacitados, atualizados e seguir o protocolo em busca de precaução e tratamento. Ressaltando que mesmo seguindo essas medidas para evitar hemorragias, é insubstituível a utilização de uterotônicos nos procedimentos de prevenção que dar-se início no pré-natal, identificando os fatores de risco da gestante trazendo um tratamento adequado mediante o caso clínico.
Vários procedimentos conservadores vêm sendo desenvolvidos para controlar a HPP. O tamponamento com balão Bakri (BBT) foi recomendado pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e pela OMS como tratamento conservador de segunda linha para HPP. As medidas utilizadas pelo uso de tamponamento uterino foram: durante cesariana e após massagem uterina intra operatória e uso de uterotônico como ocitocina e carboprost trometamina, presença de sangramento uterino ativo persistente ou quantidade de sangramento que atingiu volume de 500 mL. (Ali et al. 2021)
A primeira manobra a ser executada nos casos de atonia uterina, é a Manobra de Hamilton, enquanto se faz o uterotônico e aguarda-se o seu efeito. É importante realizar o antes da compressão, o esvaziamento da bexiga, aumentando a eficácia da manobra (OPAS, 2018). A massagem é realizada colocando uma mão na vagina e empurrando o corpo do útero, enquanto a outra comprime o fundo de cima através da parede abdominal (Evensen; ANnderson; Fontaine, 2017)
O traje anti-choque não-pneumático (TAN) é recomendado em casos de instabilidade hemodinâmica e/ou sangramentos vultosos com iminência de choque hipovolêmico e é usado para pacientes que necessitam transferência para centros de maior complexidade ou enquanto aguardar por outra forma de intervenção, como transfusão, embolização e procedimentos cirúrgicos. Pode-se citar como contraindicações para o uso do TAN: a presença de feto vivo viável, doenças cardíacas graves, hipertensão pulmonar, edema agudo de pulmão e lesões supra diafragmáticas (Opas, 2018)
O procedimento cirúrgico será indicado quando não houver evolução medicamentosa e as outras estratégias não cirúrgicas ser insuficiente (tais como o balão de tamponamento intrauterino, TAN, Manobras Hamilton), ou quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. No qual possui várias modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle de danos. As suturas hemostáticas referem-se às suturas compressivas e as ligaduras vasculares, um procedimento que está relacionado à facilidade de execução do procedimento, à familiaridade do cirurgião com a técnica, e, principalmente, à localização do foco de sangramento uterino para conter a hemorragia (Opas, 2018)
3.3 Reconhecer a assistência de enfermagem nos cuidados com a puérpera na hemorragia pós parto
O cuidado do profissional enfermeiro no puerpério imediato é indispensável, tendo como objetivo auxiliar a adaptação às mudanças advindas da maternidade marcadas por modificações biológicas e psicossociais à mulher durante todo processo gestacional. Esse momento deve ser aproveitado de forma que a assistência se enfoque na vulnerabilidade, com o intuito de avaliar as alterações fisiológicas, identificar e intervir precocemente nas complicações comuns que eventualmente podem acontecer, como hemorragias e infecções. A vigilância durante todos os períodos pré-natal e pré-parto é primordial tanto na gestação quanto no parto, para a manutenção da vida da parturiente e melhoria da sua qualidade de vida e saúde (Mesquita, et al., 2019)
A assistência dos profissionais enfermeiros é fundamental à saúde das puérperas, contudo, cabe a ele promover a adoção de protocolos e condutas em casos de hemorragia pós-parto com outros profissionais da equipe assistencial, alinhar e oferecer treinamentos intensos nas habilidades específicas e expandir estratégias a fim de aprimorar a abordagem precoce e reduzir as taxas de morte materna pela HPP. As intervenções realizadas pelo enfermeiro no contexto de auxílio à saúde da mulher devem ser repassadas à equipe pela atualização dos dados, treinamento da equipe para assistência adequada e a instituição de protocolos de manejo padronizados, para aumentar a eficácia e agilidade no tratamento e nas intervenções (Pinto, et al., 2022)
Com isso, para evitar a hemorragia pós-parto o protocolo de hemorragia zero mortes maternas recomenda o diagnóstico e tratamento precoce, envolvendo aspectos desde a avaliação necessária, assim como educação da paciente e do acompanhante quanto aos sinais e sintomas da hemorragia, evitando assim que se agrave o quadro da paciente. Além disso, é necessário a educação continuada da equipe de saúde do local, para então prestar todos os cuidados necessários àquela puérpera (Opan, 2018)
3 METODOLOGIA
O artigo trata-se de uma pesquisa de revisão bibliogŕatica narrativa com uma abordagem qualitativa, na qual foi utilizada um corte temporal de cinco anos, de 2019 a 2024. Na busca retrospectiva, serão incluídas publicações em português, inglês e espanhol, no total de 10. Publicados em base de dados eletrônicos: Scientific Electronic Library Online – SciELO, Cochrane Library e PubMed Advanced Search Builder.
Para investigação será utilizado a combinação dos seguintes descritores em Ciências da Saúde DeCS: Enfermagem, Assistência, Hemorragia Pós-Parto, Puerpério, Protocolos e Mortalidade. Os termos foram combinados por meio dos operadores lógicos AND, OR e NOT. A amostra constou de artigos selecionados nas bases eletrônicas anteriormente citadas.
Como critério de inclusão foi utilizado: condutas preconizadas durante a hemorragia pós-parto, principais sinais e sintomas, modos de prevenção e identificação na quantificação de sangue, tratamento da hemorragia pós-parto, quantidade de casos ocorridos nos últimos anos, tipos de lacunas na assistência de enfermagem nas ações rápidas e oportunas, evitando assim a tríade letal da HPP, que são a acidose, coagulopatia e hipotermia. E como critério de exclusão: dados protocolados sem base técnico científico, assuntos indiferentes com objetivo do trabalho, ações que não fazem parte dos deveres trabalhistas do enfermeiro na legislação.
A hemorragia pós-parto é considerada uma das principais causas de morte no Brasil e no mundo, necessitando de uma atenção e cuidado maior dos profissionais de saúde, agindo, de preferência, com ações preventivas, evitando assim a evolução da doença. Dentre as ações para prevenção da hemorragia pós-parto, deve-se adotar os cuidados desde o pré-natal, avaliando possíveis situações de risco que possam ocorrer a gestante no parto e pós-parto, possibilitando assim um tempo maior de monitorização e cuidado, evitando o surgimento e evolução da hemorragia (Febrasgo Position Statement, 2020)
A pesquisa tem o objetivo analisar o processo de evolução na criação de protocolos e quais condutas essenciais devem ser feitas durante todo o processo assistencial a hemorragia pós-parto com a finalidade de zero mortes maternas por meio do diagnóstico precoce e ações imediatas para prevenir possíveis complicações. E verificar o número de casos de mortalidade materna, houve declínio ou ascensão no decorrer dos anos em relação às modificações de intervenções até o momento atual.
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
4.1 Resultados
A partir dos dados coletados, obteve-se um total de 10 artigos e manuais de saúde, com um recorte temporal de 2015 a 2024. Os escritos foram caracterizados por autorias, temas, objetivos e principais resultados, visando demonstrar informações importantes sobre o tema e principais ações de cuidado de enfermagem prestados à puérpera com hemorragia pós parto. Informações descritas no quadro 1:
Quadro 1- Caracterização dos periódicos: principais cuidados de enfermagem na prevenção e tratamento precoce da hemorragia pós-parto.
| Autor | Tema | Objetivos | Principais resultados |
| ANN EVENSEN, JANICE M. ANDERSON, PATRICIA FONTAINE. | Hemorragia Pós-Parto: Prevenção e Tratamento | O atendimento rápido em equipe minimiza a morbidade e a mortalidade associadas à hemorragia pós-parto, independentemente da causa. | A National Partnership for Maternal Safety desenvolveu um pacote de consenso sobre hemorragia obstétrica de 13 recomendações em nível de paciente e sistema para reduzir a morbidade e mortalidade por hemorragia pós-parto. |
| BARATIERI, T. NATAL, S. | Ações do programa de puerpério na atenção primária: uma revisão integrativa | Sistematizar o conhecimento produzido sobre as ações de programas de atenção pós- parto no âmbito da APS, tanto em nível nacional, como internacional. | Os óbitos maternos se concentram no puerpério imediato e se estendem ao tardio e remoto. |
| FEDUNIW, S. WARZECHA, D. SZYMUSIK, I; WIELGOS, M. | Epidemiologia, prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto precoce: uma revisão sistemática | Estimar a incidência e os preditores de hemorragia pós-parto precoce (EPH). | Descreve os principais fatores de risco que podem resultar na hemorragia pós-parto. |
| MACEDO P. C, LOPES H. H. | Hemorragia Pós-Parto: Um artigo de revisão. | Principais manejo, da prevenção e dos fatores de risco relacionados à hemorragia pós-parto. | O conhecimento dos fatores de risco, bem como o manejo ativo no terceiro período, com o uso de uterotônicos, clampeamento do cordão em tempo oportuno e tração controlada do cordão, são eficazes na redução da hemorragia pós-parto. A identificação de sinais e sintomas da hemorragia deve ser precoce para iniciar o manejo terapêutico, o qual divide-se em manutenção da estabilidade hemodinâmica e tratamento específico segundo a etiologia. I |
| MESQUITA N. S, et al | Percepções de puérperas sobre cuidados de enfermagem recebidos no pós-amamentação imediato. | Conhecer as percepções das puérperas sobre os cuidados de enfermagem durante o pós-parto imediato. | Os cuidados de enfermagem incluíram conotações positivas e negativas, sendo as primeiras salientadas pelas puérperas e traduzidas pelo reforço à autonomia no cuidado de si e do bebê. Como ponto negativo, salientou-se a estrutura precária do conjunto de alojamento. |
| OLIVEIRA R. C, DAVIM R. M. D., et al. | Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto | Identificar as evidências sobre a prevenção e o tratamento da hemorragia pós-parto em cuidados no campo da saúde. | Evidenciou-se que é fundamental o manejo correto no terceiro estágio do trabalho de parto, com a profilaxia da hemorragia pós-parto, tendo como base o uso de drogas uterotônicas, a tração controlada do cordão e a massagem uterina em substituição ao clampeamento do cordão. No qual foi totalizaram-se 100 artigos que, após refinamento, totalizaram 11 elegíveis para discussão com a literatura |
| Organização Pan-americana da Saúde | Estratégia zero morte materna por hemorragia | Diminuir o número de morte materna por hemorragia pós parto | Medidas de prevenção e tratamento precoce da hemorragia pós parto |
| PIMENTA, C. T. et al. | Guia para construção de protocolos assistenciais de enfermagem. | o uso de protocolos na prática profissional | As vantagens no uso de protocolos aprovados na assistência de enfermagem. |
| PINTO D.C, et al. | Cuidados de enfermagem na hemorragia pós-parto. | Descrever os cuidados de enfermagem na hemorragia pós-parto. | Os onzeestudos apresentam as principais causas, fatores de risco da hemorragia pós-parto ediscorrem acerca das atribuições da enfermagem obstétrica edas práticas realizadas nascomplicações à puérpera, além de medidas de prevenção da hemorragia pós-parto. |
| SANTOS, N. M; et al. | Hemorragia pós-parto: uma revisão da literatura | Destacar as principais causas e condutas realizadas pela equipe de enfermagem na assistência da hemorragia pós-parto. | Principais complicações da hemorragia pós-parto e como os cuidados de enfermagem são importantes no mesmo |
Dos 10 artigos publicados, 2 foram escritos em língua inglesa e 8 em língua portuguesa, com recorte temporal de 2015 a 2024, envolvendo protocolos, artigos e manuais de saúde, onde 80% são revisões de literatura e 20% entre guias e manuais de saúde, envolvendo cuidados com equipe multiprofissional.
Dentre os principais pontos, 10% dos artigos trazem a importância da estrutura e dos cuidados pós-parto voltados à mulher e não só ao recém-nascido. Para evitar negligências na atenção, o guia para construção de protocolos assistenciais de enfermagem (Pimenta, et al. 2015) traz como vantagens do uso de protocolos na assistência: “segurança aos usuários e profissionais, redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão assistencial, dentre outras”.
Junto a isso, mais de 50% dos artigos trazem a importância do uso desses protocolos, fator evidenciado pela Estratégia zero morte materna por hemorragia da OPAN (2018). Os artigos demonstram em seus estudos a necessidade de conhecer os principais sinais e sintomas, os modos de prevenção e tratamento precoce da hemorragia pós parto nos três níveis de atenção da rede de atenção à saúde.
Oliveira, et al. (2019) em seu artigo traz o manejo correto do terceiro estágio do trabalho de parto como uma das principais ações de profilaxia, abordando desde o uso de drogas uterotônicas, tração controlada de cordão e massagem uterina. Esse fator é complementado por Feduni et al. (2020) onde em seu artigo traz as intervenções cirúrgicas, tamponamento uterino pŕe-operatório e o treinamento da equipe médica como principais abordagens no manejo à puérpera com HPP.
Associado a isso, 40% dos estudos pesquisados trazem a importância da equipe de enfermagem nos cuidados à cliente, sendo necessário educação permanente da equipe e valorização do relacionamento interpessoal entre o profissional e paciente, visando aumentar a qualidade de vida e recuperação. Santos et al. (2023) em seu artigo traz a importância da enfermagem durante todo esse manejo, envolvendo a prevenção, identificação precoce das intercorrências, mensuração dos sinais vitais, oferta de ocitocina, incentivo da amamentação, dentre outras ações, reforçando o impacto das ações da equipe de enfermagem nos cuidados à mulher com HPP.
4.2 Discussão
De acordo com Suplee, Kleppel, Santa-Donato e Bingham (2016), ao focar na hemorragia obstétrica, uma estimativa de 54 a 60% de mortes maternas poderiam ser evitadas. Os achados apresentados sobre os cuidados de enfermagem em puérperas com diagnóstico de HPP no centro obstétrico, obtiveram implementações de políticas públicas e protocolos assistenciais específicos direcionado a mulher no período pré, intra e pós-parto.
No presente estudo foram avaliados 10 artigos nacionais e internacionais, na língua inglesa, de diversas bases de dados, dentre elas, Scielo, Pubmed, Ministério da Saúde, onde obteve-se como resultado que o uso de protocolos aprovados em saúde associado ao cumprimento das políticas públicas e legislações auxilia nos cuidados de prevenção e tratamento precoce da hemorragia pós-parto. Embora a mortalidade materna geral em todo o mundo esteja diminuindo, essa tendência ainda não foi totalmente percebida em casos de hemorragia, para isso, é preciso a elaboração de critérios para reconhecê-la, estes deverão ser simples e fáceis de usar na prática clínica diária em todos os ambientes e deve incluir achados clínicos para facilitar o diagnóstico imediato, tratamento, além da identificação precoce das mulheres com grupo de risco, garantindo partos realizados sem perdas (Borovac et al, 2018)
Os resultados dos estudos de séries temporais realizados por Martins, Souza e Arzuaga-Salazar (2013) revelam a necessidade de adoção de protocolos que incluam a observação clínica e social que possa oferecer o cuidado à mulher no tempo em que for necessário. Como também a sensibilização dos profissionais, para desenvolver uma cultura de inovação na prática assistencial em conjunto aos avanços científicos e tecnológicos, a exemplo dos protocolos integrados, para que haja diminuição da mortalidade materna por hemorragia.
Ao decorrer da pesquisa possibilitou retratar a prevalência de HPP, identificando os fatores de risco e diferenciando o manejo de ação por serem complicações distintas. Essas diferenciações de assistência, possibilitam maior conhecimento durante uma intercorrência de HPP relacionadas às condições clínicas e o diagnóstico dado, podendo tornar decisões mais efetivas a assistência em saúde prestada para as puérperas, além de fornecer subsídios para a continuidade do cuidado. Podemos compreender que os estudos voltados para as estratégias do manejo assistencial sobre hemorragia pós-parto recomendam tratamento precoce, análise da saúde integral da mulher, bem como os principais medicamentos e técnicas farmacológicas e não farmacológicas, considerando os protocolos vigentes do Ministério da Saúde com instituições públicas e privadas (Bittencourt et al, 2014)
Dentre os cuidados da equipe de enfermagem é necessário a detecção precoce dos sinais e sintomas, onde a Opan (2018) traz hemorragia com uma perda sanguínea acima de 500ml, no parto vaginal, e 1000 ml, no parto cesárea, desencadeando um desequilíbrio hemodinâmico, podendo apresentar como sintomatologia sudorese, rebaixamento do nível de consciência e sinais de choque. Mediante o quadro é necessário, por parte dos profissionais de saúde, o conhecimento sobre medidas de prevenção e tratamento.
Para isso, é interessante a utilização de protocolos em saúde para direcionar as ações e cuidados a serem ofertados, Pimenta, et al. (2018) traz as vantagens da criação e uso dos protocolos em saúde e o quanto aumentam a taxa de sobrevida dos pacientes. Junto a isso, deve-se destacar também a importância das políticas públicas e legislações no atendimento à puérpera com hemorragia pós-parto, disponibilizando a ela todos os direitos e deveres possíveis, desde a presença do acompanhante até um atendimento multiprofissional, integral e humanitário, auxiliando assim no seu processo de recuperação, no aumento de sobrevida da mulher e diminuição na morbimortalidade materna.
Os estudos voltados para as estratégias do manejo assistencial sobre HPP recomendam tratamento precoce, análise da saúde integral da mulher, bem como os principais medicamentos e técnicas farmacológicas e não farmacológicas, considerando os protocolos vigentes do Ministério da Saúde com instituições públicas e privadas. Essas ações destacam a importância de uma observação mais cuidadosa da HPP e, quando os fatores de risco forem identificados, a equipe multiprofissional pode trabalhar em conjunto para prevenir agravamentos dessa emergência obstétrica. A identificação de fatores de risco para HPP é uma medida essencial a ser realizada de forma contínua durante a assistência, uma vez que a condição clínica da puérpera pode se modificar durante o trabalho de parto. (Sebsati e Chandraharan, 2017)
5 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Levando-se em consideração todos os aspectos que foram contextualizados, a hemorragia pós-parto é uma complicação obstétrica grave em que há a perda de grandes quantidades de sangue, ou pode ser acompanhada por sinais e sintomas de hipovolemia em 24 horas após o nascimento, com diagnóstico clínico e o tratamento dependente da etiologia da hemorragia. A abordagem de reconhecimento é fundamental na prevenção da HPP, realizando a condução medicamentosa no terceiro estágio do trabalho de parto, com administração da droga ocitocina, tração controlada do cordão umbilical e clampeamento precoce do cordão. Havendo persistência no quadro após a administração de uterotônicos e massagem uterina, iniciam-se medidas cada vez mais complexas para que tenha o controle da hemorragia.
A necessidade de implementar os protocolos para o manejo de HPP, é de suma importância, por ser uma emergência obstétrica, pois os mesmos possibilitam uma padronização no cuidado de enfermagem e da equipe multiprofissional no cuidado à puérpera. Sendo relevante reforçar a educação permanente dos profissionais no uso dos protocolos para melhorar a condução das ações, evitando assim a repetição ou o esquecimento de ações importantes na atenção à mulher. Junto a isso, as políticas públicas ressaltam que as práticas de atenção ao parto e ao nascimento têm que estar baseadas em evidências científicas e na preservação dos direitos à parturiente.
Para que as ações em saúde sejam de qualidade é essencial que elas sejam protocoladas, de forma clara e objetiva, com a maior quantidade de informações necessárias, respeitando as etapas de cada sistema de informação. Com isso, possibilita a troca de informações entre os diversos profissionais e unidades de saúde, gerando um cuidado eficiente e direcionado, garantindo assim a continuidade da assistência.
O manejo adequado da HPP pode ser realizado com recursos tecnológicos disponíveis, requerendo estratégias e capacitação de profissionais com aplicabilidade de ações voltada para a promoção, prevenção e recuperação à saúde da puérpera, detectando o grau de complicação existente para instituir medidas de cuidado, a fim de alcançar resultados satisfatórios. Proporcionado assim assistência de qualidade à mulher durante o pré-natal, parto e pós-parto, diminuindo assim a morbimortalidade por hemorragia pós-parto.
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1 Discentes e Docentes do Curso Superior de Enfermagem do Instituto Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (UNICEPLAC) Campus Gama-DF e-mail: dudsmaria17@gmail.com; suellenpereiradesousa@gmail.com; alinefisiodf@gmail.com; Larissa.londe@hotmail.com; mariaclararodriguescruz34@gmail.com; Biassousa01@gmail.com; patricia.pereira@uniceplac.edu.br; Lorraner.brasileiro@gmail.com; thais.correa@uniceplac.edu.br.
2 Docente do Curso Superior de Enfermagem do Instituto Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (UNICEPLAC) Campus Gama-DF. Mestre em Ciências da Saúde (UNB/DF). e-mail: karen.carneiro@uniceplac.edu.br.