Bruna Zinnau, Patrícia Medina, Tasiana Vieira
INTRODUÇÃO
As doenças crônicas têm recebido maior atenção dos profissionais de saúde nas últimas décadas. Isso se deve ao importante papel desempenhado na morbimortalidade da população mundial, atingindo desde a população mais idosa até os jovens em idade produtiva. Entre essas doenças está a insuficiência renal crônica (IRC), considerada uma condição sem alternativas de melhoras rápidas, evolução progressiva, causando problemas médicos, sociais e econômicos (MARTINS, 2005).
A Insuficiência Renal Crônica é uma síndrome metabólica decorrente de uma perda progressiva, geralmente lenta, não apenas da capacidade excretória renal, como também de diversos efeitos nos sistemas cardiovascular, nervoso, respiratório, músculo-esquelético, imunológico e endócrino-metabólico (KOVELIS, 2008).
Os principais sintomas são: poliúria, oligúria, edema, hipertensão arterial, fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômito, insônia, cãibras, prurido, palidez cutânea, miopatia proximal, dismenorréia, amenorréia, atrofia testicular, impotência, déficit cognitivo, déficit de atenção, confusão, sonolência, obnubilação e coma (RIBEIRO, 2007).
A pessoa que enfrenta uma experiência física como IRC e precisa se submeter a um tratamento hemodialítico pode ser vista como um indivíduo em estado de desequilíbrio, que, portanto, está passando por um processo de tensão e ansiedade que pode chegar a altos níveis, uma vez que sente uma ameaça constante e verdadeira, à sua integridade. Ela necessita de estabilidade emocional suficiente para continuar vivendo com certa integridade e algum grau de utilidade como ser social (PIMENTEL, 2006).
Logo, o tratamento sustenta a vida, mas impõe limitações. Com o tempo, a hemodiálise se torna cansativa e uma série de complicações socioculturais e psicológicas evidenciam-se, podendo, inclusive, afetar a saúde biológica. Sobre os efeitos do tratamento, podem ocorrer câimbras, coceira, queda de pressão durante o tratamento, enjôos, febre e dores (FARIAS, 1997).
O objetivo principal do presente estudo foi identificar os benefícios da fisioterapia em pacientes com Insuficiência Renal Crônica, submetidos à hemodiálise, mostrando como interferir nos sintomas da doença proporcionando um aumento na qualidade de vida.
A IRC pode ser causada por doenças sistêmicas como diabetes mellitus; glomerulonefrite crônica; pielonefrite; hipertensão não controlada; obstrução do trato urinário; lesões hereditárias (doença renal policística); distúrbios vasculares; infecções; medicamentos; agentes tóxicos; agentes ambientais e ocupacionais (chumbo, cádmio, mercúrio e cromo (RIBEIRO, 2007). (repetido)
De acordo com KOVELIS, 2008, um estudo comparou a função pulmonar em grupos de indivíduos que realizavam hemodiálise, diálise peritoneal e transplantados, mostrando que a restrição pulmonar é a disfunção mais encontrada em todos os grupos.
Estes pacientes também apresentam diminuição da endurance e força muscular respiratória quando comparados a indivíduos saudáveis (KOVELIS, 2008).
Os exercícios respiratórios podem trazer benefícios a esses pacientes, pois seus objetivos são de restaurar o padrão respiratório normal, participar na mobilização de secreções brônquicas, reexpandir o tecido pulmonar colapsado, aumentar o volume corrente e melhorar a força e endurance dos músculos respiratórios. O freno labial consiste em realizar uma expiração suave contra resistência imposta pelos lábios semi-fechados. Os suspiros inspiratórios tem como principal objetivo melhorar a força e endurance muscular ventilatória, são realizadas inspirações nasais breves, sucessivas e rápidas até atingir a capacidade inspiratória máxima, a expiração deve ser realizada de forma suave e prolongada, associada ao freno labial. A inspiração em tempos é uma variação do exercício anterior, no qual é introduzida uma pausa (apnéia) inspiratória entre os volumes inspirados. Outro exercício é a expiração abreviada que consiste em realizar ciclos intermitentes de inspiração profunda nasal, intercalados com pequenas expirações, sendo que no terceiro ciclo expira completamente. Inspiração máxima sustentada é um exercício realizado com um esforço inspiratório máximo, nasal lento, até atingir a capacidade inspiratória máxima seguida de uma apnéia pós-inspiratória, realizando a seguir a expiração sem esforço (PASQUALOTO, 2009).
A manobra de compressão e descompressão torácica consiste na realização de pressão manual na região torácica acometida, solicita-se ao paciente uma expiração prolongada e, em seguida, uma inspiração nasal profunda; no início da fase inspiratória é realizada uma resistência com as mãos, a qual é retirada abruptamente, promovendo uma descompressão local (BRITTO, 2009).
Em pacientes com presença de secreções nas vias aéreas, são aplicadas técnicas de higiene brônquica como a tapotagem, vibratoterapia e drenagem postural. A tapotagem é realizada com as mãos (do fisioterapeuta) em forma de concha percutindo sobre a região pulmonar a ser drenada. A vibratoterapia consiste em uma vibração manual produzida pela tetanização dos músculos do braço e antebraço e transmitida pelos punhos e mãos ao tórax do paciente. São movimentos rítmicos e rápidos, com uma intensidade em torno de 20 a 25 Hz. E a técnica de drenagem postural são posturas que tem como objetivos remover secreções brônquicas das regiões periféricas para as mais centrais dos pulmões, através da ação da gravidade (PASQUALOTO, 2009).
Podem ser utilizados também os recursos instrumentais da fisioterapia respiratória tendo como principal objetivo promover a reinsuflação ou hiperinsuflação de alvéolos totalmente ou parcialmente colapsados, por meio do aumento da pressão transpulmonar decorrente da queda da pressão pleural. Entre os incentivadores para treinamento de reexpansão pulmonar encontra-se o voldyne, que tem um marcador de volume inspiratório o que possibilita ao paciente ter um feedback positivo. O exercício é realizado com o paciente inspirando profunda e lentamente no bocal do aparelho, tentando manter o fluxo inspiratório constante até atingir a CPT, realizar uma pausa pós-inspiratória de 3 a 5 segundos, e em seguida expirar até a CRF sem realizar expiração forçada. Repetir a técnica de 5 a 10 vezes (PASQUALOTO, 2009).
O manovacuômetro é um método de avaliação que permite quantificar a força dos músculos respiratórios. A pressão inspiratória máxima indica a força dos músculos inspiratórios, que neste caso, apresenta-se fraca devido a IRC. Esta é avaliada com o paciente sentado, com os pés apoiados no chão, solicita-se que realize uma expiração até o VR e a seguir, com o bocal acoplado na boca realizar uma inspiração, tão forte quanto o indivíduo conseguir. Essa medida da PI Max pode ser utilizada no Treshold, outro instrumento utilizado para treinar a força muscular bem como a resistência, dependendo das necessidades do paciente. Utiliza-se então 40% da PI Max como carga (resistência) no treshold, e então realiza-se as inspirações o mais forte possível que conseguir, permitindo repouso entre as insuflações (PASQUALOTO, 2009).
Pacientes em hemodiálise apresentam baixa tolerância ao exercício e descondicionamento, apesar de não totalmente compreendidos, provavelmente relacionados à atrofia muscular, miopatia, má nutrição. Apresentam consumo máximo de oxigênio com valores entre 15,3 e 21 ml/kg/min, o que é somente metade do observado em indivíduos normais sedentários, e redução de força muscular de 30 a 40% comparado com indivíduos normais (SOARES, 2007).
Realizar exercícios durante a diálise aumenta a capacidade do exercício e qualidade de vida dos pacientes, pode reduzir o rebote de soluto e levar a maior efetividade da diálise, além de contribuir para maior e mais fácil aderência ao exercício, agindo como uma intervenção eficiente para aumentar a flexibilidade e dar motivação em um ambiente estruturado e monótono (SOARES, 2007).
Com o objetivo de aumentar o condicionamento cardiovascular destes pacientes é essencial a aplicação de um treino aeróbico, com bicicleta estacionária de membros inferiores, durante uma média de 15 minutos. O exercício deve ser realizado com a FC dentro de limites de 60 a 70 % da FC. O treinamento em bicicleta é iniciado com carga zero, logo após, velocidade e carga podem ser reguladas a fim de manter a FC dentro da zona de treinamento calculada previamente. De acordo com a melhora do condicionamento do paciente, devem ser adicionadas cargas gradativas e aumentadas as velocidades (COELHO, 2006).
Sakkas et al. investigaram os efeitos de seis meses de exercícios aeróbicos durante a HD na morfologia do músculo gastrocnêmio de indivíduos com IRC. Foram evidenciados após treinamento aumento da área de secção transversa (46%) e redução da atrofia das fibras musculares tipo I (51% para 15%), tipo IIA (58% para 21%) e tipo IIB (62% para 32%). Diferenças significativas também foram encontradas com relação ao aumento da capilarização muscular (MOURA, 2008).
O Theraband tem sido amplamente utilizado na reabilitação, como meio de fornecer carga, para ganhos de força e resistência muscular. A vantagem de fazer exercícios com o theraband é que a direção do movimento é menos restrita do que com os pesos livres ou com os aparelhos. O exercício pode ser executado contra resistência em planos de movimento mais funcionais (PRENTICE, 2003).
Além da utilização dos therabands, existem outros equipamentos que têm os mesmos objetivos, como os halteres e caneleiras. Também podem ser utilizadas como carga para realização de exercícios.
Os alongamentos também são de suma importância nos pacientes submetidos à hemodiálise, pois além de prevenir o encurtamento dos músculos, promovem o relaxamento e servem como prevenção e/ou diminuição na incidência de cãibras.
Para treinar coordenação e resistência muscular, realiza-se o deslocamento com flexões, extensões, adução e abdução dos membros. Podem ter variações: alternado ou simultâneo, com ou sem objetos (PIMENTEL, 2006).
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura com consulta às bases de dados Google Acadêmico, Revista Brasileira de Fisioterapia, Jornal Brasileiro de Pneumologia, Revista Brasileira de Reumatologia, Jornal Brasileiro de Nefrologia e livros de Fisioterapia Respiratória. Foi utilizado os seguintes critérios prévios: data de publicação não inferior a 2005, unitermos incluídos no título ou resumo – hemodiálise, exercício, força muscular, exercício físico durante a hemodiálise e estudos experimentais relacionados à IRC, HD……………..
DISCUSSÃO
A doença renal crônica afeta a população mais idosa, muitas vezes associada à comorbidades, e, algumas vezes, também pacientes mais jovens, em idade produtiva, causando implicações médicas, sociais e econômicas. A DRC é considerada um grande problema de saúde pública, com impacto negativo sobre a qualidade de vida de seus portadores.
Henn afirmou que o paciente renal crônico apresenta excesso de líquidos corporais que deixam os órgãos congestos, inclusive os pulmões. A tolerância do portador de IRC ao exercício fica gravemente reduzida . Em torno de 50% dos pacientes vão a óbito por complicações cardíacas. Outros fatores que certamente levam à deterioração da qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) dos portadores de IRC em programa de hemodiálise são: o convívio com uma doença incurável, o esquema rigoroso da terapêutica (que provoca fortes modificações nos hábitos alimentares, nas atividades sociais e no trabalho), a utilização de vários medicamentos e a dependência de uma máquina (BRUM,20011).
O tratamento fisioterápico durante a hemodiálise apresenta algumas peculiaridades. Os exercícios devem ser realizados durante as duas primeiras horas de diálise, antes que valores superiores a 3 litros de fluído tenham sido removidos, pois uma taxa de ultrafiltração maior que 1000 ml/hora ou total de fluído removido acima de 2500 ml podem causar cãibras, espasmos musculares e problemas cardiovasculares, impedindo o treino de exercícios físicos. Moore e cols. avaliaram a resposta cardiovascular ao exercício durante a hemodiálise, e demonstraram que após duas horas de diálise ocorre uma descompensação cardiovascular, a qual pode prejudicar o sucesso dos exercícios (SOARES, 2007).
Quanto à intensidade do esforço, Pollock, Wilmore (1993) recomendam exercícios de predominância aeróbia e de resistência muscular localizada. Estes poderão integrar o programa, com gradativo aumento de sobrecarga, visando treinar a adaptação dos pacientes a novos limiares de esforço. Nesse sentido, não existe incoerência entre a adoção de um programa baseado em recreação, com o tipo de carga necessária para a segurança do paciente, desde que conhecido o dispêndio energético relativo a cada dinâmica lúdica (SOARES, 2007).
Os pacientes com IRC queixam-se frequentemente de desconforto e/ou dor, principalmente nas regiões lombar e cervical. Esse fato pode ser explicado por vários motivos, como: presença de distúrbios musculoesqueléticos, permanência na posição “sentado” e “estático”, má postura do paciente ao sentar e cadeiras padronizadas que, muitas vezes, não respeitam as individualidades ergonômicas de cada paciente (BRUM,2011).
Magalhães citou que os exercícios de alongamento muscular são benéficos, pois devolvem aos músculos seu comprimento e elasticidade normais, o que pode ser muito útil na redução da incidência de cãibras. A cãibra é uma contração muscular forte e involuntária que causa dores na regiões do corpo em que ocorre . Sua patogênese não está totalmente elucidada, mas está provavelmente relacionada à ultrafiltração rápida, à hiponatremia e à hipotensão. Magalhães , ao pesquisar a atuação da fisioterapia em 13 pacientes renais crônicos, comprovou que houve melhora significativa na incidência de cãibras.(BRUM, 2011).
Um estudo que avaliou a eficiência dialítica, demonstrou que quando o exercício era realizado durante a hemodiálise em cadeira adaptada com pedais de bicicleta, houve um aumento na circulação sanguínea, o que levou a uma melhor remoção da uréia de seu compartimento, isto diminuiu o efeito rebote da uréia que ocorre diretamente após a diálise. Da mesma forma outros autores evidenciaram a melhora na eficiência da diálise após submeterem 8 pacientes em diálise por 8 semanas de treinamento físico aeróbico com bicicleta adaptada durante a hemodiálise.(LOPES, 2011)
Durante a hemodiálise, a uréia é removida rapidamente do s a n g u e, m a s é m a n t i d a d e s p r o p o r c i o n a l m e n t e em compartimentos periféricos do corpo, o que limita a eficácia da diálise. Isto é conhecido como efeito rebote. Parte deste efeito rebote é porque a uréia é intracelular, e esta retenção é devida à baixa difusão da uréia ao redor da membrana celular ou por baixo fluxo sangüíneo em alguns compartimentos do corpo.(LOPES, 2011)
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
MARTINS, M. R. I.; CESARINO C. B. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev Latino Am Enfermagem. 13 (5), pg 670-6, 2005.
KOVELIS, Demetria et. al. Função pulmonar e força muscular respiratória em pacientes com doença renal crônica submetidos à hemodiálise. Jornal Bras de Pneumologia. 34 (11), pg 907-912, 2008.
RIBEIRO, Rita C. H. M et. al. Caracterização e etiologia da insuficiência renal crônica em unidade de nefrologia do interior do Estado de São Paulo. Acta Paul Enferm, p 207-11, 2008.
SOARES, Alexandra; ZEHETMEYER, Michele; RABUSKE, Marilene. Atuação da fisioterapia durante a hemodiálise visando a qualidade de vida do paciente renal crônico. Rev. de Saúde da UCPEL. V 1, n 1, RS, 2007.
MOURA, Regina M. F. et. al. Efeitos do exercício físico durante a hemodiálise em indivíduos com insuficiência renal crônica: uma revisão. Fisioterapia e Pesquisa. P. 86-91, MG, 2008.
PASQUALOTO, Adriane S.; WINKELLMANN, Eliane R. Manual de Fisioterapia Respiratória. Ed Unijuí. RS, 2009.
COELHO, Douglas M. et. al. Efeitos de um programa de exercícios físicos no condicionamento de pacientes em hemodiálise. Jorn Bras de Nefrologia. Vol 28, n 3, pg 121-127, set 2006.
BRITTO, Raquel R.; BRANT, Tereza C. S.; PARREIRA, Verônica F. Recursos manuais e instrumentais em fisioterapia respiratória. Ed Manole, SP, 2009.
PRENTICE, William E.; VOIGHT, Michael L. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. Ed Artmed. RS, 2003.
FARIAS, M. de F. F. Recreação do paciente hospitalizado. Dissertação (Mestrado). Enfermagem. Universidade de São Paulo, 1997.
PIMENTEL, Giuliano G. de A. et. al. Educação Física para pacientes renais crônicos. Rev. Digital. N 101, Buenos Aires, out 2006.
BRUM,Edilson; et all. Eficácia de um protocolo de exercícios físicos em pacientes com insuficiência renal crônica, durante o tratamento de hemodiálise, avaliada pelo SF-36. Fisioter Mov. 2011.
LOPES, Francis; et all. Influência do exercício isotônico pré-dialítico. Arq Ciênc Saúde 2008