REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10206486
Ligia Lima Soares1
Maxson Emanuel Ruiz Vieira1
Rafael Silveira Moitinho1
Rayssa Cristine Ribeiro De Oliveira1
Vinicius Auzier Ferreira Da Silva1
Ivanncy Santos de Queiroz2
Jéssica Farias Macedo3
RESUMO
Introdução: Os nervos do ramo anterior dos nervos espinhais, que se interligam e inervam grande parte dos membros superiores é chamado de plexo braquial (PB) sendo favorável a sofrer lesões pela insuficiência da proteção muscular e óssea. As lesões são classificadas em atraumáticas e traumáticas causadas por compressão, avulsão ou tração das raízes. O principal mecanismo de lesão comprometendo a parte alta do PB ocorre devido à compressão excessiva do ombro em adução, e, quando traumatizado em abdução, a parte baixa do plexo será a mais lesionada. Objetivo: Descrever os benefícios da intervenção fisioterapêutica nas lesões do plexo braquial em indivíduos adultos. Materiais e método: Este trabalho trata-se de uma revisão de literatura. Resultados: Ao total foram obtidos nas bases de dados científicas duzentos e oitenta artigos, após análise dos estudos e leitura na íntegra dos mesmos. Quatro estudos foram selecionados para fins de comparação metodológica. Conclusão: Por meio do presente estudo, foi possível observar que as intervenções fisioterapêuticas se mostraram eficazes na promoção da qualidade de vida e no alcance do maior nível de independência. Observou-se ainda a necessidade da ativação muscular no pós-operatório, tal evidência exemplifica a importância dos profissionais de fisioterapia mesmo com reconstrução nervosa e acompanhamento médico.
Palavras-chave: Fisioterapia. Adultos. Lesão. Traumática. Plexo Braquial.
ABSTRACT
Background: The nerves of the anterior branch of the spinal nerves, which interconnect and innervate most of the upper limbs are called the brachial plexus (BP) and are favorable to suffering injuries due to the insufficiency of muscle and bone protection. The injuries are classified as traumatic and atraumatic and are caused by compression, avulsion or traction of the roots. The main mechanism of injury compromising the upper part of the BP occurs due to excessive compression of the shoulder in adduction, and when traumatized in abduction, the lower part of the plexus will be injured the most. Purpose: To describe the benefits of physiotherapeutic intervention for brachial plexus injuries in adult individuals. Methods: This paper presents a literature review. Results: In total, two hundred eighty articles were obtained in the scientific databases, after analysis of the studies and reading them in full. Four studies were selected for methodological comparison purposes. Conclusion: Through the present study, it was possible to observe that physiotherapeutic interventions were effective in promoting quality of life and achieving the highest level of independence. The need for muscle activation in the postoperative period was also observed, such evidence exemplifies the importance of physiotherapy professionals even with nerve reconstruction and medical follow- up.
Keywords: Physiotherapy. Adults. Injury. Traumatic. Brachial Plexus.
1. INTRODUÇÃO
É chamado plexo braquial (PB) os nervos que se originam de ramos anteriores de nervos espinhais, que se interligam continuamente e inervam a maior parte dos membros superiores (MMSS), formado pelos troncos superior, constituído por C5 e C6; médio, constituído por C7; e inferior, constituído por nervos espinais C8 e T1 (Silva et al., 2023; Cunha et al., 2020).
Os troncos se ramificam e dividem-se em anteriores e posteriores, que se juntam gerando os fascículos. O fascículo posterior, que respectivamente, é gerado pelo tronco superior, médio e inferior, com fibras de C5 a C8. O fascículo medial se inicia na metade da divisão anterior do tronco inferior, com fibras C8 a T1. O fascículo lateral ocorre pela união da divisão anterior do tronco superior e médio, com fibras C5 a C7 (Rocha et al., 2022; Silva et al., 2023).
O plexo braquial é favorável a sofrer lesões pela insuficiência da proteção muscular e óssea, e em consequência das proximidades anatômicas das estruturas oscilantes do pescoço e ombro. As lesões do plexo braquial (LPB) são classificadas em atraumáticas e traumáticas causadas por compressão, avulsão ou tração das raízes, podendo ocorrer em qualquer parte do plexo. As lesões que mais acometem os pacientes são de queda de altura, com 28,60%, acidentes automobilísticos, com 23,91%, queda de escada e traumatismo, apresentam cada 8,7% (Cunha et al., 2020; Sousa et al., 2020; Silva et al., 2023).
As lesões dos nervos periféricos são classificadas em neuropraxia, axonotmese e neurotmese. A neuropraxia é a perda de mielina e a recuperação é dentro de algumas semanas. Na axonotmese tem a possibilidade da recuperação funcional total, parcial ou nenhuma, dependendo da quantidade de raízes envolvidas e da lesão axonal, e a neurotmese é a que necessita de intervenção cirúrgica para a recuperação total (Almejo et al., 2021).
O principal mecanismo de lesão comprometendo a parte alta do PB ocorre devido à compressão excessiva do ombro em adução, e, quando traumatizado demasiadamente em abdução, a parte baixa do plexo será a mais lesionada. Dependendo da raiz afetada, haverá uma apresentação clínica diferente para alterações na sensibilidade, força muscular e reflexos miotáticos dos dermátomos e miótomos correspondentes (Fuzari, 2019; Rivera, 2020).
As LPBs altas, são denominadas paralisias de Erb-Duchene, onde há parestesia na lateral do braço, fraqueza em abdutores do ombro, rotadores externos, extensores de pulso, diminuição do reflexo estilo-radial; parestesia na lateral do antebraço, polegar e 2º dedo, fraqueza em abdutores do ombro, rotadores externos, extensores de pulso, diminuição do reflexo estilo-radial; parestesia no 3º dedo, palma da mão, fraqueza em extensores do cotovelo, extensores de pulso, diminuição do reflexo tricipital (Fuzari, 2019; Rivera, 2020).
As paralisias de Delerine-Klumpke são as lesões baixas, onde há parestesia na região medial do antebraço, 4º e 5º dedos, fraqueza em flexores dos dedos, parestesia na região anterior do braço e antebraço medial, diminuição de força em abdutores do 5º dedo e polegar, e flexor longo do polegar. Há também as lesões totais, o membro superior perde a total motricidade e sensibilidade, com exceção da face interna do braço (Fuzari, 2019; Rivera, 2020).
Para um melhor prognóstico, o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado precocemente, com condutas aplicadas por meio de uma avaliação fisioterapêutica, através de uma diversa gama de condutas para desenvolver funcionalidade, em casos em que o tratamento não é realizado pode apresentar quadro álgico, disfunção motora, redução de ADM em membros superiores, o desconforto físico e mal-estar emocional dos pacientes (De Moraes; De Oliveira, 2023; Silva et al., 2023).
Diante da apresentação clínica e sintomatologia do indivíduo que sofre LTPB, este trabalho trata-se de uma revisão de literatura desenvolvida mediante um levantamento bibliográfico, sobre a eficácia do tratamento fisioterapêutico na lesão do plexo braquial em indivíduos adultos para minimizar os seus efeitos negativos tanto na qualidade de vida quanto funcionalmente. Sendo assim, esse estudo pretende descrever os benefícios da intervenção fisioterapêutica nas lesões do plexo braquial em indivíduos adultos, identificando os diferentes acometimentos, analisando o uso das condutas fisioterapêuticas na lesão e descrevendo os tempos de recuperação após a lesão com acompanhamento fisioterapêutico.
2. MATERIAIS E MÉTODO
Esse estudo trata-se de uma revisão de literatura realizada através da consulta às bases de dados PEDro, MedLine, Scielo, Periódicos Capes e Pubmed, utilizando como ferramenta de pesquisas as seguintes palavras-chave: fisioterapia, adultos, lesão, traumática, plexo braquial; bem como, os seus respectivos descritores em inglês: physiotherapy, adults, injury, traumatic, brachial plexus; e em espanhol: fisioterapia, adultos, lesión, traumática, plexo braquial. A busca nas bases de dados deu-se em agosto de 2023, tendo como critérios de inclusão: pesquisas que relatavam pacientes com diagnóstico de lesão do plexo braquial e que realizaram tratamento fisioterapêutico assistido ou não por tratamento farmacológico, estudos em português, espanhol e inglês, publicados entre 2019 a 2023.
Como critérios de exclusão a duplicidade e estudos que não estavam disponibilizados na íntegra para leitura. Para elaboração de resultados e discussão dos dados obtidos através dos estudos selecionados, foi realizado a tabulação de dados.
3. RESULTADOS
Ao total foram obtidos nas bases de dados científicas duzentos e oitenta artigos, após análise dos estudos e leitura na íntegra dos mesmos, dois artigos foram excluídos por critério de duplicidade, duzentos e sessenta artigos por não abordarem a temática proposta nesta revisão e onze por não se adequarem ao período de publicação. Assim, quatro estudos foram selecionados para fins de comparação metodológica, análise dos resultados obtidos e elaboração da discussão desta revisão, como mostra a Figura 1.
FIGURA 1- FLUXOGRAMA
Fonte: Autoria própria.
Para análise na integra e discussão dos resultados, quatro estudos que após leitura na integra e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados como mostra a tabela 1.
TABELA 1- SÍNTESE DOS ESTUDOS
| AUTOR/ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | METODOLOGIA | RESULTADOS |
| Chagas et al., 2022. | Revisão de escopo | Identificar e descrever as modalidades de fisioterapia aplicadas na reabilitação de indivíduos adultos com LTPB. | A revisão foi realizada através de 49 artigos inclusos na íntegra. Foram avaliados através desta pesquisa, 593 indivíduos, de 15 países diferentes, sendo 83% homens e 17% mulheres que sofreram lesões do PB. | Demonstra que diversas modalidades fisioterapêuticas podem ser usadas para reduzir complicações e danos do nervo, como também aumentar o nível de função e performance de paciente com lesões do PB. |
| Rich, Newell e Williams 2019. | Estudo de caso | Providenciar exemplos claros de objetivos na reabilitação que podem ser implementados como evidência validas com o uso do tratamento estabelecido com a estimulação elétrica neuromuscular (EENM). | O tratamento foi realizado com 1 paciente, do sexo masculino, de 28 anos, que se envolveu em um acidente trânsito. | Promove evidências da utilização da EENM na reabilitação de lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) em pacientes de politrauma. |
| Chagas et al., 2021. | Ensaio Clínico | Desenvolver um protocolo para avaliar a eficácia da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) em comparação com a fisioterapia convencional na funcionalidade e qualidade de vida. | Um comitê foi formado por quatro fisioterapeutas para desenvolver o protocolo de tratamento. Os participantes serão designados aleatoriamente (1:1) para o grupo de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) ou CPT e duas sessões semanais serão realizadas por 12 meses pós-cirurgia, com um acompanhamento de três meses. | Elaboração de um protocolo de onze exercícios ilustrados, três para pós- operatório imediato e oito para pós- operatório. Objetivos biomecânicos, observações, posições de pacientes e terapeutas e princípios, procedimentos e técnicas de PNF foram descritos. |
| Deodhe, Dhage e Harjpal 2023. | Estudo de Caso | Elucidar o efeito do PNF em conjunto com a eletroestimulação funcional (FES) para melhorar a função do membro superior pós – LTPB. | A pesquisa foi realizada através do tratamento de 1 indivíduo, que apresentava dor e dificuldade em movimentar os membros superiores. A intervenção proposta foi a combinação do FES com técnicas isotônicas de PNF, para aumento de força muscular e mobilidade. | Indicou o aumento da função do Membro Superior, através da utilização do FES e PNF por 6 semanas, que obtiveram a recuperação neuromotora por meio da neuroplasticidade e da facilitação neural, remodelando o córtex por meio de controle motor e princípios de aprendizagem motora. |
Fonte: Autoria própria.
4. DISCUSSÃO
No estudo de caso de Anne Rich, Newell e Williams (2019) de um paciente com LTPB durante seis meses, que teve acometimentos que incluem dor neuropática, perda da função muscular, diminuição da sensibilidade e força muscular. As condutas utilizadas foram estimulação elétrica neuromuscular (EENM) para as articulações do cotovelo e ombro com foco na regeneração dos nervos e exercícios ativos assistidos e teve um impacto excelente sobre a LTPB para a volta das atividades de vida diárias do paciente e apresentou uma melhora funcional na vida do paciente que relatou o retorno ao trabalho, e ainda, com algumas dificuldades nas atividades de vida diária (AVDs).
Conforme o estudo de Deodhe, Dhage e Harjpal (2023) a combinação do FES, uma técnica de iniciação rítmica, e PNF isotônico em dois conjuntos com cinco a oito repetições de exercícios com intervalos de 1-1 minuto entre cada conjunto do mesmo exercício e 2 minutos de descanso entre um tipo de exercício para outro provou ser eficaz no aumento da função após lesão por esmagamento e avulsão. A ferramenta de avaliação braquial (BrAT) e o índice funcional da extremidade superior (UEFI) foram usados para avaliar a função antes e depois da intervenção. Concluindo que a estimulação elétrica tem resultados promissores sobre as AVD’s, no que diz ao aumento da regeneração axonal e na redução da atrofia dos músculos esqueléticos desnervados, aumentando a mobilidade, força e a coordenação.
Os resultados de Deodhe, Dhage e Harjpal (2023) comprovam a eficácia da utilização de FES e PNF para a reabilitação neuromotora e controle motor, da mesma forma que Rich, Newell e Williams (2019), corroborando o uso da EENM auxiliado a condutas de exercícios promove a melhora da algia, amplitude de movimento (ADM), de força muscular.
Para o ensaio randomizado realizado por Chagas et al. (2021), com oito indivíduos entre 18 e 65 anos, antes de serem submetidos à cirurgia, a fim da eficácia do protocolo na melhoria da funcionalidade e qualidade de vida de adultos submetidos à intervenção cirúrgica após LTPB, quando comparada ao tratamento convencional de fisioterapia, ao longo de 12 meses. As técnicas agonistas aumentaram a coordenação e o senso de movimento, fornecendo ao paciente um esclarecimento inicial do movimento. Estas, quando combinadas com as técnicas antagônicas tiveram resultados bem-sucedidos para o controle postural, melhora da ADM, força e coordenação. Embora a opção cirúrgica tenha resultados favoráveis, o músculo doado só será ativado com o estabelecimento da reaprendizagem sensório-motora das tarefas funcionais, o que requer tempo e uma reabilitação baseada em conceitos de neuroplasticidade, reaprendizagem e controle.
Chagas et al. (2022) citam várias estratégias de tratamento para pré e pós-cirúrgico de LTPB, a cinesioterapia com alongamentos, exercícios voltados ADM, pela estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), FES, ultrassom, biofeedback e laser terapêutico, com objetivo geral de reduzir o quadro álgico, prevenção de deformidades e contraturas, controle neuromuscular, e fortalecimento muscular, também foram citadas terapias manuais, acupuntura, hidroterapia e a eletroterapia, que foi um dos recursos mais aproveitados. Corroborando a atuação da fisioterapia como tratamento conservador.
O mesmo estudo cita a utilização da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), usando seus recursos de acupuntura e terapias manuais, visando diminuir as dores. De uma forma bem abrangente e inovadora, alguns tratamentos realizados contaram com o uso da tecnologia no processo, foram inseridos equipamentos robóticos nas condutas fisioterapêuticas, que auxiliam no ganho de ADM e força muscular do paciente que atua estimulando o aprimoramento dos membros superiores e acelera o tempo de reabilitação (Chagas et al., 2022).
O conceito de PNF foi considerado como uma modalidade útil para a ativação muscular na fase aguda através da irradiação motora, bem como para a reeducação de músculos reinervados. Chagas et al. (2021) confirmam acrescentando que através da irradiação, a resposta motora é transmitida aos grupos musculares sinérgicos com aplicação de resistência a partes mais fortes do corpo, como a pélvis e o membro superior ileso, para recrutamento muscular do membro acometido, especialmente nos estágios iniciais de reabilitação.
5. CONCLUSÃO
Por meio do presente estudo, foi possível observar que as intervenções fisioterapêuticas se mostraram eficazes na promoção da qualidade de vida e no alcance do maior nível de independência, com execução de compensação mínima, considerando as particularidades dos pacientes que apresentaram interferência na participação social e realização das AVD’s. Diante desse contexto, há a necessidade de ativar a musculatura fraca, recuperar o nervo lesionado e a mobilidade articular. Para tais ganhos, a abordagem positiva atuou nos músculos saudáveis ao mesmo tempo, em que trabalhou os músculos fracos através da irradiação de força. Para além desses resultados, no que condiz à dor neuropática, os resultados que incluíram a eletroestimulação neuromuscular como intervenção mostraram-se satisfatórios para o alívio da dor, impedindo também a atrofia dos músculos por induzir a contração muscular, e o aumento de força muscular.
Devido à complexidade das lesões dos nervos periféricos, propõe-se que o tratamento fisioterapêutico tenha início o mais breve possível, de modo que o paciente não venha sofrer com complicações e acometimentos como contraturas e rigidez articular, tornando a recuperação mais promissora. Observou-se ainda a necessidade da ativação muscular no pós- operatório, tal evidência exemplifica a importância dos profissionais de fisioterapia mesmo com reconstrução nervosa e acompanhamento médico.
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1 Discentes do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Coorientador, Bacharel em Fisioterapia e Educação Física, Preceptor de Estágio Supervisionado – UNINORTE.
³ Orientadora, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.