THE EFFECTIVENESS OF STRETCHING AS A PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION TECHNIQUE IN REABILITATION IN PATIENTS AFTER STROKE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7989695
Andreza Lodogerio de Oliveira1;
Patrícia Cardoso Pinto1;
Natália Gonçalves2
Resumo
Introdução: O acidente vascular cerebral pode causar inúmeros prejuízos na funcionalidade dos pacientes, por isso a fisioterapia é de extrema importância no processo de reabilitação das vítimas fazendo uso de diversas técnicas de intervenção. Objetivo: Analisar a eficácia do alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva na reabilitação em pacientes pós acidente vascular cerebral. Materiais e método: A pesquisa é uma revisão sistemática realizada nas bases de dados Pubmed, Periódicos Capes e Pedro no período dos últimos 10 anos utilizando os descritores facilitação neuromuscular proprioceptiva, alongamento e acidente vascular cerebral em português e “Proprioceptive neuromuscular facilitation”, “stretching” e “stroke” em inglês. Resultados: As intervenções utilizadas foram diversos métodos de facilitação neuromuscular proprioceptiva que incluíam o alongamento e outras técnicas associadas, todos com a finalidade de reduzir os prejuízos causados em pacientes após um acidente vascular cerebral, a maioria dos estudos foram conclusivos. Conclusão: O alongamento por meio de facilitação neuromuscular proprioceptiva demonstra ser uma técnica promissora quando utilizada na reabilitação de pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Seus efeitos em estudos clínicos apresentam resultados benéficos, principalmente quando está associado a outras técnicas.
Palavras-chave: “Facilitação neuromuscular proprioceptiva.” “Alongamento.” “Acidente vascular cerebral.”
Abstract
Background: Stroke can cause numerous impairments in the functionality of patients, so physiotherapy is extremely important in the rehabilitation process of victims using various intervention techniques. Pourpose: To analyze the effectiveness of stretching as a technique of proprioceptive neuromuscular facilitation in the rehabilitation of patients after stroke. Methods: The research is a systematic review carried out in the Pubmed, Periódicos Capes and Pedro databases over the last 10 years using the descriptors proprioceptive neuromuscular facilitation, stretching and accidental stroke in Portuguese and “Proprioceptive neuromuscular facilitation”, “stretching ” and “stroke” in English. Results: The interventions used were different methods of proprioceptive neuromuscular facilitation that included stretching and other associated techniques, all with the aim of reducing the damage caused in patients after a stroke, most of the studies were conclusive. Conclusion: Stretching through proprioceptive neuromuscular facilitation proves to be a promising technique when used in the rehabilitation of patients who have suffered a stroke. Its effects in clinical studies show beneficial results, especially when associated with other techniques.
Keywords: “Proprioceptive neuromuscular facilitation.” “Stretching.” “Stroke.”
1 INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral é definido com um rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbios focais e/ou globais da função cerebral, onde durante pelo menos 24 horas perduram um complexo conjunto de sintomas resultantes da origem vascular (SCHMIDT et al, 2019).
A etiologia mais comum do acidente vascular cerebral é proveniente de doenças cardiovasculares que prejudicam a circulação cerebral. Ele pode ser classificado em: isquêmico, que é o mais recorrente e acontece por perda do suprimento sanguíneo para uma região do encéfalo, em virtude da obstrução de uma ou mais artérias que o irrigam. Devido à escassez de fluxo sanguíneo cerebral, o cérebro é privado de glicose e oxigênio, afetando o metabolismo celular e gerando lesão e morte dos tecidos. E do tipo hemorrágico, que ocorre em razão de um aneurisma ou trauma dentro das áreas extra vasculares do cérebro que é uma consequência do rompimento de um vaso sanguíneo encefálico, ocasionando extravasamento de sangue para os tecidos circunvizinhos. A hemorragia produzida aumenta as pressões intracranianas, acarretando a lesão dos tecidos cerebrais e restringindo o fluxo sanguíneo distalmente (SARAIVA, 2022).
Dentre as manifestações clínicas do acidente vascular cerebral, destacam-se os prejuízos das funções sensitivas, motoras, de equilíbrio, além do déficit cognitivo e de linguagem. Alterações sensitivas, espasticidade, desordem no nível de consciência, paralisia ou paresia, prejuízos na coordenação dos movimentos, apraxias, anomalias no campo visual, ataxia, afasia, disartria, confusões no julgamento e planejamento estão entre os sinais e sintomas mais frequentes relacionados ao acidente vascular cerebral. A sintomatologia sofre bastante variação devido estar relacionada com a área do cérebro que foi afetada, além disso, alguns sintomas podem demorar horas ou até dias para se manifestar. Assim, em alguns casos as manifestações clínicas podem ser de difícil localização, como por exemplo, alterações na memória e baixo nível de consciência (MAURIZ; LUCENA, 2018; MENDES, 2019).
Cerca de 45% dos sobreviventes são acometidos por incapacidades funcionais e cognitivas. Esses comprometimentos decorrentes da patologia dependem de fatores como a região cerebral afetada, o tempo da lesão e sua natureza, porém, de forma geral essas consequências envolvem déficits físicos, cognitivos e psicossociais. Os efeitos físicos referem- se a várias disfunções cinético-funcional que incluem deficiências na coordenação motora e equilíbrio, falta de força em determinados músculos, mudança no tônus muscular, espasticidade, hemiplegia, hemiparesia, padrão de movimentos fora do comum e assimétricos, dificuldades na marcha (FRAGA, 2020; FABRIS; MARTINS, 2022).
Em virtude dos importantes prejuízos na funcionalidade dos pacientes, é de extrema importância que o processo de reabilitação inicie já na fase aguda, favorecendo assim a diminuição de disfunções secundárias e melhorando as chances de independência e autonomia através dos ganhos motores e funcionais. A equipe multiprofissional envolvida no processo de reabilitação dos pacientes após um acidente vascular cerebral deve visar o desenvolvimento da autonomia para a execução de tarefas da vida diária e melhoria da qualidade de vida desses indivíduos. Para tal, é preciso seguir uma rotina de tratamento e intervenção condizente com a causa e tipo do acidente vascular cerebral (MARQUES et al, 2019; SANTOS et al, 2021).
Nesse contexto, a fisioterapia é indispensável aos pacientes vítimas de acidente vascular cerebral. Para tal, o fisioterapeuta deve reconhecer as funções prejudicadas e estimulá-las para melhorar sua funcionalidade, promovendo assim a reinserção social do paciente e melhorando sua qualidade de vida. As intervenções fisioterapêuticas melhoram a capacidade funcional de pessoas com sequelas pela doença, através de programas de reabilitação que favorecem o retorno ao convívio social em 80% dos casos (LIMA; CONCEIÇÃO; TAPARELI, 2021; MELLO; RODRIGUES, 2022).
O fisioterapeuta pode alcançar resultados significativos nesse processo de reabilitação através de técnicas e métodos aplicados nos pacientes. Estudos apontam que indivíduos que possuem acesso a esses serviços alcançam maiores ganhos em relação ao desempenho da marcha, a independência funcional e a execução de atividades da vida diária (VIEIRA, 2020). Os recursos de fisioterapia disponíveis para o processo de recuperação do acidente vascular cerebral são muito amplos, porém o emprego desses métodos deve primariamente, respeitar os limites de cada paciente. Portanto, cabe ao fisioterapeuta elaborar um programa de intervenção condizente com cada quadro, sempre explorando as possibilidades e adaptando-as quando preciso. Nesse contexto, é necessário estabelecer metas a serem alcançadas com dedicação e comprometimento de ambas as partes. Dentre as várias abordagens existentes, estudos indicam que a fisioterapia respiratória, hidroterapia, fisioterapia convencional, eletroterapia, cinesioterapia e a facilitação neuromuscular proprioceptiva estão entre as mais utilizadas na recuperação após o acidente vascular cerebral (SIQUEIRA; SCHNEIDERS; SILVA, 2019).
As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva foram desenvolvidas por Herman Kabat, nos anos 1940, com o objetivo de inicial de tratar a poliomielite. No entanto, com o tempo e com as experiências esse método se revelou eficaz nas mais distintas patologias.
O conceito da facilitação neuromuscular proprioceptiva inclui procedimentos básicos como contato manual, resistência, contato verbal, irradiação e reforço, tração e aproximação, estiramento, visão, sincronização de padrões e movimentos. Seu objetivo é promover o movimento funcional através da facilitação, inibição, fortalecimento e de relaxamento de grupos musculares. O uso dessas técnicas é feito por meio de contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, que podem ou não serem utilizadas com a aplicação de uma certa resistência de forma gradual e através de procedimentos que possibilite a execução de movimentos de forma mais fácil de acordo com os limites e necessidades de cada paciente (SANTOS et al, 2020; SANTOS et al, 2021).
Os possíveis mecanismos de ação fisiológica da facilitação neuromuscular proprioceptiva abrangem a inibição autogênica (quando o músculo contraído ou alongado reduz sua excitabilidade por meio de sinais inibitórios lançados pelos órgãos tendinosos de Golgi alcançando um melhor alongamento), a inibição recíproca (a musculatura oposta é contraída de forma voluntária ao movimento realizado, gerando a redução da atividade nervosa no músculo- alvo), o relaxamento de estresse (onde o músculo sob tensão realiza o movimento de estiramento, relaxando aos poucos, proporcionando uma adaptação ao movimento proposto) e a teoria das comportas (quando dois receptores são ativados por dois tipos de estímulo exatamente ao mesmo tempo, aumentando a produção de força) (CAMARGO, 2019).
O alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva define-se pelo uso de contração muscular ativa visando ocasionar inibição autogénica do músculo alongado. Acontece um relaxamento muscular reflexo que, quando associado ao alongamento passivo proporciona maior amplitude de movimento (SILVA et al, 2021).
O alto índice de pessoas e as inúmeras disfunções decorrentes do acidente vascular cerebral mobilizou a escolha do tema da pesquisa. A relevância desta pesquisa para a ciência é incentivar profissionais da fisioterapia a se aprofundarem nessa temática a fim de que novas evidências apareçam, auxiliando em novos estudos de tratamentos e reabilitações fisioterapêuticas. Com relação à sociedade, a pesquisa é relevante para o levantamento de informações acerca dos efeitos decorrentes do acidente vascular cerebral e os tipos de tratamento para reabilitação disponíveis, dentre eles, o alongamento utilizando a facilitação neuromuscular proprioceptiva.
Diante do exposto, a pesquisa tem como objetivo analisar a eficácia do alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva na reabilitação em pacientes pós acidente vascular cerebral.
2 MATERIAIS E MÉTODO
O presente estudo é uma revisão sistemática, com abordagem em pesquisas de artigos que ocorreu no mês de março de 2023 sobre o uso do alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva na reabilitação de pacientes pós acidente vascular cerebral. Após a escolha do tema em questão, realizou-se uma busca inicial nas seguintes bases de dados: Pubmed, Periódicos Capes e Pedro utilizando os descritores: Facilitação neuromuscular proprioceptiva, alongamento e acidente vascular cerebral em português e “Proprioceptive neuromuscular facilitation”, “stretching” e “stroke” em inglês.
A escolha destas palavras-chave bem como a língua foram feitas com base nas investigações anteriores e utilizados de forma combinada, em seguida, foram estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão dos estudos. A partir disso, as seguintes etapas foram percorridas durante a elaboração da pesquisa: a seleção da amostra foi feita através da busca nas bases de dados; logo após, houve a sumarização das informações extraídas dos estudos selecionados; avaliação dos artigos; interpretação e discussão dos resultados; e, por fim, a escolha dos estudos utilizados.
Estabeleceu-se como critérios de inclusão: estudos de intervenção utilizando o alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva na reabilitação de pacientes pós acidente vascular cerebral publicados em periódicos da língua inglesa, portuguesa e espanhola, entre os anos de 2013 e 2023. Os critérios de exclusão utilizados foram os seguintes: artigos não disponíveis na íntegra ou duplicados, estudos com mais de dez anos de publicação e estudos que não utilizaram o alongamento como técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva.
3 RESULTADOS
Na pesquisa, foram encontradas 247 publicações através da combinação dos descritores, contudo, foram selecionadas somente 8 estudos que atendiam os objetivos. O detalhamento da busca e os motivos da exclusão dos artigos podem ser visualizados no fluxograma 1. Foram encontrados um total de 65 artigos na base de dados PubMed, 38 na Pedro e 144 no Periódicos Capes. A seleção dos artigos foi realizada primeiramente mediante a leitura dos títulos. O próximo passo foi a leitura dos resumos e, para finalizar esse processo, foi feita a leitura na íntegra de todos os artigos pré-selecionados. Por fim, foram selecionados 8 artigos em conformidade com os critérios de inclusão e exclusão desse estudo.
Figura 1. Fluxograma do estudo.
Os artigos selecionados são de estudos experimentais e quase experimentais, piloto, série de casos e controlados randomizados com objetivos bem definidos e os participantes foram avaliados antes e após a aplicação da intervenção. As intervenções utilizadas foram diversos métodos de facilitação neuromuscular proprioceptiva que incluíam o alongamento e outras técnicas associadas, todos com a finalidade de reduzir os prejuízos causados em pacientes após um acidente vascular cerebral. A maioria dos estudos foram conclusivos, sugerindo que mais estudos são necessários para consolidar os resultados adquiridos. A tabela 1 apresenta a síntese dos artigos selecionados.
Tabela 1. Síntese dos artigos selecionados para a revisão.
| AUTOR/ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | RESULTADOS |
| Dineshi, Thenmozhi e Kalabarathi, 2022 | Estudo quase- experimental | Estudar o efeito do padrão cervical de facilitação neuromuscular proprioceptiva e exercícios específicos de tronco no controle e equilíbrio do tronco em pacientes com acidente vascular cerebral. | A intervenção melhorou efetivamente o equilíbrio e o controle do tronco. |
| Cayco et al, 2019 | Estudo de série de casos | Comparar as mudanças nos resultados motores após um programa de facilitação neuromuscular proprioceptiva e relacionar os achados com os de um relato de caso publicado anteriormente com resultados positivos. | Os resultados motores demonstraram diminuição do risco de queda em idosos com acidente vascular cerebral crônico. |
| Joshi e Chitra, 2017 | Estudo controlado randomizado | Examinar o efeito da facilitação neuromuscular proprioceptiva escapular na dor no ombro, amplitude de movimento e função da extremidade superior em pacientes hemiplégicos. | O impacto da terapia foi positivo na dor e na amplitude de movimento do ombro, auxiliou no fortalecimento dos músculos proximais e corrigiu o alinhamento escapular. |
| Sharma e Kaur, 2017 | Estudo controlado randomizado | Avaliar os efeitos do fortalecimento do core combinado com a facilitação neuromuscular proprioceptiva pélvica no comprometimento do tronco, equilíbrio, marcha e capacidade funcional de pacientes com acidente vascular cerebral crônico. | Os resultados indicaram que essa combinação de terapias foi eficaz para melhorar o comprometimento do tronco, o equilíbrio e a marcha. |
| Hwang et al, 2016 | Estudo piloto | Determinar os efeitos dos exercícios de respiração profunda e facilitação neuromuscular proprioceptiva no linfedema de membros superiores em pacientes com acidente vascular cerebral. | A intervenção utilizada diminuiu o linfedema da extremidade superior. |
| Zhou et al, 2016 | Estudo controlado randomizado | Investigar o efeito da reabilitação baseada em facilitação neuromuscular proprioceptiva para a espasticidade dos flexores plantares do tornozelo usando um sistema robótico de reabilitação tornozelo-pé. | O tratamento pode aliviar significativamente a espasticidade dos membros inferiores e melhorar a função motora. |
| Ribeiro et al, 2014 | Estudo experimental | Analisar os efeitos de um programa de treinamento baseado no método de facilitação neuromuscular proprioceptiva na recuperação motora de indivíduos com hemiparesia crônica após acidente vascular cerebral. | Os dados mostraram mudanças significativas na função motora e funcionalidade após o treinamento. |
| Khanal, Singaravelan e Khatri, 2013 | Estudo controlado randomizado | Determinar o efeito da facilitação neuromuscular proprioceptiva pélvica como técnica de facilitação do movimento do tronco em pacientes com acidente vascular cerebral hemiparético. | Ambos os grupos demonstraram melhorias, porém o grupo experimental revelou maior grau de melhora na marcha, equilíbrio, amplitude de movimento e movimento do tronco. |
Os oito estudos encontrados nesta revisão apresentaram diferenças no tamanho e composição das amostras. Assim, a amostra variou entre 4 e 60 participantes, com idades entre40 e 70 anos. Os métodos utilizados também foram variados, apenas um estudo aplicou o alongamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva de forma independente, os demais aplicaram a técnica em conjunto com outros métodos de tratamento que incluíam fisioterapia convencional, estimulação elétrica nervosa transcutânea, terapia robótica, exercícios, posicionamentos, resistência, respiração e relaxamento. Com relação aos resultados, todos os estudos demonstraram eficácia ao utilizar o alongamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva, esses benefícios implicaram na melhora da força, equilíbrio, mobilidade, funcionalidade, espasticidade, fortalecimento da musculatura, amplitude de movimento, redução de linfedema e melhor controle de tronco.
4 DISCUSSÃO
A metade dos estudos foi composta por randomização dos participantes entre grupos de intervenção e controle, os demais caracterizam-se como piloto, experimental, quase experimental e série de casos. Nos estudos selecionados, as intervenções de alongamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva foram aplicadas na extremidade superior, tronco e extremidade inferior de indivíduos acometidos por acidente vascular cerebral. A maioria dos resultados foram obtidos a curto prazo, variando entre 12 e 36 sessões por cerca de 30 min a 1 hora cada sessão no prazo de 1 a 3 meses.
As principais variáveis analisadas na maioria dos estudos para investigar os efeitos dos métodos foram controle de tronco e marcha, função motora e equilíbrio, no entanto foram utilizados diferentes parâmetros e instrumentos para avaliá-las. Por exemplo, variáveis como desempenho motor e velocidade da marcha foram avaliadas a partir de diferentes escalas e instrumentos, tornando difícil uma comparação mais sucinta entre os estudos.
Os resultados positivos e a escolha dos métodos utilizados evidenciados nos achados desta revisão corroboram com o estudo de Fraga (2020) que afirma que a associação das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva com outras ferramentas pode otimizar a reabilitação e permitir maiores ganhos na recuperação de pacientes acometidos pelo acidente vascular cerebral. Para uma escolha assertiva do método a ser utilizado, o fisioterapeuta deve levar em conta as necessidades de cada paciente e os recursos financeiros disponíveis.
O estudo de Hwang et al. (2016) teve como objetivo determinar os efeitos dos exercícios de respiração profunda e facilitação neuromuscular proprioceptiva no linfedema de membros superiores em pacientes com AVC. Foi observado que houve redução significativa no volume de água corporal nos braços afetados e não afetados, reduzindo assim o linfedema sendo benéfico para pacientes após o AVC. Sua intervenção consistiu no alongamento através da facilitação neuromuscular proprioceptiva e exercícios de respiração.
Khanal, Singaravelan e Khatri, (2013) aplicaram a facilitação neuromuscular proprioceptiva através do alongamento, posicionamento, contato manual, resistência e comandos verbais no grupo experimental. O grupo controle, por sua vez, recebeu fisioterapia convencional através de exercícios tronculares. O desempenho do tronco, amplitude de movimento de flexão lateral do tronco, equilíbrio e marcha obtiveram melhores resultados no grupo experimental. Com resultados similares, Sharma e Kaur (2017), Ribeiro et al (2014) e Dineshi, Thenmozhi e Kalabarathi (2022) também demonstraram melhorias no equilíbrio e no controle de tronco após a aplicação do alongamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva para a recuperação de pacientes que tiveram acidente vascular cerebral. Ribeiro et al. (2014) destacam que, após um acidente vascular cerebral a fisioterapia, deve ter como foco no tratamento restaurar o controle motor e as atividades relacionadas a marcha, melhorar a função dos membros superiores e minimizar os déficits existentes nas atividades da vida diária aumentando a participação em geral.
Com um desfecho semelhante, a revisão de literatura feita por Freitas (2022) apresenta estudos realizados em 2019 e 2020, onde é possível observar que a facilitação neuromuscular proprioceptiva foi eficaz em melhorar o equilíbrio, a força e a mobilidade após acidente vascular cerebral.
O estudo de Cayco et al. (2019) também encontrou resultados positivos relacionados a facilitação neuromuscular proprioceptiva, os autores analisaram 4 casos de idosos com AVC crônico e média de idade de 62 anos. Apesar desses pacientes apresentarem diferentes graus de comorbidades, todos ainda apresentaram melhoras após a intervenção. Esse estudo utilizou o alongamento e outras técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva juntamente com princípios de neuroplasticidade.
Joshi e Chitra (2017) analisaram o efeito do alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva aplicado em conjunto com a técnica de relaxamento na dor e na amplitude de movimento do ombro, essa intervenção auxiliou no fortalecimento dos músculos proximais e corrigiu o alinhamento escapular.
O alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva deve ser realizado pelo fisioterapeuta para aumentar sua flexibilidade gerando um conjunto de contrações e relaxamento com alongamento forçado no período da fase de relaxamento. O intuito é a promoção do aumento da amplitude muscular, maior efeito neuromuscular, melhora no desempenho funcional da musculatura, elasticidade muscular, ganho de força, e aceleração da recuperação do indivíduo (MEDEIROS, 2021).
A investigação de Zhou et al. (2016) utilizou um sistema robótico de reabilitação para realização do alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva na espasticidade dos flexores plantares do tornozelo. Seus resultados sugerem que esse método pode ser mais eficaz do que o alongamento passivo apresentando melhorias nas medidas biomecânicas, clínicas e funcionais. Além disso, pode reduzir o aperto dos músculos tríceps sural e a rigidez quase estática da articulação em diferentes níveis de articulação e aumentar a amplitude de movimento passiva.
5 CONCLUSÃO
De acordo com os estudos descritos nesta revisão sistemática, o alongamento por meio de facilitação neuromuscular proprioceptiva demonstra ser uma técnica promissora quando utilizada na reabilitação de pacientes que sofreram acidente vascular cerebral. Seus efeitos em estudos clínicos revelam resultados benéficos, principalmente quando está associado a outras técnicas proporcionando ganhos na melhora da força, equilíbrio, mobilidade, funcionalidade, espasticidade, fortalecimento da musculatura, amplitude de movimento, redução de linfedema e melhor controle de tronco. Porém, sugere-se, que novos estudos experimentais sejam realizados utilizando exclusivamente o alongamento através da facilitação neuromuscular proprioceptiva e com amostras e tempo de intervenção significativos, para que novas evidências sejam analisadas, a fim de impulsionar a utilização dessa terapia na área da fisioterapia e demais áreas associadas na recuperação de sequelas decorrentes do acidente vascular cerebral.
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1 Discente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialização em Fisioterapia Neurofuncional, Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
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