REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411141817
Éllen Pacheco De Andrade
Jayanne Mendes Dos Santos
Mariana Caroline Medeiros De Freitas
Orientação : Profa. Ms. Monique de Sousa Paixão
Coorientação : Profa. Roberta Emanuela da Silva Carvalho
RESUMO
INTRODUÇÃO: Nos últimos anos as taxas de cesáera têm crescido drasticamente, superando o recomendado pelos profissionais de saúde. Dessa forma, o parto vaginal tem sido promovido como uma opção mais natural e humanizada. Contudo, assim como a cesárea, o parto vaginal pode apresentar complicações, como lacerações perineais e episiotomia. Para minimizar esses riscos e favorecer a recuperação pós-parto, a massagem perineal digital é amplamente utilizada, isoladamente ou combinada a outras técnicas, promovendo relaxamento muscular e aumentando a flexibilidade. OBJETIVO: Verificar a eficácia da massagem perineal na prevenção de lacerações perineais durante o parto vaginal. METODOLOGIA: Esta revisão integrativa analisou ensaios clínicos randomizados nas bases PubMed, BVS e SciELO, focando em publicações dos últimos sete anos em português e inglês. Artigos sobre eletroterapia, duplicados, incompletos ou irrelevantes foram excluídos. A análise incluiu identificação, leitura integral e organização dos dados em planilhas para facilitar a comparação dos artigos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: A massagem perineal, especialmente quando combinada com treinamento do assoalho pélvico e compressas mornas, é eficaz na prevenção de traumas perineais, reduzindo lacerações, episiotomias e dores pós-parto, além de melhorar a recuperação das mulheres. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A massagem perineal oferece benefícios físicos e mentais, aumentando a autoconfiança e diminuindo a ansiedade das gestantes, especialmente com apoio do parceiro. No entanto, mais pesquisas são necessárias para ampliar o entendimento sobre essa prática e garantir acesso a partos mais seguros, tornando a massagem perineal uma intervenção valiosa para a saúde das puérperas.
PALAVRAS CHAVES: Fisioterapia; Massagem Perineal; Prevenção; Parto; Trauma Perineal.
ABSTRACT
INTRODUCTION: In recent years, cesarean section rates have grown dramatically, exceeding what is recommended by health professionals. Therefore, vaginal birth has been promoted as a more natural and humanized option. However, like a cesarean section, vaginal birth can present complications, such as perineal lacerations and episiotomy. To minimize these risks and promote postpartum recovery, digital perineal massage is widely used, alone or combined with other techniques, promoting muscle relaxation and increasing flexibility. OBJECTIVE: To verify the effectiveness of perineal massage in preventing perineal tears during vaginal birth. METHODOLOGY: This integrative review analyzed randomized clinical trials in the PubMed, BVS and SciELO databases, focusing on publications from the last seven years in Portuguese and English. Duplicate, incomplete or irrelevant articles on electrotherapy were excluded. The analysis included identification, full reading and organization of data in spreadsheets to facilitate comparison of articles. RESULTS AND DISCUSSION: Perineal massage, especially when combined with pelvic floor training and warm compresses, is effective in preventing perineal trauma, reducing lacerations, episiotomies and postpartum pain, as well as improving women’s recovery. FINAL CONSIDERATIONS: Perineal massage offers physical and mental benefits, increasing self-confidence and reducing anxiety in pregnant women, especially with the support of a partner. However, more research is needed to expand understanding of this practice and ensure access to safer births, making perineal massage a valuable intervention for the health of postpartum women.
KEYWORDS: Physiotherapy; Perineal Massage; Prevention; Childbirth; Perineal trauma
1. INTRODUÇÃO
A fisioterapia obstétrica, área reconhecida em 2009 e regulamentada em 2011 pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), é uma forte aliada às mulheres, tanto no pré-natal, como também no parto e no pós-parto (Keil et al., 2022). Ela atua de forma preventiva para evitar possíveis intercorrências, como rupturas perineais, incontinências urinária e fecal, prolapsos, dispareunias, entre outros (Nagamine; Dantas; Silva, 2021). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a depender do contexto, são recomendadas técnicas de crioterapia, massagem, compressas quentes, técnicas respiratórias, banhos, mudanças de decúbitos, deambulação e educação à parturiente (Borba; Amarante; Lisboa, 2021).
O profissional de fisioterapia que trabalha na obstetrícia deve instruir a gestante sobre a relevância de sua participação ativa como uma coadjuvante fundamental durante o trabalho de parto. Instruir corretamente a parturiente pode aprimorar sua vivência, já que o conhecimento pode reduzir a preocupação, o medo e a insegurança, minimizando a dor e possíveis complicações pós-parto (Bavaresco et al., 2011). É fundamental levar em conta que o desconforto durante o parto pode ser influenciado por elementos físicos, culturais, comportamentais e psicológicos, e que cada experiência é altamente individualizada, assim como a percepção de dor da parturiente (Nilsen; Sabatino; Lopes, 2011).
É amplamente reconhecido que o parto vaginal pode acarretar riscos de lesões perineais, como lacerações ou episiotomias (Abdelhakim et al., 2020). Cerca de 85% das mulheres que passam por partos normais acabam sofrendo algum tipo de ruptura perineal (Milka et al., 2023). Diversos fatores podem influenciar a ocorrência dessas lesões, incluindo a idade materna, a idade gestacional acima de 42 semanas, a primiparidade, fatores hereditários, o perímetro cefálico do feto ou recém-nascido superior a 35cm, a duração da segunda fase do trabalho de parto acima de duas horas, a utilização de instrumentos auxiliares, como fórceps, e o uso inadequado de ocitocina (Tavares et al., 2022).
De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a frequência esperada é de que cerca de 53 a 73% das mulheres que passam por partos vaginais acabem sofrendo algum tipo de laceração perineal, seja ela grau I, II, III ou IV, sendo os dois últimos graus menos prevalentes e mais comprometedores para futuras complicações pós-parto (Mamede et al., 2024). A lesão de 1º grau é caracterizada por comprometer a região frenolabial, a camada superficial do períneo e a mucosa vaginal, a de 2º grau se estende para a fáscia e os músculos perineais, enquanto o 3º grau atinge todo o esfíncter anal externo, e o 4º grau penetra toda a muscosa retal e os esfínceteres anais externo e interno (Souza et al., 2020).
Com a finalidade de minimizar complicações maternas e fetais, atualmente a episiotomia é muito utilizada pelos obstetras. Embora frequentemente utilizada, pode levar a outras alterações, como lacerações perineais extensas, aumento do risco de infecção, hemorragias e disfunção do assoalho pélvico (Aguiar et al., 2020). Apesar das recomendações internacionais que sugerem seu uso restrito na América Latina, a prática é realizada em mais de 90% dos partos vaginais, e no Brasil essa taxa chega a 94,2% entre as primíparas (Santos et al., 2008). A restrição do uso da episiotomia aumenta a probabilidade de preservação da integridade perineal, porém pode resultar em maiores incidências espontâneas (Colacioppo et al., 2011).
A preparação perineal para o parto está sendo utilizada com o intuito de alongar o tecido através da aplicação de uma dígito pressão externa ao músculo e ao tecido conjuntivo na direção oposta ao encurtamento, aumentando a extensibilidade muscular (Freitas et al., 2018). A massagem perineal, uma das formas de preparação do períneo para o parto, pode ser realizada pelo fisioterapeuta, pela gestante ou pelo próprio parceiro, porém com orientação do profissional de fisioterapia, durante as semanas finais da gestação (Teixeira et al., 2022), ou então durante o segundo estágio do trabalho de parto, pelo fisioterapeuta, com a finalidade de prevenir complicações após o parto, como ruptura perineal espontânea ou incisão cirúrgica intencional, a episiotomia (Aasheim et al., 2017).
A partir dessas informações e da limitação de estudos sobre a temática, foi identificada a necessidade de pesquisar o que a literatura oferece de estudos sobre as abordagens gestacionais, como a preparação segura para o parto. Neste contexto, o presente estudo busca explorar, através de evidências científicas, a eficácia da massagem perineal na prevenção de traumas no períneo durante o parto vaginal, tendo como principal objetivo avaliar se esta prática é capaz de diminuir a ocorrência de lacerações perineais durante o parto vaginal e favorecer a flexilibilidade e o relaxamento do períneo na fase ativa do trabalho de parto, promovendo assim o bem-estar das puérperas e uma recuperação mais efetiva no pós-parto.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura conduzida do mês de março de 2024 e setembro de 2024 objetivando sintetizar artigos que analisaram a eficácia da massagem perineal na prevenção de traumas perineais durante o parto vaginal. A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed (National Library of Medicine), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrievel System Online) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Após a definição do tema foi utilizada a estratégia PICO (tabela 1) para auxiliar na elaboração, sendo P (população) as gestantes, I (intervenção) a massagem perineal, C (controle ou comparação) a massagem perineal associada ou não a outra técnica e O (desfecho clínico) a prevenção de laceração perineal no parto vaginal. A partir dessa estratégia PICO pode-se construir a seguinte questão norteadora: Existem evidências que o uso massagem perineal é eficaz na prevenção de traumas perineais durante o parto vaginal? Se houver, seu melhor efeito é de forma isolada ou combinada a outras técnicas?
Diante disso foi realizada seleção dos descritores através de consulta ao DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e MeSH (Medical Subject Headings), levando em consideração, respectivamente, os descritores em português e inglês. Além disso, foi realizada uma busca reversa, sendo consideradas as referências dos estudos selecionados como forma complementar a seleção de artigos. O termo boleano “AND” foi utilizado para combinar os termos nas bases de dados, e foram aplicados os seguintes descritores: physical therapy, prevention, perineum, trauma, fisioterapia, prevenção e períneo; os cruzamentos ficaram da seguinte forma: physical Therapy AND Prevention AND Perineum AND Trauma; fisioterapia AND prevenção AND períneo AND trauma.
Foram inclusos na presente revisão artigos originais com pacientes mulheres gestantes, publicados nos últimos 7 anos, ou seja, de 2017 a 2024. Foram excluídos artigos duplicados nas bases de dados, artigos que fugiram da temática abordada, resenhas, dissertações, teses, resumos publicados em anais de congressos e artigos não disponíveis na íntegra. Além disso, foram usados como critérios de exclusão artigos que abordassem tratamento com recursos eletroterapêuticos.
A localização e seleção dos artigos ocorreu em três estágios. No primeiro, os artigos foram escolhidos nas bases de dados, utilizando os descritores e aplicando os filtros. No segundo estágio, foram analisados os títulos e resumos, excluindo aqueles que não estavam disponíveis na íntegra, fugissem da temática abordada e duplicados nas bases de dados. Por fim, na terceira etapa realizou-se a leitura completa dos estudos. Os dados coletados foram organizados em uma planilha a fim de facilitar a análise do conteúdo e a comparação das perspectivas de cada autor sobre o assunto.
Tabela 1 – Estatégia PICO para elaboração da questão norteadora.
| Acrônimo | Definição | Descrição |
| P | Paciente ou população | Gestante |
| I | Intervenção | Massagem perineal |
| C | Controle ou comparação | Massagem perineal associado ou não a outra técnica |
| O | Outcomes/ Desfecho clínico | Prevenção de laceração perineal no parto vaginal |
Figura 1- Fluxograma de busca de artigos para revisão
2. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a triagem dos estudos, entre os 26 artigos encontrados, quatro artigos foram eleitos de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos. Na tabela 1 é possível identificar o detalhamento dos estudos.
Tabela 1 – Comparação dos estudos
| Título | Autor e Ano | Desenho metodológico | Objetivo | Amostra | Intervenção | Resultados |
| Effectiveness of antenatal perineal massage in reducing perineal trauma and post-partum morbidities: A randomized controlled trial | Ugwu et al., 2018 | Ensaio clínico randomizado duplo cego | Avaliar a eficácia da MP pré-natal na redução de TP e nas morbidades pós-parto. | 98 grávidas até o final do estudo, (n= 48 do GI e n= 50 do GC) e foram acompanhadas durante 3 meses. | O GI recebeu MP digital pré-natal, enquanto o GC não recebeu. | A MP digital pré-natal reduziu a incidencia de episiotomia e aumentou a incidência de mulheres com períneo intacto após o PV. Também reduziu o risco de IF após o parto sem aumento de complicações maternas ou neonatais. |
| Perineal massage and training reduce perineal trauma in pregnant women older than 35 years: a randomized controlled trial | Dieb et al., 2019 | Ensaio clínico randomizado controlado | Avaliar a eficácia da MP, do TMAP e de um programa educacional de DAP em gestantes com mais de 35 anos para prevenir TP e episiotomia. | Dois grupos de 400 gestantes com 35 anos ou mais, n= 200 no GI e n= 200 no GC. | O GI recebeu MP digital, TMAP e recomendações do programa educacional de DAP, enquanto o GC recebeu apenas o programa educacional. | A realização de MP digital pré-natal e o,TMAP, além de educação em saúde, é recomendada para reduzir complicações perineais, pois atuou diminuindo a taxa de episiotomia e TP, dor perineal pós-parto e dosagem de analgesia. |
| Antenatal perineal massage for trauma prevention: a pilot randomized clinical trial | Monguilhott et al., 2022 | Piloto de ensaio clínico randomizado | Avaliar a adesão de gestantes e acompanhantes à realização de MP digital pré-natal e seu efeito na prevenção de TP no parto e na redução de morbidade associada nos 45 e 90 dias pós-parto. | 88 gestantes, n= 44 no GI e n= 44 mulheres do GC. | Foi realizada MP pela gestante ou acompanhante de sua escolha no GI, enquanto que o GC recebeu os cuidados habituais. | A MP não reduziu o TP, mas mostrou associação para a redução do edema nos primeiros 10 dias pós-parto e de IF aos 45 dias pós-parto. |
| Perineal massage and warm compresses – Randomised controlled trial for reduce perineal trauma during labor | Rodrigues et al., 2023 | Ensaio clínico controlado, randomizado, prospectivo e controlado | Avaliar o efeito da MP e compressas mornas sobre a integridade do períneo durante o segundo estágio do trabalho de parto. | 800 mulheres, n= 400 no GI e n= 400 no GC. | No GI, as mulheres receberam MP e compressas mornas, e no GC, elas receberam a técnica hands-on. | A técnica de MP e compressas mornas aumentou a incidência de períneo íntegro e reduziu a incidência de laceração de segundo grau, episiotomia e OASIS. |
A maioria dos partos vaginais está relacionada com algum grau de laceração no períneo, a qual pode ser causadora de morbidades a curto prazo, como dor durante e após o parto, sangramento intenso ou até infecções locais. Além do mais, podem surgir complicações a longo prazo, como incontinências, disfunções sexuais, dor anal e pélvica, entre outros. Geralmente o grau dessas complicações está diretamente ligado ao grau da ruptura perineal, quanto maior a ruptura, maior o risco de complicações mais graves e prolongadas (Rodrigues et al., 2024). Durante a assistência ao parto vaginal, diversas intervenções estão sendo empregadas, incluindo a massagem perineal, que favorece a elasticidade do períneo e a redução de traumas pós-parto (Dieb et al., 2019).
Um estudo realizado por Monguilhott et al. (2022) randomizou um grupo de 153 gestantes, 78 delas foram instruídas a realizar a técnica de massagem perineal digital diariamente a partir da 34ª semana de gestação até o dia do parto, por 5 a 10 minutos, que também poderia ser realizada por um parceiro de sua escolha. Já em outro estudo, realizado por Ugwu et al. (2018), 53 gestantes foram randomizadas com a mesma técnica, o procedimento foi feito de forma semelhante, porém com um diferencial de iniciar entre 34 e 36 semanas por 10 minutos diários. Os desfechos primários de Ugwu et al. (2018) contaram com a integridade do períneo após o parto, a taxa de episiotomia realizada durante o parto e os graus de laceração perineal, e os desfechos secundários incluíam as morbidades pós-parto, como edemas e incontinência de flatos. Já Monguilhott et al. (2022) buscaram como desfechos primários apenas a condição do períneo após o parto e como desfechos secundários as morbidades pós-parto, como incontinências urinária e de flatos.
Monguilhott et al. (2022) e Ugwu et al. (2018) corroboram em relação à técnica utilizada, seus parâmetros são semelhantes e os dois buscaram avaliar os desfechos primários e secundários que a técnica da massagem perineal pré-natal poderia oferecer. No entanto, não corroboram em relação aos resultados obtidos após o teste, visto que Monguilhott et al. (2022) não encontraram redução no risco de lacerações perineais, mas tiveram resultados significativos em relação aos desfechos secundários, defendendo que houve uma diminuição de edema 10 dias após o parto e também de incontinência de flatos após 45 dias de parto. Já Ugwu et al. (2018) encontraram resultados positivos com a utilização da mesma técnica, defenderam que a massagem perineal pré-natal contribuiu para a diminuição de rupturas perineais de segundo grau e também reduziu a taxa de episiotomia. Além disso, o estudo de Ugwu et al. (2018) foi de encontro ao de Monguilhott et al. (2022) quando apresentou como desfecho secundário uma diminuição da incontinência de flatos.
Um outro estudo realizado por Dieb et al. (2019) também teve como objetivo avaliar a eficácia da massagem perineal digital pré-natal, porém com um diferencial de associá-la ao TMAP e ao programa educacional de prevenção da DAP para um público de gestantes com 35 anos ou mais. O grupo de intervenção que recebeu esse tratamento apresentou bons resultados para número reduzido de traumas perineais de 2°, 3° e 4° graus, rasgo parauretral e episiotomia quando comparado com o grupo controle, que recebeu apenas o programa educacional e se destacou com a diminuição de rupturas de 1° grau quando comparado com o grupo de intervenção.
É válido retratar um desfecho importante neste estudo de Dieb et al. (2019), que foi a redução da dor pós-natal relatada pelas puérperas e também menor necessidade de utilizar ampolas para analgesia durante o parto no grupo de intervenção. Estes resultados não foram encontrados nas análises de Ugwu et al. (2018) e Monguilhott et al. (2022), que utilizaram a massagem perineal isolada, sem associar a nenhuma outra técnica.
De maneira distinta aos autores citados acima, Rodrigues et al. (2023) inovaram ao avaliar os resultados que a massagem perineal seria capaz de trazer se realizada durante o parto, e não no pré-natal, como foi discutido pelos outros pesquisadores. A técnica foi efetuada em parturientes, nulíparas ou multíparas, com 18 anos ou mais, durante o segundo estágio do trabalho de parto, por profissionais treinados. De forma combinada, eles utilizaram a massagem perineal com compressas mornas, surtindo conclusões interessantes para a análise. A combinação dessas técnicas colaborou para o aumento da taxa de períneo íntegro, bem como a redução de traumas perineais de 2° grau, OASIS e taxa de episiotomia.
Até então, os outros estudos não apresentaram desfechos relacionados a OASIS, esta descoberta foi exclusivamente vista na pesquisa de Rodrigues et al. (2023), sendo este um ponto muito positivo a destacar. Tanto Rodrigues et al. (2023) quanto Ugwu et al. (2018) conseguiram reduzir a taxa de laceração perineal de 2° grau, ou seja, é possível prevenir fazendo uso da técnica tanto no pré-natal quanto durante o parto, mas não há certeza quanto aos outros graus de laceração, visto que nenhum dos dois obteve resultados significantes para este contexto em específico.
Diante dos estudos apresentados, a comparação entre eles revela diferenças importantes na abordagem das técnicas de massagem perineal individualizada ou combinada a outras técnicas e suas respectivas eficácias na prevenção de traumas perineais durante o parto. A técnica da massagem perineal isolada se mostrou eficaz quando utilizada com o intuito de reduzir lacerações perineais de segundo grau e taxas de episiotomia durante o parto segundo Ugwu et al. (2018), além de ter sido efetiva na diminuição de morbidades pós-parto, como edema e incontinência de flatos, de acordo com Monguilhott et al. (2022). Mas se associada a outras técnicas, como o treinamento muscular do assoalho pélvico e programa educacional, além dos benefícios já citados por outros autores, ela também é capaz de minimizar a necessidade de analgesia durante o parto, como defenderam Dieb et al. (2019). E quando associada a compressas mornas, a massagem perineal durante o trabalho de parto também é capaz de atuar na redução da taxa de lesão obstétrica do esfíncter anal, de acordo com Rodrigues et al. (2023).
A partir dessa análise, observa-se que tanto a massagem perineal isolada quanto combinada a outras técnicas é eficaz na redução de traumas perineais durante o trabalho de parto, e além disso, também pode oferecer outros benefícios para atuar na recuperação pós-parto das puérperas, sendo está uma técnica muito bem aceita por todas as mulheres que se submeteram a participar dos testes e também pelos parceiros que acompanharam e colaboraram para a obtenção desses resultados.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da análise dos estudos da fisioterapia obstétrica por meio da massagem perineal, foi demonstrada significância na prevenção de traumas perineais no parto vaginal. Esta prática não só promoveu relaxamento muscular e alívio de dores pós-parto, mas também reduzia a incidência de lacerações e a necessidade de episiotomias, que são intervenções cirúrgicas frequentes. Estudos indicaram que gestantes que realizavam a massagem perineal apresentaram menor risco de traumas, resultando em uma recuperação mais rápida e menos complicações. Além disso, a técnica de forma geral demonstrou efeitos benéficos no tocante à diminuição de edemas e da incontinência de gases, contribuindo para uma recuperação mais adequada da puérpera.
Outro aspecto relevante foi o impacto psicológico que massagem perineal proporcional às gestantes, pois ao se tornarem participantes ativas no processo de parto, as mulheres tenderam a se sentir mais confiantes e menos ansiosas, criando um ambiente positivo e relaxante. E quando a massagem foi realizada com o apoio do parceiro, isso fortaleceu o vínculo entre eles, promovendo uma experiência colaborativa. Diante disso, é possível observar a importância da fisioterapia durante o pré-natal e o trabalho de parto. No entanto, mesmo com alguns estudos realizados sobre essa temática, é perceptível a necessidade de estudos mais aprofundados na área, para que ela se expanda continuamente e essas informações alcancem o maior número possível de mulheres, com a finalidade de promover partos mais seguros e humanizados.
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