REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102411061401
José Daniel Vítor Silva1
Samuel Silva Ferreira2
orientação : prof.ª Tamires Kelli Neves Souza3
RESUMO
INTRODUÇÃO: A atelectasia, ou também chamada de colapso alveolar, é uma condição que pode estar relacionada a cirurgia. A alta probabilidade de ocorrer uma atelectasia durante o processo de anestesia, evidencia a importância do conhecimento acerca dessa condição no processo de recuperação. Assim, é necessário a junção entre o conhecimento das complicações respiratórias relacionadas à anestesia e o manejo clínico apropriado no pós-operatório, visando reduzir os riscos para o paciente. OBJETIVO: avaliar a eficácia da manobra de recrutamento alveolar em pacientes adultos com atelectasia em unidade de terapia intensiva. METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa realizada nas bases de dados, LILACS, PubMed e SciELO, associados ao, DeCS: /MeSH: physiotherapy; atelectasis; recruitment maneuver, cruzados entre si com o operador booleano “AND”, sendo estes cruzamentos: Atelectasis AND physiotherapy; physiotherapy AND recruitment maneuver; atelectasis AND recruitment maneuver. Foram considerados estudos publicados os últimos 4 anos, em pessoas com idade maior ou igual a 18 anos, de ambos os sexos, estudos clínicos randomizados, pacientes diagnosticados com atelectasia que tiveram a manobra de recrutamento alveolar para melhorar a oxigenação e a progressão da patologia. Foram adotados os seguintes critérios para exclusão: estudos incompletos e que não estavam disponíveis gratuitamente, estudos repetidos e publicações com nota menor que 3 na escala de Jadad. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os estudos publicados abordam as manobras de recrutamento alveolar como um método para intervir na atelectasia de pacientes pós-operatórios na unidade de terapia intensiva. A manobra de recrutamento alveolar, visam promover melhora na oxigenação e na pressão expiratória final positiva dos pacientes. CONSIDERAÇÕES FINAIS: avaliou-se que a manobra de recrutamento alveolar, apresenta efeitos positivos para converter complicações respiratórias, promovendo melhorias na troca gasosa, na oxigenação e na complacência pulmonar, além de contribuir para a reversão da atelectasia.
Palavras-chave: Fisioterapia; Manobra de Recrutamento; Atelectasia
INTRODUÇÃO
Intervenções cirúrgicas apresentam riscos que podem proporcionar alterações fisiopatológicas no indivíduo, podendo começar desde a aplicação da anestesia e se prolongar após o procedimento (Silva; Cruz; Escudeiro, 2022). As complicações pulmonares pré-operatórias são desfavoráveis ao curso clínico do paciente pós cirurgia, e são responsáveis por 24% dos óbitos que ocorrem na primeira semana após o processo (Odor et al., 2020). A realização de algumas cirurgias que envolvem anestesia geral pode estar associada a diferentes complicações pós-cirúrgicas, entre as quais se destacam as complicações respiratórias, como a atelectasia. (Rodrigues et al., 2019; Neves et al., 2024).
A atelectasia, ou também chamada de colapso alveolar, é uma condição que pode estar relacionada a cirurgia, cerca de 30% das pessoas que se submetem a procedimentos torácicos e 15% daquelas que passam por intervenções abdominais, são acometidas por ela (Odor et al., 2020). A alta probabilidade de ocorrer uma atelectasia durante o processo de anestesia, evidencia a importância do conhecimento acerca dessa condição no processo de recuperação (Souza Junior et al; 2024). Dessa forma, a junção entre o conhecimento das complicações respiratórias relacionadas à anestesia e o manejo clínico apropriado no pós-operatório, é essencial para minimizar riscos e proporcionar uma recuperação mais segura para os pacientes.
O colapso alveolar ocorre entre 50% à 90% das áreas pulmonares, principalmente nas regiões das bases, dos pacientes submetidos à cirurgia, causando alterações na troca gasosa e oxigenação arterial, além da redução da complacência pulmonar (Martins, 2019). Essas alterações podem acorrer entre 05 à 10 minutos após a indução anestésica e persistir por vários dias no pós-operatório (Neves et al., 2024). No entanto, vale ressaltar que existem alguns fatores de risco para o seu desenvolvimento, como, obesidade, idade avançada, tabagismo, históricos de doenças pulmonares e cardíacas, tumores pulmonares, derrame pleural (Oliveira et al., 2024). Grande parte dos pacientes acometidos por essa alteração necessitam de internação em unidades de terapia intensiva, pela melhor monitoração da doença.
Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a atelectasia é considerada uma alteração frequente, podendo determinar a piora no quadro clínico do paciente com predisposição a complicações infecciosas e necessidade de suporte ventilatório. Por esse motivo, esse colapso no pulmão deve ser reconhecido e tratado para evitar complicações e consequentemente a morbimortalidade (Souza; Mello, 2020). O histórico de internações dentro da UTI é elevada e está relacionada, na maior parte das vezes, com as condições respiratórias de moderadas a graves, no qual o paciente se encontra (Durães et al., 2023).
A atelectasia é caracterizada pelo colapso parcial ou completo dos alvéolos, resultando na redução significativa do volume pulmonar e no comprometimento das trocas gasosas (Martins, 2019). Esse tipo de alteração pode ocorrer em diferentes faixas etárias e em diferentes contextos clínicos, apresentando uma ampla variabilidade quanto à sua extensão, que pode atingir tanto pequenas áreas do pulmão, quanto em toda sua dimensão (Oliveira et al., 2024). Essa condição é considerada comum, e sua incidência varia de acordo com a população estudada e os fatores de risco envolvidos (Prado et al., 2024). Diante disso, ela pode se manifestar de diversas maneiras.
Existem três formas de desenvolver o colapso alveolar: reabsorção, compressão e contração. A de reabsorção acontece por uma obstrução de um brônquio decorrente de secreção, vasos sanguíneos dilatados, compressão extrínseca e alteração de sua parede, os quais impedem a passagem da ventilação, e o volume de ar pré-existente é reabsorvido pelo sangue causando colabamento (Silva, 2023). Sendo por compressão, o pulmão é comprimido por fatores extrínsecos, ou seja, o espaço pleural é preenchido totalmente ou parcialmente com exsudato, líquido, sangue, tumor ou ar (Grot et al., 2021). Já, a atelectasia desenvolvida por contração, acontece em decorrência de alterações fibróticas generalizadas, ou localizadas no pulmão ou na pleura, o que impede a expansão completa do órgão (Vaz et al., 2022). Diante da gravidade que essa doença pode manifestar, é necessário um manejo perioperatório de tratamento dos pacientes com atelectasia. Os fisioterapeutas são os responsáveis por utilizar técnicas respiratórias para que essa condição seja revertida (Souza Júnior, 2024).
A fisioterapia pulmonar realizada no internamento com o paciente acometido por colapso alveolar, reverte as alterações que surgem dessa disfunção, onde ela irá contribuir para redução da morbimortalidade (Costa; Oliveira, 2023). Dependendo da complexidade da condição a qual o paciente se encontra, ele permanecerá por tempo prolongado de internação, predispondo a incidência de várias complicações. É importante considerar o fato de que algumas questões poderão ter influência direta nessa incidência, pois, além dos procedimentos cirúrgicos de natureza invasiva, há também a influência dos fatores de risco e das medicações utilizadas pelos pacientes no pós-operatório (Souza Júnior, 2024).
As técnicas da fisioterapia utilizadas na reversão da atelectasia, devem promover a reexpansão alveolar, restabelecendo a ventilação pulmonar nas áreas colapsadas. (Martins, 2019). A manobra de recrutamento alveolar (MRA) favorece a abertura dos alvéolos colapsados, melhorando a ventilação, otimizando a troca gasosa e melhorando o nível de oxigenação (Silva, 2023). O uso da MRA na resolução de complicações pulmonares por colapso, tem sido amplamente estudado, o que a torna uma opção de tratamento e uma medida de prevenção dessas complicações (Souza et al.,2023).
As manobras de recrutamento alveolar são definidas por insuflações sustentadas nas vias aéreas, onde se utiliza uma maior pressão positiva no final da expiração (PEEP) (Albuquerque et al., 2021). Essas manobras são processos dinâmicos de aumento transitório da função pulmonar, utilizadas na ocorrência de hipoventilação alveolar, com objetivo de elevar a área disponível para troca gasosa e melhorar a oxigenação (Albuquerque et al., 2021). Em geral, elas devem ser seguidas de acordo com os níveis de PEEP e desempenham um papel importante na manutenção da eficácia da mesma, impedindo o recrutamento excessivo e prevenindo atelectrauma, proporcionando mais estabilidade dos alvéolos após o recrutamento (Batista Neto et al., 2021).
A atelectasia é associada a agentes determinados e predisponentes que, uma vez identificados, necessitam de intervenções para que os riscos das complicações pulmonares sejam minimizados. Uma das formas de reversão do colapso alveolar é a manobra de recrutamento, onde é de suma importância ressaltar que os fisioterapeutas são os principais responsáveis por essa técnica. Essa atuação é fundamental para otimizar a ventilação pulmonar, melhorar trocas gasosas e oxigenação do paciente, que irão impactar diretamente na sua recuperação. Todos esses fatores tornam essa pesquisa de grande relevância para os profissionais de saúde, principalmente, aos fisioterapeutas, para que obtenham conhecimento sobre essa temática. Assim, esse trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da manobra de recrutamento alveolar em pacientes adultos com atelectasia em unidade de terapia intensiva.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa, que foi estruturada com a finalidade de avaliar a eficácia da manobra de recrutamento alveolar em pacientes com atelectasia em ambiente de Unidade de Terapia Intensiva. Utilizou-se as bases de dados eletrônicas, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PubMed (National Library of Medicine) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Para as buscas, foram utilizados os descritores presentes indexados no DeCS/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde), que estavam em consonância com o tema do estudo, que são: physiotherapy; atelectasis; recruitment maneuver, cruzados entre si com o operador booleano “AND” sendo estes cruzamentos: Atelectasis AND physiotherapy; physiotherapy AND recruitment maneuver; atelectasis AND recruitment maneuver.
O estudo foi conduzido no segundo semestre de 2024, utilizando o filtro da data de publicação para os últimos 4 anos nas referências de dados precedentemente mencionados. Os estudos que foram utilizados para compor essa pesquisa, se enquadraram nos seguintes critérios de inclusão: idade maior ou igual a 18 anos, pessoas de ambos os sexos, estudos clínicos randomizados, pacientes diagnosticados com atelectasia, que tiveram a manobra de recrutamento alveolar para melhorar a oxigenação, e a progressão da patologia. Foram adotados os seguintes critérios para exclusão: estudos incompletos e que não estavam disponíveis gratuitamente, estudos repetidos e publicações com nota <3 na escala de Jadad.
A seleção e escolha dos estudos foram conduzidas em 4 diferentes etapas: na primeira fase as pesquisas foram realizadas nas bases de dados, utilizando os termos específicos com aplicação de filtros e classificação dos estudos de acordo com o modelo adotado. Já na segunda, teve como foco a análise de títulos, dessa forma foi possível identificar a relevância da temática. Na terceira etapa, foi feita a identificação e remoção dos estudos duplicados, seguido pela leitura dos resumos. Por fim, na quarta etapa, foi realizada uma leitura integral dos artigos pré-selecionados, continuada pela avaliação com base em critérios qualitativos firmados com a escala Jadad. O processo de triagem dos estudos é apresentado através do fluxograma descrito na próxima página (figura-1), detalhando todo processo gradativo que resultou na seleção.
Figura 1– Fluxograma do processo de triagem dos artigos
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a etapa de triagem, dos 28 artigos identificados apenas 3 foram considerados elegíveis para participar da presente pesquisa de acordo com os critérios de inclusão e exclusão já estabelecidos. Os estudos selecionados, em sua totalidade, são de origem internacional. Em todos os estudos, o público pesquisado envolveu: homens e mulheres, com idade igual ou superior a 18 anos, acometidos por atelectasia, sendo aplicada a manobra de recrutamento alveolar. Na tabela 1 apresenta a metodologia dos estudos, constando: autor, ano, tipo do estudo, objetivo proposto e amostra. Na tabela 2 informa as características dos estudos selecionados para a análise, relatando: autor, ano, intervenção, resultados e conclusão.
A manobra de recrutamento alveolar tem sido amplamente estudada por seus efeitos na ventilação pulmonar para reverter complicações respiratórias, especialmente em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou que apresentem condições críticas, como atelectasia. O protocolo da manobra de recrutamento alveolar é realizado por ajustes graduais na ventilação mecânica, principalmente no aumento da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP), e, em alguns casos, da Pressão Inspiratória, com o objetivo de reabrir alvéolos colapsados e melhorar a oxigenação.
No estudo de Severac et al. (2021), utilizando 230 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, separados em dois grupos: grupo recrutamento, usando ventilação protetora e MRA sistemático, e grupo controle, utilizando apenas ventilação protetora padrão. A ventilação protetora foi protocolada de maneira que a PEEP estivesse regulada entre 05-10 cmH₂O, a MRA constituiu-se em manter uma pressão de via aérea (PVA), que se refere a pressão exercida dentro das vias respiratórias (traqueia, brônquios e pulmões) durante o ciclo respiratório, a 30 cmH₂O durante 30 segundos e a cada 30 minutos, no modo de pressão de suporte (PSV), PEEP de 10 cmH₂O, executada após a intubação e a cada 30 minutos durante toda a duração da anestesia.
O grupo que recebeu a manobra de recrutamento expôs taxas consideravelmente menores de disfunção pulmonar na sala de recuperação e no pós-operatório, menos pacientes precisaram do incremento de oxigênio (O₂) ou não apresentaram saturação periférica de oxigênio (SO₂) <95%, quando comparados com o grupo controle. Nesse sentido, a MRA é eficaz na diminuição de disfunções pulmonares no período de pós-operatório imediato, sendo indefinido que esses benefícios se prolonguem por dias após a cirurgia Della Via et al. (2021).
O estudo de Bae et al. (2023), realizado com 125 pacientes, foi dividido em dois grupos: grupo controle (61) e grupo recrutamento (64). Ambos foram submetidos a uma cirurgia abdominal, utilizando o mesmo protocolo de MRA que seria aplicado em três etapas da cirurgia: início, fim e antes da extubação do paciente. Sendo esse protocolo: pressão positiva contínua (CPAP) de 30 cmH₂O, por 30 segundos, durante três vezes. A MRA reduziu a atelectasia, que normalmente a anestesia geral e o pneumoperitônio causam. Porém, o protocolo não foi adequado para a estratégia de manter um pulmão aberto, e em conjunto com uma PEEP de 5 cmH₂O, foi insuficiente para manter a abertura pulmonar que a manobra provocava.
Xiong-Zhu Wu et al. (2022), analisou, por meio de ultrassom pulmonar, se a MRA teria um melhor desempenho quando comparada com a inflação sustentada, sendo essa análise em pacientes submetidos a cirurgia ginecológica. A amostra do estudo foi dividida em 3 grupos: grupo UD, designados a receber MRA guiados por ultrassom pulmonar; grupo SI, MRA de inflação sustentada; grupo C, onde não recebeu nenhuma MRA. Em todos os grupos o exame de ultrassom foi realizado em quatro momentos da cirurgia, imediatamente antes da indução (T0), imediatamente após a indução (T1), imediatamente após o término da cirurgia (T2), e 30 minutos após a extubação traqueal (T3).
O protocolo da MRA nos grupos foi da seguinte maneira: no grupo UD, com a manobra sendo realizada no T1 e T2, foi aplicado uma PEEP de 10 cmH₂O, de uma gradual por acréscimos de 5 cmH₂O, pressão máxima das vias aéreas (Ppico) >40 cmH₂O; no grupo SI, a MRA foi realizada também no T1 e T2, sendo por insuflação manual PVA de 30 cmH₂O por 15 segundos; e por fim, o grupo C, que não realizou MRA. Os grupos, UD e SI, tiveram aumento importante na complacência pulmonar, apenas no grupo UD, em T2, obtiveram redução da atelectasia no período perioperatório com extensão deste benefício até 30 minutos após a extubação, melhorando assim a oxigenação durante a anestesia geral.
Os estudos de Xiong-Zhu Wu et al. (2022) e Severac et al. (2021), utilizaram uma PVA com o mesmo parâmetro de 30 cmH₂O, porém com tempos diferentes, sendo uma com 30 segundos de duração e a outra com apenas 15 segundos. Severac et al. (2021) afirma que as disfunções pulmonares diminuíram, quando comparado com Xiong-Zhu Wu et al. (2022), os pacientes submetidos a PVA com 30 segundos de duração, obtiveram um aumento na complacência pulmonar. A duração de manter a PVA alta parece influenciar diretamente os resultados, com tempos mais longos, proporcionando maior melhora na complacência pulmonar Damiani et al. (2017).
Os autores citados acima, desenvolveram um protocolo de estudo que se diferencia pela aplicação do tempo de execução da PVA alta. Embora haja essa variação no tempo de aplicação, ambos os estudos chegaram a uma conclusão semelhante: os pacientes que foram submetidos à 30 cmH₂O de PVA, apresentaram melhora significativa na oxigenação. Esse aumento nos níveis de oxigênio no sangue pode gerar uma série de benefícios importantes para os pacientes, destacando-se a melhora da função pulmonar, uma vez que essa técnica ajuda a expandir os alvéolos, facilitando a troca gasosa e melhorando a eficiência respiratória Souza et al. (2023).
Severac et al. (2021), por exemplo, observou que apesar da melhora na função pulmonar, a manobra não resultou em diferenças significativas em termos de complicações cirúrgicas ou outros resultados pós-operatórios. Esse aspecto levanta questões sobre a eficácia da manobra de recrutamento alveolar em melhorar os resultados clínicos gerais, indicando a necessidade de mais estudos para validar seu uso em diferentes populações e contextos clínicos, sendo esse estudo o único a trazer essa melhora geral dos pacientes como uma variável.
Em relação à segurança do paciente ao realizar a MRA, tanto o estudo de Bae et al. (2023) quanto o de Severac et al. (2021), destacaram que a aplicação da manobra foi realizada sem causar eventos adversos significativos, o que reforça sua viabilidade como uma intervenção segura. Esses achados são particularmente relevantes em populações de alto risco, como pacientes obesos, que apresentam maior suscetibilidade a complicações respiratórias, e aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos longos e invasivos, onde a ventilação pulmonar pode ser comprometida Souza et al. (2009). Esse é um ponto crucial, principalmente, porque a segurança é uma das maiores preocupações no manejo de pacientes críticos e cirúrgicos.
Ao comparar os estudos realizados por Bae et al. (2023) com aplicação de PEEP com 5 cmH₂O, contrapondo a pesquisa de Xiong-Zhu Wu et al. (2022), utilizando 10 cmH₂O, nota-se uma divergência no uso da PEEP em relação aos parâmetros estabelecidos. Xiong-Zhu Wu et al. (2022), relata uma melhora na atelectasia com uma extensão de 30 minutos após a extubação, enquanto Bae et al. (2023), descreve o alívio na atelectasia, embora o benefício não tenha se mantido com a PEEP de 5 cmH₂O. Além disso, Souza et al. (2023), afirma que a MRA com diferentes níveis da PEEP, pode resultar em um aumento nas trocas gasosas, sendo um ponto favorável considerando os estudos mencionados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a avaliação dos resultados encontrados nos estudos, constata-se que a MRA pode ser considerada um importante adjuvante na prática clínica, sendo um método efetivo para a melhora da oxigenação, da função pulmonar, da troca gasosa, no aumento da complacência pulmonar e a reversão da atelectasia, podendo assim, facilitar o desmame da ventilação mecânica no pós-operatório.
Por fim, é importante destacar que, embora os estudos tenham demonstrado efeitos benéficos da MRA em parâmetros ventilatórios e mecânicos, os desfechos clínicos mais amplos, como redução significativa de complicações pulmonares ou melhora nos resultados pós-operatórios, se faz necessário a existência de novos estudos para que seja possível estabelecer diretrizes mais definidas no que diz respeito a sua prática, tendo como objetivo, comprovar sua eficácia para pacientes pós-operatórios que se encontram com atelectasia na Unidade de Terapia Intensiva.
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