A EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA FUNÇÃO PULMONAR DO RECÉM-NASCIDO

THE EFFICIATION OF THE RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN THE PULMONARY FUNCTION OF THE NEWSCED

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha mãe Jeane Paganes, pois é graças ao seu esforço que hoje posso concluir meu curso.

Obrigada!

AGRADECIMENTO

O desenvolvimento deste trabalho de conclusão de curso contou com a ajuda de diversas pessoas, dentre as quais eu agradeço: Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por ter me mantido na trilha certa durante este projeto de pesquisa com saúde e forças para chegar até o final. 

Deixo um agradecimento especial à minha orientadora Jeronice, pelo incentivo e pela dedicação do seu escasso tempo ao meu projeto de pesquisa.

Deixo um agradecimento ao meu amigo Hector que vem me ajudando sempre nas formatações e digitação dos meus relatórios quando estou de plantão.

EPIGRAFE

“Entendei, ó simples, a prudência; e vós, néscios, entendei a sabedoria”

Provérbios 8:5

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RESUMO

Introdução:A avaliação do paciente permite identificar, relacionar e hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnóstico e potencializando os benefícios das intervenções, principalmente sabendo que, na maioria dos casos, as técnicas de desobstrução das vias aéreas são indicadas nas situações clínicas que cursam com obstrução das vias aéreas por secreção e insuficiência ventilatória aguda. Metodologia:As modalidades fisioterapêuticas mais comuns aplicadas a pacientes pediátricos ventilados são posicionamento, mobilização, percussão e vibrações (técnicas manuais), hiperinsuflação manual e aspiração de tubo ET. O CPT (fisioterapia torácica) convencional geralmente se refere à aplicação manual de técnicas como percussões e vibrações, geralmente combinadas com o posicionamento auxiliado pela gravidade (drenagem postural). Resultados:Técnicas de fisioterapia respiratória não desencadeiam dor, nem instabilidade cardiorrespiratória nos RN estudados. Considerações Finais: Acredita-se que o acompanhamento fisioterapêutico dos recém-nascidos seja capaz de proporcionar uma estabilidade, permitindo um aumento na permeabilidade e redução do número de fatores intrínsecos das vias aéreas que contribuem para o aumento da resistência pulmonar e diminuição nos eventos fisiológicos de trocas gasosas.

Palavras-chave: Técnicas. Recém-nascido. Pediatria. UTI.

ABSTRACT

Introduction:The patient\’s assessment allows to identify, relate and prioritize the problems, contributing to the diagnosis and potentiating the benefits of interventions, especially knowing that, in most cases, the airway clearance techniques are indicated in clinical situations that course with airway obstruction by secretion and acute ventilatory failure. Methodology:The most common physiotherapeutic modalities applied to pediatric ventilated patients are positioning, mobilization, percussion and vibrations (manual techniques), manual hyperinflation and ET tube aspiration. Conventional CPT generally refers to manual application of techniques such as percussions and vibrations, usually combined with gravity-assisted positioning (postural drainage). Results: Respiratory physiotherapy techniques did not trigger pain, nor cardiorespiratory instability in the studied newborns. Final Considerations: It is believed that physiotherapeutic monitoring of newborns is able to provide stability, allowing an increase in permeability and reduction of the number of airway intrinsic factors that contribute to increased pulmonary resistance and decrease in gas exchange physiological events.

Key-words: Techniques. Newborn. Pediatrics. ICU.

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1 INTRODUÇÃO

As técnicas de fisioterapia respiratória que têm como objetivo principal deslocar e/ou remover secreções das vias aéreas são denominadas “técnicas de desobstrução das vias aéreas”. Elas podem ser indicadas e aplicadas por fisioterapeutas, na faixa etária neonatal e pediátrica, nas situações clínicas que cursam com aumento da secreção em vias aéreas, e na prevenção de complicações relacionadas à VPM. A avaliação do paciente permite identificar, relacionar e hierarquizar os problemas, contribuindo para o diagnóstico e potencializando os benefícios das intervenções, principalmente sabendo que, na maioria dos casos, as técnicas de desobstrução das vias aéreas são indicadas nas situações clínicas que cursam com obstrução das vias aéreas por secreção e insuficiência ventilatória aguda. (Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129).

Qualquer manobra de fisioterapia que aborda o pulmão profundo deve tentar reduzir o assincronismo, no mínimo, para não piorar as coisas. Técnicas respiratórias lentas, preferencialmente realizadas em decúbito lateral, devem preceder qualquer técnicas expiratórias que assumem depois que as secreções distais foram desalojadas e trazidas de volta aos tubos brônquicos de maior calibre. Sua conquista não precisa necessariamente ser expressa por um problema imediato de amplo escarro, embora tenha sido observado no final a migração de secreção dessas regiões distantes pode levar várias horas ou até vários dias para migrar para as vias próximas. Por outro lado, a ausculta permite detectar mudanças imediatas nos parâmetros dos sons respiratórios. (La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases mécaniques d’un nouveau paradigme, 2014).

A fisioterapia respiratória é usada rotineiramente em crianças com doenças respiratórias crônicas, como fibrose cística e discinesia ciliar primária, ou em crianças com doença neuromuscular, para facilitar a eliminação de secreções traqueobrônicas. Visa limpar a obstrução das vias aéreas, diminuindo assim a resistência das vias aéreas, melhorando a troca gasosa e tornando a respiração mais fácil.

Esse estudo se propõe a avaliar através de uma revisão bibliográfica A Eficacia da Fisioterapia Respiratória na Função Pulmonar do Recém-nascido, através de pesquisas em periódicos e publicações selecionados nas bases de dados Scielo, PeDro, Pubmed, Cochrane e Revistas para adicionar evidência teórica aos trabalhos já publicados e também orientar profissionais na área hospitalar e fisioterapeutas.

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1. Tosse e Higiene Brônquica

A tosse é o sinal e sintoma mais frequente das doenças do sistema respiratório. Esse reflexo faz parte dos mecanismos de defesa das vias aéreas e pode ser reproduzido e controlado de forma voluntária ou mecânica. A sua apresentação pode estar relacionada com diversas doenças (exemplos: gripe, bronquiolite, traqueíte, asma, entre outras), podendo se manifestar de forma aguda ou crônica. As crianças com doenças neuromusculares que são internadas em UTI por etiologia de doenças respiratórias apresentam 90% de aumento de risco de morbimortalidade devido à impossibilidade de manter a ventilação alveolar e à eliminação de secreção das pequenas vias aéreas, pois a tosse, já prejudicada pela doença de base, fica menos efetiva na presença de doença respiratória e do aumento do volume e consistência do muco. (Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129)

As modalidades fisioterapêuticas mais comuns aplicadas a pacientes pediátricos ventilados são posicionamento, mobilização, percussão e vibrações (técnicas manuais), hiperinsuflação manual e aspiração de tubo ET. O CPT (fisioterapia torácica) convencional geralmente se refere à aplicação manual de técnicas como percussões e vibrações, geralmente combinadas com o posicionamento auxiliado pela gravidade (drenagem postural). No entanto, a abordagem moderna é apropriadamente muito mais ampla, com atenção sendo dada ao cuidado multissistêmico holístico de crianças com processos de doença complexos. (J Pediatr Intensive Care. Dezembro de 2015; 4 (4): 174–181.)

A indicação da terapia de higiene brônquica deve ser baseada no diagnóstico funcional, no impacto da retenção de secreções sobre a função pulmonar, na dificuldade de expectoração do paciente, na escolha da intervenção de maior efeito e menor dano ( EDUARDO,2012).

2.2 Hiperinsuflação Manual (HM)

Segundo a (Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):119-129). A HM (hiperinsuflação manual) é uma das técnicas utilizadas de rotina em UTI. A insuflação lenta do balão autoinflável e o platô inspiratório permitem recrutar áreas pulmonares colapsadas, enquanto que a liberação rápida da bolsa promove uma expiração rápida, aumentando a taxa de fluxo expiratório, contribuindo para a mobilização de secreção. A mobilização das secreções das vias aéreas inferiores é determinada pela velocidade do fluxo de ar nas vias aéreas.

2.3 Percussão e Vibrações (técnicas manuais)

A percussão torácica pode aumentar a pressão intratorácica e a hipoxemia, sendo esta última não relevante quando a técnica é realizada em períodos menores que 30 segundos. A percussão torácica realizada como rotina com tempo de aplicação de 1 a 2 minutos em RNs (28 a 37 semanas de idade gestacional) imediatamente após a extubação pode ocasionar colapso de pequenas vias aéreas. A utilização da ventilação percussiva intrapulmonar com objetivo de reexpansão pulmonar de crianças em VPM, na posição supina, quando comparada à tapotagem e à vibração, melhora o escore de atelectasia e diminui seu tempo de resolução. (Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.)

2.4 Posicionamento

O posicionamento terapêutico visa mover as secreções das vias aéreas periféricas para as proximais por gravidade, aumentando assim a depuração mucociliar (drenagem postural), aumentando os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratório, minimizando o trabalho cardíaco e otimizando as relações ventilação-perfusão. Apesar de nenhum efeito comprovado no resultado do paciente, transformar os pacientes de supino em prono melhora drasticamente a oxigenação em adultos ventilados mecanicamente e crianças com lesão pulmonar aguda. (J Pediatr Intensive Care. Dezembro de 2015; 4 (4): 174–181.)

É importante ressaltar que a perfusão parece estar sempre direcionada para as regiões pulmonares dependentes, tanto em crianças quanto em adultos, com o potencial de ventilação resultante: incompatibilidade de perfusão ou correção ocorrendo devido ao posicionamento, Considerando a variabilidade da distribuição da ventilação em bebês mais velhos e crianças, ela sugere-se, portanto, que a decisão sobre qual posição usar clinicamente deve ser baseada na resposta individual, incluindo uma avaliação da oxigenação e do trabalho respiratório.  (Pediatr Pulmonol. 2014; 49: 764–771.)

3 MATERIAIS E MÉTODOS

Constitui-se um levantamento de revisão de bibliografias pública das nas bases de dados Scientific Electronic Librany Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana (LiLACS), National Library of Medicine (PubMed), Physiotherapy Evidence Database (PeDRO) e Revistas e artigos atualizados. Utilizando os seguintes descritores: mobilization of patients, compression-vibrations, pediatric, aspiration, técnicas pediátricas.

Foram incluídos estudos que demonstrassem os benefícios da Fisioterapia Respiratória na Função Pulmonar do Recém-nascido, em idiomas inglês, português e francês que contribuíssem para o presente estudo, publicados entre 2011 e 2016, consultados no período de Maio e Agosto de 2021. Foram excluídos artigos que não atendiam ao período do estudo.

Figura 1: Fluxograma de identificação e seleção dos artigos para revisão bibliográfica acerca da eficácia da fisioterapia na função pulmonar do recém-nascido.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diante dos artigos revisados na literatura, o quadro abaixo (Tabela 1): apresenta os resultados do presente estudo, contendo os dados sobre título do artigo, desenho do estudo e seus respectivos resultados.

Tabela 1: Distribuição dos estudos segundo autor/ano, título/tipo de estudo e resultados.

AUTOR/ANO	TÍTULO/TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
George Ntoumenopoulos et. al – 2017	Estratégias de eliminação de secreção em unidades de terapia intensiva da Austrália e da Nova Zelândia – Estudo Transversal	Um terço dos pacientes intubados e ventilados recebeu técnicas adicionais de eliminação de secreção. Os eventos de obstrução de muco foram infrequentes com essas abordagens adicionais de eliminação de secreção. Estudos prospectivos devem examinar práticas adicionais de eliminação de secreção, prevalência de episódios de obstrução de muco e impacto nos resultados dos pacientes.
Marta Roqué i Figuls et. al – 2012	Fisioterapia respiratória para bronquiolite aguda em pacientes pediátricos entre 0 e 24 meses de idade – Revisão Qualitativa	Desde a última publicação desta revisão, surgiram novas evidências de boa qualidade, fortalecendo as conclusões da revisão. A fisioterapia respiratória não melhora a gravidade da doença, os parâmetros respiratórios ou reduz o tempo de internação hospitalar ou as necessidades de oxigênio em bebês hospitalizados com bronquiolite aguda sem ventilação mecânica. As modalidades de fisioterapia respiratória (vibração e percussão ou técnicas expiratórias passivas) têm apresentado resultados igualmente negativos.
Elaine Paulin et. al – 2013	Técnicas de fisioterapia respiratória: efeito nos parâmetros cardiorrespiratórios e na dor do neonato estável em UTIN – Ensaio Clínico Randomizado Cego	Técnicas de fisioterapia respiratória não desencadeiam dor, nem instabilidade cardiorrespiratória nos RN estudados.
Marimar Goretti et. al – 2019	Expressão de dor após atendimento de fisioterapia em recém nascidos prematuros – Estudo Observacional	O atendimento fisioterapêutico aos neonatos prematuros é rotina e além de técnicas adequadas oferecer conforto em tempo real minimiza efeitos deletérios a curto e longo prazo. Tivemos como limitação o pouco controle sobre os demais procedimentos dolorosos durante o internamento do recém-nascido. Outra limitação, foi devida as escalas de trabalho que impossibilitaram ter o mesmo avaliador para todos os casos coletados. O estudo constatou que apenas dois participantes e em dois casos coletados, apresentaram escore positivo para dor após as manobras de fisioterapia respiratória, estar atento aos sinais de desconforto e dor, humaniza o atendimento oferecido.
Tânia Cristina et. al – 2017	Fisioterapia Respiratoria em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal – Revisão Sistemática	Concluiu-se que a análise dos estudos realizados em UTIN revela que a fisioterapia respiratória e neuropsicomotora, quando bem empregadas, resultam em grandes benefícios, justificando assim sua participação em uma equipe multidisciplinar. Esta revisão sistemática também mostrou que, além da heterogeneidade dos estudos, existe uma escassez de pesquisas atuais sobre os efeitos da fisioterapia no período neonatal. No entanto, as evidências quanto aos efeitos benéficos e efeitos adversos dos procedimentos fisioterapêuticos são limitadas, por amostras pequenas e pouco controladas sobre a atuação do fisioterapeuta em uma UTIN. Contudo, existem na literatura estudada indicações específicas e claras como atelectasias, pneumonias, hipersecretividade brônquica, Síndrome do Desconforto Respiratório e as síndromes aspirativas que podem ser utilizadas para nortear a prescrição fisioterapêutica.
Vanessa Godoy et. al – 2013	Hiperinsuflação manual para desobstrução das vias aéreas em pediatria – Revisão Sistemática	A hiperinsuflação manual parece ser útil para a desobstrução das vias aéreas nessa população, embora as evidências da literatura sejam ainda insuficientes. Assim, são necessários estudos controlados e randomizados para determinar a segurança e a eficácia da hiperinsuflação manual em pediatria. A mesma deve ser realizada somente por fisioterapeutas treinados.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir das informações citadas no estudo, as indicações de intervenção fisioterapêutica e os tipos de condutas utilizadas variam de acordo com o local e o preparo do profissional. Existem locais em que a indicação da fisioterapia é determinada pelo médico e locais em que todos os pacientes internados na UTIN/P recebem atendimento de fisioterapia. Da mesma forma, é discutível se a atuação do profissional estaria relacionada com a precocidade de alta hospitalar, já que a atuação do fisioterapeuta poderia estar relacionada a um menor índice de complicações pulmonares e menor tempo no âmbito da UTI. Esse fato seria conveniente para o sistema de saúde por, consequentemente, reduzir despesas hospitalares e garantir rotatividade de leitos para pacientes mais graves.

A função do fisioterapeuta no atendimento em UTIs neonatais e pediatrica é identificar o melhor tratamento, a fim de intervir precocemente nas possíveis disfunções motoras e respiratórias advindas do tempo de internação prolongado dos RNs. Cada vez mais, a inserção do profissional fisioterapeuta se faz necessário na assistência multidisciplinar ao recém-nascido pré-termo. Em geral, constatou-se que a fisioterapia desempenha um papel importante dentro das UTIs neonatais, promovendo resultados importantes na qualidade de vida desses recém-nascidos e seus familiares.

Acredita-se que o acompanhamento fisioterapêutico dos recém-nascidos seja capaz de proporcionar uma estabilidade da freqüência cardíaca, da pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio, bem como preserva a temperatura corporal, promovendo a manutenção funcional da circulação cerebral do recém-nascido e secundariamente, mantém as vias aéreas com fluxo menos turbulento possível e com o mínimo de secreção, permitindo um aumento na permeabilidade e redução do número de fatores intrínsecos das vias aéreas que contribuem para o aumento da resistência pulmonar e diminuição nos eventos fisiológicos de trocas gasosas.

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