REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202501191346
Ana Luiza Alves Pedrosa de Souza; Carina Alves do Nascimento; Guilherme Augusto Bandeira Sales Fernandes; Juliana Silva Leal; Letícia Cristinne Modesto Andion de Medeiros; Maria Gabriella Siqueira Oliveira; Marinete Júlia de Mendonça Costa; Rychardson Wellington Feitosa Sales; Vitória Maria Bernardo da Silva; Andrezza de Lemos Bezerra
RESUMO
INTRODUÇÃO: A mielomeningocele (MMC) é uma má formação congênita que afeta principalmente a região lombar e sacral, suscitando déficits sensórios-motores sobretudo nos membros inferiores, e, consequentemente, as incapacidades funcionais. À vista da condição clínica desses pacientes, a abordagem fisioterapêutica visa promover uma melhora da qualidade de vida de crianças com MMC. OBJETIVO: Revisar a literatura científica para verificar a eficácia da fisioterapia na melhora da qualidade de vida em crianças com mielomeningocele. METODOLOGIA: Esse estudo trata-se de uma revisão integrativa, com a pesquisa de artigos nas bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), e PubMed. Foi utilizado o cruzamento de seis descritores em inglês baseados pelo Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Foram incluídos artigos de 2016 a 2021, que utilizaram crianças na faixa de 0 a 10 anos. RESULTADOS: A pesquisa resultou em 5 artigos elegíveis para compor a revisão. Foi visto que a fisioterapia atua de diversos modos, como prática em esteira, uso de órtese, treinamento de marcha, treinamento de controle postural, FES, entre outros. CONCLUSÃO: Destarte, foi atestado que as condutas fisioterapêuticas realizadas apresentaram efeitos positivos na habilidade motora das crianças com mielomeningocele. Entretanto, é necessário mais estudos para ter uma uma resposta mais conclusiva sobre a eficácia da fisioterapia na MMC.
Descritores: Fisioterapia, mielomeningocele, crianças, qualidade de vida, neurorreabilitação.
INTRODUÇÃO
A mielomeningocele (MMC) é uma má formação congênita em que não ocorre o fechamento completo do tubo neural aproximadamente na terceira e quarta semana gestacional, deixando regiões da medula e meninge expostas. Além dessas estruturas não se formarem inteiramente, o tecido nervoso fica exposto a todo o ambiente dentro do útero1, podendo ocorrer lesões medulares e, consequentemente, levar a déficits sensórios- motores.
O nível da medula em que ocorre a má formação influencia diretamente em quais serão as funções corporais prejudicadas, quanto mais cranial for o defeito congênito, mais extensa e severas serão as disfunções do paciente2. Entretanto, os níveis mais comuns em ocorrer a MMC são: lombar e lombossacra3, podendo levar a incontinência urinária e fecal, disfunção sexual4, alterações neurológicas nos membros inferiores5, como distúrbios neuromotores e sensoriais. Além disso, a mielomeningocele pode estar associada à hidrocefalia e malformação de Chiarri¹.
A MMC apresenta etiologia multifatorial, exibindo fatores externos ou ambientais e fatores genéticos. Dentro do aspecto ambiental, a mielomeningocele se expande em conjunturas socioeconômicas, como idade materna menor que 19 anos e maior que 40 anos, origem hispânica, hipertermia no começo da gestação, altas taxas de índice glicêmico ou diabetes, obesidade materna, medicamentos antagonistas do folato, anticonvulsivantes e, principalmente, consumo insuficiente de ácido fólico pelas gestantes6. Em contrapartida, na perspectiva genética, pleomorfismos possuem prevalência para a predisposição à doença. À vista disso, a formação do tubo neural consiste em uma atividade metabólica, assim a anormalidade de um gene ou cofator dessa via afeta o correto fechamento do tubo neural1.
A variação global tem uma incidência de 0,1 a 10 casos para cada mil nascidos vivos. Um ponto crucial para esse efeito tem associação com regiões com poucos recursos de desenvolvimento sócio-econômico, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2003. Segundo essa pesquisa, o Brasil ficou em 4º lugar entre os países que apresentaram maior predomínio de espinha bífida, com prevalência de 1,139 para cada 1000 nascidos vivos, considerando que foram incluídos 41 países no estudo7.
À respeito da qualidade de vida, a mielomeningocele afeta o estado biopsicossocial das crianças, afetando clinicamente em relação à idade, capacidade de locomoção, funcionamento familiar e social, tendo grande associação com a gravidade da doença. Além disso, a MMC pode levar a incontinência urinária, trazendo impactos na qualidade de vida dos pacientes e dependência social. Ademais, pode-se citar o impacto na deambulação, devido a deformidades no pé e tornozelo, afetando o funcionamento físico3.
É importante destacar que a cirurgia para o reparo da mielomeningocele é essencial para não haver complicações do caso. Entretanto, mesmo após o fechamento do tecido nervoso que estava exposto, a criança fica com as sequelas que ocorreram devido às lesões medulares, sendo necessário outros tratamentos para oferecer a melhor qualidade de vida (QV) possível aos pacientes portadores dessa disfunção. A partir disso, gostaríamos de avaliar o quanto a atuação fisioterapêutica pode colaborar para uma melhor QV dessas crianças. Assim, a fisioterapia atua em diversas formas com objetivo da melhora de vida de crianças com mielomeningocele, e nossa hipótese é que ela possui um papel importante para a reabilitação desses pacientes. Dessa forma, há uma avaliação criteriosa para estabelecer um programa de intervenção fisioterapêutica individual, se adequando a cada paciente, com objetivos de ganho de habilidades motoras para uma independência de atividades diárias e bem-estar social. Nesse aspecto, utilizam-se práticas fisioterapêuticas, como: treinamento de marcha, uso de órtese, treinamento de controle postural, FES, entre outros.
Portanto, visto que os tratamentos fisioterapêuticos podem atuar na reabilitação de crianças portadoras dessa disfunção, este estudo teve como objetivo revisar a literatura científica para verificar a eficácia da fisioterapia na melhora da qualidade de vida em crianças com mielomeningocele.
MÉTODO
Esse estudo trata-se de uma revisão integrativa de literatura. A busca foi realizada em setembro de 2021, nas seguintes bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciElo) e PubMed. Foi utilizado o cruzamento de cinco descritores ordenados respectivamente em inglês no Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) e Medical Subject Headings (MeSH), relacionados ao operador lógico booleano AND, formando os grupos de palavras segundo descrição na Tabela 1.
Tabela 1. Estratégia de busca nas bases de dados selecionadas
Foram inclusos artigos que abordassem apenas atuação fisioterapêutica em crianças de zero a dez anos com mielomeningocele, publicados nos últimos cinco anos, sem restrição de idioma. Como critério de exclusão considerou-se: revisões; fisioterapia associada a outros tratamentos não fisioterapêuticos; estudos que incluíram outras doenças além da mielomeningocele; estudos que envolveram crianças e adolescentes e artigos duplicados.
Após realizada a busca com o cruzamento dos descritores nas referidas bases de dados, teve-se como resultado 229 artigos. Sendo assim, foi iniciada a leitura dos títulos dos artigos para avaliar quais estavam dentro do objetivo proposto por esse estudo, caso ainda houvesse dúvidas dos pesquisadores a respeito do que o artigo abordava apenas com a leitura do título, o resumo também era analisado. Após o resultado dessa seleção, os artigos que restaram que fossem duplicados também eram excluídos. Dessa forma, 7 artigos foram incluídos para serem lidos na íntegra. Além disso, depois da leitura completa dos estudos incluídos, caso ainda fosse visto que algum desses não estavam de acordo com o objetivo deste presente estudo, o mesmo era excluído.
RESULTADOS
Depois de ser realizada a busca nas bases de dados, foram encontrados 229 artigos distribuídos da seguinte forma: SciELO (8), BVS (187) e PubMed (34). Dentre esses, foram excluídos 213 após a leitura dos títulos e resumos, por não corresponderem aos critérios de inclusão deste estudo. Dos 15 artigos que restaram, 8 foram excluídos por duplicidade e 7 foram lidos na íntegra. Após a leitura completa desses artigos, foi visto que 1 deles realizaram estudos com adultos e outro utilizaram crianças de 12 anos, por isso foram excluídos. Portanto, ao final da seleção, foram selecionados 5 artigos para compor essa revisão integrativa (conforme demonstrado na figura 1).
Figura 1. Descrição da identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos
A descrição das informações dos 5 artigos elegíveis, foram organizados da seguinte forma: Na tabela 2, estão os autores, ano que os artigos foram publicados, país, amostra e tipo de estudo. Na tabela 3, encontram-se novamente autor, ano e amostra, além de objetivos e principais achados, demonstrando intervenções fisioterapêuticas na MMC, a partir do trabalho de equilíbrio, deambulação, fortalecimento muscular, correção postural, entre outros.
Como demonstrado na tabela 1 houveram 2 estudos realizados no Brasil e 2 nos EUA, e outro foi feito na Coréia do Sul. O ano de publicação deles foi de 2016 a 2019. Em relação ao tipo de estudo, houveram 2 relatos de caso, um estudo transversal, um estudo experimental e um estudo piloto.
Tabela 2: Dados dos artigos que apresentam atuações fisioterapêuticas em crianças com mielomeningocele.
Tabela 3: Relação dos artigos demonstrando suas amostras, objetivos e principais achados a respeito do tratamento fisioterapêutico em crianças com mielomeningocele.
DISCUSSÃO
O presente estudo buscou relacionar a atuação da fisioterapia para melhorar a qualidade de vida em crianças com mielomeningocele. Visto que um dos principais acometimentos dessa alteração congênita é perda de força dos músculos dos membros inferiores, isso traz consequências relevantes para o indivíduo, como a incapacidade de deambulação e diminuição da mobilidade funcional, reduzindo assim a qualidade de vida (QV) física, e, portanto, repercutindo também no bem-estar mental. Logo, se o tratamento fisioterapêutico melhorar essa habilidade motora, consequentemente trará mais funcionalidade para o indivíduo e também um melhor bem estar mental, dando a criança melhores condições para vivenciar tanto a importante fase da infância, como um melhor preparo para a vida adulta, resultando num ganho de qualidade de vida.
O uso da órtese tornozelo-pé, segundo Abelheira et al8 proporcionou uma melhoria do equilíbrio em sedestação (32% da amostra), melhoria na posição do pé (68% da amostra), melhoria no equilíbrio e posição ortostática (32% da amostra) e melhoria no crescimento do pé (40% da amostra). Diante disso, verificou um maior acometimento das crianças em níveis lombar e sacral inferiores, possuindo ênfase nos déficits funcionais, citando que os mesmos necessitam de um tratamento ortótico e destacando o uso da órtese. Assim, o uso da órtese tornozelo-pé é feito para corrigir ou prevenir deformidades, melhorar a postura ortostática e a marcha, com um bom alinhamento dos pés e, consequentemente, ganho de habilidades motoras e funcionalidade, podendo melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Como visto na literatura, o motivo para prescrever a AFO é para que crianças com MMC que tenham melhor prognóstico para deambular, aumentando as chances delas conseguirem esse feito. Entretanto, nesse estudo de Abelheira et al8, 40% das crianças tinham níveis de MMC mais altos, o que dificulta o prognóstico da deambulação, já que quanto mais alto o nível da MMC, haverá menos chances de deambulação. Mas, mesmo assim, essas crianças fizeram uso da AFO e tiveram outros resultados positivos, pois a sua utilização paciente com lesões medulares torácicas, pode servir para alinhamento dos pés, conseguindo assim uma melhor adequação na cadeira de rodas. Entretanto, é necessário estudos para verificar melhor se o uso da AFO pode melhorar a qualidade de vida dessas crianças com MMC de níveis mais altos, visto que apenas a melhora da posição na cadeira de rodas pode não trazer benefícios funcionais, podendo não interferir na QV.
De acordo com Aizawa et al9, o controle postural principalmente nas posições prona, supina e sentada melhorou significativamente após o tratamento com a fisioterapia convencional (CPT) e a fisioterapia baseada na estimulação reflexa (RPT). A CPT utilizou treino de movimento do tronco e MMSS para compensar a perda de controle dos músculos dos MMII, eles realizaram uso de órtese, estímulos de movimentos como sentar para engatinhar e engatinhar para ficar de pé, além de ajustes posturais, o que contribuiu para o melhor controle postural. Os autores também afirmaram que na fisioterapia convencional as crianças puderam colaborar durante o tratamento. Já no grupo de estimulação reflexa, pode ser utilizado em crianças de 0 a 2 anos ou que possuem distúrbios cognitivos, pois não é necessário que os pacientes contribuam durante a intervenção. Por outro lado, a RPT facilita um melhor controle dos membros inferiores utilizando estímulos dos receptores sensoriais na região em queriam realizar o aprimoramento muscular. Assim, com uma melhor informação sensorial através desses estímulos, a conexão sensório-motora pode ter sido fortalecida, levando a uma melhor resposta muscular também por esse fator. Além disso, utilizaram a técnica de iniciação rítmica da PNF, estimulando o sentar e engatinhar. Ambos os protocolos podem levar ao aumento da ativação dos interneurônios da medula espinhal remanescentes ou redes de neurônios do córtex. Dessa forma, esse estudo teve um resultado positivo visto que ambos os grupos melhoraram consideravelmente o controle postural, mesmo com período de intervenção de apenas 10 semanas, resultando em uma melhor habilidade motora para realizarem as atividades e, assim, possivelmente aumentando a QV.
Um estudo realizado por Samuelsson; Eklöf13 em 163 pacientes com MMC, foi visto que em 143 deles havia escoliose. Assim, podemos perceber uma relação entre mielomeningocele e escoliose. O estudo de Cho10 avaliou o uso da órtese feita sob medida em um paciente com mielomeningocele e escoliose, tendo desalinhamento pélvico e assimetria pélvica, com equilíbrio dinâmico comprometido durante caminhada e corrida, podendo contribuir para uma má qualidade de vida da paciente. Assim, o uso da órtese juntamente com a treino de caminhada com balanço recíproco do braço melhorou o desalinhamento pélvico, a assimetria pélvica, e a escoliose teve ângulo de Cobb de 5,06º (que antes do tratamento era 11,10º). Portanto, a órtese feita sob medida para os pés podem contribuir para a melhoria de disfunções relacionadas à escoliose em crianças com MMC. Ademais, o autor relata que a escoliose na MMC pode se agravar, por isso é importante um diagnóstico e tratamento precoce para evitar a evolução da doença.
O estudo de Motavalli11 observou que a utilização da estimulação elétrica funcional (FES) associada à estimulação elétrica neuromuscular (TENS) obteve melhora na parte sensorial, circulatória e motora do paciente. Visto que a criança antes do tratamento não respondia a estímulos sensoriais como pressão, temperatura e picada abaixo de T10, com a intervenção ele respondeu a tais estímulos em alguns dermátomos inferiores a T10. Em relação à circulação, no pré-tratamento o paciente apresentava os pés constantemente frios e pálidos, não importando a temperatura ambiente ou se os pés estivessem aquecidos. Já após a intervenção, o paciente demonstrou coloração da pele mais avermelhada e pés aquecidos, indicando haver uma melhor circulação sanguínea. Sobre a função muscular, antes da intervenção o paciente tinha flacidez abaixo de T10, e ao longo do tratamento as contrações ficaram mais fortes. Porém, o paciente apresentou movimentos espontâneos, intermitentes e que não tinham funcionalidade quando não estava fazendo uso da estimulação elétrica. O resultado funcional muscular mais significativo foi que com a melhora da ativação dos músculos do tronco, o paciente obteve melhor postura em sedestação e posição ortostática. O autor também destacou que não se conhece nenhuma outra literatura que realizou a utilização do TENS em um paciente com MMC, e que as respostas que a criança teve, com mínimos movimentos na primeira sessão, não foram observadas por nenhum outro estudo científico. Ademais, afirma que qualquer explicação para evidenciar fisiologicamente tais respostas da criança são prematuras. Logo, torna-se imprescindível mais estudos com amostras maiores utilizando o FES em crianças com MMC e, sobretudo, como o TENS pode atuar nesse distúrbio. Desse modo, a junção do FES e TENS na criança com MMC obtiveram melhoras fisiológicas11. Entretanto, também é importante mais pesquisas para avaliar se esses resultados aumentam a qualidade de vida, visto que nesse estudo o paciente não conseguiu apresentar movimentos funcionais nos membros inferiores, o que são essenciais para uma melhor QV.
Lee e autores12 estudaram a prática de passos, estimulação do salto e prática em esteira nas crianças com a MMC. Foi visto que os pacientes aprenderam a levantar a perna e darem saltos alternados através da prática de passos e a estimulação do salto levou a aceitarem o peso e incentivar a extensão das pernas. Ademais, após a intervenção, foi visto que crianças com MMC desenvolveram habilidades motoras grossas dentro do previsto para crianças com desenvolvimento motor normal. Um dos fatores interessantes vistos neste estudo, foi que crianças que começaram a prática de passos com 1 mês tiveram um menor resultado no número de passos e passos alternados comparados a crianças que realizaram esse exercício após 2 meses. Essa pesquisa também mostrou que as crianças ganharam habilidades motoras grossas mais precocemente comparado ao que foi evidenciado em crianças com mielomeningocele que não receberam a prática de passos. Outro fator importante foi que as crianças tiveram mais passos alternados (o que exige uma maior coordenação motora). É importante destacar que uma das principais medidas fisioterapêuticas nessa intervenção foi a estimulação da prática em esteira, que de acordo com o estudo, possivelmente melhorou os movimentos ritmados e acoplados, aumentando a força e controle dos músculos. Portanto, se esses resultados forem alcançados, podem contribuir fortemente para ganho de funcionalidade, dando a crianças mais independência para realizar as atividades, consequentemente, contribuindo para o aumento da qualidade de vida. Os autores desse estudo também realizaram um programa de treinamento em casa, isso aumenta a chance das crianças compensarem os distúrbios sensório-motores causados pela MMC com o aumento da frequência dos exercícios.
Os estudos de Aizawa9, Cho10, Motavalli11 e Lee12 utilizaram treinamento para as crianças em casa. Assim, é possível que os bons resultados dessas pesquisas podem ter relação com a frequência em que as intervenções eram realizadas, já que os participantes podiam praticar diariamente aquilo que os profissionais haviam instruído como condutas fisioterapêuticas para os pais das crianças.
Outro fator importante que gostaríamos de destacar, é que quatro estudos dos cinco que foram incluídos nesta pesquisa relataram que não houveram outros estudos iguais aos que eles realizaram. Abelheira8, afirma que não há outro estudo que avalie como a órtese tornozelo-pé pode contribuir para crianças com MMC. Aizawa9 relata que não tem outra pesquisa que use a estimulação reflexa baseada na FNP para crianças com mielomeningocele. Cho10 informa que nenhum outro estudo avaliou o uso da órtese feita sob medida para criança com MMC. Por fim, Motavalli11 também confirma que não existem estudos na literatura que avaliaram como o TENS pode atuar em crianças com MMC. Desse modo, percebe-se a importância de mais estudos serem realizados para que se tenha melhores respostas em como tais condutas fisioterapêuticas podem contribuir para as crianças com mielomeningocele.
CONCLUSÃO
Essa revisão integrativa demonstrou que tratamentos fisioterapêuticos podem ser essenciais para que as crianças ganhem, principalmente, habilidades motoras grossas, e isso resulte numa melhor funcionalidade e independência desses pacientes, aumentando a qualidade de vida. Entretanto, tivemos como resultado da pesquisa poucos estudos sobre a temática em questão, e os que tiveram, não utilizaram amostra significativa, além de não apresentarem grupo controle. Portanto, é de suma importância que mais estudos sejam realizados para que possamos ter um resultado mais conclusivo sobre a eficácia da fisioterapia para melhorar a QV em crianças com mielomeningocele.
REFERÊNCIAS
1. Bizzi, Jorge; Machado, Alessandro. Mielomeningocele: conceitos básicos e avanços recentes. Jornal Brasileiro de Neurocirurgia. v. 23 , n.2 , p. 138-151, fev. 2012. DOI: https://doi.org/10.22290/jbnc.v23i2.1161
2. Venkataramana NK. Spinal dysraphism. Journal of pediatric neurosciences. 2011 Out; v. 6 (Suplemento 1), p. 31-40. DOI: https://dx.doi.org/10.4103%2F1817-1745.85707
3. Rozensztrauch, Anna; Iwańska, Magdalena; Baglaj, Maciej. The Quality of Life of Children with Myelomeningocele: A Cross-Sectional Preliminary Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, v. 18, n. 10756, p. 1-10, out. 2021. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph182010756
4. Brandão, Aline; Fujisawa, Dirce; Cardoso, Jefferson. CARACTERÍSTICAS DE CRIANÇAS COM MIELOMENINGOCELE: implicações para a fisioterapia. Fisioterapia em Movimento, v. 22, n.1, p. 69-75, jan.mar. 2009.
5. Oncel, Mehmet, Et al. The Effect of Surgery Time on Prognosis in Newborns with Meningomyelocele. Journal of Korean Neurosurgical Society. v.51, n. 6, p. 359-362, jun. 2012. DOI: 10.3340/jkns.2012.51.6.359
6. Au, Kit; KOCH, Allison; NORTHRUP, Hope. Epidemiologic and genetic aspects of spina bifida and other neural tube defects. Developmental Disabilities Research Reviews. v. 16, n. 1, p. 6-15, abr. 2010. DOI: https://doi.org/10.1002/ddrr.93
7. World Health Organization. World Atlas of Birth Defects (2003). http://www.who.int/genomics/about/en/spinabifida.pdf
8. Abelheira, Lilia A. Et al. Benefícios do uso da órtese tornozelo-pé nas crianças com mielomeningocele. Revista Brasileira de Neurologia, v. 52, n. 1, p. 30-34, jan. fev. mar, 2016.
9. Aizawa, Carolina Y. P. Et al. Conventional physical therapy and physical therapy based on reflex stimulation showed similar results in children with myelomeningocele. Arquivos de Neuro-Psiquiatria [online]. v. 75, n. 3, pp. 160-166, mar. 2017. DOI: https://doi.org/10.1590/0004-282X20170009.
10. Cho, Hee Kyung. Effect of Custom-Made Foot Orthosis for Scoliosis with Pelvic Malalignment in a Patient with Myelomeningocele of Partial Neurological Deficit: A Case Report. American Journal of Case Reports, v.19, p. 1222-1226, out. 2018. DOI: https://doi.org/10.12659/ajcr.910963
11. Motavalli, Gerti; McElroy, Jan J; Alon, Gad. An Exploratory Electrical Stimulation Protocol in the Management of an Infant With Spina Bifida: A Case Report. Child Neurology Open, v. 6, p. 1-6, mar, 2019. DOI: https://doi.org/10.1177/2329048X19835656
12. Lee, Do Kyeong PhD; Sansom, Jennifer K. PT, PhD. Early Treadmill Practice in Infants Born With Myelomeningocele: A Pilot Study, Pediatric Physical Therapy. v. 31, n. 1, p. 68-75, jan. 2019. DOI: 10.1097 / PEP.0000000000000554.
13. SAMUELSSON, L.; EKLÖF, O. Scoliosis in myelomeningocele. Acta Orthop Scand. v. 59, n. 2, p. 122-127, abr. 1988.
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