REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.10516185
Leila Maria Lemos Nascimento1
Bárbara Conceição Ferreira Moura2
Josilda Ferreira Cruz3
RESUMO:
INTRODUÇÃO: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma doença multifatorial, de alta prevalência mundial, que consiste no acúmulo de gordura no tecido hepático. Sua fisiopatologia está associada a fatores como a resistência à insulina, principalmente em pacientes com síndrome metabólica e obesidade. A DHGNA está associada a alguns fatores etiológicos como idade, sexo e etnia. É uma doença que tem tido significativo aumento nos últimos anos e que é importante fator de risco para outras lesões hepáticas mais graves. OBJETIVO: Estabelecer relação entre a presença e gravidade da esteatose hepática não alcoólica com a etnia, sexo e idade nos pacientes avaliados. MÉTODO: Estudo clínico, transversal, descritivo, tipo survey, com abordagem analítica quantitativa. Os dados foram colhidos entre o período de janeiro de 2023 a julho de 2023 em uma clínica ultrassonográfica na cidade de Aracaju-SE. A coleta dos dados foi realizada em 2 fases e os resultados foram analisados sob forma descritiva e inferencial. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. RESULTADOS: Foram avaliados 100 pacientes com idade entre 18 e 65 anos. Desses, 51% dos pacientes não possuíam a doença, 27% apresentavam grau 1, 16% grau 2 e 6% grau 3. CONCLUSÃO: Houve relação estatisticamente significativa entre a idade e a presença e gravidade da DHGNA, porém não houve com a etnia e o sexo dos pacientes.
PALAVRAS CHAVE: ULTRASSONOGRAFIA; ESTEATOSE HEPÁTICA, IDADE; SEXO; ETNIA
ABSTRACT:
INTRODUCTION: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a multifactorial disease, with high prevalence worldwide, which consists of the accumulation of fat in the liver tissue. Its pathophysiology is associated with factors such as insulin resistance, especially in patients with metabolic syndrome and obesity. NAFLD is associated with some etiological factors such as age, sex and ethnicity. It is a disease that has seen a significant increase in recent years and is an important risk factor for other more serious liver injuries. OBJECTIVE: To establish a relation between the presence and severity of non-alcoholic hepatic steatosis and ethnicity, sex and age in the patients evaluated. METHODOLOGY: Clinical, cross-sectional, descriptive, survey study, with a quantitative analytical approach. Data were collected between January 2023 and July 2023 at an ultrasound clinic in the city of Aracaju-SE. Data collection was carried out in 2 phases and the results were analyzed descriptively and inferentially. The work was approved by the Research Ethics Committee. RESULTS: 100 patients aged between 18 and 65 were evaluated. Of these, 51% of patients did not have the disease, 27% had grade 1, 16% grade 2 and 6% grade 3. CONCLUSION: There was a statistically significant relation between age and the presence and severity of NAFLD, but there was no relation with ethnicity and the sex of the patients.
KEYWORDS: ULTRASOUND; HEPATIC STEATOSIS; AGE; SEX; ETHNICITY
INTRODUÇÃO
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é definida como o acúmulo de lipídios no tecido hepático, causando um largo espectro de danos, os quais assemelham-se aos efeitos do álcool nesse tecido (MATTEONI, et al. 1999). Sua forma mais severa é a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), sendo importante fator de risco para doenças ainda mais graves, como fibrose hepática e cirrose (HUANG, et al. 2020).
As causas da DHGNA são multifatoriais, mas podem ser majoritariamente atribuídas a mecanismos de resistência insulínica, bastante presente em pacientes com síndrome metabólica e obesidade (TEJADA, et al. 2021). Essa, é um importante fator de risco para o desenvolvimento da DHGNA. Em 2016, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou que mais de 1.9 bilhões de adultos têm sobrepeso, e desses, 650 milhões são obesos (YOUNOSSI 2019). Devido aos fatores anteriormente citados, as células adiposas resistentes à insulina ficam incapazes de realizar a lipogênese de forma efetiva, gerando ácidos graxos livres na corrente sanguínea e posterior depósito desses nos hepatócitos, ativando vias inflamatórias e causando lipotoxicidade nessas células (ENGIN, 2017).
O diagnóstico da DHGNA deve excluir causas secundárias, podendo ser feito tanto de forma radiológica quanto histológica, necessitando a identificação de gordura em mais de 5% dos hepatócitos (HUANG, et al. 2020). A biópsia é considerada padrão-ouro, porém, por ser um exame mais invasivo, uma ultrassonografia somada a exames laboratoriais das enzimas hepáticas é suficiente para o diagnóstico (TEJADA, et al. 2021). A descoberta precoce do agravo pode ser um desafio já que mais de 50% dos pacientes apresentam-se assintomáticos, descobrindo, na maioria das vezes, em avaliações laboratoriais das enzimas hepáticas ou em ultrassonografias de rotina. Quando sintomáticos os pacientes podem queixar-se de sintomas inespecíficos como fadiga e desconforto em abdome superior, ou apresentar acantose nigricans, hepatomegalia e lipomatose (POUWELS, et al., 2022).
A América do Sul é a segunda região mais prevalente do mundo quando se fala de DHGNA, com prevalência 31%, ficando atrás apenas do Oriente Médio, com 32% (BONACINI, et al., 2021). Ligada a esse dado demográfico, aos fatores ambientais, ao estilo de vida e à dieta, a etnia mais associada à doença é a hispânica, com prevalência de 23% (BONACINI, et al., 2021; YOUNOSSI, 2019).
O metabolismo lipídico tende a diminuir com o passar da idade, sendo assim, de maneira inversamente proporcional, a prevalência da esteatose hepática tende a aumentar em idades mais avançadas (YOUNOSSI 2019). Estudos mostram que, em mulheres pós-menopausa, o diagnóstico da DHGNA se faz mais presente. Isso se deve à diminuição do estrógeno, um hormônio importante na proteção do metabolismo hepático. Em contrapartida, o sexo masculino mostrou-se com níveis mais avançados da doença em comparação ao feminino (CRUZ, et al., 2016).
O objetivo do presente estudo foi relacionar a esteatose hepática não alcoólica com fatores epidemiológicos como etnia, sexo e idade, em pacientes que realizaram ultrassonografia abdominal em Aracaju-SE, na tentativa de adoção de medidas de prevenção na população mais vulnerável ou no diagnóstico mais precoce da infiltração gordurosa para o manejo correto dessa afecção para evitar sua progressão.
2 – METODOLOGIA
2.1 DESENHO DE ESTUDO
Estudo clínico, transversal, descritivo, tipo survey, com abordagem analítica quantitativa.
2.2 LOCAL
Os dados foram coletados em um centro de referência de ultrassonografia do período de janeiro de 2023 a julho de 2023. Os exames de ultrassonografia foram realizados por um único examinador, no mesmo equipamento com boa resolução de imagem.
2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Adultos de ambos os sexos de 18 a 65 anos de idade.
2.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Consumo de álcool ≥ 140g/semana nos homens e ≥ 70g/semana nas mulheres;
Portadores de neoplasias malignas primárias do fígado;
Portadores de doenças crônicas do fígado;
Deficiência cognitiva.
Uso regular de drogas indutoras de esteatose (esteróide, amiodarona, tamoxifeno)
2.5 ASPECTOS ÉTICOS
Foi redigido um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) conforme as normas do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde explicitadas na resolução 196/96.
Este projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Tiradentes (CEP), situada em Aracaju – Se, e foi aprovado pelo parecer de número 5.985.063
2.6 VARIÁVEIS ANALISADAS
Foram analisadas as seguintes variáveis independentes: sexo, idade, etnia em relação à variável dependente esteatose hepática não alcoólica diagnosticada pela ultrassonografia.
2.7 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
O procedimento de coleta está dividido em duas etapas:
Etapa 1
Todos os pacientes, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, responderam a um questionário com informações sociodemográficas, comorbidades e de medicamentos. No referido questionário constou informações sobre as seguintes variáveis: nome, idade, sexo, raça referida, data de nascimento, naturalidade, frequência de etilismo, comorbidades associadas como hepatopatias prévias e uso de medicamentos.
Para se formular a hipótese diagnóstica de DHGNA o consumo de álcool semanal foi considerado ≤ 140 g/semana para homens e ≤ 70 g/semana para mulheres, através do questionário sociodemográfico com informações sobre hábitos etílicos. A presença e frequência de etilismo foi conhecida e o consumo foi calculado, utilizando-se a fórmula: dose em ml x grau x 0,8 / 100, onde os graus ou teor alcoólico das bebidas são conhecidos, a saber: cerveja 4, vinho 12, conhaque 40, rum 40, uísque 43, pinga 46 (MINCIS; MINCIS, 2011).
Etapa 2
Nesta etapa, foi realizado o exame de ultrassonografia abdominal modo B com transdutor convexo, dinâmico (com formação da imagem contínua e automática), de frequência de 3,75 MHz. Os pacientes se apresentavam com preparo adequado, ou seja, jejum de no mínimo 6 horas e uso de antiflatulento.
No exame ultrassonográfico abdominal modo B foi observada a ecogenicidade do parênquima hepático e classificada a esteatose hepática em graus (SAADEH et al., 2002)
Grau 0: Ecogenicidade Normal;
Grau 1: Esteatose Leve, com visualização de ecos finos do parênquima hepático, visualização normal do diafragma e de vasos intra-hepáticos;
Grau 2: Esteatose Moderada, com aumento difuso nos ecos finos, visualização prejudicada dos vasos intra-hepáticos e diafragma;
Grau 3: Esteatose severa, com aumento importante dos ecos finos, com visualização prejudicada ou ausente dos vasos intra-hepáticos.
2.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Nesse estudo foram obtidas variáveis qualitativas nominais e variáveis quantitativas, onde a análise dos dados foi realizada de duas formas, descritiva e inferencial. Para as variáveis qualitativas a análise descritiva procedeu com a categorização dos dados e obtenção das respectivas frequências e percentuais, e para as variáveis quantitativas foram calculadas a média, desvio padrão e valor mínimo e máximo.
Para a análise inferencial, inicialmente foi verificada a aderência à distribuição Normal da variável idade, utilizando o teste de Shapiro-Wilk. Como não foi observada a aderência à Normal, utilizou-se o Teste Mann-Whitney para verificar relação entre a idade e a presença de esteatose hepática não alcoólica, já em relação ao grau de esteatose hepática utilizou-se o teste Kruskal-Wallis e foram calculadas as medianas e o intervalo interquartil. E foi aplicado o teste de Dunn para avaliar o contraste entre as medianas
Para verificar a relação entre as variáveis qualitativas foi utilizado o teste Qui-quadrado (χ^2), quando a frequência observada foi menor que 5 utilizamos o teste Exato de Fisher
O software utilizado foi o R, versão 4.0.4. Adotou-se um nível de significância de 5%.
3- RESULTADOS
Nesse estudo foram avaliadas 100 pessoas com idade variando de 18 anos e a 65 anos, apresentando uma idade média de 42,3 (±15,2) anos. A maioria era do sexo feminino (66%) e de cor/raça parda (47%).
Em relação ao grau da esteatose hepática não alcoólica verificou-se que 51% dos pacientes não possuíam a doença, 27% apresentavam grau 1, 16% grau e 6% grau 3.
Tabela 1: Características gerais das pacientes
No gráfico 1 apresentamos a frequência absoluta e relativa dos graus de infiltração gordurosa hepática não alcoólica nos pacientes analisados.
Gráfico 1: Distribuição das frequências relativas de acordo com os graus de esteatose hepática não alcoólica
Na Tabela 2, apresenta a relação entre a presença de esteatose hepática não alcoólica e a idade. A partir da análise inferencial, verificou-se que há relação entre a infiltração gordurosa hepática e a idade do paciente (p-valor inferior que o nível de significância de 5%). Logo, podemos concluir que pessoas com algum grau de infiltração gordurosa hepática tem idade superior daquelas que não possuem a gordura hepática, Note que a idade mediana dos pacientes com algum grau da doença é de 52 anos com o intervalo interquartil é igual a 17 anos, já a dos pacientes sem a doença é de 32 anos com o intervalo interquartil é igual a 18 anos.
Na Tabela 3, apresenta a relação entre a presença de esteatose hepática não alcoólica e as características epidemiológicas dos pacientes analisados. Verificou-se que não há relação estatisticamente significante entre a esteatose hepática e as características epidemiológicas dos pacientes (p-valor superior que o nível de significância de 5%).
A Tabela 4, apresenta a relação entre a idade com o grau da esteatose hepática não alcoólica. Observa-se que há relação estatística entre a idade e a gravidade da infiltração gordurosa. Os pacientes com grau 0 apresentaram idade estatisticamente inferior àqueles com grau 1, 2 e 3. Já os pacientes com grau 1, 2 e 3 são estatisticamente iguais.
Na Tabela 5, apresenta a relação entre o grau de esteatose hepática não alcoólica e as características epidemiológicas.
Tabela 5: Relação entre o grau de esteatose hepática não alcoólica e as características epidemiológicas
5 – DISCUSSÃO
A doença hepática gordurosa não alcoólica é um agravo que vem aumentando sua prevalência ao longo dos anos. Conforme Engin (2017), a prevalência da DHGNA varia de 6 a 35%, sendo a causa mais comum de doenças hepáticas em todo o mundo. De acordo com o estudo de Cruz et al. (2016), por razões fisiopatológicas, doenças como obesidade e síndrome metabólica são fortemente associadas à DHGNA, e os pacientes com esse diagnóstico apresentam, quase que em sua totalidade, algum critério da síndrome metabólica.
A prevalência entre os sexos na DHGNA ainda é controversa. Os estudos divergem quanto ao sexo mais prevalente, porém algo que todos apresentaram em comum é o aumento da prevalência do sexo feminino no período pós-menopausa. Fontes, et al. (2021) mostrou que essa fase da vida da mulher, além de favorecer o ganho de peso e os fatores pró-oxidantes da obesidade, também aumentam a presença dos critérios de síndrome metabólica, sendo concomitante a isso, uma queda do hormônio estrogênio, o qual participa da supressão dos mecanismo que levam à fibrose hepática. O presente estudo não evidenciou associação estatisticamente na relação entre a presença e a gravidade de DHGNA e o sexo do paciente, mostrando que de fato a prevalência entre os sexos ainda é controversa.
Segundo Bonacini (2021) e Younossi (2019), a maioria dos pacientes com diagnóstico de DHGNA são latinoamericanos de etnia hispânica, e a minoria, são os de etnia negra, representando 13% do total de diagnósticos. No presente estudo não foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre o diagnóstico e a severidade da esteatose hepática e a etnia referida dos pacientes. Isso se deve provavelmente ao fato da população brasileira ter um grau importante de miscigenação racial.
Quanto à variável idade, os estudos de Huang (2020) e Younossi (2019) foram unânimes em apontar que tanto o número de diagnósticos quanto a gravidade da doença aumentam com o avançar da idade. De acordo com os estudos de Bonfada (2016), o diagnóstico da doença acontece principalmente entre 40 e 49 anos, quando há mudanças na composição corporal e, nas mulheres, diminuição do estrogênio. A presente pesquisa encontrou uma maior prevalência e gravidade da DHGNA em pacientes mais velhos, justificada, provavelmente, pelas mudanças de composição corporal com o decorrer da idade.
6 – CONCLUSÃO
Não houve associação estatisticamente significativa entre a etnia e o sexo e a presença e gravidade da esteatose hepatica. Entretanto, indivíduos mais velhos apresentam maior chance de desenvolver infiltração gordurosa hepática e maior gravidade da doença.
Novos estudos sobre o tema devem ser realizados, a fim de se rastrear grupos populacionais mais vulneráveis à DHGNA e, assim, traçar políticas públicas de prevenção e rastreio de gravidade desta afecção gerando menos custos de saúde pública.
7 – REFERÊNCIAS
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(Mestrado em Atenção Integral à Saúde) – Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2016
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1Discente do Curso Superior de medicina da Universidade Tiradentes. Instituição: Universidade Tiradentes – UNIT. E-mail: leila.lemos@souunit.com.br
2Discente do Curso Superior de medicina da Universidade Tiradentes. Instituição: Universidade Tiradentes – UNIT. E-mail:
3Docente do Curso Superior de medicina da Universidade Tiradentes. Instituição: Universidade Tiradentes – UNIT. Mestre em Saúde e Ambiente (UNIT). Doutorado em Saúde e Ambiente (UNIT). E-mail: josildafcruz@gmail.com