REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10987612
Ivanio Gilmar Becker¹;
Greice da Silva Carvalho²;
Natália Salvador³.
RESUMO: Neste artigo, foi explorada a relevância terapêutica de uma abordagem cognitiva recorrendo à literatura especializada sobre o assunto. No desdobramento do trabalho foram levados em consideração os seguintes panoramas: como a aliança terapêutica foi idealizada no cenário da terapia cognitiva comportamental. A função do terapeuta na relação terapêutica; e como as conexões terapêuticas no ambiente virtual são construídas. Um bom vínculo terapêutico é balizado por muitos autores como um preditivo do sucesso do processo e dinamismos psicoterapêuticos. Entretanto, existem diferenças na importância e na função de enfatizar a vinculação. A terapia cognitiva comportamental considera o vínculo como um fator que facilita a aplicação das técnicas psicoterápicas. Por outro lado, numa perspectiva construtivista, o processo psicoterapêutico só é possível em relações em que existe uma boa ligação terapêutica.
Palavras-Chave: Aliança Terapêutica, Terapia Cognitiva Comportamental, Técnicas Psicoterápicas, Processo Psicoterapêutico Online.
Abstract: In this article, the therapeutic relevance of a cognitive approach was explored using specialized literature on the subject. In the development of the work, the following perspectives were taken into consideration: how the therapeutic alliance was idealized in the scenario of cognitive behavioral therapy. The role of the therapist in the therapeutic relationship; and how therapeutic connections in the virtual environment are built. A good therapeutic bond is seen by many authors as a predictor of the success of the psychotherapeutic process and dynamism. However, there are differences in the importance and function of emphasizing attachment. Cognitive behavioral therapy considers the bond as a factor that facilitates the application of psychotherapeutic techniques. On the other hand, from a constructivist perspective, the psychotherapeutic process is only possible in relationships in which there is a good therapeutic connection.
1 INTRODUÇÃO
No contexto atual, muitas pessoas enfrentam desafios em várias áreas da vida, como material, espiritual, afetivo e psicológico. Reconhecer essa necessidade é fundamental para lidar com questões pessoais. O cenário sociocultural contemporâneo gera uma crise identitária entre os seres humanos, apesar do progresso da ciência e tecnologia, que oferecem maior autonomia e controle. No entanto, muitos indivíduos ainda enfrentam sentimentos de desamparo e ansiedade existencial (Giddens, 2002).
O estudo destaca a relevância do apoio em diversas áreas da vida, enfatizando a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como uma abordagem eficaz para a reestruturação cognitiva. Foi analisada a relação terapeuta-paciente que é considerada crucial para proporcionar conforto psicológico e alívio das angústias pessoais. O autor compartilha experiências do Estágio Supervisionado Específico na Clínica Integrada em Psicologia e Saúde (CIPS), atendendo jovens e adultos. Destaca a diversidade de preferências entre atendimento online e presencial, influenciadas por questões geográficas e de sigilo.
O artigo tem como objetivo geral analisar o vínculo terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), com objetivos específicos que incluem a apresentação dos conceitos de “vínculo terapêutico” e “Terapia Cognitivo-Comportamental”, a revisão da literatura científica sobre esses conceitos, e a identificação de desafios e benefícios associados ao desenvolvimento do vínculo terapêutico na TCC.
A abordagem qualitativa é adotada, e o referencial teórico é construído por meio de revisão da literatura em fontes físicas e virtuais, como livros, periódicos impressos e bases de dados online. A pesquisa bibliográfica abrange periódicos eletrônicos em Psicologia, APA PsycInfo, SciELO e PubMed via BVS, utilizando termos de busca específicos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
A psicologia clínica foi fundada oficialmente no final do século XIX, mais precisamente em 1896 por Lightner Witmer, um psicólogo norte-americano, ao criar a primeira “clínica psicológica” na Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia, nos Estados Unidos. Desde então, a psicologia clínica vem se aperfeiçoando e evoluindo, criando e desenvolvendo novos paradigmas das psicopatologias no cenário clínico, no qual as psicoterapias cognitivo-comportamentais (TCCs) se destacam (PETERSEN et al., 2011).
Segundo Petersen e Wainer, a razão da visibilidade que a Teoria Cognitivo-Comportamental recebeu se deu em razão de múltiplos fatores, tais como:
[…] a eficácia comprovada de suas técnicas no tratamento de diversas psicopatologias, bem como a retomada do psiquismo humano em toda sua complexidade como objeto de estudo é entendido como responsável pelo comportamento humano normal e patológico. (PETERSEN et al., 2011, p. 16)
Corroborando o parágrafo supracitado, a Terapia Cognitivo-Comportamental é reconhecida por sua eficácia no alívio de sintomas e na promoção de alterações cognitivas e comportamentais em indivíduos insatisfeitos consigo mesmos, percebidos pela própria pessoa ou por sua família como necessitando de intervenção psicoterapêutica.
A abordagem da TCC é elogiada por sua brevidade, estrutura, foco no presente e orientação prática. Fundamentada no modelo cognitivo, a TCC postula que pensamentos distorcidos ou disfuncionais podem influenciar o comportamento, sugerindo a existência de um processo cognitivo interno mediador do comportamento (Knapp, 2004).
2.2 O PAPEL DO TERAPEUTA NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL ONLINE
Araújo e Lopes (2015) desenvolveram o Inventário Cognitivo-Comportamental para Avaliação da Aliança Terapêutica com base nos princípios teóricos de Judith Beck. O instrumento foi criado para avaliar a natureza da relação terapêutica na perspectiva do terapeuta, apresentando níveis satisfatórios de confiabilidade após a pesquisa. Essa contribuição positiva para a ciência consiste em disponibilizar um meio de avaliar o vínculo terapêutico. Após a pesquisa, o Inventário apresentou níveis satisfatórios para as estimativas de confiabilidade, trazendo uma contribuição positiva para a ciência tendo em vista que disponibilizou um instrumento que proporciona a avaliação do vínculo terapêutico.
Singulane e Sartes (2017) exploraram a formação e o papel da aliança terapêutica nas Terapias Cognitivo-Comportamentais por videoconferência. Apesar da aliança terapêutica ser crucial na prática psicoterapêutica, os autores destacam a falta de consenso sobre sua formação na terapia por videoconferência. Eles enfatizam a necessidade de novos estudos para fornecer evidências sobre a formação da aliança e seu papel nessa modalidade de tratamento alternativa. Os estudiosos ressaltam que a Terapia Comportamental, ao incorporar fatores relacionais, promove um engajamento mais abrangente do paciente/cliente em seu tratamento.
“Estudos mostram que a aliança terapêutica medida no início do tratamento tem sido preditora de resultado tanto em psicoterapias presenciais quanto por internet” (SINGULANE; SARTES, 2017, p. 786).
Os pesquisadores Salati e Francke (2021) conduziram uma investigação sobre a Aliança Terapêutica (AT) na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) Baseada em Internet. A pesquisa envolveu uma revisão narrativa da literatura, abordando tratamentos síncronos e assíncronos, com foco na necessidade de vinculação e ajustes na Aliança Terapêutica (AT). Eles destacaram a importância central da AT na psicoterapia, tanto presencial quanto online, reconhecendo que na terapia online podem surgir especificidades a serem consideradas.
“A Relação Terapêutica e a Aliança Terapêutica estão constantemente interligadas, sendo a AT o resultado de uma boa relação entre o cliente e o psicoterapeuta. Ao investigá-las no âmbito da psicoterapia online, observou-se que estas são fatores importantes para o processo terapêutico e preditores de resultados positivos”. (SALATI; FRANCKE, 2021, p. 27).
Dobson e Kazantzis (2023) exploraram a relação terapêutica na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destacando o desenvolvimento dessa relação por meio do vínculo, negociação de estratégias e colaboração empírica. Enfatizaram a flexibilidade da abordagem, adaptando-se aos problemas apresentados pelos clientes e à dinâmica individual da interação terapeuta-cliente.
A literatura, exemplificada por Falcone (2011), ressalta a inseparabilidade entre as dimensões técnicas e relacionais na prática clínica. A habilidade na aplicação de procedimentos específicos não só contribui para a melhora dos sintomas, mas também gera sentimentos positivos em relação ao terapeuta, fortalecendo a conexão. Um relacionamento sólido, por sua vez, promove a adesão do cliente às técnicas terapêuticas.
Os tratamentos online, mesmo com supervisão profissional, são considerados uma opção econômica, evidenciada pelo potencial de redução de custos para a sociedade e melhoria na capacidade funcional dos pacientes (Donker et al., 2015). Contudo, a avaliação abrangente da eficácia dessa abordagem requer mais estudos e aplicação prática, especialmente internacionalmente. A expansão dos tratamentos online supera barreiras geográficas, desafiando a avaliação de economias de custos. Portanto, é crucial realizar análises mais abrangentes para compreender o potencial econômico e benefícios clínicos associados a essas intervenções.
Beck (2013) também destaca a eficácia promissora das intervenções online, levantando a questão sobre a comparação com a psicoterapia tradicional. A realização de estudos comparativos é desafiadora devido à necessidade de participantes dispostos a serem alocados aleatoriamente para tratamento online ou sessões presenciais. Destaca-se que, independentemente do formato, o vínculo terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportamental desempenha um papel crucial na eficácia terapêutica, aumentando a probabilidade de os clientes atingirem metas e experimentarem melhorias substanciais na saúde mental.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A psicoterapia, independentemente da perspectiva teórica adotada, é um processo com objetivos diversos, centrando-se sempre em um relacionamento terapêutico. Durante meu estágio, estive em contato com indivíduos enfrentando situações emocionais disfuncionais em suas vidas e auxiliando o paciente a descobrir novas formas de lidar com as questões da vida. A abordagem da Terapia Cognitivo-Comportamental destaca-se ao abordar como as pessoas pensam, sentem e agem, percebendo que o que tem influência sobre nós não são diretamente os acontecimentos e situações diárias, mas sim a forma que interpretamos cada uma dessas situações.
A AT pode ser entendida como um componente profundo e colaborativo da relação entre o cliente e o psicoterapeuta. Tal vínculo cria condições para que seja possível, mesmo que com interferências, que a AT caminhe em direção dos objetivos terapêuticos” (SALATI; FRANCKE, 2021, p. 27).
Cada abordagem teórica em psicologia apresenta pressupostos distintos sobre a natureza da relação entre terapeuta e cliente/paciente, influenciando a forma como essa conexão é construída. Durante o estágio na Cips, foi crucial compreender o público-alvo e a dinâmica da relação terapêutica. Observou-se a construção da conexão entre terapeuta e cliente, inicialmente explorando aspectos da psicoterapia dialógica, fundamentada nos princípios da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Durante as sessões, diversas ações são realizadas para fortalecer esse vínculo e promover um ambiente de confiança e colaboração., envolvendo a empatia, escuta ativa, feedback construtivo, cooperação e transparência por parte dos envolvidos no processo terapêutico.
Segundo Salati e Francke, o “vínculo terapêutico, ou seja, um bom relacionamento entre o psicoterapeuta e seu cliente, é um dos principais fatores para que o processo terapêutico tenha bons resultados” (SALATI; FRANCKE, 2021, p. 27).
Durante as sessões online, foi crucial estruturar o processo terapêutico para o sucesso do tratamento, incluindo a responsabilidade do terapeuta em psicoeducar o paciente sobre os conceitos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Isso envolveu explicar a utilidade das tarefas, a reformulação de pensamentos automáticos e a importância dos exercícios cognitivos no cotidiano do paciente.
No processo terapêutico, a escuta atenta e não julgadora do terapeuta foi essencial. Ao demonstrar empatia genuína e interesse nas preocupações do paciente, criou-se um ambiente de confiança que facilitou a exploração de emoções e pensamentos. Essa abordagem promoveu uma maior colaboração e eficácia terapêutica, permitindo que o paciente compartilhasse seus desafios com mais conforto.
A psicoeducação desempenhou um papel essencial na orientação do paciente, abordando aspectos como as possíveis consequências de comportamentos, a análise de crenças e sentimentos, e o impacto desses elementos em suas vidas. A relação terapêutica na TCC durante o estágio foi colaborativa, acessível e orientada para a ação, sendo entendida como um encadeamento de trabalho, caracterizado pelo empirismo colaborativo. O estágio, realizado online, buscou manter um ambiente terapêutico preservado, promovendo autenticidade, afeto e empatia.
“Segundo Horvath (2000), a abordagem cognitivo-comportamental o estabelecimento de uma aliança entre terapeuta e cliente é fundamental, pois propicia um ambiente de segurança e confiança, condições necessárias para aprender, implementar e praticar as técnicas trabalhadas em psicoterapia” (SINGULANE; SARTES, 2017, p. 786).
A psicoterapia online abrange diversas abordagens, desde tratamentos autoguiados até interações em tempo real por vídeo, podendo incluir também configurações combinadas com sessões presenciais. Durante o estágio, o foco em modalidades de terapia online envolveu estratégias orientadas pelo terapeuta, com interações regulares e orientação semanal com supervisores. O estagiário organizava atendimentos com base em textos, práticas e exercícios cognitivos, mantendo um acompanhamento detalhado do progresso dos pacientes.
Habilidades essenciais incluíram a capacidade de empatia, compreendendo os sentimentos e pensamentos do paciente, além de manter um foco objetivo para discernir distorções, raciocínio ilógico ou comportamento disfuncional. A regulação do afeto pessoal foi crucial, sendo necessário equilibrar a expressão de calor humano sem ser excessivamente afetuoso ou distante. A autenticidade foi destacada como uma maneira apropriada de demonstrar compaixão, permitindo uma comunicação natural, honesta e emocional com os pacientes.
Falcone (1998), Frank e Frank (1993), e Rangé (1995) sublinham a necessidade de os terapeutas adotarem uma postura empática e compreensiva em relação aos clientes, mostrando compreensão e validação de seus sentimentos e experiências. A capacidade dos terapeutas de oferecer aceitação genuína aos clientes, sem emitir julgamentos, é considerada crucial para criar um ambiente terapêutico seguro e acolhedor, conforme destacado por esses autores.
Além disso, Corey (1983) destaca a importância de os terapeutas serem autênticos em suas interações com os clientes, sendo genuínos e transparentes em suas emoções e comunicações. Essas qualidades são fundamentais para estabelecer um vínculo terapêutico sólido e promover o progresso positivo durante o processo de terapia.
No contexto psicoterapêutico, é comum que o terapeuta vivencie a evocação de seus próprios sentimentos, encontrando-se emocionalmente semelhante ao paciente. Tais emoções, muitas vezes fora do controle do terapeuta, podem ser uma oportunidade para conscientizar o paciente sobre o impacto de suas atitudes. Isso, conforme autores como Newman (2002) e Falcone (2011), enriquece a compreensão do paciente sobre como suas palavras e comportamentos afetam os outros, incluindo o terapeuta, promovendo a autorreflexão.
O vínculo terapêutico, é o elo emocional e participativo estabelecido entre terapeuta e paciente, sendo um componente essencial na eficácia do tratamento. Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) online, a relação terapêutica é vista como colaborativa e orientada para a ação, sendo considerada o mecanismo de mudança.
Freeman e Dattillio (2008) concordam com a importância do vínculo terapêutico na terapia cognitiva, destacando que, assim como em outras modalidades de terapia, desenvolver uma conexão inicial com o paciente é fundamental. Isso é especialmente relevante porque a terapia cognitivo-comportamental envolve uma colaboração entre o cliente e o terapeuta, sendo essencial para o processo de mudança.
O terapeuta busca criar um ambiente seguro com autenticidade, afeto e consideração positiva, onde a relação terapêutica não é apenas vista como uma condição prévia, mas também como foco de intervenção técnica para promover a mudança cognitiva e comportamental.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Essa revisão tem como objetivo incentivar pesquisas futuras na abordagem TCC online que apoiem os terapeutas na compreensão e manejo eficaz da Aliança Terapêutica na abordagem cognitivo-comportamental, destacando nuances e particularidades para o sucesso da intervenção e resultados positivos no processo terapêutico. A abordagem destaca elementos como compaixão, consideração, credibilidade e acolhimento irrestrito por parte do terapeuta em relação ao cliente.
Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), a relação terapêutica é caracterizada por uma parceria colaborativa entre terapeuta e paciente, trabalhar em colaboração com o paciente formando uma equipe de trabalho, não só promove uma maior adesão ao tratamento, mas também incentiva o desenvolvimento da autonomia do indivíduo. Ambos colaboram na definição de metas terapêuticas e no desenvolvimento de estratégias para alcançá-las, promovendo a participação ativa do cliente e enfatizando o conceito de trabalho conjunto.
A busca contínua por aprendizado, o envolvimento em supervisões e práticas de autocuidado são elementos essenciais para manter o compromisso e a motivação dos terapeutas ao orientar e acompanhar os pacientes em seus processos terapêuticos, enfrentando desafios que possam surgir.
A pesquisa sobre o vínculo terapêutico na terapia cognitiva indica que o desenvolvimento precoce de uma boa relação entre paciente e terapeuta fortalece o compromisso do cliente com a terapia, sendo este o objetivo principal durante o tratamento. Destaca-se a importância de construir expectativas positivas tanto no cliente quanto no terapeuta sobre a terapia, incluindo o papel esperado de cada um dos participantes, bem como os acontecimentos significativos da relação durante o processo terapêutico.
A análise de publicações de diversos autores sobre os fatores determinantes da efetividade na psicoterapia, visando à construção do presente artigo, revela que as características e competências pessoais do terapeuta frequentemente produzem efeitos significativos e positivos nos resultados da psicoterapia.
Apesar do levantamento realizado sobre o vínculo terapêutico online na abordagem da terapia cognitivo-comportamental, constata-se que os estudos sobre a efetividade da relação terapêutica no processo psicoterapêutico online ainda são limitados, especialmente na língua portuguesa.
Muitas produções são traduções de obras escritas em outras línguas, o que pode introduzir outras realidades adaptadas ao contexto cultural. Portanto, este trabalho destaca a necessidade de desenvolver pesquisas sobre o papel do vínculo terapêutico na terapia cognitivo-comportamental específicas para o contexto da língua portuguesa e da realidade local.
Em última análise, destaca-se que o vínculo terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportamental é crucial para promover resultados terapêuticos eficazes, aumentando a probabilidade de os clientes atingirem metas estabelecidas e experimentarem melhorias substanciais em sua saúde mental.
5 REFERÊNCIAS
ARAÚJO, Mara Livia de; LOPES, Renata Ferrarez Fernandes. Desenvolvimento de um inventário cognitivo-comportamental para avaliação da aliança terapêutica. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. versão impressa ISSN 1808-5687 versão On-line ISSN 1982-3746. vol.11 no.2 Rio de Janeiro dez. 2015. http://dx.doi.org/10.5935/1808-5687.20150013.
BECK, Judith S. Terapia Cognitiva-Comportamental: teoria e prática. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
DOBSON, Keith S.; KAZANTZIS, Nikolaos. Therapeutic relationships in cognitive behavioral therapy: Tailoring the therapeutic aliance. Psychotherapy Research. Volume 33, 2023 – Issue 1: Special Section: Part 2: CBT-Relationships. Disponível em: <https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10503307.2023.2177942>. Acesso em: setembro de 2023.
DONKER , Tara. Avaliações econômicas de intervenções na Internet para saúde mental: uma revisão sistemática. Publicado on-line pela Cambridge University Press 2015. https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/abs/economic-evaluations-of-internet-interventions-for-mental-health-a-systematic-review/A44BAC82F65573D5CF68A01757B801B4
FREEMAN, Arthur; DATTILLIO, Frank M. Compreendendo a terapia cognitiva. Tradução: Magda Lopes e Maria carnaval. Ed.:Editorial psy, 1998.
FALCONE, E. M. O. (2011). Relação terapêutica como ingrediente ativo de mudança. In B. Rangé (Ed.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria (2a ed., pp. 145-154). Porto Alegre: Artmed.
GIDDENS, A. (2002). Modernidade e identidade Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editores.
NEWMAN, 2002; FALCONE, 2011. A contratransferência na Terapia Cognitivo-Comportamental: uma revisão da literatura brasileira. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. PEPSIC (vol.13 no.2 Rio de Janeiro jul./dez. 2017).
KAPCZINSKI, F. and Margis, R., (2004). Transtorno de Ansiedade Generalizada. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artes Médicas. Lockett, C.t. and J.P. Harrel, (2003). Racial identy, self-esteem and academic achievement: Too much interpretation, too little supporting data. J. Black Psychol., 29: 325-336.
KNAPP Paulo (2004). Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. São Paulo: Artmed Editora.
PETERSEN, Circe Salcides; WAINER, Ricardo & Colaboradores. Terapias cognitivo-comportamentais para crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2011.
PORTELA, Caroline; Almeida, Diana; Relação terapêuticas nas terapias- cognitivo comportamentais, 2008. https://www.psicologia.pt/artigos/textos/TL0112.pdf
SALATI, Leonardo Romeira; FRANCKE, Ingrid D’Avila. Aliança terapêutica na terapia cognitivo-comportamental baseada em internet: uma revisão narrativa. Diaphora, v. 10 n. 2 (2021): Edição Especial / Prêmio Chico Pedro. Disponível em: <sprgs.org.br/diaphora/ojs/index.php/diaphora/article/view/302>. Acesso em: setembro de 2023.
SINGULANE, Bianca Aparecida Ribeiro; SARTES, Laisa Marcorela Andreoli. Aliança Terapêutica nas Terapias Cognitivo-comportamentais por Videoconferência: uma Revisão da Literatura. Psicologia: Ciência e Profissão Jul/Set. 2017 v. 37 n°3, 784-798 Disponível em: < https://www.scielo.br/j/pcp/a/4TswQbLQQ4WgbKG7Gp85Gwt/>. Acesso em: setembro de 2023.
¹Acadêmico de Psicologia da Estácio Porto Alegre Graduado em Educação Física e Pedagogia, Pós-Graduado em Atendimento Educacional Especializado, Orientação e Supervisão Escolar, Professor do Ensino Fundamental na Rede Estadual de Educação.
²Docente e coordenadora do curso de psicologia da Estácio Porto Alegre. Psicóloga, especialista em terapia sistêmico-integrativa, Mestra em políticas sociais e serviço social. Filósofa.
³Psicóloga Supervisora de Estágio da CIPS. Especialista em TCC e psicologia da saúde e formação em terapia do esquema.