REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102501141344
Taynara Emanuella Gomes de Almeida1
Amália Mariana Castelo Branco Costa 2
Ana Vitória Correia da Cruz 3
Anauel Sousa dos Santos 4
Andréa Santos Dalama 5
Emile Rafaela Ferreira Lisboa Lopes 6
Emilly Gabriely Silva Aguiar7
Jackeline Buzske Freire Dantas Da Costa 8
Joanderson do Nascimento de Sousa Sena 9
João Antônio Claudino Melo 10
Lucianna dos Santos Rodrigues Lima 11
Lucas Oliveira Lucena Lima 12
Mariana Contieri Massarente 13
Mayara Silva de Almeida 14
Matheus da Silva Tavares Henriques15
Paloma Nunes Ferreira Pinto 16
Pedro Henrique Rodrigues da Silva 17
Raylanna Oliveira Silva 18
Thanmara Cristina Costa e Costa 19
Yasmyne Atalia Silva de Jesus 20
RESUMO
Introdução: A hemorragia pós-parto (HPP) é uma complicação obstétrica significativa, responsável por altas taxas de morbimortalidade materna, especialmente em países com recursos limitados. Ela pode ocorrer de forma precoce ou tardia, sendo a atonia uterina uma das principais causas. A detecção precoce e o manejo eficaz são cruciais para reduzir os riscos associados. Objetivo e Metodologia: Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da carbetocina termoestável no manejo da HPP, comparando-a com outros uterotônicos. Utilizou-se uma revisão integrativa, analisando artigos experimentais de 2019 a 2024, com a estratégia PICO para a seleção de estudos. Resultados e Discussão: A carbetocina termoestável mostrou-se tão eficaz quanto a ocitocina na prevenção da HPP, com a vantagem de sua estabilidade térmica, dispensando refrigeração. Além disso, a análise econômica indicou que, embora o custo inicial seja maior, a carbetocina pode reduzir complicações e custos a longo prazo, especialmente em países com infraestrutura limitada. No entanto, é essencial considerar efeitos adversos como náuseas e hipotensão. A eficácia combinada com a praticidade em cenários de emergência é um diferencial importante. Considerações Finais: A carbetocina termoestável representa uma alternativa promissora no manejo da HPP, especialmente em contextos com desafios logísticos. Mais estudos experimentais são necessários para confirmar sua eficácia em diversas condições e para o desenvolvimento de protocolos terapêuticos otimizados.
Palavras-chave: hemorragia pós-parto, carbetocina termoestável, atonia uterina, manejo obstétrico.
INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais complicações obstétricas, caracterizando-se por uma perda excessiva de sangue após o parto. Ela pode ser classificada em duas categorias: a hemorragia pós-parto precoce, que ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, e a tardia, que se manifesta entre 24 horas e seis semanas após o nascimento (MORAES et al., 2009; DELANEY et al., 2016). A HPP precoce tem causas predominantes como atonia uterina, lacerações do trato genital, retenção de placenta e distúrbios de coagulação, enquanto a forma tardia é geralmente associada a infecções, retenção de fragmentos placentários e distúrbios coagulatórios (SILVA et al., 2024). O manejo dessas condições é complexo e envolve uma série de etapas críticas, incluindo a avaliação inicial e intervenções imediatas, como a administração de uterotônicos, massagem uterina e, quando necessário, transfusões sanguíneas e intervenções cirúrgicas (BAGGIERI et al., 2011).
Os principais desafios no manejo da HPP incluem o reconhecimento precoce e a disponibilidade de recursos adequados, especialmente em contextos de países em desenvolvimento. A detecção precoce da hemorragia é essencial para reduzir a morbidade e mortalidade materna, mas pode ser dificultada pela falta de treinamento especializado das equipes de saúde e pela limitação de recursos, como medicamentos e dispositivos para transfusões (TEIXEIRA et al., 2021). Nesse cenário, a utilização de tratamentos adequados, como oxitocina, metilergonovina e carbetocina, se torna essencial. A carbetocina, por exemplo, tem se destacado no contexto da HPP devido à sua eficácia, especialmente em situações onde o armazenamento de medicamentos é desafiador. Sua estabilidade termoestável representa uma vantagem considerável, pois não exige refrigeração, permitindo seu uso em ambientes com limitações logísticas (BETTI et al., 2023).
Em termos de causas, a atonia uterina é a principal responsável pela HPP, sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos. As lacerações genitais, como as cervicais e perineais, também são causas comuns de HPP, podendo exigir intervenção cirúrgica, além de distúrbios de coagulação, como a síndrome de von Willebrand (FREITAS et al., 2021). A retenção de fragmentos placentários é outra causa significativa da HPP tardia, sendo um desafio para os profissionais de saúde no manejo adequado e na prevenção de complicações adicionais (MORAES et al., 2009). Dessa forma, o acompanhamento adequado e a escolha correta dos tratamentos são cruciais para reduzir as complicações graves, como o choque hipovolêmico e a necessidade de transfusões sanguíneas, que podem surgir em decorrência de uma hemorragia não controlada.
A epidemiologia da HPP revela uma alta taxa de morbidade e mortalidade materna em contextos de países com menos recursos. Nos países desenvolvidos, a taxa de mortalidade associada à HPP é estimada em 1-2 mortes por 100.000 partos, mas em países em desenvolvimento, esse número pode ser significativamente maior, refletindo as dificuldades no acesso a cuidados obstétricos adequados (BETTI et al., 2023). A prevalência de HPP também varia com base em fatores socioeconômicos, com taxas elevadas observadas em áreas remotas e regiões com acesso limitado a serviços de saúde de qualidade (SILVA et al., 2024). Portanto, o desenvolvimento de protocolos eficazes de manejo, aliados à formação contínua das equipes obstétricas, é fundamental para reduzir esses números e melhorar os desfechos para as mulheres afetadas pela HPP.
Assim, a hemorragia pós-parto continua sendo uma das maiores ameaças à saúde materna, exigindo uma abordagem multidisciplinar e sistemática no seu manejo. A identificação precoce das causas subjacentes, como a atonia uterina e as lacerações, aliada ao uso de tratamentos eficazes, como a carbetocina, tem mostrado potencial para reduzir as complicações associadas a essa condição (DELANEY et al., 2016; TEIXEIRA et al., 2021). Além disso, é essencial que as políticas de saúde pública se concentrem na educação das equipes de saúde e na disponibilização de recursos adequados para garantir um atendimento obstétrico de qualidade, capaz de prevenir e tratar a HPP de forma eficaz, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materna globalmente. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo analisar o uso de carbetocina termoestável como alternativa para manejo de hemorragia pós parto através de uma revisão de literatura integrativa.
METODOLOGIA
O presente estudo utilizou a revisão integrativa como método de investigação, com o objetivo de analisar a eficácia e a viabilidade da carbetocina termoestável como alternativa na condução da hemorragia pós-parto. Para a condução da pesquisa, a estratégia PICO foi delineada da seguinte forma: a população (P) compreendeu mulheres no período pós-parto; a intervenção (I) foi o uso de carbetocina termoestável; a comparação (C) incluiu outras intervenções farmacológicas, como ocitocina e misoprostol; e o desfecho (O) foi a eficácia na prevenção e manejo da hemorragia pós-parto. Com base nessa estrutura, a pergunta norteadora estabelecida foi: “Qual a eficácia da carbetocina termoestável na prevenção e manejo da hemorragia pós-parto em comparação a outras alternativas farmacológicas?”. Essa abordagem permitiu delimitar o escopo da pesquisa e garantir a seleção de artigos relevantes e de alta qualidade metodológica.
A busca sistemática foi realizada nas bases de dados PubMed e Scopus, contemplando artigos experimentais publicados no período de 2019 a 2024. Foram incluídos estudos publicados em qualquer idioma, desde que o texto completo estivesse disponível em inglês. Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados foram “Postpartum Hemorrhage,” “Carbetocin,” “Oxytocin,” “Misoprostol,” “Heat-Stable” e seus respectivos termos equivalentes em inglês. Além disso, operadores booleanos foram aplicados para combinar os descritores, utilizando as expressões “AND” e “OR” para refinar os resultados. Estudos de caso, séries de casos e artigos que não abordassem diretamente a temática foram excluídos do escopo da análise.
Após a coleta dos dados, a triagem dos artigos foi realizada utilizando a plataforma Rayyan, que permite a revisão cega interpares. Dois revisores independentes analisaram os títulos e resumos, excluindo aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão e elegibilidade previamente estabelecidos. Em casos de discordância, foi realizada uma terceira revisão para assegurar a confiabilidade e validade dos dados. Os critérios de inclusão também envolveram a análise de artigos completos disponíveis, com metodologia experimental e foco em resultados quantitativos. Essa abordagem visou garantir que apenas estudos robustos e relevantes fossem selecionados para compor a síntese final.
Ao término do processo de seleção, foram incluídos sete artigos que atenderam aos critérios previamente definidos. Esses artigos foram analisados de maneira sistemática, com extração de dados padronizada, contemplando informações sobre o objetivo, metodologia, principais resultados e conclusões de cada estudo. A metodologia adotada buscou garantir transparência, rigor científico e validade na interpretação dos dados, promovendo uma base sólida para discutir a aplicabilidade da carbetocina termoestável como uma alternativa eficaz e viável na prevenção e manejo da hemorragia pós-parto.
RESULTADOS
Tabela 1 – Síntese dos dados principais dos artigos selecionados para os resultados.
| Primeiro autor e ano de publicação | Periódico | Tipo de estudo | Objetivo geral | Principais resultados |
| Ai et al., 2021 | Pharmacology Research & Perspectives | Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados | Avaliar os efeitos colaterais da carbetocina na prevenção da hemorragia pós-parto | A carbetocina é eficaz na prevenção da hemorragia pós-parto, mas apresenta alguns efeitos adversos que devem ser considerados na prática clínica. |
| Barrett, Ko e Jeffery, 2022 | Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada | Análise de custo | Analisar as implicações de custo do uso da carbetocina para prevenir a hemorragia pós-parto em um hospital urbano canadense | Apesar do custo inicial mais elevado, a carbetocina pode ser uma opção custo-efetiva devido à redução de complicações associadas à hemorragia pós-parto. |
| Cetin et al., 2023 | Gynecologic and Obstetric Investigation | Ensaio clínico randomizado | Comparar a carbetocina com a ocitocina, com ou sem ácido tranexâmico, na prevenção profilática da hemorragia pós-parto após parto vaginal | A carbetocina é igualmente eficaz e pode oferecer vantagens em termos de estabilidade térmica e facilidade de uso. |
| Cook et al., 2023 | BMC Health Services Research | Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário | Avaliar a relação custo-efetividade e o impacto orçamentário da carbetocina termoestável em comparação com a ocitocina e o misoprostol para a prevenção da hemorragia pós-parto na Índia | A carbetocina termoestável pode reduzir o número de eventos de hemorragia pós-parto e mortes, evitar mais DALYs e reduzir os custos para o sistema público de saúde na Índia. |
| Ghosh et al., 2023 | International Journal of Gynecology & Obstetrics | Análise secundária de ensaio clínico | Avaliar a eficácia da carbetocina termoestável em comparação com a ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto entre mulheres em risco | A carbetocina termoestável é tão eficaz quanto a ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto em mulheres em risco. |
| Hsu et al., 2021 | Journal of the Formosan Medical Association | Estudo antes e depois não controlado | Avaliar se a adição de carbetocina à ocitocina diminui a perda de sangue em cesarianas de gestações gemelares | A adição de carbetocina à ocitocina diminuiu a perda de sangue em cesarianas de gestações gemelares. |
| Joyce e Leung, 2022 | PLOS ONE | Análise de custo-efetividade | Avaliar a relação custo-efetividade da carbetocina para prevenção da hemorragia pós-parto em uma cidade chinesa de baixo risco e alta renda | A carbetocina é uma opção custo-efetiva para a prevenção da hemorragia pós-parto em cidades chinesas de baixo risco e alta renda. |
(Fonte: dos autores, 2024).
A carbetocina termoestável tem se destacado como uma alternativa eficaz na prevenção da hemorragia pós-parto, conforme demonstrado em diversas pesquisas recentes. Ai et al. (2021), em uma revisão sistemática e meta-análise, avaliaram os efeitos colaterais do uso da carbetocina para prevenir a HPP e concluíram que, embora eficaz, a medicação apresenta potenciais efeitos adversos que devem ser considerados, como náuseas e hipotensão. Esses achados ressaltam a importância de um monitoramento clínico adequado durante o uso dessa alternativa terapêutica.
Do ponto de vista econômico, a viabilidade do uso da carbetocina termoestável também foi explorada. Barrett, Ko e Jeffery (2022) analisaram seu custo-efetividade em um hospital urbano canadense, observando que, apesar do custo inicial mais elevado em comparação a outros uterotônicos, o medicamento se mostrou vantajoso devido à redução de complicações graves e à menor necessidade de intervenções adicionais. De forma complementar, Cook et al. (2023) investigaram o impacto orçamentário da implementação da carbetocina em contextos de baixa e média renda, identificando um potencial para otimização de custos, especialmente em regiões com dificuldades de armazenamento de medicamentos sensíveis à temperatura.
A eficácia da carbetocina em relação a outros uterotônicos foi amplamente investigada. Cetin et al. (2023), em um ensaio clínico randomizado, compararam a carbetocina à ocitocina, com ou sem ácido tranexâmico, na prevenção profilática da HPP em partos vaginais, concluindo que a carbetocina apresenta eficácia equivalente, com a vantagem de sua estabilidade térmica. Ghosh et al. (2023) reforçaram esses achados ao examinar populações de risco, destacando que a carbetocina termoestável oferece resultados consistentes em diferentes contextos clínicos. Hsu et al. (2021) também contribuíram para a literatura ao demonstrar que o uso combinado de carbetocina e ocitocina em cesarianas de gestações gemelares reduziu significativamente a perda sanguínea, sugerindo um potencial benefício em situações obstétricas complexas.
Esses estudos indicam que a carbetocina termoestável representa uma alternativa promissora para a prevenção da HPP, combinando eficácia clínica com benefícios econômicos e logísticos. Sua estabilidade térmica e resultados comparáveis aos de outros uterotônicos posicionam-na como uma solução viável em diferentes cenários de recursos. Contudo, a análise cuidadosa dos efeitos colaterais e das especificidades econômicas é essencial para sua implementação eficaz e segura na prática obstétrica.
DISCUSSÃO
A carbetocina termoestável, um análogo sintético da ocitocina, tem sido amplamente investigada como alternativa eficaz para a profilaxia e tratamento da hemorragia pós-parto (HPP), especialmente em cenários onde o armazenamento de medicamentos refrigerados apresenta desafios. Seu mecanismo de ação envolve a ativação de receptores de ocitocina no útero, promovendo contrações uterinas que reduzem o sangramento ao facilitar a involução uterina (WHO, 2018). Comparada à ocitocina, a carbetocina apresenta uma meia-vida mais longa, permitindo um efeito prolongado que reduz a necessidade de doses repetidas e melhora a eficácia clínica em casos de atonia uterina (Widmer et al., 2018). Além disso, sua estabilidade térmica elimina a necessidade de refrigeração, tornando-a particularmente vantajosa em regiões com infraestrutura limitada ou em situações de emergência obstétrica (Gallos et al., 2018).
Evidências adicionais indicam que a carbetocina termoestável oferece eficácia comparável à ocitocina na prevenção da HPP, mas com vantagens práticas significativas. Widmer et al. (2018) demonstraram, em um ensaio clínico multicêntrico, que a carbetocina reduz o risco de hemorragia severa em partos vaginais de forma tão eficaz quanto a ocitocina. Da mesma forma, Gallos et al. (2018), em uma análise de rede de meta-análises, reforçaram esses achados, apontando a carbetocina como uma das opções mais promissoras devido à sua ação prolongada e estabilidade térmica. Além de sua eficácia, a flexibilidade na administração – seja intravenosa ou intramuscular – amplia suas possibilidades de uso, facilitando a aplicação em diferentes cenários clínicos e permitindo uma abordagem mais adaptável ao manejo obstétrico (WHO, 2018).
Embora a carbetocina termoestável apresente vantagens substanciais, é importante considerar possíveis efeitos colaterais e limitações em sua utilização. Os efeitos adversos relatados incluem náuseas, hipotensão e, mais raramente, reações alérgicas (Gallos et al., 2018). Portanto, a implementação de seu uso clínico deve ser acompanhada de monitoramento rigoroso dos sinais vitais e da resposta uterina para evitar complicações. Além disso, pacientes com condições hemodinâmicas instáveis ou hipertensão não controlada devem ser avaliadas cuidadosamente antes da administração. A adoção dessa alternativa tem o potencial de transformar a prática obstétrica em locais de recursos limitados, desde que sua eficácia e segurança sejam bem gerenciadas, conforme sugerem os estudos de Widmer et al. (2018) e Gallos et al. (2018). Em síntese, a carbetocina termoestável surge como uma inovação relevante para a redução da morbimortalidade materna associada à HPP.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hemorragia pós-parto continua a ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna, especialmente em contextos de recursos limitados. Apesar dos avanços no manejo e da eficácia comprovada de uterotônicos como a carbetocina, ainda há uma lacuna significativa no conhecimento sobre as melhores práticas para a redução da mortalidade associada a essa condição. A evidência disponível destaca que, embora os tratamentos atuais, como a administração de carbetocina, oxitocina e metilergonovina, sejam eficazes, os desafios no manejo precoce e no acesso a intervenções adequadas ainda resultam em desfechos adversos em muitas regiões do mundo. Portanto, é imperativo que mais estudos experimentais sejam conduzidos, com ênfase na comparação de diferentes abordagens terapêuticas e na análise de grandes séries clínicas, a fim de identificar estratégias mais eficazes na prevenção e tratamento da HPP.
Ademais, a abordagem cirúrgica, em casos de complicações graves, ainda carece de padronização e atualização nas diretrizes clínicas. A realização de procedimentos como a histerectomia, frequentemente necessária em situações extremas de HPP, deve ser analisada de forma mais crítica, considerando as implicações para a saúde reprodutiva da mulher. A falta de protocolos universais para a intervenção cirúrgica, especialmente em ambientes de alta pressão, pode contribuir para o aumento da morbidade e da necessidade de transfusões, prolongando o período de recuperação da paciente e aumentando os custos do tratamento. Estudos experimentais que comparem as abordagens cirúrgicas, como a sutura do útero versus a histerectomia, podem trazer insights importantes sobre os melhores caminhos para a minimização dos riscos a longo prazo, garantindo uma recuperação mais eficiente e segura para as pacientes.
Em conclusão, a HPP permanece um grande desafio para a medicina obstétrica, e a implementação de soluções eficazes depende de uma avaliação contínua dos protocolos existentes e do desenvolvimento de novos tratamentos. A realização de mais estudos experimentais com uma maior amostra de casos clínicos permitirá identificar, de forma mais precisa, os fatores de risco e as melhores estratégias para o manejo da condição. Além disso, a constante reavaliação das intervenções cirúrgicas e o desenvolvimento de tecnologias de monitoramento podem ter um impacto direto na redução da mortalidade materna, permitindo avanços significativos no cuidado obstétrico global. É imperativo que a comunidade científica continue a investigar, de forma robusta e crítica, as nuances dessa condição, com o objetivo de melhorar a saúde materna a nível mundial, especialmente em contextos com escassez de recursos.
REFERÊNCIAS
AI, W. et al. Side‐effects of carbetocin to prevent postpartum hemorrhage: A systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. Pharmacology Research & Perspectives, v. 9, n. 2, 15 mar. 2021. DOI: https://doi.org/10.1002/prp2.745.
BARRETT, J.; KO, S.; JEFFERY, W. Cost Implications of Using Carbetocin Injection to Prevent Postpartum Hemorrhage in a Canadian Urban Hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, v. 44, n. 3, p. 272–278, 1 mar. 2022. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.09.022.
CETIN, C. et al. Carbetocin versus Oxytocin with or without Tranexamic Acid for Prophylactic Prevention of Postpartum Hemorrhage after a Vaginal Delivery: A Randomized Clinical Trial. Gynecologic and Obstetric Investigation, v. 88, n. 6, p. 366–374, 30 set. 2023. DOI: https://doi.org/10.1159/000534375.
COOK, J. R. et al. Cost-effectiveness and budget impact of heat-stable carbetocin compared to oxytocin and misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage (PPH) in women giving birth in India. BMC Health Services Research, v. 23, n. 1, 17 mar. 2023. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-023-09263-4.
GHOSH, R. et al. Heat stable carbetocin or oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage among women at risk: A secondary analysis of the CHAMPION trial. International Journal of Gynecology & Obstetrics, v. 164, n. 1, p. 124–130, 26 jun. 2023. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.14938.
HSU, W.-W. et al. Uncontrolled before-after study adding carbetocin in addition to oxytocin decreases blood loss for cesarean section in twin pregnancies. Journal of the Formosan Medical Association, v. 120, n. 8, p. 1635–1641, ago. 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jfma.2021.01.020.
JOYCE, H. S.; LEUNG, T. Cost-effectiveness analysis of carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage in a low-burden high-resource city of China. PLOS ONE, v. 17, n. 12, p. e0279130–e0279130, 15 dez. 2022. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0279130.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2018.
WIDMER, M.; PIAGGIO, G.; ABDEL-ALEEM, H.; et al. Heat-stable carbetocin versus oxytocin to prevent hemorrhage after vaginal birth. New England Journal of Medicine, v. 379, n. 8, p. 743-752, 2018. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805489.
GALLOS, I. D.; PAPADOPOULOU, A.; MAN, R.; et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 4, n. 4, CD011689, 2018. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011689.pub3.
DELANEY, Lousa et al. Hemorragia pós-parto. Acta méd, v. 37, n. 7, 2016.
BAGGIERI, Rafael Angelo Avance et al. Hemorragia pós-parto: prevenção e tratamento/Postpartum hemorrhage: prevention and management. Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, p. 96-101, 2011.
MORAES, Diego Nascimento et al. Hemorragia pós-parto. Rev Med Minas Gerais, v. 19, n. 4 Supl 3, p. S34-S7, 2009.
SILVA, Andrea Rosane Sousa et al. Hemorragia pós-parto. Revista Eletrônica Acervo Saúde, v. 24, n. 12, p. e19123-e19123, 2024.
BETTI, Thaís et al. Prevalência dos fatores de risco para hemorragia pós-parto primária em um hospital universitário. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 76, p. e20220134, 2023.
TEIXEIRA, Luana Nascimento Alencar et al. Prevenção e manejo da hemorragia pós-parto: uma revisão de literatura. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 3, p. 10420-10431, 2021.
FREITAS, STHEPHANINE MOURÃO et al. HEMORRAGIA PÓS-PARTO: CARACTERÍSTICAS, TRATAMENTO E PREVENÇÃO. Brazilian Journal of Surgery & Clinical Research, v. 37, n. 3, 2021.
1 taynaraea@gmail.com
Faculdade de Saúde Santo Agostinho de Vitória da Conquista
2 E-mail: draamalia@outlook.com
Faculdade: Uninovafapi
3 E-mail: cruzcorreia00@gmail.com
Faculdade: FiP Guanambi
4 E-mail: anauelsousa@gmail.com
Faculdade: Afya Santa Inês
5 E-mail: andreadalama@hotmail.com
Faculdade: FACENE/RN Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró
6 E-mail: emile.lopes15@gmail.com
Faculdade: Centro Universitário São Lucas – Afya
7 Email: emillyaguiar350@gmail.com
Afya Santa Ines
8 E-mail: jackebutzske@gmail.com
Faculdade: Centro Universitário São Lucas – Afya
9 E-mail: joanderson.nascimento098@gmail.com
Faculdade: Afya Santa Inês
10 E-mail: joaoantonioclaudinom@hotmail.com
Faculdade: Afya Santa Inês
11 E-mail: luciannarodrigues@gmail.com
Faculdade: Universidade de Rio Verde, Campus Formosa GO
12 E-mail: lucenalucas456@gmail.com
Faculdade: Afya Santa Inês
13 E-mail: marianamassarente@outlook.com
Faculdade: Universidade do Oeste Paulista – UNOESTE Guarujá
14 E-mail: maaayarasilva23@gmail.com
Faculdade: Faculdade de Ciências Médicas do Pará
15 UNIGRANRIO – Duque de Caxias – RJ
16 E-mail: palomannunes@gmail.com
Faculdade: Universidade Salvador – Unifacs BA
17 E-mail: pedrohenrique.18@outlook.com
Faculdade: Unitpac
18 E-mail: raylanna.oliveira27@gmail.com
Faculdade: Afya | Faculdade de Ciências Médicas de Guanambi
19 E-mail: thanmaracristina@hotmail.com
Faculdade: Afya Santa Inês
20 E-mail: yasmyneasj@gmail.com Faculdade: Afya Santa Inês