A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO DESENVOLVIMENTO DA MARCHA INDEPENDENTE DAS CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN

THE PERFORMANCE OF THE PHYSIOTHERAPIST IN THE DEVELOPMENT OF THE INDEPENDENT GAIT OF CHILDREN WITH DOWN SYNDROME

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RESUMO

A Síndrome de Down (SD), também conhecida como trissomia do 21, é uma condição genética causada pela alteração do cromossomo 21, ocorrendo um erro, no momento da divisão celular, onde esse cromossomo apresenta um cromossomo a mais, o que resultara em 47 pares cromossômicos no lugar de 46 pares como a maior parte da população. Objetivo: gerar conhecimento para os pais e familiares, para os profissionais da fisioterapia e a população em geral sobre a relevância do fisioterapeuta no desenvolvimento da marcha em criança com SD. Materiais e métodos: Pesquisa bibliográfica integrativa, realizada no período de Fevereiro a Outubro de 2021, utilizando como consultas artigos coletados nas bases de dados: Scientifc Electronic Library Online (Scielo), Google Acadêmico (G.A), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), através dos seguintes descritores: Síndrome de Down, Fisioterapia na SD, Desenvolvimento da marcha. Resultados: Foram encontrados 6 artigos significativos, que demonstram a importância e eficácia da atuação do fisioterapeuta no desenvolvimento da marcha em crianças com Síndrome de Down. Conclusão: Após a análise dos estudos em questão, fica assim comprovado a importância da intervenção do fisioterapeuta no desenvolvimento da marcha em crianças com SD.

Palavras-chave: “Síndrome de Down” “Fisioterapia na Síndrome de Down” “Desenvolvimento da Marcha”

ABSTRACT

Down Syndrome (DS), also known as trisomy 21, is a genetic condition caused by the alteration of chromosome 21, with an error occurring at the time of cell division, where this chromosome has an extra chromosome, which will result in 47 chromosomal pairs in place of 46 pairs as most of the population. Objective: to generate knowledge for parents and family members, physical therapy professionals and the general population about the relevance of physical therapists in the development of gait in children with DS. Materials and methods: Integrative bibliographic research, carried out from February to October 2021, using as queries articles collected in the databases: Scientifc Electronic Library Online (Scielo), Academic Google (GA), Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), through the following descriptors: Down Syndrome, Physiotherapy in DS, Gait development.  Results: Six significant articles were found, which demonstrate the importance and effectiveness of the role of physical therapists in the development of gait in children with Down syndrome. Conclusion: After analyzing the studies in question, the importance of the intervention of the physical therapist in the development of gait in children with DS is thus proven.

Keywords: \”Down Syndrome\” \”Physiotherapy in Down Syndrome\” \”Git Development\”

1 INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down (SD), também conhecida como trissomia do 21, é uma condição genética causada pela alteração do cromossomo 21, ocorrendo um erro, no momento da divisão celular, onde esse cromossomo apresenta um cromossomo a mais, o que resultara em 47 pares cromossômicos ao invés de 46 pares como a maior parte da população. Descrita pela primeira vez como quadro clínico por Jhon Langdon Down em 1866. Já em 1958, o Jerome Lejeune faz a primeira análise de cariótipo, realizando estudo cromossômico e descrevendo-a então como uma síndrome. Esses crianças apresentam um déficit intelectual, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, crescimento físico lento, atraso na aquisição dos marcos motores e dificuldade de se socializar, apresentam ainda características físicas peculiares tais como: olhos amendoados, mãos menores com dedos pequenos e prega palmar única, língua protusa, excesso de pele na parte de trás do pescoço, tendência a obesidade, hipotonia muscular acentuada, frouxidão ligamentar e déficit de equilíbrio. (Federação Brasileira das Associações de Síndrome de Down, 2021)

Segundo BRASIL (2013), pessoas com SD são mais suscetíveis a algumas doenças como: cardiopatias, problemas respiratórios, problemas o trato gastrointestinal, problemas de visão e audição, alterações ortopédicas, maior tendência à obesidade e em desenvolver doenças endócrinas como a diabetes e o hipotireoidismo. Um dos maiores problemas congênitos que afetam os portadores da SD é a hipotonia generalizada que se caracteriza pela flacidez dos músculos e também a frouxidão ligamentar, o que dificultar questões motoras, a deglutição, a mastigação e o desenvolvimento da marcha em relação a crianças hígidas. Há estudos que relatam que essa hipotonia se dá por conta da escassez de impulsos descendentes que são enviados para o neurônio motor da medula espinhal, porém, com o passar do tempo, essa hipotonia acentuada e fraqueza muscular vão melhorando a medida que a criança vai ficando mais velha. (ARAUJO; SCARTEZINI; KREBS, 2017)

A marcha é um dos marco importantes no desenvolvimento da criança, sendo uma habilidade fundamental para a locomoção, estando dividida em fases e subfases que as tornaram harmoniosas e funcional, estabelecendo seu padrão normal em torno de 24 a 36 meses de idade, sendo marcado por características específicas que mudam conforme o desenvolvimento infantil, porém esse padrão so será estabelecido por volta dos 7 anos da criança. (ÁVILA et al, 2011)

O andar não é raro, porém realizam com a base alargada e com maior oscilação do tronco e cabeça, não consegue manter os membros inferiores em extensão completa quando na posição bípede, apresentando certo grau de flexão em nível dos quadris, dos joelhos e do tronco. (ARAÚJO et al, 2017)

Para TORQUATRO (2013), o déficit no controle motor e hipotonia podem ser os principais fatores que causam o atraso no desenvolvimento da marcha independente dos pacientes com SD, a ausência de controle do tronco, causa maior dificuldade para o alcance do equilíbrio Uma criança normal, em média apresenta uma marcha independente por volta do 18º mês, quando que uma criança com SD varia entre o 15º e o 74º mês, quando essa criança é estimulada precocemente pode obter uma marcha independente por volta do 36º mês. A ausência de conhecimento dos pais sobre relevância do acompanhamento fisioterapêutico e de estímulos precoce no desenvolvimento da crianças com SD, pode levar ao aumento do atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e da marcha independente, a conscientização da importância da intervenção fisioterapêutica, vai otimização o tempo no desenvolvimento dos marcos motores, levando a criança a adquirir a marcha independente antes do normal para as crianças não estimuladas.

O fisioterapeuta vai atuar no tratamento da Síndrome de Down, inicialmente elaborando o plano de tratamento de acordo com a necessidade de cada paciente, mediante isso realizar atividades que proporcionam estímulos sensório motor, fazendo com que a criança consiga atingir o desenvolvimento dos marcos motores mais cedo do que crianças não estimuladas. Com a evolução de cada paciente, o fisioterapeuta vai realizando treinos de marcha, de descarga de peso, trabalhando o equilíbrio tanto estático como dinâmico utilizando técnicas e recursos fisioterapêuticos. (SANTOS, 2021)

Para BORSSATTI; ANJOS; RIBAS (2013) exercícios de fortalecimento podem trazer alteração nos padrões anormais da marcha em crianças com SD, porém quando se trata da intensidade dos exercícios ainda há controversas, esses programas irão ajudar a diminuir o quadro de hipotonia, podendo ser realizadas de maneira lúdicas e com uma frequência constante.

Em busca de uma melhor evolução desse paciente e seu desenvolvimento, as intervenções fisioterapêuticas devem ser contínuas e ininterruptas, se possível diariamente. A repetição das atividades e dos estímulos, é um dos fatores que levam a fixação no processo de aprendizagem dos exercícios, lembrando que todo tratamento deve ser individualizado para suprir a necessidade de cada paciente, contudo deve-se levar em consideração os fatores genéticos e as experiências individuais de cada criança, pois isso pode interferir diretamente na evolução do tratamento. (DA FROTA GOIS; UCHOA SANTOS JUNIOR, 2018)

O desenvolvimento motor, bem como todos os outros desenvolvimentos das crianças com síndrome de down são atrasados e estudos apontam que o estímulo precoce e intervenção fisioterapêutica pode contribuir de maneira relevante no desenvolvimento motor, na redução da hipotonia e no ganho de força muscular para obter a aquisição da marcha dessas crianças, considerando esses padrões essa pesquisa tem o intuito de gerar conhecimento para os pais e familiares, para os profissionais da fisioterapia e a população em geral sobre a importância da atuação do fisioterapeuta na aquisição da marcha da criança com SD.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

O presente artigo, trata-se de uma pesquisa bibliográfica integrativa, realizada no período de Fevereiro a Outubro de 2021, utilizando como consultas artigos coletados nas bases de dados: Scientifc Electronic Library Online (Scielo), Google Acadêmico (G.A), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Para a coleta de dados foram utilizados descritores isolados ou combinados: Síndrome de Down, Fisioterapia na Síndrome de Down, Desenvolvimento da Marcha. Após a coleta de dados, foi feita uma leitura seletiva, utilizando como critério de inclusão artigos publicados no período de 2011 a 2021, escritos em português e que faziam referência ao tema em questão. Foram excluídos da pesquisa artigos relacionados a Síndrome de Down, porém não abordava assuntos relacionados com o desenvolvimento da marcha em crianças com SD, artigos que não abordavam a atuação do fisioterapeuta no desenvolvimento da marcha de crianças com SD, artigos com resultados inconclusivos e artigos publicados antes do ano de 2011.

Figura 1 –Fluxograma dos estudos incluídos.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados 6 artigos relevantes para a pesquisa em questão, onde foram listados na tabela 1.

AUTOR/ANO	TEMA DO ARTIGO	METODOLOGIA	RESULTADOS	CONCLUSÃO
ARAUJO, SCARTEZINI, KREBS, (2017)	Análise da Marcha em Crianças Portadoras de Síndrome de Down e Crianças Normais com Idade de 2 a 5 anos	Estudo causal-comparativo, sendo um grupo experimental, com uma amostra de 10 crianças, “G1” (5crianças com SD) e um grupo controle “G2” (5 crianças hígidas, sem SD), comparando a fase da marcha em que os grupos encontravam-se. Estando na faixa etária de 42 meses a 70 meses (2 a 5 anos) de idade.	1 criança com SD apresentou-se dentro do padrão normal da marcha e 1 criança sem SD foi identificada fora do padrão para sua idade.	As crianças portadoras de SD, precisam ser estimuladas precocemente para adquirir marcha independente mais cedo, do que as crianças não estimuladas.
ÁVILA et al (2011)	Avaliação da marcha em ambiente terrestre em indivíduos com síndrome de Down	Estudo transversal, com 12 indivíduos com síndrome de Down (SD), na idade média de 18 anos.	Após analisar as tabelas de resultados identificou-se que valores so mostram abaixo dos indivíduos hígidos, estando ligados a fatores como baixa estatura, sobrepeso, frouxidão ligamentar e pé plano.	Os valores obtidos para as variáveis lineares (tamanho do passo e passada, cadência e velocidade da marcha), neste estudo indicam diferenças com os valores encontrados na literatura em relação a indivíduos sem SD, sendo os valores menores que os referenciados na literatura.
TORQUATO et al (2013)	A aquisição da motricidade em crianças portadoras de Síndrome de Down que realizam fisioterapia ou praticam equoterapia	Estudo do tipo transversal, realizados com 33 crianças que já faziam acompanhamento fisioterapêutico convencional ou equoterapia desde 1 ano de idade, à no mínimo, 3 anos de acompanhamento de cada grupo antes da avaliação inicial da pesquisa.	Observou-se que os marcos motores possuem um atraso importante no desenvolvimento motor em toda a amostra. Essas crianças apresentaram algumas características típicas de pacientes portadores de Síndrome de Down, tais como: a hipotonia e alteração quanto à acuidade visual. No entanto, algumas dessas características percebidas nesse estudo contradizem a literatura, sendo elas alteração postural, acuidade auditiva e o comprometimento cardíaco.	Na amostra todos apresentaram atraso no desenvolvimento motor. Se tratando de equilíbrio estático e o dinâmico, o grupo da equoterapia foi considerado normal baixo para equilíbrio estático e muito inferior para equilíbrio dinâmico; o grupo da fisioterapia convencional, foi considerado normal médio para ambos os equilíbrios estáticos e dinâmicos.
SANTOS (2013)	Abordagem Fisioterapêutica para ganho da marcha da Síndrome de Down.	Um estudo de caso de uma criança de 2 anos portadora de Síndrome de Down. Realizado no período de 4 meses, sendo adotado como critérios de inclusão: gênero masculino, de 1 a 3 anos, de cor branca, brasileiro, do Rio de Janeiro e com diagnóstico de Síndrome de Down.	Segundo a avaliação inicial, o paciente conseguia realizar aproximadamente 2 min de controle de tronco, já na avaliação final o paciente conseguiu realizar controle de tronco sem a necessidade de estímulos para manter a postura, permanecendo por aproximadamente seis minutos, até começar uma nova atividade. Se tratando da análise de tempo durante os movimentos realizados pelo paciente, na avaliação inicial o paciente não conseguia realizar o movimento de deitado para sentado, quando estimulado com algum brinquedo e na avaliação final, realiza o movimento rápido, sem nenhuma intercorrência. Quando o fisioterapeuta o estimulava à ficar em pé, mesmo com o auxílio, realizava por pouco tempo e logo sentava, na avaliação final o paciente consegui realizar o movimento se mantendo de pé por mais tempo com melhor equilíbrio. Com relação a marcha, no início não realizava porém ao final já consegui deambular com auxílio do andador.	A Fisioterapia tem um papel de extrema importância no desenvolvimento motor de crianças com SD, pois busca ensinar a realização de atividades funcionais diárias, minimizando suas dificuldades e as condutas utilizadas proporcionaram benefícios na aquisição das habilidades motoras.
BORSSATTI, ANJOS, RIBAS (2013)	Efeitos dos exercícios de força muscular na marcha de indivíduos portadores de Síndrome de Down.	Estudo realizado com oito indivíduos com Síndrome de Down (3 do sexo feminino e 5 do sexo masculino), idade média de 19,33 anos.	Os resultados obtidos neste estudo mostraram que exercícios lúdicos de força muscular não foram suficientes para alterar de modo significativos nas variáveis lineares da marcha (tamanho do passo e da passada, velocidade e cadência) desses indivíduos com SD.	Este estudo indica que os exercícios lúdicos de força muscular não foram suficientes para alterar as variáveis lineares da marcha de indivíduos com Síndrome de Down, onde vários fatores podem ter influenciado esse resultado, entre eles está o déficit cognitivo, o curto período para a realização dos exercícios (12 semanas) e até mesmo a falta de atenção dos indivíduos da amostra para realizar os exercícios. No entanto, não é descartada a possibilidade de que exercícios de força muscular podem melhorar a marcha desses indivíduos, no entanto novas pesquisas devem ser realizadas enfatizando fortalecimento muscular com resistência associado ao treino de equilíbrio para adquirir não apenas massa muscular, mas também bom controle postural.
DA FROTA GOIS, UCHOA SANTOS JUNIOR (2018)	Estimulação precoce em crianças com síndrome de Down	Revisão de literatura	As conclusões enfatizam que uma estimulação bem estruturada pode levar a criança com SD ao desenvolvimento, minimizando suas dificuldades e comprovando a possibilidade de plasticidade.	A estimulação precoce obteve resultados positivos para o desenvolvimento global das crianças com Síndrome de Down, trabalhando suas principais limitações e melhorando o equilíbrio, a marcha, o esquema corporal, a organização espacial e temporal e a motricidade, garantindo uma melhor qualidade de vida dessas crianças.

Depois da análise da amostra em questão, observou-se a importância do acompanhamento de um fisioterapeuta para a aquisição de marcha das crianças portadoras de Síndrome de Down, ajudando a adquirir os principais marcos motores mais cedo do que as crianças não estimuladas, corroborando os estudos realizados por ARAUJO, SCARTEZINI, KREBES (2017), que mostram que 4 dentre 5 crianças com SD apresentavam-se fora do padrão normal de marcha para sua idade, e quando estimuladas por um fisioterapeuta esse tempo foi reduzido alcançando a marcha independente, já ÁVILA et al (2011), mostra que os portadores de SD apresentam valores de tamanho de passo e passada, cadência e velocidade da marcha de fato são inferiores do que encontrado na literatura para pessoas hígidas, confirmando a importância da intervenção fisioterapêutica.

O fisioterapeuta vai atuar diretamente nas disfunções que essas crianças com SD apresentam, como hipotonia, déficit de equilíbrio, no atraso da aquisição dos principais marcos motores, déficit de coordenação motora, onde todos esses fatores interferem diretamente na aquisição da marcha em um tempo dentro da normalidade, TORQUATRO et al (2013) comprova que as crianças com SD possui um atraso considerável na aquisição dos marcos motores quando comparados à crianças hígidas e mais ainda comprova que as crianças com SD que receberam acompanhamento da fisioterapia convencional obtiveram resultados positivos no equilíbrio estático e dinâmico e nas aquisições motoras. Quando comparamos com o estudo realizado por SANTOS (2013) observamos a importância da atuação do fisioterapeuta, ensinando as atividades funcionais diárias por meio da fisioterapia motora, contribuindo para o desenvolvimento motor da criança com Síndrome de Down.

A fisioterapia pode ser aplicada de forma que chame a atenção da criança, afim de obter a colaboração da mesma e contribuindo na aderência dela ao tratamento, o que em muitos casos a criança não aceita o tratamento levando ao abandono ou ausência. Podemos de forma lúdica trabalhar exercícios de força muscular para que a criança diminua o quadro de hipotonia, frouxidão ligamentar, déficit de equilíbrio e cognitivo. BORSSATTI, ANJOS, RIBAS (2013) mostra em seus estudos que as crianças submetidas a esse tipo de treino, não obtiveram alterações nas variáveis lineares da marcha, contudo atribuem a alguns fatores como falta de atenção, a assiduidade das crianças ao programa de tratamento e ao pouco tempo ao qual foram submetidas aos treinos, não descartando que estudos mais aprofundados devem ser realizados enfatizando o treino de força muscular e equilíbrio. Contudo os estudos realizados por DA FROTA GOIS, UCHOA SANTOS JUNIOR (2018) comprovam que se a criança com Síndrome de Down for submetidas mais cedo possível, de preferência desde os primeiros dias de vida, obtiveram um melhor desenvolvimento global, esses estímulos variam desde a motricidade fina e global, equilíbrio, organização espacial, temporal, sentar e levantar e a marcha propriamente dita.

Com essa pesquisa, pode-se concluir que as Crianças portadoras de Síndrome de Down, apresentam algumas características específicas onde vão leva-las ao atraso do desenvolvimento motor e aquisição da marcha independente, porém quando submetidas a tratamentos fisioterapêutico precocemente, podem desenvolver suas habilidades motoras, melhorar sua hipotonia, diminuir o déficit de equilíbrio e assim adquirir a marcha mais cedo do que as crianças que não são submetidas a esse acompanhamento demonstrando dessa forma a importância do fisioterapeuta no processo de aquisição de marcha dessas crianças.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De um modo geral, apesar de poucos estudos voltados para esse tema, os encontrados, mostram baixos índices motores alcançados pelas crianças com Síndrome de Down, contudo, quando essas crianças são submetidas precocemente ao acompanhamento de um profissional fisioterapeuta, trabalhando estímulos sensório motor, cognitivo, treinos de força muscular e equilíbrio, dentre inúmeras técnicas e recurso que a fisioterapia possui, elas são capazes de atingir níveis motores mais elevados e a uma aquisição do padrão de marcha independente mais cedo e satisfatório do que as crianças não submetidas.

5 REFERÊNCIAS

1. Federação Brasileira das Associações de Síndrome de Down. Disponível em: < https://federacaodown.org.br/sindrome-de-down/> acesso em: 27 set. 2021.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção a pessoa com Síndrome de Down. Brasília, 2013.
3. ARAUJO, Alisson Guimbalados Santos; SCARTEZINI, Cláudia Mara; KREBS, Ruy Jornada. Análise da marcha em crianças portadoras de síndrome de Down e crianças normais com idade de 2 a 5 anos. Fisioterapia em Movimento, v. 20, n. 3, 2017.
4. ÁVILA, Daniele Cristina do Carmo de et al. Avaliação da marcha em ambiente terrestre em indivíduos com síndrome de Down. Fisioterapia em Movimento, v. 24, p. 737-743, 2011.
5. TORQUATO, Jamili Anbar et al. A aquisição da motricidade em crianças portadoras de Síndrome de Down que realizam fisioterapia ou praticam equoterapia. Fisioterapia em Movimento, v. 26, p. 515-525, 2013.
6. SANTOS, Fabiana Azevedo. Abordagem Fisioterapêutica para ganho da marcha da Síndrome de Down. Outubro de 2013. Disponível em: <https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/abordagem-fisioterapeutica-para-ganho-da-marcha-na-sindrome-de-down/58249 > Acesso em 27 set. 2021.
7. BORSSATTI, Francieli; ANJOS, Francine Batista dos; RIBAS, Danieli Isabel Romanovitch. Efeitos dos exercícios de força muscular na marcha de indivíduos portadores de Síndrome de Down. Fisioterapia em Movimento, v. 26, p. 329-335, 2013.
8. DA FROTA GOIS, Irwina Karen; UCHOA SANTOS JUNIOR, Francisco Fleury. Estimulação precoce em crianças com síndrome de Down. Fisioterapia Brasil, v. 19, n. 5, 2018.