REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202504301156
Júlia Silveira Ribeiro Valentim1
Resumo
Introdução: O câncer é uma doença crônica degenerativa, resultante da ruptura dos mecanismos reguladores da divisão celular. A leucemia infantil é uma doença maligna que tem como maior índice de ocorrência em jovens e crianças, sendo identificada por uma proliferação descontrolada e anormal de células leucocitárias na medula óssea, podendo ser mielogenas ou linfogenas, com acúmulo de células anormais no sangue circulante. É mais comum em crianças o surgimento da leucemia mielóide aguda, onde a faixa etária de diagnóstico é entre 0 a 18 anos. Métodos: Este estudo foi baseado em uma revisão exploratória da literatura sobre a atuação da fisioterapia oncológica pediátrica na leucemia. Foram pesquisados artigos de 2009 a 2022. Adicionando aos critérios de inclusão foram inseridos oito estudos, sendo eles, artigos originais, artigos randomizados controlados, estudos transversais e artigos de livre acesso que abordassem a atuação da fisioterapia oncológica Conclusão: Considera-se que o exercício aeróbicos e resistidos estão tendo melhores resultados para evitar a perda da funcionalidade, força muscular, cognição, resistência física e a diminuição dos efeitos da quimioterapia como a fadiga oncológica, depressão, ansiedade, estresse e distúrbio do sono.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Neoplasias, Fisioterapia, Reabilitação, Saúde da criança, Câncer, Leucemia, Tratamentos.
Abstract
Introduction: Cancer is a chronic degenerative disease, resulting from the disruption of mechanisms regulating cell division. Childhood leukemia is a malignant disease that has the highest rate of occurrence in young people and children, being identified by an uncontrolled and abnormal proliferation of leukocyte cells in the bone marrow, which may be myelogenous or lymphogenous, with an accumulation of abnormal cells in the circulating blood. Acute myeloid leukemia is more common in children, where the age range for diagnosis is between 0 and 18 years. Methods: This study was based on an exploratory review of the literature on the role of pediatric oncology physiotherapy in leukemia. Articles were searched from 2009 to 2022. In addition to the inclusion criteria, eight studies were included, namely, original articles, randomized controlled articles, cross-sectional studies and free access articles that addressed the performance of oncological physiotherapy Conclusion: It is considered that exercise aerobic and resistance exercises are having better results to avoid the loss of functionality, muscular strength, cognition, physical resistance and the reduction of the effects of chemotherapy such as cancer fatigue, depression, anxiety, stress and sleep disorders.
Keyword: Palliative Care, Neoplasms, Physiotherapy, Rehabilitation, Child health, Cancer, Leukemia, Treatments.
Introdução
O câncer é uma doença crônica degenerativa, resultante da ruptura dos mecanismos reguladores da divisão celular. Na criança as alterações nas mutações nos genes são responsáveis por desencadear 90% a 95% dos casos e o restante está relacionado a questões hereditária e síndromes genéticas.1-3
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) no mundo, são identificados mais de 300 mil novos casos de câncer pediátrico. No Brasil, a estimativa é de 8460 novos casos a cada triênio em crianças e adolescentes até os 19 anos de idade.
Nos países em desenvolvimento, há quatro vezes mais chances de morte por câncer pediátrico do que naqueles considerados desenvolvidos. Isto é em consequência de ausência de informações em relação aos sinais e sintomas, retardo do diagnóstico, abandono do tratamento devido a dificuldades financeiras e situações de preparo qualificado de profissionais da atenção básica de saúde.4-6
A leucemia infantil é uma doença maligna que tem como maior índice de ocorrência em jovens e crianças, sendo identificada por uma proliferação descontrolada e anormal de células leucocitárias na medula óssea, podendo ser mielogenas ou linfogenas, com acúmulo de células anormais no sangue circulante. É mais comum em crianças o surgimento da leucemia mielóide aguda, onde a faixa etária de diagnóstico é entre 0 a 18 anos.7
A leucemia linfoide aguda se manifesta clinicamente com febre, palidez, fadiga, anorexia, dor osteoarticular, sudorese noturna, inchaço de gânglios, equimoses e petéquias. Já na leucemia mileóide aguda observa-se sangramento nasal e na gengiva, manchas roxas, anemia, redução de apetite e distúrbios alimentares. Entre as medidas de tratamento imediatas estão a quimioterapia, radioterapia ou transplante de medula óssea.8-12 A atuação da fisioterapia reabilita manifestações decorrentes ao pré e pós-tratamento buscando a analgesia das articulações, fortalecimento muscular ganho de amplitude de movimento utilizando a cinesioterapia passiva ou ativa, crioterapia, termoterapia, hidroterapia para a melhora do quadro respiratório. A fisioterapia tem como objetivo também no alívio dos sintomas causados pela quimioterapia, radioterapia e transplante visando a melhora da qualidade de vida. Por se tratar de crianças, a fisioterapia lança mão de brincadeiras explorando o lúdico, sendo assim, necessário orientar de maneira prática os manuseios, posicionamentos, orientações domiciliares e transferências posturais para que seja feita com segurança e melhora da qualidade de vida.13
Métodos
Este estudo foi baseado em uma revisão exploratória da literatura sobre a atuação da fisioterapia oncológica pediátrica na leucemia. A busca foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas: Medline, LILACS, SciELO e Google Acadêmico. Na busca foram utilizados os seguintes descritores e suas possíveis combinações: cuidados paliativos, criança, neoplasias, leucemia, fisioterapia, reabilitação, câncer, pediatria, oncologia.
Foram pesquisados artigos de 2009 a 2022. Inicialmente, para a seleção dos artigos, foram lidos os títulos, resumos e foram descartados os que não atenderam aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.
Adicionando aos critérios de inclusão foram inseridos oito estudos, sendo eles, artigos originais, artigos randomizados controlados, estudos transversais e artigos de livre acesso que abordassem a atuação da fisioterapia oncológica. Foram excluídos artigos fora da temática do estudo.
Resultados e Discussão
Tabela 1 – Artigos incluídos na síntese da presente revisão e suas principais conclusões.
| Autores, ano | Objetivo | Tratamento | Desfechos |
| Hartman et al.14 (2009) | Idades: 1-18 anos N =51 Ge:25 Gc:26 Determinar o efeito de um programa de exercícios efetuado desde o início do tratamento até dois anos pós tratamento. Obtendo efeitos benéficos sobre: composição corporal, desempenho motor e dorsiflexão passiva do tornozelo. | Ge: Uma sessão inicial com informações das possíveis complicações da quimioterapia e sessões de acompanhamento que foram realizadas a cada 6 semanas durante 2 anos de tratamento. Foram introduzidos exercícios: -Para manter a função das mãos e das pernas com a frequência de 1 vez ao dia. -Alongamento para manter a mobilidade de dorsiflexão do tornozelo 2 vezes ao dia. -Exercícios de alta intensidade e curta duração para evitar a redução de índice de massa corporal 2 vezes ao dia. Gc: Os cuidados para o grupo controle não incluíram sessão inicial nem quaisquer sessões de acompanhamento com um fisioterapeuta hospitalar. Se uma criança ou pais relatasse problemas motores, o médico assistente encaminhava-a a um fisioterapeuta pediátrico local. Na cessação da quimioterapia, pais de crianças em ambos os grupos preencheram um questionário acerca do desempenho do investigador e adesão ao programa. | Aumento do índice de massa corporal de forma significante durante 2 anos de quimioterapia no grupo de intervenção sem diferir entre os dois, os valores normais foram restabelecidos após 1 ano do final do tratamento em ambos os grupos (embora mais marcado no grupo de intervenção). Um ano depois da quimioterapia, a percentagem de massa gorda diminuiu em ambos os grupos, sendo a diferença mais acentuada no grupo de intervenção. A massa corporal magra aumentou de forma igual após um ano do término de tratamento. Entre o início e o final, a densidade mineral óssea diminuiu significativamente em ambos os grupos, não havendo diferença entre eles. Um ano após o tratamento a densidade mineral óssea foi restabelecida em ambos os grupos. Durante o estudo, 7 crianças do Ge e 3 do Gc sofreram fraturas, 1 por cada grupo apresentava duas fraturas. Melhoria significativa no desempenho motor dos 2 grupos e alterações ao nível da diminuição da dorsiflexão passiva do tornozelo não foram diferentes entre grupos. |
| Tanir e Kuguoglu15 (2012) | Diagnóstico: pelo menos 1 ano antes do estudo (fase de remissão) Sem participação em qualquer um programa de exercícios nos últimos 6 meses Grau 3 de força motora Idades:8-12 anos N=40 participantes Gc:21 Ge :19 Determinar os efeitos de um programa de exercícios para a melhora na qualidade de vida em crianças com leucemia linfoblástica aguda. | Gc: Nenhum exercício foi recomendado aos participantes deste grupo no decorrer do presente estudo. Ge: Crianças realizaram a primeira sessão de treino no hospital com apoio de um dos pais, tendo sido demonstrados os exercícios a realizar durante os 3 meses do estudo. 2 visitas foram feitas a casa do paciente, cada uma com 3h por sessão. Telefonemas foram feitos para as crianças a cada 2 semanas no primeiro mês e 1x no segundo e terceiro meses para questionar a continuidade do programa e se a existência de qualquer problema. Programa de exercícios: -Exercícios de amplitude articular ativa; 5 dias por semana, 3 vezes ao dia, 20 vezes cada repetição. -Exercícios de fortalecimento dos músculos inferiores – 3 dias na semana, 3 vezes ao dia. -Exercícios aeróbicos – três vezes por semana, uma vez por dia, durante meia hora. | Quanto à qualidade de vida: -Os scores de ansiedade no tratamento do grupo experimental no início foram significativamente altos; aos 3 meses, as pontuações médias para ansiedade de tratamento não apresentaram diferença entre os grupos. No grupo controle os scores de ansiedade sofrem um aumento significativo desde o início do tratamento até ao final. -A comunicação e percepção da aparência física no grupo controle apresenta um aumento das pontuações na última avaliação – Apesar de na pesquisa inicial ter havido diferenças no que toca a ansiedade de tratamento e aparência física, no que toca ao gênero nas avaliações finais as diferenças não se mostraram significativas. Impacto dos três meses Programa de Exercícios em Parâmetros Físicos -Todas as crianças do grupo experimental realizaram os exercícios regularmente e marcaram o seu progresso na ficha proposta No grupo experimental, o aumento da distância no teste de caminhada de 9 minutos, comparando a avaliação inicial com a final, foi considerada altamente significativa. -No grupo experimental, diminuições significativas foram observadas nos tempos de: descer e subir escadas e no up and go, desde a avaliação inicial. -Aumentos de força significativos alcançados pelo grupo experimental na avaliação final. No teste inicial e final de hemoglobina e hematócrito os resultados mostraram que o grupo experimental mostrou aumento significativo, mas que o grupo controle não apresentou alteração significativa da medição inicial para a leitura final |
| Dill & Korb.16 (2016). | Analisar quais as intervenções fisioterapêuticas realizadas em 52 pacientes oncológicos do setor infanto-juvenil do Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo, Rio Grande do Sul, durante o período de internação. | 52 pacientes. 48 sessões por 2 meses de internação. Foi realizada fisioterapia motora, respiratória e exercícios metabólicos. | Foi constatado a redução dos sintomas proporcionando maior independência funcional. |
| França et al. 17 (2017). | Compreender a vivência de crianças com câncer sob assistência paliativa em cuidado humano. | Treinamento Aeróbico e atividades lúdicas com 11 crianças em tratamento. 5 crianças do sexo feminino e 6 crianças do sexo masculino. | Alívio da dor neuropática, aumento da mobilidade funcional. |
| Alves & Souza. 18 (2018). | Avaliar por meio do PEDI-CAT a funcionalidade de crianças entre dois e sete anos acometidas por câncer e comparar a funcionalidade das crianças com câncer. | Questionário PEDI, na versão PEDI-CAT. | Todos os participantes apresentam a média geral moderadamente abaixo de 50%, que seria o esperado para toda população |
| Khoda shenas et al.19 (2017) | Idades: 5-12 anos Em tratamento quimioterápico, na fase de remissão ou após a fase de indução (menos de 1 ano de tratamento). N=20 Gc:10 Ge:10 Averiguar a efetividade de um programa de exercício aeróbio na qualidade de vida de crianças que se encontram submetidas a tratamento oncológico. | Durante 12 semanas: 3 sessões de exercício semanais: -60 minutos -Baixa intensidade (60 a 85 % frequência cardíaca máxima) -Andar, correr e diferentes formas de brincar | O estudo demonstra que não existem diferenças significativas na qualidade de vida entre o grupo de controle e o grupo de intervenção antes da inserção do programa. Depois da aplicação do mesmo a qualidade de vida na dor e lesão melhora considerada no grupo intervencionista. Em outras áreas como: emocional, social e função escolar, as crianças não sugerem dissimilitudes. Contudo, no que toca ao relato dos pais, eles acreditam que estes programas também têm impacto nos problemas cognitivos. |
| Ferreira et Al 20.(2021). | Objetivo: avaliar as características de crianças com diagnóstico de leucemia, a contribuição da fisioterapia e investigar o uso da Classificação Internacional de Funcionalidade. . | Amostra de 76 crianças sendo 33 do gênero feminino e 43 do gênero masculino. Foi realizado: Fisioterapia respiratória, fisioterapia motora e ambas as intervenções. | A fisioterapia é fundamental em pacientes pediátricos com leucemia, realizados, destaca-se a importância de um registro adequado. Além da classificação internacional de funcionalidade utilizada na prática clínica é eficaz e facilitada. |
| Kowaluk & Wóziewski.21 (2022). | Verificar a eficácia do modelo de reabilitação desenvolvido pelos autores com base no uso de vídeo games interativos em crianças de 7 à 13 anos em tratamento de leucemia. | Teste Cardiopulmonar de Exercício utilizando vídeo games interativos. As crianças do grupo intervenção participaram de 12 sessões de vídeo game interativo durante a internação. As sessões foram realizadas 3 vezes na semana durante 4 semanas. A intervenção consistiu em intervalos e começou com uma sessão introdutória de 3 minutos durante a qual cada participante jogou qualquer jogo para aprender como funcionava o console. As sessões consistiram na execução de quatro IVGs diferentes, cada um com duração de 5 min. Entre os jogos, o participante poderia descansar por 1 min. O tipo de esforço físico durante os jogos selecionados foi mais semelhante ao esforço contínuo. | O treinamento de vídeo games interativos em uma intensidade determinada com base no teste de aptidão cardiorrespiratória basal é seguro e pode se tornar parte do programa de reabilitação de crianças tratadas de leucemia. |
| GC: Grupo controle, GE: Grupo Experimental, N: Número de amostra, IVG’s: Video Game interativo PEDI: PEDIATRIC EVALUATION OF DISABILITY INVENTORY, PEDI-CAT: Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test | |||
Discussão
Este presente estudo teve como objetivo verificar a atuação da fisioterapia oncológica pediátrica na leucemia, baseado em uma revisão exploratória da literatura.
Nos estudos selecionados houve variação na amostra, tendo como a menor faixa etária e maior faixa etária com a amostra de 1 á 18 anos e duração de 2 anos.
Desenvolveram um programa longitudinal de exercícios com o objetivo de determinar os efeitos dos mesmos na densidade mineral óssea, desempenho motora composição corporal, e na dorsiflexão passiva do tornozelo em indivíduos acometidos pela leucemia linfoblástica aguda.14
O programa era definido por: alongamentos para a manutenção da dorsiflexão do tornozelo, exercícios para diminuir a perda funcional das mãos e pernas (realizados uma vez ao dia) além de movimentações de maior intensidade (saltos), para impedir a redução da densidade mineral óssea, realizados duas vezes por dia. Segundo os autores, a expectativa e o resultado desse programa ficaram abaixo do patamar esperado, devido ao não alcance do tempo e da continuidade ideais para a total eficácia do tratamento.14
Entre o início e o final do tratamento em causa, a densidade mineral óssea diminuiu significativamente quer no grupo de controlo quer no grupo experimental. Um ano após a descontinuação do tratamento ambos os grupos recuperaram, porém sem diferenças significativas entre os mesmos. Mostram que a dorsiflexão média passiva em ambos os grupos combinada mudou significativamente de 9,18 no diagnóstico para 4,28 no final do tratamento, mas não houve diferença significativa na diminuição da mobilidade passiva da dorsiflexão durante o curso do tratamento, entre os dois grupos. Adicionalmente, os autores do estudo, na sua intervenção usaram talas noturnas, sendo importante referir que durante o processo 5 crianças do grupo de intervenção utilizaram este acessório enquanto nenhum do grupo de controlo o fez. Não mostrou diferença na mudança do IMC, percentagem de gordura corporal, densidade mineral óssea, desempenho motor ou dorsiflexão do tornozelo entre as crianças que receberam o programa de exercícios e os que receberam cuidados padrão.14
Os resultados deste estudo indicam que o exercício físico traz benefícios positivos no processo de reabilitação de crianças com leucemia linfoblástica aguda. No entanto, não se torna passível de perceber que tipologia de exercícios se torna mais benéfica para os pacientes. Estes benefícios são observados, nomeadamente: em alguns parâmetros da qualidade de vida e dorsiflexão do tornozelo. Nenhum estudo demonstrou ser prejudicial para os doentes em questão, porém o estudo revela-se não conclusivos.14
A literatura revela que as crianças com LLA apresentam uma diminuída mobilidade funcional, perda de força na extensão da perna e diminuição da dorsiflexão do tornozelo no que diz respeito ao ano após o início da quimioterapia.14
Foi realizado um estudo de duração de 1 ano em que o grupo controle era constituído por 42.8 % de crianças com 12 anos de idade e o grupo experimental por crianças com idades concentradas entre os 8 e 9 anos de idade (36,8%). O objetivo deste estudo era determinar os efeitos de um programa de exercício quer nos parâmetros físicos como na qualidade de vida em crianças com leucemia linfoblástica aguda.15
Neste estudo o programa de exercícios era diversificado, incluindo: exercícios de fortalecimento muscular, exercícios de amplitude articular ativa e exercícios aeróbicos. Os primeiros deveriam de ser realizados para as pernas, 3 dias/semana, 3 vezes ao dia.; os segundos 5 dias por semana, 3 vezes ao dia, 20 vezes cada repetição e os últimos; três vezes por semana, uma vez por dia, durante meia hora.15
O estudo também verifica que o programa de exercícios ao qual os intervenientes foram submetidos, revela aumentos significativos, em ambos os grupos, nas subescalas de dor e mágoa, náusea e ansiedade relacionada ao procedimento quando feita a comparação entre e o início e o fim do mesmo. Porém torna-se importante ressaltar que houve interação entre os familiares e crianças do grupo controle e do experimental, o que pode ter influenciado as descobertas assimilares. Foi mostrado também que as meninas têm mais probabilidade a desenvolver problemas de ansiedade do que os meninos.15
Demonstra que há um aumento significativo no desempenho do exercício e funções do corpo. O grupo onde é realizada a intervenção demonstra melhoras na força muscular da perna e níveis de hemoglobina e hematócritos.15
Não encontraram diferenças no que toca à alteração da dorsiflexão do tornozelo entre os dois grupos. Este estudo apresentou uma limitação: as sessões de educação para as crianças e familiares tiveram de acontecer na casa dos próprios pacientes, uma vez que, o hospital foi considerado inadequado.15
No estudo que corrobora com a presente revisão, evidencia a atuação do fisioterapeuta ao melhorar a dor intensa de crianças com leucemia, somados a melhoria do bem-estar, relacionado a esses pacientes.16
Já em um estudo de campo, comprovaram que o treinamento aeróbico e a terapia de Scrambler, proporcionam alívio da dor neuropática e aumento da mobilidade funcional de pacientes pediátricos com leucemia. A fisioterapia atua em todas as fases do tratamento com a cinesioterapia, eletroterapia, as manobras, condutas voltadas para melhora da ventilação pulmonar, terapia manual. Esses são alguns recursos que os fisioterapeutas podem potencializar a funcionalidade do paciente em seus tratamentos.17
O estudo que contribui com a presente revisão aponta métodos utilizados na fisioterapia em cuidado paliativo de crianças com câncer, nas intervenções fisioterapêuticas como a terapia da dor para diminuir os efeitos dela utilizando a eletroterapia, que promove resultado rápido e alívio nos pacientes. Entre eles pode-se mencionar o método da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) que faz uso da corrente elétrica para induzir analgesia.18
Porém, em um estudo obteve um tempo de intervenção de 12 semanas. O exercício aeróbico, como atividade física, definido como contração rítmica e relaxamento, tem sido sugerido para a reabilitação de pacientes com câncer durante e após o tratamento para o problema da perda de energia. Neste mesmo estudo, tinha como objetivo proceder à avaliação da eficácia de um programa de exercícios aeróbios na qualidade de vida de crianças submetidas a tratamento oncológico. As crianças que sofreram intervenção realizaram além do tratamento de rotina, o programa de exercícios (andar, correr e diferentes formas de brincar) 3 vezes por semana., tendo cada sessão uma duração de 60 minutos, baixa intensidade e uma utilização de 60% a 85% da frequência cardíaca máxima.19
Demonstraram que o exercício aeróbio tinha um impacto positivo na qualidade de vida em dor e lesão no trabalho físico. Porém, não demonstradas melhoras significativas de todos os parâmetros da qualidade de vida analisados, mas sim, apenas em algumas funções como o desempenho físico. Este estudo analisa ainda, os relatos realizados pelos progenitores que na maioria das pontuações das variáveis mostram que a qualidade de vida das crianças melhora após a sessão de exercício.19
Já em um estudo descritivo retrospectivo, faz uso da fisioterapia respiratória, fisioterapia motora e ambas as intervenções e conseguiram comprovar que a intervenção fisioterapêutica consegue através das técnicas respiratórias e motora proporcionar melhor qualidade de vida, interdependência no leito e bem-estar das crianças com leucemia. 20
O estudo ainda destaca as intervenções fisioterapêuticas através dos métodos Bobath e Kabat,o fisioterapeuta irá tratar os sintomas consequentes da patologia e dos recursos fisioterapêuticos, reduzindo as complicações como algias, tensão muscular, cansaço, redução de massa muscular, linfedemas, fibroses, retrações e aderências cicatriciais, redução de amplitude de movimentos, diminuição dos músculos, mudança de postura e complicações respiratórias.20
Sendo assim, o estudo piloto randomizado os autores consideraram que, uma maneira de atenuar essas alterações seria a inserção de um programa de fisioterapia baseada em exercícios durante o tratamento conservador da leucemia, o que iria contribuir com o aumento da aptidão física e melhorar a qualidade de vida. 21
Conclusão
O desenvolvimento do presente estudo possibilitou mostrar a atuação da fisioterapia oncológica pediátrica na leucemia. Dentre as principais técnicas encontradas estão a cinesioterapia e eletroterapia. Considera-se que o exercício aeróbico e resistido estão tendo melhores resultados para evitar a perda da funcionalidade, força muscular, cognição, resistência física e a diminuição dos efeitos da quimioterapia como a fadiga oncológica, depressão, ansiedade, estresse e distúrbio do sono. O estudo mostrou a importância que o fisioterapeuta desempenha ao realizar um tratamento humanizado para promover a melhora da qualidade de vida do paciente oncológico pediátrico.
No entanto, devido à escassez de trabalhos realizados nesta área, é de grande importância que novos estudos sejam desenvolvidos de modo a que esta afirmação tenha bases suficientes para ser sustentada.
Sendo assim, sugere-se a realização e publicação de novos estudos com maior rigor metodológico, com o objetivo de ampliar a gama de conhecimentos que fundamentem a prática clínica, baseada em evidências de forma adequada, efetiva e segura abordando fases da doença mais adequadas para a intervenção, frequências e intensidades mais propícias de serem utilizadas, qual a tipologia de exercício mais benéfico para estes pacientes para a melhora da qualidade de vida.
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1Pós-Graduando em Fisioterapia Oncológica, Centro Universitário.
UniREDENDOR, Interfisio, Rio de janeiro, Brasil
E-mail: juju.valentim01@hotmail.com