REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.7967557
Isis Vieira Crispim1
Clistenis Clênio Cavalcante dos Santos2
RESUMO
O presente estudo buscou mensurar como a fisioterapia denominada dermatofuncional pode atuar de forma positiva em casos de diástase abdominal decorrentes da gravidez. Ademais, este artigo almeja descrever alguns tratamentos fisioterapêuticos para mulheres nessa situação, abordando os possíveis impactos positivos para as pacientes. Dessa forma, esse estudo foi de grande relevância haja vista que se propôs a agregar maior valor a essa temática, podendo contribuir com a construção dos saberes fisioterápicos e de saúde da mulher, sendo de grande valor acadêmico e social. No que tange a metodologia, o presente estudo se caracterizou como uma revisão integrativa da literatura, utilizando plataformas de pesquisa como Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e o United States National Library Of Medicine National Institutes Health (Pubmed), para busca de artigos científicos que contemplassem os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa. Assim sendo, a partir da confecção desse estudo, foi possível perceber a necessidade de exercícios no pós-parto, com o objetivo de acelerar o processo de retorno às condições normais de funcionalidade, reforçando a eficácia de técnicas de intervenção fisioterapêutica para redução da diástase, utilizando diferentes tipos de exercícios para tratar os danos causados por esta condição. Logo, dentre os principais estímulos para essa musculatura e adotados pelos profissionais fisioterapeutas estão a eletroestimulação, ginástica abdominal hipopressiva, cinesioterapia, radiofreqüência e LED, que associados conforme indicação de cada caso podem ativar a musculatura, sendo eficazes no tratamento da diástase.
Palavras-chave: Fisioterapia dermatofuncional; Diástase; Gravidez.
ABSTRACT
This study aimed to measure how dermatofuncional physiotherapy can act positively in cases of abdominal diastasis resulting from pregnancy. Moreover, this article aimed to describe some physiotherapeutic treatments for women in this situation, addressing the possible positive impacts for patients. Thus, this study was of great relevance since it proposed to add more value to this theme, being able to contribute to the construction of physiotherapeutic knowledge and women’s health, being of great academic and social value. Regarding methodology, the present study was characterized as an integrative literature review, using research platforms such as Scientific Electronic Library Online (SciELO) and the United States National Library of Medicine National Institutes Health (Pubmed), to search for scientific articles that met the inclusion and exclusion criteria of the research. Thus, from the confection of this study, it was possible to realize the need for exercises in the postpartum period, with the goal of accelerating the process of return to normal conditions of functionality, reinforcing the effectiveness of physiotherapeutic intervention techniques for the reduction of diastasis, using different types of exercises to treat the damage caused by this condition. Therefore, among the main stimuli for this musculature and adopted by professional physiotherapists are electrostimulation, hypopressive abdominal gymnastics, kinesiotherapy, radiofrequency and LED, which associated as indicated in each case can activate the muscles, being effective in the treatment of diastasis.
Key words: Dermato Functional Physical Therapy; Diastasis; Pregnancy.
1 INTRODUÇÃO
Diversas alterações fisiológicas podem ocorrer no corpo da mulher para permitir o desenvolvimento fetal e proteger o organismo materno. Assim sendo, estas modificações podem aumentar o risco de formação de estrias, edema, celulite, varizes, ganho de peso, o que repercute na aparência da futura mãe. Diante disso, a fisioterapia dermatofuncional possui recursos eficazes para combater essas perturbações estéticas, sobretudo em casos de diástase abdominal, por exemplo.
Partindo disso, o presente estudo se revelou de grande relevância, visto que é importante também para o profissional da fisioterapia tentar levar mais qualidade de vida e menos riscos tanto para mãe quanto para o concepto durante o período gestacional e para o puerpério.
Assim sendo, essa pesquisa pode ser de grande valia no meio acadêmico e no meio social, pois a atenção à saúde da mulher, por exemplo, é uma necessidade básica que precisa ser sempre cuidada e preservada. Sendo assim, consta como problema de pesquisa o seguinte questionamento: “Como a Fisioterapia dermatofuncional pode atuar de forma positiva em casos de diástase abdominal decorrentes da gravidez?”.
Para responder ao problema supracitado, foi objetivo geral do trabalho compreender como a fisioterapia denominada dermatofuncional pode atuar de forma positiva em casos de diástase abdominal decorrentes da gravidez, a fim de trazer contribuições para a literatura da área. Ademais, foram objetivos também do trabalho descrever alguns tratamentos fisioterapêuticos para mulheres nessa situação, a fim de demonstrar possibilidades de atuação do profissional de fisioterapia nesse cenário.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Metodologia
Para a elaboração do trabalho, foi realizada uma pesquisa bibliográfica baseada principalmente em pesquisas de diversos autores da área de fisioterapia dermatofuncional e áreas afins, como, por exemplo, Urbano (2019), Faria (2020) e Silva e Mendonça (2021), entre outros.
Dessa forma, uma coleta de referencial teórico sobre o tema foi realizada sobretudo em revistas, periódicos, artigos, monografias, teses e dissertações disponíveis em bancos de dados como Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e o United States National Library Of Medicine National Institutes Health (Pubmed) datados entre 2009 e 2021, baseado nas palavras-chave: Fisioterapia dermatofuncional. Diástase. Gravidez.
2.2 Resultados e Discussão
É sabido que durante o período de gestação ocorre uma distensão prolongada da parede do abdômen pelo útero gravídico, havendo grande possibilidade de ruptura das fibras elásticas da pele, deixando o abdômen flácido e maleável no pós-parto. Logo, de acordo com Silva e Mendonça (2021), há alterações biomecânicas, estiramento da musculatura e com isso o aparecimento da diástase dos músculos reto abdominais torna-se evidente. Factualmente, os músculos do abdômen possuem várias funções, sendo a principal delas a estabilização do tronco, formando um apoio elástico para suporte. Estes músculos são compostos pelo reto abdominal, transverso do abdômen, oblíquo interno e externo. Assim sendo, de acordo com Kisner e Colby (2016), a diástase do músculo reto abdominal é a separação dos músculos retos abdominais na linha média.
Diante desse cenário, a diástase pode ser observada durante o segundo trimestre, ocorrendo principalmente no último trimestre da gestação, no qual o volume abdominal é maior ou ainda no período pós-parto. Quanto à localização, essa disfunção ocorre com mais frequência na região umbilical apresentando incidência de 52% dos casos, as diástases supraumbilical em 36% dos casos e a diástase infraumbilical, 11% (SILVA et al., 2009). Nessa seara, de acordo com Rett et al. (2009), sua maior prevalência é em mulheres obesas, multíparas, que já apresentam os músculos abdominais flácidos ou até mesmo pelve estreita. Assim sendo, a diástase torna-se mais evidente no puerpério, pois durante toda a gestação os músculos são distendidos até o ponto de seu limite elástico, o que diminui a habilidade dos músculos de gerar uma contração forte.
Sobre isso, de acordo com Andrade et al. (2015) e Burti et al. (2016), o puerpério é o período logo após o nascimento, que é compreendido entre a expulsão da placenta até o retorno à condição fisiológica antes da gestação, podendo ser dividido em três períodos: imediato (do 1º ao 10º dia), tardio (do 11º ao 45º dia) e remoto (a partir do 45º dia), que seria de seis a oito semanas após o parto. Diante disso, o estudo de Silva e Mendonça (2021) mostrou que a atuação do tratamento fisioterápico na diástase está direcionada a diminuição do afastamento entre os músculos, o que pode melhorar o tônus e a força muscular, promovendo a diminuição da incapacidade funcional a qual limita as atividades da vida diária quando passa a comprometer a estrutura da coluna lombar. Sendo assim, tais constatações acabam evidenciando que a fisioterapia é de suma importância para uma melhor recuperação no pós-parto, sobretudo por conta das técnicas e tratamentos aplicados pelo profissional.
Leite e Araújo (2012) levantam a hipótese que haveria uma diminuição natural da distância inter-reto (doravante DIR) desde a gravidez até os 12 meses após o parto, porém observou-se que há uma diminuição da DIR quando comparada em relação ao período da gravidez e o pós-parto. O mesmo estudo retrata ainda que a prevalência da diástase do músculo reto abdominal (doravante DMRA) é alta aos seis meses pós-parto sugerindo que o período de recuperação ainda está em andamento.
Dessa forma, como critério de diagnóstico, utilizar-se-ia três centímetros de largura de afastamento do músculo reto abdominal, podendo este variar entre dois a três centímetros pois ainda não existe um consenso de valor na literatura (GUSTAVSSON et al., 2020). Nesse sentido, como forma de avaliação, Urbano et al. destacam que:
Para o diagnóstico da DMRA a mulher tem que estar em decúbito dorsal, onde o profissional coloca os dedos abaixo do umbigo dela e pede para que levante sua cabeça indo em direção aos joelhos. O profissional poderá então verificar a largura da separação do músculo reto abdominal quando a gestante realizar essa flexão de tronco, sendo possível examinar e verificar a separação da musculatura (URBANO et al., 2019, p. 14).
Assim sendo, a DMRA deve ser avaliada acima ou abaixo do nível umbilical, e no mesmo nível podendo ser identificada clinicamente ou até mesmo pela autoavaliação da paciente. Contudo, Faria (2020) reforça que a avaliação clínica pode ser dificultada quando há uma camada de tecido altamente espessa.
Entretanto, de acordo com Pitangui et al. (2016), métodos palpatórios como o uso do paquímetro estão sendo utilizados no propósito de estabelecer uma padronização. Nesse sentido, de acordo com os autores, o paquímetro é um medidor preciso cuja avaliação é de alta confiabilidade para medidas objetivas, sendo uma das técnicas clinicamente viável, podendo ser realizado tanto com a paciente em repouso, tanto com ela sob contração do abdômen, podendo ser realizada tanto acima, quanto abaixo ou no mesmo nível da cicatriz umbilical.
Como cita Faria (2020), o ultrassom é frequentemente utilizado para a avaliação e monitoramento de disfunções da parede abdominal anterior, por se tratar de uma modalidade de exames de imagem não invasiva. Além disso, a autora destaca que ele é um método bastante confiável por demonstrar imagens detalhadas sobre a largura da DIR, sendo considerado, então, uma modalidade para a avaliação inicial da DMRA e para acompanhamento da resposta de seu tratamento.
Todavia, cabe mencionar que a avaliação da DMRA é realizada tanto pelo fisioterapeuta como pelo médico, sendo essencial, pois somente com a avaliação minuciosa será possível realizar uma conduta terapêutica adequada. Também é preciso salientar que nem todos os casos de DMRA são resolvidos após o parto (SOUZA, LOUZADA, 2021).
Partindo desses pressupostos, no que tange a atuação do fisioterapeuta na questão, Benjamin et al. (2014) avaliaram a eficácia do exercício durante o pré e pós-natal. Tal observação verificou que a ativação do músculo transverso do abdômen melhora a integridade e tensão facial, permitindo melhor transferência de carga e melhor produção de torque, auxiliando assim a reduzir ou prevenir o surgimento da DMRA, bem como estimular a recuperação no pós-parto incentivando que as mulheres retornem mais brevemente às suas atividades de vida habituais. Além disso, o mesmo estudo apresentou ainda que o exercício, quando realizado durante a gestação, pode reduzir o risco de DMRA, pois ajuda a manter uma boa qualidade do tônus muscular da região, bem como a força e o controle destes músculos ali presentes, deixando assim os músculos mais condicionados e consequentemente com menos riscos de desenvolver a diástase.
Por outro lado, Gluppe et al. (2018) utilizaram somente três intervenções, consideradas como mais utilizadas, sendo elas o fortalecimento dos músculos transverso abdominal, treinamento dos músculos do assoalho pélvico (doravante MAP) e a técnica de Elizabeth Noble, que envolve a manipulação das fibras do músculo reto do abdômen, com a aproximação manual destes músculos associados a outros recursos. Com objetivo de avaliar o efeito de um programa de treinamento pós-parto na prevalência de DMRA, os autores supracitados estudaram mais de 150 mulheres com uma aula semanal durante 16 semanas com protocolo de exercícios para o MAP. Além disso, propuseram exercícios de fortalecimento dos músculos abdominais, costas, braços e coxas, alongamentos e relaxamento. Como resultados, informam que a comparação de diversos programas de exercícios, bem como sua dosagem de treinamento mostra que, evidenciaram que seriam necessárias mais intervenções específicas de cada programa para se atingir resultados estatisticamente relevantes.
Por conseguinte, Thabet e Alshehri (2019) incluíram contrações abdominais estáticas, inclinação pélvica posterior, exercícios abdominais reversos, torção do tronco, respiração diafragmática, prancha e contração abdominal isométrica, enquanto Kamel e Yousif (2017) investigaram o uso de Estimulação Elétrica Neuromuscular (doravante FES) na recuperação da DMRA pós-gestacional dos músculos abdominais juntamente a um protocolo de exercícios abdominais em que um grupo realizava somente os exercícios abdominais e o outro realizava o mesmo protocolo, porém com a utilização do FES antecedentemente aos exercícios abdominais. Sobre esse estudo, os resultados se mostraram promissores com relação aos dois grupos, entretanto o grupo que recebeu o protocolo de exercícios abdominais em associação ao uso do FES obteve uma diminuição significativamente maior que o outro grupo.
Em conformidade, Souza e Louzada (2021) também indicam a eletroestimulação para diminuir a diástase. Esta pode ser por corrente russa ou radiofrequência, apontando que os exercícios respiratórios e a cinesioterapia junto da ativação da musculatura vem mostrando ser bastante eficazes no tratamento. Sobre esses exercícios é possível destacar:
Os exercícios respiratórios ou ginástica hipopressiva consiste em uma reeducação da respiração ativando a musculatura do reto abdominal, uma inspiração e expiração profunda esvaziando todo pulmão e logo em seguida realiza a sucção do abdômen como se fosse colar a cicatriz umbilical nas costas mantendo esse estado de apneia pelo tempo de 10 segundos em seguida será realizada uma inspiração curta e uma expiração soltando todo o ar e contraindo musculatura (SOUZA & LOUZADA, 2021, p. 08).
Já para Michalska et al. (2018) são considerados ainda recursos como a terapia manual através da mobilização de tecidos moles e mobilização miofascial, uso de órteses abdominais tais como bandagens compressivas ou uso de espartilhos, e ainda, o treino postural que consiste na educação e treinamento sobre as técnicas direcionadas à mobilidade. Nessa perspectiva, as pacientes com diagnóstico de DMRA são orientadas a evitar exercícios que podem causar o alargamento da parede abdominal, além de exercícios que envolvam os músculos oblíquos abdominais e que exijam a elevação dos membros inferiores da superfície, tosse intensa sem apoiar o abdômen e levantar objetos pesados, bem como os que exijam altos níveis de torque.
Ademais, foi verificado neste estudo que ainda não há um protocolo aceitável de exercícios terapêuticos, porém verificou-se que os mais comumente aplicados é o programa de exercícios abdominais com fortalecimento dos músculos transversos do abdômen ou músculos reto abdominais; treinamento postural; educação e treinamento de mobilidade; métodos de fortalecimento do músculo transverso do abdômen com Pilates; treinamento funcional; técnica de Tupler e Noble; terapia manual com manipulação de tecidos moles; mobilização miofascial, órteses e bandagens abdominais, apesar de, como aponta Faria (2020), ainda não há consenso quanto a este último.
Nesta revisão também foi possível perceber que a ginástica hipopressiva (doravante GAH) também foi eficaz na redução da diástase. Tratando-se de exercícios de respiração diafragmática lenta e profunda, expiração completa e aspiração diafragmática, de forma que ocorre uma contração progressiva dos músculos abdominais profundos e intercostais, além da elevação das cúpulas diafragmáticas. Essa redução da DMRA por meio da GAH foi confirmada pelo estudo de Franchi e Rahmeier (2016), que enfatizou que essa técnica gera uma pressão negativa na cavidade abdominal, pois, segundo os autores, este é o diferencial dos exercícios clássicos levam a um aumento da pressão intra-abdominal, causando prejuízos à musculatura perineal.
Outro exercício utilizado é o de ponte, que é feito com a paciente em decúbito dorsal, com as pernas esticadas posteriormente com elevação do quadril, realizando contração dos glúteos e do abdômen. Segundo Martins et al. (2020), a radiofrequência aliada a outros tratamentos com a Manopla Hexapolar e luz de LED vermelha é considerado um método prático contra a flacidez tissular, haja vista, a hiperemia ocasionar efeitos térmicos que elevam a nutrição do tecido que irá remodelar a pele, no objetivo de reorganizar o colágeno na região.
Em concordância, Costa (2021) afirma que a estimulação proporcionada pela radiofrequência tem por meio promover a estimulação isotônica e isométrica, além de trabalhar as fibras musculares da região da barriga, dando melhor sustentabilidade e tonificação dos músculos. Essas técnicas são bastante utilizadas na busca por melhoria ocorrida pela flacidez no pós-parto, existindo na literatura bastante evidências que comprovam a melhoria muscular através da radiofrequência como tratamento na flacidez abdominal.
Em consonância, Jessen et al. (2019) recomenda o tratamento fisioterapêutico, com início entre seis a oito semanas após o parto, com intervenções conservadoras como exercício, educação postural, apoio com bandagens elásticas e exercícios aeróbicos, visando a melhora do tônus muscular abdominal e pélvica bem como conscientizar a puérpera sobre a importância do tratamento e dos exercícios durante este período.
O estudo dos autores supracitados conteve um acoplado de técnicas e recursos sugestivos para o tratamento da diástase voltados não somente à fisioterapia, mas também ao tratamento pós cirúrgico. Foram citadas como intervenções fisioterapêuticas conservadoras, iniciadas na 6ª ou 8ª semana após o parto dispostas de maneira geral com 16 semanas de exercícios progressivos do músculo reto e transverso abdominal; utilização de espartilho ou bandagem elástica, tanto no pré-natal quanto no pós-natal; exercícios com foco principal em fortalecer os músculos do assoalho pélvico; programa de exercícios de estabilidade dinâmica do núcleo ou um programa de fortalecimento da estabilidade do núcleo supino e exercícios abdominais combinados com estimulação elétrica neuromuscular dos músculos retos abdominais. Dessa forma, a revisão concluiu que faltam evidências sobre qual tratamento conservatório usar e que mais pesquisas precisam ser conduzidas nessa área, possivelmente devido a diversidade de recursos citados para o tratamento conservador (fisioterapia) da DMRA, assim como ainda não há acordo sobre qual método é mais eficaz para a redução da DIR.
3 CONCLUSÃO
É possível inferir que os artigos e a literatura estudada para a execução do presente estudo apresentam resultados benéficos e positivos da atuação da fisioterapia para o tratamento da diástase pós-gestacional. Todos os artigos presentes nesta discussão ofereceram recursos para tal, entretanto para se ter melhores resultados se faz necessário uma pesquisa mais ampla.
Conforme análise, percebe-se que a maioria desses estudos apresentam resultados semelhantes, uma vez que evidenciam a importância dos exercícios logo após o parto, podendo se iniciar após as primeiras semanas do nascimento da criança. Contudo, a desinformação ainda contribui para a não realização do tratamento ou da prevenção, revelando um cenário em que não é dada a devida importância aos exercícios físicos para combater a diástase.
De toda forma, se faz necessário salientar que o presente estudo apresenta limitações, pois ainda não há presente na literatura um protocolo único de exercícios ou padrão ouro de tratamento. Porém, dentre os principais estímulos para essa musculatura e adotados pelos profissionais fisioterapeutas estão a eletroestimulação, ginástica abdominal hipopressiva, cinesioterapia, radiofreqüência e LED, que associados conforme indicação de cada caso podem ativar a musculatura, sendo eficazes no tratamento da diástase.
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1Faculdade Anhanguera Maceió
isiscrispim@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-7230-1547
2Faculdade Anhanguera Maceió
clistenis-cavalcante@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9086-5782