NURSING PERFORMANCE IN EARLY IDENTIFICATION OF COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD): STRATEGIES FOR COMPREHENSIVE CARE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202501260701
Geraldo Gilberto Raikkoner Silva Gadelha1;
Érica da Silva Souza2;
Francisca Roosllane Lima Rocha3;
Antonio Rafael Coelho Jorge4
Resumo
A Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada pela redução progressiva da função renal e representa um grave problema de saúde pública. Neste contexto, o enfermeiro desempenha um papel crucial como educador e agente preventivo, realizando diagnósticos e prescrições de enfermagem para prevenir o surgimento de complicações, enquanto o técnico de enfermagem contribui na implementação dos cuidados. Este estudo pretende identificar as principais complicações associadas à insuficiência renal e analisar como a enfermagem pode atuar preventivamente nesse cenário e no cuidado desses pacientes. Trata-se de uma revisão integrativa com análise qualitativa. Foi realizada uma busca nas bases de dados, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), utilizando os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) “Enfermagem”, “Autogestão” e “Hemodiálise” com a combinação dos operadores booleanos AND e OR. Também foi executada uma coleta em outra base de dados, a PubMed, através dos Descritores em Ciências da Saúde “Nursing” e “Renal Insufficiency”, com o uso do operador booleano AND, resultando na coleta de 33 artigos científicos, provenientes das bases de dados utilizadas. Foi identificado que o uso do Processo de Enfermagem (PE) permite a identificação precoce de complicações, como sobrecarga hídrica, também concede a aplicação de cuidados específicos, como técnicas de assepsia para prevenir infecções, avaliação das fístulas e proteção de cateteres. Essas práticas realizadas pela enfermagem promovem segurança e qualidade de vida, mas enfrentam desafios, como equipes insuficientes e falta de apoio gerencial. Conclui-se que a enfermagem é essencial no manejo de pacientes renais, possibilitando assistência individualizada e prevenindo complicações recorrentes, como Hipotensão Intradialítica (HID), hipoglicemia e sangramentos, através do Processo de Enfermagem e de protocolos específicos.
Palavras-chave: Fatores de Proteção; Segurança; Enfermagem; Hipotensão
1. INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) se caracteriza pela perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Além de representar um desafio médico, a DRC também se configura como um grave problema de saúde pública (Nolasco et al., 2017 apud Martins; Moura, 2023). No Brasil, a relevância da DRC se torna evidente ao analisar os dados de 2018, que apontaram uma prevalência estimada de 640 milhões de pessoas afetadas. Em relação ao ano de 2023, foram registrados aproximadamente 42.546 novos casos, representando um aumento absoluto de 58% (Neves et al., 2020 apud Oliveira et al., 2023).
No cuidado ao paciente renal crônico, o enfermeiro desempenha um papel essencial, atuando como agente educador. Esse papel inclui orientar o paciente sobre a importância da adesão à dieta específica, para pacientes com DRC, e entre outras intervenções, visando evitar possíveis complicações. Além disso, envolve a promoção da troca de informações e a implementação de um plano de cuidados centrado em três aspectos inter-relacionados: o envolvimento da família, o estímulo ao autocuidado do paciente e sua reintegração à sociedade (Alves; Guedes; Costa, 2016 apud Mercês et al., 2021).
O monitoramento contínuo e criterioso dos pacientes com DRC é essencial, especialmente durante as sessões de Hemodiálise (HD), devido ao alto risco de complicações que podem gerar danos irreversíveis (Marinho et al., 2021). Dentre essas complicações, a Hipotensão Intradialítica (HID) foi identificada como a mais frequente (Santos et al., 2022). Neste contexto, o enfermeiro desempenha um papel crucial como agente preventivo, realizando diagnósticos e prescrições de enfermagem para prevenir o surgimento de complicações, enquanto o técnico de enfermagem contribui na implementação dos cuidados. Entre os diagnósticos mais comuns em pacientes com DRC, destacam-se Volume de líquidos excessivo, Fadiga, Conhecimento insuficiente, Dor crônica e entre outros (Rebouças et al., 2024).
Dessa forma, nota-se que a insuficiência renal está associada a diversas complicações, a HID e hipoglicemia sendo consideradas as mais comuns (Santos et al., 2022). No âmbito da HD, diagnósticos de enfermagem como Risco de sangramento, Risco de quedas e Volume de líquidos excessivo são diretamente vinculados à rotina assistencial. A partir desses diagnósticos, o enfermeiro pode desenvolver um plano de cuidados individualizado e, junto aos técnicos de enfermagem, implementar esses cuidados, contribuindo para a segurança do paciente e a redução de riscos (Tinôco et al., 2018 apud Mercês et al., 2021). Contudo, a implementação desses planos de cuidados enfrenta desafios significativos, incluindo o número insuficiente de profissionais e a falta de suporte da gestão de enfermagem (Reis et al., 2019).
O presente estudo se justifica pelo crescente aumento no número de indivíduos diagnosticados com DRC, que representa um desafio tanto para os sistemas de saúde quanto para os próprios pacientes e seus familiares. A condição crônica, somada às dificuldades no autocuidado e no cuidado familiar, acarreta impactos significativos na qualidade de vida e na dinâmica familiar (Borges et al., 2023). Além disso, o estigma associado à doença e as adaptações exigidas pela nova realidade de saúde geram demandas físicas, emocionais e sociais, ressaltando a necessidade de intervenções efetivas e humanizadas. Dessa forma, o papel da enfermagem vem a ser estratégico, pois abrange desde a identificação precoce de complicações até o suporte educativo e emocional, contribuindo para a promoção de uma assistência integral e para a adaptação dos pacientes e suas famílias à convivência com a DRC.
Este estudo possui o seguinte problema: qual é o papel da enfermagem na identificação precoce de complicações associadas à insuficiência renal? Ademais, foi definido como objetivo geral dessa pesquisa identificar as principais complicações associadas à insuficiência renal e analisar como a enfermagem pode atuar preventivamente nesse cenário e no cuidado desses pacientes.
Assim, este estudo busca contribuir para o fortalecimento do cuidado de enfermagem na prática clínica, proporcionando ferramentas que auxiliem na identificação precoce de complicações e no manejo eficaz de pacientes com insuficiência renal. Ademais, pretende-se estimular novas investigações e fundamentar a criação de protocolos assistenciais que promovam uma assistência integral e de qualidade.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Introdução à insuficiência renal
A DRC é uma doença crônica não transmissível de grande relevância para a saúde pública, pois afeta uma parcela significativa da população e exige recursos significativos para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. A doença se caracteriza pela perda progressiva e irreversível da função renal, frequentemente desencadeada por lesões renais (Samaan et al., 2022 apud Borges et al., 2023), já que envolve perda progressiva dos néfrons, que são as unidades funcionais dos rins, sendo frequentemente decorrente de comorbidades como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM) e sedentarismo (Castro et al., 2018 apud Gama et al., 2020) que levam a processos inflamatórios e fibrose renal. Inicialmente, os néfrons remanescentes compensam a perda de função por meio de hiperfiltração e hipertrofia. No entanto, essa sobrecarga contribui para a elasticidade gradual dos tecidos renais, promovendo proteinúria, retenção de toxinas e desequilíbrios hidroeletrolíticos. Consequentemente, a capacidade dos néfrons de regular o equilíbrio ácido-base e a eliminação de resíduos metabólicos é comprometida, resultando em manifestações sistêmicas da doença.
Em estágios avançados, a HD, principal Terapia Renal Substitutiva (TRS), configura-se como indispensável. Para o tratamento, é essencial o uso de um acesso vascular funcional, sendo os mais comuns a Fístula Arteriovenosa (FAV) e o Cateter Venoso Central (CVC). A manutenção desses acessos exige cuidados rigorosos realizados de forma conjunta pela equipe de enfermagem, visando prevenir complicações e otimizar a qualidade do tratamento (Murea et al., 2019 apud Oliveira et al., 2023). As complicações como câimbras musculares, náuseas, vômitos e dores de cabeça estão relacionadas aos pacientes que se encontram em HD, estão presentes muitas vezes devido à própria patologia ou tratamento dialítico (Capellari; Almeida, 2008 apud Rebouças et al., 2024).
2.2 Complicações relacionadas à insuficiência renal e ao tratamento
Entre as complicações mais frequentes, destaca-se a HID, geralmente relacionada à remoção excessiva ou rápida de líquidos, o que pode levar a desequilíbrios hemodinâmicos e comprometer a segurança do paciente (Sharma; Waikar, 2017 apud Santos et al., 2022). Desse modo, por complicações como essa e outras, os profissionais de enfermagem precisam permanecer na sala de HD, monitorar o paciente e observar atentamente se há sinais de hipoglicemia ou hipotensão, mantendo constante vigilância sobre essas condições (Marinho et al., 2021).
Como também, há um risco de infecção por corrente sanguínea associada a um uso de acesso (Moita et al., 2023). Essa infecção pode ser atribuída a diversos fatores, incluindo a contaminação decorrente de cuidados inadequados (Amaral et al., 2018 apud Moita et al., 2023). Dessa forma, para minimizar as chances e os impactos de eventos adversos, é essencial identificar os fatores que influenciam a cultura de segurança na assistência de enfermagem. Essa análise permite compreender os aspectos relacionados à segurança de pacientes renais crônicos (Aguiar et al., 2020). Por exemplo, para garantir que não tenha uma remoção acidental do acesso no decorrer da diálise, a enfermagem realiza uma fixação adequada através de curativos e outros materiais (Baldwin; Fealy, 2009 apud Richardson; Whatmore, 2015). Do mesmo modo, a qualidade de vida desses pacientes está diretamente relacionada à qualidade dos acessos utilizados. Garantir um bom fluxo sanguíneo é essencial, pois o sangue com fluxo lento ou estagnado tem maior probabilidade de coagular rapidamente. Por isso, é fundamental que os enfermeiros compreendam os fatores que influenciam o fluxo sanguíneo e saibam como prevenir possíveis complicações (Richardson; Whatmore, 2015).
Em seguida, a insônia é uma preocupação relevante em pacientes com insuficiência renal, pois está associada à fadiga e à redução da qualidade de vida. Além disso, pode contribuir para o desenvolvimento de outras complicações, como depressão e comprometimento da resposta imunológica (Morin et al., 2015 apud Cukor et al., 2021). Nesse contexto, a enfermagem, ao identificar fatores relacionados à insônia, orienta evitar estimulantes como cafeína, aborda sobre a importância de uma rotina de sono e avalia condições associadas, como ansiedade.
Em estágios avançados, o tratamento por diálise se faz necessário, embora agrave os distúrbios associados à doença, intensificando os impactos físicos, emocionais e sociais. Também, a diálise representa uma possibilidade de esperança e sobrevivência diante da terminalidade (Ponce et al., 2019 apud Marinho et al., 2021).
2.3 A atuação do enfermeiro no cuidado a pacientes com insuficiência renal
Os enfermeiros nefrologistas desempenham atribuições que incluem manutenção e reposição de materiais, controle mensal e anual dos pacientes, realização de procedimentos técnicos, como punção de fístulas e curativos em cateteres. Eles também são responsáveis pela organização da escala de pacientes e pela condução de entrevistas iniciais durante as primeiras consultas, sendo considerados o “coração da HD” (Marinho et al., 2021).
Além do mais, desempenham um papel fundamental, não apenas na execução de técnicas específicas relacionadas ao tratamento dialítico, mas também na promoção de estratégias que capacitem esses pacientes a desenvolver comportamentos de autocuidado. Esse suporte é fundamental para melhorar a autonomia e a qualidade de vida dos indivíduos com DRC em tratamento hemodialítico (Clementino et al., 2018 apud Martins; Moura, 2023). A prestação desses cuidados durante uma sessão de HD é uma atividade complexa e desafiadora, que exige do enfermeiro um profundo conhecimento teórico, além de habilidades avançadas em comunicação e técnicas específicas (Melo et al., 2020).
Para planejar o cuidado, o enfermeiro deve utilizar o Processo de Enfermagem (PE), considerando as respostas humanas específicas dos pacientes, diante de uma condição ou da patologia propriamente dita, para definir as ações que serão implementadas. Os diagnósticos de enfermagem devem ser identificados e registrados com base em uma linguagem padronizada. Neste contexto, a Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA) foi utilizada como sistema de classificação, garantindo uniformidade e precisão na documentação e análise dos diagnósticos (Herdman; Kamitsuru, 2018 apud Mercês et al., 2021). Assim, cada paciente apresenta necessidades específicas de cuidado, devido às particularidades de suas doenças e morbidades, que exigem atenção especializada. Para atender essas necessidades, uma equipe de enfermagem implementa a organização dos prontuários, classificando os pacientes por níveis de risco. Aqueles identificados com maior gravidade são inseridos na escala de risco vermelha, garantindo assistência integral durante a diálise, com acompanhamento constante dos profissionais. Essa abordagem ressalta a importância fundamental do uso do PE na promoção de um cuidado seguro e eficaz (Marinho et al., 2021).
O conhecimento dos diagnósticos de enfermagem pode contribuir significativamente para o raciocínio e o julgamento clínico, além de facilitar o registro nas clínicas de HD. Isso se converte em algo ainda mais relevante por estar fundamentado em evidências científicas provenientes de estudos de validação, tanto de conteúdo quanto de clínicos (Rebouças et al., 2024). Adicionalmente, com a progressão da DRC e o paciente permanecendo em HD, a Função Renal Residual (FRR), que é a capacidade residual de eliminação de líquidos e toxinas do corpo, vai diminuindo ou desaparecendo completamente. Geralmente, nesses casos, o enfermeiro consegue identificar Volume de líquidos excessivo, justamente porque a perda da FRR é progressiva e correlacionada ao tempo. Após esse diagnóstico, o enfermeiro pode prescrever cuidados como limitar a quantidade de líquidos ingeridos, visando evitar edema, HAS e outras condições (Mercês et al., 2021).
2.4 Desafios e limitações na prática de enfermagem
Nos estudos de Reis et al. (2019), é identificado um número insuficiente de profissionais da enfermagem, configurando-se como uma barreira que limita as práticas dessa classe profissional e sobrecarrega a equipe, tornando o ambiente de trabalho mais exaustivo. Com base nos princípios apresentados, compreende-se que proporcionar aos profissionais de saúde um ambiente de trabalho que promove alegria e significado pode resultar em um sentimento de realização. Esse sentimento, por sua vez, tende a refletir na prestação de cuidados seguros e de qualidade.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa com análise qualitativa, que foi desenvolvida a partir da proposta de Mendes, Silveira e Galvão (2008), que estabelece 6 passos: (1) identificação do tema, objetivo e seleção da questão de pesquisa para elaborar a revisão integrativa, (2) estabelecimento de critérios de exclusão e inclusão dos estudos, (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, (4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa, (5) interpretação dos resultados e (6) apresentação da revisão. Ainda por cima, o estudo foi produzido por discentes do curso superior em enfermagem, sob a orientação de um pesquisador da instituição, visando identificar as principais complicações associadas à insuficiência renal e analisar como a enfermagem pode atuar preventivamente nesse cenário e no cuidado desses pacientes.
Para embasar o estudo, foi realizada uma busca de artigos científicos na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), utilizando os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) “Enfermagem”, “Autogestão” e “Hemodiálise”, com a combinação dos operadores booleanos AND e OR. Como também, foi executada uma busca na PubMed, através dos DeCS “Nursing” e “Renal Insufficiency”, com o uso do operador booleano AND. O período da busca foi de outubro até novembro de 2024, resultando na coleta de 33 artigos científicos publicados entre 2008 e 2024, provenientes das 3 bases de dados utilizadas. Entretanto, somente 15 estudos foram selecionados, baseados nos critérios de inclusão e exclusão.
Para a seleção dos artigos que integrariam esta revisão, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: (1) trabalhos em formato de artigo científico, (2) pesquisas que tenham relação com o tema e (3) estudos nos idiomas português, inglês ou espanhol. Bem como para os critérios de exclusão, foram estabelecidos os seguintes critérios: (1) trabalhos incompletos, (2) artigos que não estão disponíveis de forma gratuita e (3) pesquisas cujo tema não está relacionado à enfermagem ou insuficiência renal.
Quadro 1 – Artigos científicos que foram selecionados e usados como base para o estudo
Fonte: Elaboração do autor (2024)
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A insuficiência renal é uma condição caracterizada pela incapacidade dos rins de desempenhar adequadamente suas funções de filtração. Devido a diversos fatores e patologias, os rins se tornam ineficazes, comprometendo o equilíbrio hidroeletrolítico e levando ao acúmulo de substâncias tóxicas e prejudiciais no organismo (Horta; Lopes, 2017 apud Gama et al., 2020).
Em uma pesquisa realizada, foi identificado que, entre os pacientes com complicações, 51 (71,8%) desenvolveram HID, sendo considerada a complicação mais frequente, seguida pela hipoglicemia, que afetou 28 pacientes (36,8%) (Santos et al., 2022). Esses achados complementam a literatura, que destaca a DRC como um fator que contribui para o surgimento de distúrbios como anemia, desnutrição, problemas cardiovasculares e alterações no sono. Além disso, o tratamento por HD pode gerar desequilíbrios eletrolíticos e variações na Pressão Arterial (PA), fatores que, em conjunto, explicam as altas taxas de quedas nessa população (Wang et al., 2020 apud Mercês et al., 2021). Esses resultados sugerem que a alta prevalência de complicações, como HID e hipoglicemia, reflete a vulnerabilidade dos pacientes renais crônicos em HD, reforçando a necessidade de monitoramento contínuo e de intervenções preventivas. Nesse contexto, o papel da enfermagem é estratégico, especialmente na adoção de protocolos específicos e no acompanhamento durante o tratamento.
Ademais, incluem outras atividades como preparação do paciente, punção da FAV ou manejo do cateter, configuração e operação da máquina de diálise, além da montagem do circuito. Também envolve o suporte físico e emocional, garantindo uma abordagem integral ao paciente. Para os enfermeiros, além dos cuidados diretos, recaem responsabilidades administrativas, educativas e a coordenação da equipe, evidenciando sua função estratégica no processo de cuidado (Ponce et al., 2019 apud Marinho et al., 2021). Esse achado confirma os estudos mais atualizados, visto que Santos et al. (2022) mencionam que o suporte emocional é crucial na adesão ao tratamento de pacientes com insuficiência renal. Vale destacar que intervenções educativas melhoram o autocuidado, enquanto o apoio emocional reduz a ansiedade relacionada ao tratamento. Essas práticas sugerem que o fortalecimento do vínculo entre o paciente e a equipe de saúde resulta em uma abordagem mais humanizada e eficiente, promovendo a autonomia e confiança nos cuidados prestados.
Em pacientes com fístulas, a enfermagem mantém os cuidados adequados para prevenir infecções, e para isso é realizada a higiene adequada e evitadas situações que possam causar sangramento, uma vez que, para pacientes com cateteres, é fundamental manter o local seco e protegido com coberturas apropriadas (Moita et al., 2023). Esse resultado colabora com os seguintes achados de Souza et al. (2021), pois indicam que os sangramentos podem ser ampliados pela aplicação de anticoagulantes, necessários durante as sessões de diálise, o que requer cuidados especiais da equipe de enfermagem. Do mesmo modo, Mercês et al. (2021) comentam que o acompanhamento rigoroso do local da fístula e a realização de técnicas de assepsia são essenciais para reduzir a incidência de contaminações, já que a punção repetida pode predispor a infecções locais e tromboses. Essas informações sugerem que as práticas de enfermagem focadas na prevenção de complicações, como a manutenção da FAV e a educação do paciente sobre os cuidados domiciliares, são cruciais para o sucesso do tratamento hemodialítico e para a segurança do paciente.
O enfermeiro utiliza o PE como um método científico que orienta tanto o julgamento clínico quanto as intervenções realizadas no cuidado aos pacientes (Franco et al., 2021 apud Rebouças et al., 2024). Esse resultado complementa os achados na literatura, já que no contexto da HD, diagnósticos de enfermagem como Risco de sangramento, Risco de quedas e Volume de líquidos excessivo estão diretamente relacionados aos cuidados diários necessários, evidenciando a importância de uma abordagem individualizada (Tinôco et al., 2018 apud Mercês et al., 2021), significa que o PE é essencial para garantir um cuidado moderno e seguro aos pacientes renais recorrentes em HD. Ele permite identificar de forma precoce condições críticas, como sobrecarga hídrica, favorecendo intervenções direcionadas e personalizadas. Isso demonstra o impacto direto da atuação sistemática do enfermeiro na redução de complicações, melhorando a qualidade de vida e a segurança dos pacientes, ao mesmo tempo, em que destaca a necessidade de capacitação contínua e a adoção de protocolos específicos. Ainda mais através do diagnóstico Risco de sangramento, o enfermeiro pode prescrever cuidados como observar o local da punção para verificar sinais de hemorragia, orientar o paciente a evitar atividades físicas que possam causar traumas na área, monitorar sinais de coagulopatias e avaliar exames laboratoriais, ações essas que podem ser implementadas não só pelo enfermeiro, mas também pelo técnico de enfermagem. Essas medidas são essenciais para prevenir complicações graves, como choque e anemia. Já o diagnóstico de Volume de líquidos excessivo permite a prescrição de cuidados como avaliação diária do peso corporal para identificar precocemente retenção hídrica e monitoramento de sinais e sintomas. A identificação precoce realizada pela equipe de enfermagem é crucial para evitar complicações, como edema pulmonar e HAS, garantindo, consequentemente, maior segurança e qualidade de vida ao paciente.
Além do mais, a implementação dessas estratégias enfrenta alguns obstáculos, como o número insuficiente de profissionais na equipe de enfermagem e falta de apoio da gestão dessa classe profissional (Aguiar et al., 2020). Logo, para a resolução desses impasses, pode ser realizada redistribuição de profissionais dentro da unidade, garantindo que áreas críticas, como a HD, tenham suporte adequado. Estudos de dimensionamento de pessoal podem justificar a necessidade de contratação de enfermeiros e técnicos de enfermagem.
5. CONCLUSÃO
O estudo reforça a importância da enfermagem como figura central no cuidado de pacientes com DRC em HD, destacando o uso do PE para identificar e prevenir o surgimento de complicações comuns, como HID, hipoglicemia, sangramento e sobrecarga hídrica. A atuação sistemática da enfermagem, baseada em diagnósticos e cuidados individualizados, é fundamental para promover a segurança, reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. O estudo possui algumas limitações, como a ausência de pesquisas que analisam as dificuldades da execução integral do PE em paciente com insuficiência renal e como a gestão colabora em relação aos direitos da enfermagem na assistência. E os autores possuíam um prazo limitado para a conclusão do estudo, o que dificultou a realização de uma análise mais ampla. Para futuras pesquisas, recomenda-se realizar uma análise sobre a eficácia de protocolos específicos para o manejo de pacientes renais e como os programas de treinamento podem influenciar os desfechos clínicos dos pacientes.
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1Graduando do curso de Enfermagem, Faculdade ViaSapiens (FVS), Av. Pref. Jaques Nunes, 1739, Centro, Tianguá – CE. E-mail: gilbertosilvak06@gmail.com
2Graduanda do curso de Enfermagem, Faculdade ViaSapiens (FVS), Av. Pref. Jaques Nunes, 1739, Centro, Tianguá – CE. E-mail: erica.silva@faculdadeviasapiens.com.br
3Mestranda em Saúde e Gestão do Trabalho, UNIVALI, R. Uruguai, 458 – Centro, Itajaí – SC. E-mail: roosllanerocha@gmail.com
4Doutor em Farmacologia, Universidade Federal do Ceará (UFC). Rua Alexandre Baraúna, 949, Rodolfo Teófilo, Fortaleza – CE. E-mail: rafaelcj3@gmail.com