REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th102502111750
Daniel Lucas Santos Souza¹
Giorgio Vagner Silva Nogueira²
RESUMO
A artroscopia de joelho é um dos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos mais utilizados para o diagnóstico e tratamento de diversas patologias articulares, incluindo lesões meniscais e rupturas de ligamentos. Entre as técnicas mais comuns estão a meniscectomia e a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), além de possíveis intervenções no ligamento cruzado posterior (LCP). Embora seja considerada uma técnica segura, há riscos associados, como o tromboembolismo venoso (TEV). Este artigo revisa a incidência de TEV em pacientes submetidos à artroscopia de joelho, abordando as estratégias de prevenção e manejo com base nas melhores práticas clínicas. Metodologia: Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro. Para avaliar a literatura disponível sobre incidências de TEV e intervenção em reconstruções de LCA e meniscectomias via artroscopica, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores: “knee” AND “arthroscopy” OR “arthroscopic” AND “complication” AND “risk” AND “venous thromboembolism”, OR “Vein Thrombosis” OR “venous thrombosis”. As bases de dados consultadas foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 02 de dezembro de 2024. O protocolo PRISMA foi adotado para orientar a pesquisa, aplicando filtros específicos como “Randomized Controlled Trial”, “Meta-Analysis” e “Systematic Reviews” para refinar os resultados. Resultados: Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 1862 estudos nas plataformas de buscas com os descritores supracitados, os quais foram novamente avaliados segundo duplicidade nos bancos de dados, seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Houve uma correlação muito forte entre as buscas dos dois pesquisadores (k=0,891). Ao final restaram 13 estudos, após leitura individual e conformidade com o tema, que foram incluídos. Conclusão: Com base nos estudos revisados, conclui-se que a artroscopia de joelho, embora seja um procedimento amplamente utilizado e com baixa morbidade, apresenta riscos de tromboembolismo venoso, especialmente em cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). A meniscectomia, por outro lado, tem menor duração cirúrgica e, consequentemente, menor risco de TEV. A implementação de profilaxia deve ser personalizada, considerando fatores de risco como idade, IMC, duração da cirurgia e comorbidades do paciente. Ainda que não haja consenso universal sobre a necessidade de anticoagulação em todos os procedimentos, a profilaxia deve ser considerada especialmente em casos de maior risco. Mais estudos são necessários para definir diretrizes mais claras para a profilaxia de TEV em pacientes submetidos à artroscopia de joelho.
Palavras–chave: artroscopia de joelho, ligamento cruzado anterior, tromboembolismo venoso, meniscectomia, cirurgia ortopédica.
INTRODUÇÃO
A artroscopia de joelho é um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados de forma minimamente invasivo com o intuito de obtenção do diagnóstico e tratamento de diversas patologias articulares, como lesões meniscais e rupturas de ligamentos. Entre as formas mais comuns realizadas via artroscopia de joelho, destacam-se a meniscectomia e a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) além de atuação no ligamento cruzado posterior a depender da indicação. Embora a artroscopia seja considerada uma intervenção segura, é fundamental compreender os riscos associados, incluindo a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) (1-3).
O TEV, que abrange tanto a trombose venosa profunda (TVP) quanto a embolia pulmonar (EP), é uma complicação que pode se tornar grave e surgir após cirurgias ortopédicas. Acompanhando a evolução de técnicas cirúrgicas envolvidas nas lesões do joelho a artroscopia se tornou um aprimoramento na escala evolutiva e se relacionando aos protocolos de prevenção, embora a frequência de TEV possa variar dependendo do tipo atingido de lesões a serem tratadas de forma particular mas ainda não se tenha um consenso definido sobre tal tema (3).
Dentre as utilizações de artroscopia do joelho está o reparo de LCA que pode envolver estruturas de partes moles e agressão à pele incluindo o pós operatório e tempo cirúrgico maior que outras atuações implicando em risco aumentado para TEV. Tendo um uso de enxertos e parte de imobilização são somadas nesse quadro diferindo de meniscectomia, por exemplo, que geralmente tem uma incidência menor de TEV por alguns fatores como menor duração de cirurgia (3-4).
Essa relação entre o tipo de procedimento artroscópico de joelho e a ocorrência de TEV destaca a importância de uma avaliação cuidadosa dos fatores de risco individuais e a implementação de medidas profiláticas adequadas uma vez que não se tenha observado relação efetiva dentre os fatores específicos dos dois temas envolvidos. A identificação precoce e o manejo adequado do TEV são essenciais para minimizar as complicações e garantir a recuperação segura dos pacientes (4-6)
Os métodos artroscópicos estão com o passar do tempo cada vez mais utilizados para complementar diagnósticos das patologias relacionadas ao joelho de contorno mais precoce passando a ter tratamentos efetivos e prioritários e consequentemente relacionando com complicações cirúrgicas (7). A tromboprofilaxia utilizada em procedimentos artroscópicos mesmo naqueles que apresentam poucos fatores de risco pode ser relacionada a diminuição maior de complicações tromboembólicas (5-10).
Portanto, este artigo tem como objetivo explorar a incidência de TEV em pacientes submetidos à artroscopia de joelho, com ênfase na reconstrução do LCA e a meniscectomia. Além disso, foram discutidas as estratégias de prevenção e manejo do TEV, considerando as evidências atuais e as melhores práticas clínicas para garantir a segurança e a eficácia dos procedimentos artroscópicos.
METODOLOGIA
Estratégia de pesquisa
Esta pesquisa trata-se de uma abordagem de revisão sistemática para sintetizar as evidências mais recentes sobre o tema, orientada pela Diretrizes PRISMA 2020 (https://www.prisma-statement.org/), e os Ensaios clínicos randomizados foram avaliados pela escala PEDro ( https://pedro.org.au/portuguese/resources/pedro-scale/).
Para avaliar a literatura disponível sobre incidências de TEV e intervenção em reconstruções de LCA e meniscectomias via artroscopica, dois revisores independentes conduziram uma busca sistemática utilizando os descritores: “knee” AND “arthroscopy” OR “arthroscopic” AND “complication” AND “risk” AND “venous thromboembolism”, OR “Vein Thrombosis” OR “venous thrombosis”. As bases de dados consultadas foram Pubmed, Web Of Science, Scopus e Embase, considerando publicações até o dia 02 de dezembro de 2024. O protocolo PRISMA foi adotado para orientar a pesquisa, aplicando filtros específicos como “Randomized Controlled Trial”, “Meta-Analysis” e “Systematic Reviews” para refinar os resultados.
Critérios de Elegibilidade e Seleção
Os estudos identificados passaram por uma rigorosa seleção baseada nos seguintes critérios de inclusão:
- Relevância direta ao tema de interesse;
- Publicação em periódicos científicos indexados;
- Disponibilidade em qualquer idioma;
- Realização de pesquisas em seres humanos;
- Acesso ao texto completo do artigo.
Foram excluídos estudos que apresentavam apenas relatos de caso isolados ou metodologias consideradas de baixa confiabilidade como ausência de avaliação de viés de seleção e validação de dados, estudos series de casos retrospectivos e ensaios experimentais em animais ou cadáveres.
Variáveis Investigadas e Dados Extraídos: Os investigadores, trabalhando de forma independente, seguiram os mesmos critérios de seleção para os estudos e extraíram informações pertinentes como o desenho do estudo, objetivo, tipo de avaliação, e os desfechos clínicos alcançados.
RESULTADOS
Identificação dos estudos
Segundo a estratégia de busca, foram encontrados 1862 estudos nas plataformas de buscas com os descritores supracitados, os quais foram novamente avaliados segundo duplicidade nos bancos de dados, seu desenho e relevância conforme os filtros do tipo de estudo e critérios de inclusão. Houve uma correlação muito forte entre as buscas dos dois pesquisadores (k=0,891). Ao final restaram 13 estudos, após leitura individual e conformidade com o tema, que foram incluídos (Figura 1-3; Tabela 1).
Figura 1. Fluxograma PRISMA.
Figura 2. Descrição temporal da literatura incluída por ano de publicação.
Figura 3. Número de artigos segundo o desenho do estudo.
Tabela 1. Representação dos artigos coletados no estudo.
| Estudo | Tipo de estudo | Objetivo | Tipo de avaliação | Conclusão |
| Touw et al. (2023) | ECR | Estudar o efeito da lesão na perna e da artroscopia do joelho nos níveis plasmáticos de fatores anticoagulantes e fibrinolíticos. | Aplicamos os 2 seguintes desenhos para investigar esse efeito: um estudo transversal para trauma na perna e um estudo antes e depois para artroscopia de joelho. Amostras de plasma de participantes de ensaios clínicos randomizados POT-CAST e POT-KAST (coletadas logo após o trauma na perna ou antes ou depois da artroscopia) foram analisadas quanto ao tempo de lise do coágulo e níveis de antitrombina, inibidor da via do fator tecidual, proteína C, proteína S livre, plasminogênio, ativador do plasminogênio tecidual, inibidor do ativador do plasminogênio 1, antiplasmina, inibidor da fibrinólise ativável pela trombina, plasmina- antiplasmina e dímero D. Para o efeito da lesão na perna, amostras de 289 pacientes foram comparadas com amostras pré-operatórias de 293 pacientes de artroscopia, atuando como controles usando regressão linear e ajustando para idade, sexo, índice de massa corporal, comorbidades e variação diurna. Para o efeito da artroscopia do joelho, as alterações médias foram calculadas para 277 pacientes usando modelos mistos lineares ajustados para variação diurna. Parâmetros diferentes de CLT e D- dímero foram medidos em subconjuntos menores. | Em contraste com a lesão na perna, a artroscopia do joelho foi associada à diminuição dos níveis de fator anticoagulante natural. Nem a lesão na perna nem a artroscopia do joelho afetaram a fibrinólise in vivo. |
| Perrotta et al. (2022) | Revisão sistemática | Avaliar a eficácia e a segurança de intervenções – mecânicas, farmacológicas ou uma combinação de ambas – para tromboprofilaxia em adultos submetidos a artroscopia de joelho. | Usamos métodos Cochrane padrão. Nossos desfechos primários foram embolia pulmonar (EP), TVP sintomática, TVP assintomática e mortalidade por todas as causas. Nossos desfechos secundários foram efeitos adversos, sangramento maior e sangramento menor. Usamos os critérios GRADE para avaliar a certeza da evidência. | Há um pequeno risco de que adultos saudáveis submetidos a KA desenvolvam tromboembolismo venoso (EP ou TVP). Encontramos evidências de moderada a baixa certeza de pouco ou nenhum benefício da HBPM ou rivaroxabana na redução desse pequeno risco de EP ou TVP sintomática. Os estudos forneceram evidências de muito baixa certeza de que a HBPM pode reduzir o risco de TVP assintomática em comparação com nenhuma profilaxia, mas é incerto como isso se relaciona diretamente com a incidência de TVP ou EP em pessoas saudáveis submetidas a KA. Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença nos efeitos adversos (incluindo sangramento maior e menor), mas os dados relacionados a esses resultados foram limitados pelo baixo número de eventos nos estudos que relataram esses resultados. |
| Zhu et al. (2019) | Meta- análise | Avaliar a eficácia e a segurança da heparina de baixo peso molecular (HBPM) para a prevenção de tromboembolismo venoso sintomático (TEV) após cirurgia artroscópica do joelho e reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) por meio da realização de uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs). | O efeito primário e o desfecho de segurança foram a incidência de TEV maior e eventos hemorrágicos maiores (EHs), respectivamente. O efeito secundário e o desfecho de segurança foram a incidência de todos os TEV e todos os EHs, respectivamente. Riscos relativos (RRs) com ICs de 95% foram calculados usando o Review Manager 5.3. | Comparado com o tratamento sem HBPM, a HBPM não teve eficácia significativa na prevenção de TEV em pacientes submetidos a cirurgia artroscópica simples de joelho, mas aumentou o risco de BEs. No entanto, a HBPM teve eficácia significativa na prevenção de TEV para pacientes submetidos principalmente a ACLR e não aumentou o risco de BEs. |
| Yu et al. (2019) | Meta-análise | Avaliar a eficácia e segurança tromboprofilática de anticoagulantes após cirurgia artroscópica do joelho. | A eficácia e a segurança da tromboprofilaxia foram avaliadas e expressas usando risco relativo (RR) e intervalos de confiança de 95% (ICs de 95%). | O número combinado necessário para tratar para prevenir um TEV sintomático ou assintomático foi 26, enquanto o número combinado necessário para causar dano para causar um evento hemorrágico maior foi 869. Esses resultados mostram que os anticoagulantes podem reduzir efetivamente o risco geral de TEV após KA; entretanto, o risco aumentado de sangramento deve ser totalmente considerado. |
| Huang et al.(2018) | Meta- análise | Avaliar a eficácia e segurança da heparina de baixo peso molecular após artroscopia do joelho. | Os principais resultados da eficácia (prevenção de TVP e EP) e complicações (morte, sangramento maior e sangramento menor) de HBPM em cirurgia artroscópica de joelho foram avaliados usando o software Review Manager 5.3. | Comparado com o grupo controle, o grupo tratado com HBPM após artroscopia do joelho não apresentou associação na redução da taxa de TEV sintomática, taxa de TVP sintomática ou taxa de EP sintomática. A taxa de TEV sintomática foi de 0,5% (11/2.166) no grupo HBPM versus 0,6% (10/1.713) no grupo controle. Embora as limitações desta meta-análise não possam ser ignoradas, os resultados do nosso estudo mostram que a HBPM após artroscopia do joelho é ineficaz. Recomendamos que a HBPM não seja fornecida rotineiramente para artroscopia do joelho. |
| Zheng et al. (2018) | Meta- análise | Uma meta-análise foi conduzida usando dados de oito ensaios randomizados para comparar a tromboprofilaxia com placebo ou nenhum tratamento profilático em pacientes submetidos à artroscopia do joelho. | Os benefícios e danos da tromboprofilaxia foram avaliados, incluindo a incidência de TVP assintomática, TEV sintomática, embolia pulmonar e eventos adversos relacionados à anticoagulação. | Esta meta-análise não indica eficácia da tromboprofilaxia para prevenir TVP ou TEV sintomático em pacientes submetidos à artroscopia de joelho não importante. Em relação ao paciente submetido à reconstrução ligamentar do joelho, a estratégia tromboprofilática deve levar em consideração principalmente os fatores de risco do paciente. |
| van Adrichem et al. (2017) | ECR | Foram comparadas as eficácias analgésicas do bloqueio do iPACK guiado por ultrassom e do GNB quando combinados com o bloqueio contínuo do canal adutor após artroplastia total do joelho. | Os pacientes foram designados para receber uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular (durante os 8 dias após a artroscopia no ensaio POT-KAST ou durante todo o período de imobilização devido ao gesso no ensaio POT- CAST) ou nenhuma terapia anticoagulante. Os desfechos primários foram as incidências cumulativas de tromboembolismo venoso sintomático e sangramento grave dentro de 3 meses após o procedimento. | Os resultados dos nossos ensaios mostraram que a profilaxia com heparina de baixo peso molecular durante os 8 dias após a artroscopia do joelho ou durante todo o período de imobilização devido ao gesso não foi eficaz para a prevenção de tromboembolismo venoso sintomático. |
| Camporese et al. (2016) | ECR | Avaliar a eficácia e a segurança da rivaroxabana para tromboprofilaxia após KA terapêutica. | O desfecho primário de eficácia foi um composto de morte por todas as causas, tromboembolismo sintomático e TVP proximal assintomática em três meses; sangramento grave representou o desfecho primário de segurança. Todos os pacientes foram submetidos à ultrassonografia de perna inteira no dia 7 (+1), ou antes, se sintomáticos. | Não encontramos associação entre diferentes procedimentos artroscópicos e eventos trombóticos. O pequeno tamanho da amostra, a alta taxa de exclusão e o baixo número de procedimentos de reconstrução do ligamento cruzado anterior são as principais limitações do nosso estudo. Concluindo, um curso de sete dias de rivaroxabana de 10 mg pode ser empregado com segurança para tromboprofilaxia após KA. Se a profilaxia após KA deve ser administrada a todos os pacientes ou a indivíduos selecionados de “alto risco”, ainda precisa ser determinado. Um estudo maior para verificar nossos resultados preliminares é necessário. |
| Kaye et al. (2015) | ECR | A eficácia da aspirina como profilaxia farmacológica pós- operatória de TEV foi avaliada em uma população de baixo | O desfecho primário do estudo atual foi o desenvolvimento de TVP ou embolia pulmonar (EP), e o desfecho secundário foi o | Como não foram identificados casos de TEV em nossa população de pacientes, o uso de aspirina |
| risco submetida a | desenvolvimento de uma | em uma | ||
| artroscopia de joelho. | complicação pós- | população de | ||
| operatória. | baixo risco | |||
| Ultrassonografia duplex | submetida a | |||
| venosa de compressão | cirurgia | |||
| bilateral, de perna inteira, | artroscópica de | |||
| foi realizada de 10 a 14 | joelho não é | |||
| dias no pós-operatório | justificado. | |||
| para documentar a | ||||
| incidência de TVP. | ||||
| Camporese et | ECR | Avaliar se a heparina de | Incidência combinada de | Em pacientes |
| al. (2008) | baixo peso molecular | trombose venosa profunda | submetidos à | |
| (HBPM) previne melhor | proximal assintomática, | artroscopia de | ||
| a trombose venosa | tromboembolismo venoso | joelho, a HBPM | ||
| profunda e não causa | sintomático e mortalidade | profilática por 1 | ||
| mais complicações do | por todas as causas (ponto | semana reduziu | ||
| que meias de | final primário de eficácia) | um desfecho | ||
| compressão graduada | e incidência combinada de | composto de | ||
| em adultos submetidos | eventos hemorrágicos | trombose venosa | ||
| à artroscopia de joelho. | importantes e | profunda | ||
| clinicamente relevantes | proximal | |||
| (ponto final primário de | assintomática, | |||
| segurança). Todos os | tromboembolia | |||
| pacientes foram | venosa | |||
| submetidos a | sintomática e | |||
| ultrassonografia bilateral | mortalidade por | |||
| de perna inteira no final | todas as causas | |||
| do regime profilático | mais do que as | |||
| alocado ou antes, se | meias de | |||
| indicado. Todos os | compressão | |||
| pacientes com achados | graduadas. | |||
| normais foram | ||||
| acompanhados por 3 | ||||
| meses, e nenhum foi | ||||
| perdido no | ||||
| acompanhamento. | ||||
| Huang et al | ECR | Avaliar o efeito de | Além da | No presente |
| (2002) | anestesias gerais e | tromboelastografia, o | estudo, não | |
| raquidiana na | tempo de protrombina e | encontramos | ||
| hemostasia sanguínea | tromboplastina parcial | nenhuma técnica | ||
| usando | ativada, e a contagem de | anestésica | ||
| tromboelastografia. | hematócrito e plaquetas | individual que | ||
| também foram | pudesse ter efeito | |||
| examinados | na hemostasia de | |||
| simultaneamente. O | pacientes | |||
| sangue foi coletado e | submetidos à | |||
| examinado antes da | cirurgia | |||
| anestesia para fornecer os | artroscópica | |||
| dados basais (Tempo 1). | diagnóstica. | |||
| Mais três avaliações | ||||
| foram realizadas em | ||||
| momentos diferentes, ou | ||||
| seja, vinte minutos após a |
| indução da anestesia e logo antes da incisão da pele (Tempo 2), trinta minutos após a incisão da pele (Tempo 3) e três horas após a cirurgia (Tempo 4). | ||||
| Michot et al | ECR | Determinar a incidência | Para detectar TVP, todos | Em pacientes |
| (2002) | de TVP, demonstrar a | os pacientes foram | submetidos à | |
| eficácia de uma | submetidos à | cirurgia | ||
| profilaxia perioperatória | ultrassonografia de | artroscópica | ||
| e pós-operatória contra | compressão bilateral antes | ambulatorial do | ||
| tromboembolismo com | e 12 e 31 dias após a | joelho sem | ||
| uso de heparina de | cirurgia. | profilaxia | ||
| baixo peso molecular | antitrombótica, o | |||
| (HBPM) e mostrar a | risco de TVP é | |||
| segurança e a | alto. A profilaxia | |||
| viabilidade da | perioperatória e | |||
| administração de | pós-operatória | |||
| HBPM. | com dalteparina é | |||
| um meio eficaz e | ||||
| seguro de reduzir | ||||
| esse risco. | ||||
| Wirth et al | ECR | Avaliar o risco de TEV | A medida de desfecho | Pacientes |
| (2001) | nesses pacientes e | primário avaliada às cegas | submetidos à | |
| determinar a eficácia e a | foi a incidência de TVP | artroscopia do | ||
| segurança de uma | detectada por | joelho apresentam | ||
| heparina de baixo peso | ultrassonografia de | risco moderado de | ||
| molecular (HBPM) na | compressão codificada por | TEV e profilaxia | ||
| prevenção de TEV. | cores. Ambos os grupos | eficaz pode ser | ||
| foram comparáveis em | alcançada com | |||
| relação a dados | HBPM | |||
| demográficos e | (reviparina). | |||
| características basais. |
Análise metodológica
A qualidade metodológica dos ensaios incluídos foi avaliada utilizando as diretrizes PRISMA e de forma objetiva com a lista de verificação PEDro de 10 pontos, pois tamanhos de efeito exagerados foram relatados para ensaios com metodologia mais fraca. Qualquer discordância na classificação de itens individuais entre os revisores foi resolvida por consenso. Os ensaios foram rotulados como qualidade ‘alta’, ‘moderada’ ou ‘ruim’ de acordo com a pontuação total atingida. O rótulo ‘alta’ foi dado aos ensaios que atingiram uma pontuação PEDro de sete ou mais, enquanto os “moderados” foram
classificados quando pontuaram 6 ou 5, e ensaios com uma pontuação de 4 ou menos receberam um rótulo de ‘ruim’.
Os ensaios incluídos foram submetidos a uma avaliação aprofundada de possíveis fatores de confusão relacionados aos parâmetros e procedimentos de tratamento com Laser (Tabela 2).
Tabela 2. Descrição da pontuação individual dos ensaios clínicos avaliados segundo escala PEDro.
Com base na tabela 2, os estudos foram descritos como metodologicamente fortes em 84% (n=10) dos ensaios incluídos, e moderados em 16% (n=2) dos estudos restantes, no escore PEDro (Figura 4).
Figura 4. Representação gráfica da pontuação na escala PEDro e autor.
Características gerais
Oito ECR apresentaram dados de 3818 pacientes. Todos os ECRs incluídos foram publicados entre 2001 e 2023 com períodos de acompanhamento variando de 30 minutos a 3 meses. Complicações da artroscopia de joelho são incomuns, com taxas de menos de 1%. As complicações mais frequentes são hematoma local, artrite piogênica e eventos tromboembólicos. O risco de trombose venosa profunda (TVP) foi de 0,25% em média (intervalo de confiança (IC) de 95% 0,18% a 0,31%). O risco de eventos tromboembólicos após reconstrução do LCA foi maior em participantes que fumavam, naquelas que tomavam anticoncepcionais orais, naquelas com histórico prévio de doenças tromboembólicas e naquelas com índice de massa corporal acima de 30 kg/m 2.
Principais resultados clínicos
Cinco estudos compararam heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea diária versus nenhuma profilaxia; um estudo comparou rivaroxabana oral 10 mg versus placebo; e um estudo comparou aspirina versus nenhuma profilaxia. Nenhum ou baixo efeito significativo foi descrito como capaz de prevenir TVP com as intervenções descritas.
Em relação a meia de compressão, um estudo com 1317 participantes comparou HBPM versus meias de compressão. A HBPM pode levar a pouca ou nenhuma diferença no risco de EP em comparação com meias de compressão, mas pode reduzir o risco de TVP sintomática. Os resultados sugerem que a HBPM provavelmente leva a pouca ou nenhuma diferença em sangramento grave (RR 3,01, IC 95% 0,61 a 14,88; evidência de certeza moderada) ou sangramento menor (RR 1,16, IC 95% 0,64 a 2,08; evidência de certeza moderada).
A incidência de EP em todos os estudos combinados foi baixa, com sete casos em 3818 participantes. Não houve mortes em nenhum dos grupos de intervenção ou controle.
DISCUSSÃO
Os estudos revisados evidenciam que a profilaxia de TEV em cirurgias artroscopicas de joelho tem um impacto baixo ou não significativo por uma incidência baixa, principalmente em menistectomia. Enquanto a meniscectomia apresenta riscos mais baixos de complicações tromboembólicas, a complexidade e o tempo prolongado da reconstrução do LCA aumentam a probabilidade de TEV. Esses achados ressaltam a importância de uma avaliação cuidadosa dos fatores de risco individuais, como hábitos de fumo, IMC e histórico de trombose, e a implementação de profilaxias apropriadas.
De maneira geral, protocolos de profilaxia de TEV, como o uso de anticoagulantes profiláticos, são recomendados especialmente em casos de pacientes com fatores de risco elevados. No entanto, ainda há controvérsias sobre a necessidade de profilaxia universal em cirurgias artroscópicas de baixo risco, como a meniscectomia (8-14).
A evolução de procedimentos cirúrgicos para patologias envolvendo joelho trouxe benefícios que partem tanto do pós operatório para o paciente quanto na diminuição de complicações dentre elas o TEV. No que diz respeito a atuação para complementar a investigação pode-se inferir que a especificidade no diagnóstico tornou maior associando a menor morbidade ao paciente e por conseguinte diminuição de maiores riscos. (12,13)
A artroscopia pode servir com método diagnóstico ou terapêutico apresentando indicações específicas para cada uma das possibilidades e envolvendo particularidades que podem ajudar também na diminuição da ocorrência de tromboembolismo venoso (15,16).
No tratamento do LCA pode ser utilizada a artroscopia como método e visualização do acometimento e posterior reconstrução fazendo incisão minimamente invasiva para retirada de tendão na inserção da tíbia proximal medial até sua localização no fêmur e por meio desse procedimento em questão realiza a reconstrução no local acometido do ligamento cruzado anterior e testada estabilidade (13-18).
Por ser um procedimento mais complexo pela substituição de ligamento seccionado por um enxerto de tendão a incidência do risco de TEV pode ser maior pelo tempo de duração da cirurgia em comparação com a meniscectomia além de possibilidade de trauma vascular (16,19).
Em suma, há um pequeno risco de que adultos saudáveis submetidos à artroscopia do joelho desenvolvam embolia pulmonar (EP) ou trombose venosa profunda (TVP). Os estudos forneceram evidências de certeza moderada a baixa de pouco ou nenhum benefício da heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou rivaroxabana na redução desse pequeno risco de EP ou TVP sintomática, principalmente em menistectomias. Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença nos efeitos adversos (incluindo sangramento maior e menor), mas os dados relacionados a isso foram limitados pelo baixo número de eventos nos estudos que relataram esses resultados. Novos estudos devem focar no benefício da profilaxia em pessoas de alto risco, como aquelas com obesidade, aquelas que não conseguem ganhar mobilidade precoce ou aquelas com acesso limitado a cuidados de emergência agudos. Novos ensaios clínicos com participantes de baixo risco exigiriam um tamanho de amostra muito grande para registrar um número suficiente de eventos (18-30).
CONCLUSÃO
Com base nos estudos revisados, conclui-se que a artroscopia de joelho, embora seja um procedimento amplamente utilizado e com baixa morbidade, apresenta riscos de tromboembolismo venoso, especialmente em cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). A meniscectomia, por outro lado, tem menor duração cirúrgica e, consequentemente, menor risco de TEV. A implementação de profilaxia deve ser personalizada, considerando fatores de risco como idade, IMC, duração da cirurgia e comorbidades do paciente. Ainda que não haja consenso universal sobre a necessidade de anticoagulação em todos os procedimentos, a profilaxia deve ser considerada especialmente em casos de maior risco. Mais estudos são necessários para definir diretrizes mais claras para a profilaxia de TEV em pacientes submetidos à artroscopia de joelho.
REFERÊNCIAS
Machin M, Younan HC, Smith S, Salim S, Davies AH, Shalhoub J. Systematic review on the benefit of graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in low-risk surgical patients. Phlebology. 2021 Apr;36(3):184-193.
Hu J, Cox M, Yang A. A rare case of pulmonary embolus after arthroscopic meniscus surgery. J Surg Case Rep. 2021 Apr 22;2021(4).
Nair RS, Nair RR, Munshi S, Walkay S, Radhamony NG. Analysis of postoperative complications following elective arthroscopic surgeries of the knee- a retrospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2022 Apr 6;77:103546.
Condron NB, Cotter EJ, Naveen NB, Wang KC, Patel SS, Waterman BR, Cole BJ, Dodds JA. Increasing Patient Age, Ambulatory Surgery Center Setting, and Surgeon Experience Are Associated With Shorter Operative Duration for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2022 Jun 2;4(4).
Kahn SR, Shivakumar S. What’s new in VTE risk and prevention in orthopedic surgery.
Res Pract Thromb Haemost. 2020 Mar 9;4(3):366-376.
Perrotta C, Chahla J, Badariotti G, Ramos J. Interventions for preventing venous thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 22;8(8).
Pang L, Li P, Li H, Tang X, Zhu J. Does anterior cruciate ligament reconstruction increase venous thromboembolism risk compared with knee meniscectomy under arthroscopy? BMC Musculoskelet Disord. 2022 Mar 18;23(1):268.
Oshiba H, Nawata M, Morioka S, Momose T, Maeda T, Nakatsuchi Y. The incidence and risk factor of deep venous thrombosis after arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sci. 2020 May;25(3):477-480.
Ying P, Ding W, Jiang X, Xu Y, Xue Y, Wang Q, Zhu L, Dai X. Evaluation of Deep Vein Thrombosis Risk Factors After Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Retrospective Observational Study. Clin Appl Thromb Hemost. 2021 Jan-Dec;27:10760296211030556.
Touw C, Nemeth B, van Adrichem RA, Schipper IB, Nelissen RG, Lisman T, et al. The influence of lower-leg injury and knee arthroscopy on natural anticoagulants and fibrinolysis. J Thromb Haemost. 2023 Feb;21(2):227-236.
Mohammed Y, Touw CE, Nemeth B, van Adrichem RA, Borchers CH, Rosendaal FR, van Vlijmen BJ, Cannegieter SC. Targeted proteomics for evaluating risk of venous thrombosis following traumatic lower-leg injury or knee arthroscopy. J Thromb Haemost. 2022 Mar;20(3):684-699.
Easwaran R, Khan M, Sancheti P, Shyam A, Bhandari M, Ranawat AS, Thakkar S, Parikh S, Musahl V, Joglekar S, Deshmukh AJ, Plancher KD, Verma N, McAllister D, Verdonk P, Lustig S, Chandrateya A, Smigielski R, Solayar GN, Chernchujit B, Yung P, Budhiparama NC, Hoshino Y, White N, Parker DA, Clatworthy MG, Brown CH, Manzary M, Rajan D, Narvekar A, Tapasvi S, Pardiwala DN, Panigrahi R, Arumugam S, Kapoor V, Mody B, Maheshwari J, Dahiya V, Joseph C, Laddha M, Rajgopal A. Prophylaxis for preventing venous thromboembolism in knee arthroscopy and soft tissue reconstruction: consensus statements from an international panel of experts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Nov;30(11):3634-3643.
Bourget-Murray J, Clarke MA, Gorzitza S, Phillips LA. Symptomatic bilateral pulmonary embolism without deep venous thrombosis in an adolescent following
arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018 Jul 6;12(1):194.
Huang HF, Tian JL, Yang XT, Sun L, Hu RY, Yan ZH, Li SS, Xie Q, Tian XB. Efficacy and safety of low-molecular-weight heparin after knee arthroscopy: A meta-analysis. PLoS One. 2018 Jun 21;13(6).
Li Y, Chen YX, Deng XT, Yang SC, Su ZY, Ao YN, Zhou P, Deng FY, Li Z, Liu JC. Bilateral pulmonary embolism without deep venous thrombosis was observed after knee arthroscopy: a case report. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Apr 24;22(1):383.
Jeon SH, Kwon GH, Kim MS. Symptomatic bilateral massive pulmonary embolism and proximal and distal deep vein thrombosis following arthroscopic meniscus surgery: A case report. Medicine (Baltimore). 2021 Apr 2;100(13).
Zou Y, Zhang G, Sun X. Risk factors for venous thromboembolism following knee arthroscopy: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Heliyon. 2024 Feb 10;10(4):e25939. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e25939. PMID: 38379989; PMCID: PMC10877282.
Touw CE, Nemeth B, van Adrichem RA, Schipper IB, Nelissen RGHH, Lisman T Cannegieter SC. The influence of lower-leg injury and knee arthroscopy on natural anticoagulants and fibrinolysis. J Thromb Haemost. 2023 Feb;21(2):227-236.
Perrotta C, Chahla J, Badariotti G, Ramos J. Interventions for preventing venous thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 6;5(5):CD005259.
Zhu J, Jiang H, Marshall B, Li J, Tang X. Low-Molecular-Weight Heparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Knee Arthroscopic Surgery and Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Meta- analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2019 Jul;47(8):1994-2002.
Yu Y, Lu S, Sun J, Zhou W, Liu H. Thromboprophylactic Efficacy and Safety of Anticoagulants After Arthroscopic Knee Surgery: A Systematic Review and Meta- Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec;25:1076029619881409.
Huang HF, Tian JL, Yang XT, Sun L, Hu RY, Yan ZH, Li SS, Xie Q, Tian XB. Efficacy and safety of low-molecular-weight heparin after knee arthroscopy: A meta-analysis. PLoS One. 2018 Jun 21;13(6):e0197868.
Zheng G, Tang Q, Shang P, Pan XY, Liu HX. No effectiveness of anticoagulants for thromboprophylaxis after non-major knee arthroscopy: a systemic review and meta- analysis of randomized controlled trials. J Thromb Thrombolysis. 2018 May;45(4):562- 570.
van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A, le Cessie S, Rosendaal FR, Schipper IB, Nelissen RGHH, Cannegieter SC; POT-KAST and POT-CAST Group. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med. 2017 Feb 9;376(6):515-525.
Camporese G, Bernardi E, Noventa F, Bosco M, Monteleone G, Santoro L, Bortoluzzi C, Freguja S, Nardin M, Marullo M, Zanon G, Mazzola C, Damiani G, Maniscalco P, Imberti D, Lodigiani C, Becattini C, Tonello C, Agnelli G; ERIKA Study Group. Efficacy of Rivaroxaban for thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy (ERIKA). A phase II, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised study. Thromb Haemost. 2016 Aug 1;116(2):349-55
Kaye ID, Patel DN, Strauss EJ, Alaia MJ, Garofolo G, Martinez A, Jazrawi LM. Prevention of Venous Thromboembolism after Arthroscopic Knee Surgery in a Low- Risk Population with the Use of Aspirin. A Randomized Trial. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2015 Dec;73(4):243-8. PMID: 26630467.
Camporese G, Bernardi E, Prandoni P, Noventa F, Verlato F, Simioni P, Ntita K, Salmistraro G, Frangos C, Rossi F, Cordova R, Franz F, Zucchetta P, Kontothanassis D,
Andreozzi GM; KANT (Knee Arthroscopy Nadroparin Thromboprophylaxis) Study Group. Low-molecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):73-82
Huang GS, Chang JH, Lee MS, Wu CC, Lin SP, Lin SL, Wong CS. The effect of anesthetic techniques on hemostatic function in arthroscopic surgery: evaluation by thromboelastography. Acta Anaesthesiol Sin. 2002 Sep;40(3):121-6.
Michot M, Conen D, Holtz D, Erni D, Zumstein MD, Ruflin GB, Renner N. Prevention of deep-vein thrombosis in ambulatory arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low–molecular weight heparin. Arthroscopy. 2002 Mar;18(3):257-63.
Wirth T, Schneider B, Misselwitz F, Lomb M, Tüylü H, Egbring R, Griss P. Prevention of venous thromboembolism after knee arthroscopy with low-molecular weight heparin (reviparin): Results of a randomized controlled trial. Arthroscopy. 2001 Apr;17(4):393-9.
1 – Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia – Universidade Federal do Vale do São Francisco
2- Médico Ortopedista Especialista em Joelho – HU – UNIVASF