A ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA

Medicina, Volume 28 – Edição 138/SET 2024 / 13/09/2024

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10249130942

Kelvin Machado Lessa
Isabella Felix Sachsida
Denise Lessa Aleixo

RESUMO

Este artigo de revisão explora o uso da acupuntura, uma prática da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), no tratamento da fibromialgia. A revisão analisa a eficácia da acupuntura baseada em estudos clínicos e experimentais, a teoria energética da MTC aplicada à fibromialgia e apresenta um protocolo de tratamento com pontos de acupuntura que podem ser utilizados na fibromialgia. A análise sugere que a acupuntura pode oferecer alívio significativo para a dor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia, complementando as abordagens convencionais.

Palavras-chave: Fibromialgia, Acupuntura, Medicina Tradicional Chinesa, Dor Crônica, Terapia Complementar.

1. INTRODUÇÃO

A Fibromialgia (FM) é uma condição complexa caracterizada por dor crônica generalizada, fadiga, distúrbios do sono e problemas cognitivos (SBR, 2004; SBR, 2011). Sua etiologia ainda não é completamente compreendida e, apesar dos avanços na medicina ocidental, não existe um tratamento universalmente eficaz (Cristo, 2006). Isso leva muitos pacientes a buscar terapias alternativas e complementares, como a acupuntura da Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Este artigo revisa a literatura sobre o uso da acupuntura para tratar a fibromialgia, explorando os mecanismos propostos pela MTC e apresentando um protocolo de tratamento baseado nas evidências disponíveis.

2. METODOLOGIA

2.1. Tipo de Estudo: Este estudo é uma revisão integrativa da literatura que visa fornecer uma visão abrangente e crítica sobre a eficácia da acupuntura no tratamento da fibromialgia. A revisão integrativa permite a inclusão de uma variedade de estudos e métodos, oferecendo uma compreensão mais ampla do tema.

2.2. Estratégia de Busca: Para identificar estudos relevantes, foi realizada uma busca abrangente em bases de dados eletrônicas, como PubMed, LILACS e Google Scholar. Os termos de busca utilizados incluíram “acupuntura e fibromialgia”, “acupuntura na dor crônica” e “tratamento fibromialgia com acupuntura”.

2.3. Critérios de Inclusão e Exclusão

Critérios de Inclusão: Foram incluídosestudos que investigam a aplicação da acupuntura para o tratamento da fibromialgia, artigos revisados por pares, incluindo ensaios clínicos, estudos observacionais e revisões sistemáticas e publicações em inglês, português ou espanhol.

Critérios de Exclusão: Foram excluídos estudos que não fornecem dados específicos sobre a acupuntura na fibromialgia, artigos com metodologias não descritas ou inadequadas, publicações focadas em terapias não relacionadas diretamente com acupuntura.

2.4. Processo de Seleção: A seleção dos estudos foi realizada em duas etapas. Inicialmente, os artigos foram selecionados com base em títulos e resumos. Em seguida, os textos completos dos artigos selecionados foram avaliados para garantir a relevância e a qualidade dos estudos incluídos. Dois revisores independentes conduziram a seleção para garantir a consistência e a precisão no processo.

2.5. Análise e Síntese dos Dados: Os dados dos estudos selecionados foram extraídos e organizados para análise. A análise envolveu a avaliação das evidências sobre a eficácia da acupuntura na redução da dor, melhoria do sono e qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia. Foi elaborado um texto consolidado com base nas informações obtidas, abordando os resultados, os métodos utilizados e as implicações para a prática clínica.

2.6. Construção do Texto e Conclusão Crítica: Com base nos dados extraídos, foi desenvolvido um texto que sintetiza os achados da literatura sobre a acupuntura na fibromialgia. A conclusão crítica foi formulada para destacar as principais descobertas, avaliar a eficácia da acupuntura em comparação com outras abordagens e discutir as implicações para o tratamento da fibromialgia. A conclusão também considera as limitações dos estudos revisados e sugere áreas para pesquisas futuras.

3. A FIBROMIALGIA

  A FM é a segunda enfermidade reumatológica mais frequente no Brasil, afetando 2 a 3% da população no país, segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SOUZA JB & PERISSINOTTI DM, 2018). Segundo Souza e Perissinotti (2018), 90% dos casos acometem mulheres entre 30 a 55 anos de idade, podendo também se manifestar em crianças, adolescentes e idosos.

  A FM é uma Síndrome caracterizada por dor crônica, não inflamatória, generalizada, do sistema músculo esquelético. Sua definição ainda é controversa baseada na ausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por seus sintomas se confundirem com a depressão maior e a Síndrome da fadiga crônica, sendo considerado por muitos uma Síndrome de somatização (SOUZA JB & PERISSINOTTI DM, 2018).

  Além da dor em vários pontos do corpo, estão presentes também nos pacientes com FM, sintomas como: fadiga, sono não reparador, problemas de memória e concentração, ansiedade, formigamento, depressão, dor de cabeça, tontura e alterações intestinais entre outros sintomas menores (SOUZA JB & PERISSINOTTI DM, 2018).

  Sem causa definida, estudos mostram que indivíduos com FM apresentam menor sensibilidade à dor, comparados aos indivíduos sem FM. O sistema nervoso (SN) destes indivíduos interpretam de forma exagerada os estímulos da dor, mesmo na ausência de lesão e/ou processos inflamatórios (SOUZA JB & PERISSINOTTI DM, 2018).

  Estudos feitos por Provenza (2004) apontam evidências de processamento anormal e amplificação dos estímulos dolorosos na FM. A evolução de uma dor localizada para uma dor difusa envolve mecanismos de sensibilização do SN nestes indivíduos, de uma maneira não fisiológica, capaz de manter presentes e amplificados os estímulos dolorosos periféricos. Com o tempo, estes mecanismos dolorosos iniciais não seriam mais necessários e os pacientes começaram a apresentar um quadro espontâneo de redução do limiar doloroso (alodinia), uma resposta aumentada a estímulos dolorosos (hiperalgesia), um aumento na duração da dor após o estímulo (dor persistente) e um aumento da área da dor (expansão dos campos receptivos). Ao observar a dinâmica das dores sofridas pelos fibromiálgicos entende-se a necessidade de tratamentos médicos além dos convencionais.

  O surgimento das dores da FM pode ocorrer após trauma físico, psicológico ou uma infecção grave. A piora do quadro ocorre com esforços físicos, estresse emocional, infecção, frio, sono ruim ou traumas. Varella apontou em seus estudos que níveis de serotonina são mais baixos nos portadores de FM e que desequilíbrios hormonais, tensão e estresse estão envolvidos no surgimento da dor nestes pacientes (WOLFE F et al., 1990; WOLFE F et al., 1995).

  De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia, ainda não é possível fazer exame clínico para detectar especificamente a fibromialgia. Pacientes com fibromialgia relatam sintomas de dores difusas com dificuldade para localizar com exatidão o ponto doloroso, no entanto, apresentam sensibilidade em determinadas regiões do corpo conhecidos como “tender points” ou “pontos dolorosos”, considerados pela acupuntura como pontos de sobrecarga energética. Pacientes fibromiálgicos não apresentam alterações neurológicas, dificuldade de movimentação, atrofia muscular ou inflamação e também não apresentam evidência de outra patologia (WOLFE F et al., 1990; WOLFE F et al., 1995). 

  Considerando todo este cenário, em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu os critérios oficiais de diagnóstico para a fibromialgia, que consiste primordialmente em: 1. histórico de presença de dor crônica, generalizada em todas as partes do corpo, por um período superior a 3 meses. 2. presença de dor durante a palpação (efetuada com força de aproximadamente 4kg) em 11 dos 18 pontos dolorosos, mostrados na figura 1. Vale ressaltar que, alguns pacientes reagem à dor à palpação de maneira diversa, podendo ora apresentar dor em alguns pontos, ora em outros, fazendo com que o critério de avaliação considerando 11 dos 18 pontos tenha limitações importantes, à depender do dia em que o paciente é avaliado (WOLFE F et al., 1990; WOLFE F et al., 1995). 

  Ainda considerando a dor sentida pelo paciente, o seu caráter também é bastante variável, segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, podendo se apresentar como dor em queimação, sensação de agulhadas, ardência, peso ou mesmo como uma sensação de cansaço já pela manhã., persistindo durante o dia.

4. FIBROMIALGIA E ACUPUNTURA NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA: UMA ABORDAGEM INTEGRATIVA PARA O TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA.

A fibromialgia é uma condição caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, acompanhada por sintomas como fadiga, distúrbios do sono, e transtornos cognitivos. A medicina ocidental, apesar dos avanços, ainda não oferece um tratamento que seja totalmente eficaz para essa condição complexa e multifatorial (Wolfe et al., 2010). Diante dessa limitação, muitos pacientes buscam terapias complementares e alternativas para o alívio dos sintomas, entre elas, a acupuntura da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tem se destacado como uma abordagem promissora (Zhou et al., 2015).

A acupuntura, um componente central da MTC, utiliza a inserção de agulhas finas em pontos específicos do corpo para promover o equilíbrio energético, sem o uso de medicamentos farmacológicos. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a acupuntura é reconhecida como um método de tratamento complementar eficaz para uma ampla gama de doenças, incluindo condições dolorosas crônicas, como a fibromialgia (WHO, 2003). A MTC recomenda o uso da acupuntura para cerca de 300 condições de saúde, fundamentada em sua prática contínua ao longo de aproximadamente 5.000 anos (Xue et al., 2010).

Figura 1: Dezoito pontos sensíveis em pacientes com fibromialgia.

(FONTE: Criteria for the Classification of Fibromyalgia. The American College of Rheumatology, 1990).

O conceito da MTC é amplamente baseado na Teoria dos Cinco Elementos – madeira, fogo, terra, metal e água – que correlaciona os órgãos internos com as características naturais e emocionais do corpo humano. Na fibromialgia, acredita-se que ocorre uma desarmonia, caracterizada por um excesso de energia no fígado e deficiência nos rins. Segundo a teoria, o tratamento deve envolver o equilíbrio simultâneo dos órgãos afetados, seguindo o ciclo de dominação e geração estabelecido pelos Cinco Elementos (Hicks et al., 2007).

Estudos sugerem que a acupuntura pode promover alívio da dor na fibromialgia através da modulação de neurotransmissores e do sistema nervoso autônomo, bem como pela liberação de endorfinas, que são os analgésicos naturais do corpo (Han, 2009). Além disso, a aplicação de agulhas gera um efeito de polarização elétrica que estimula os meridianos de energia do corpo, contribuindo para a restauração do equilíbrio entre os órgãos e suas funções associadas (Han, 2009).

Pesquisas científicas mostram que a acupuntura não apenas alivia a dor, mas também pode melhorar outros sintomas da fibromialgia, como distúrbios do sono, fadiga, e bem-estar geral. Essa técnica se torna, portanto, uma aliada significativa no manejo integrativo da fibromialgia, combinando-se às abordagens terapêuticas convencionais para proporcionar um alívio mais abrangente e sustentável aos pacientes (Milen, 1996).

Em resumo, a acupuntura na MTC, ao promover a harmonização energética do corpo através da estimulação dos meridianos, demonstra potencial não apenas para aliviar a dor, mas também para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia, atuando de forma complementar e efetiva às terapias ocidentais convencionais.

5. A PERSPECTIVA DA ACUPUNTURA NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA SOBRE A FIBROMIALGIA: DESARMONIAS ENERGÉTICAS E SÍNDROMES BI.

A compreensão da fibromialgia sob a ótica da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) revela uma abordagem complexa e integrativa baseada na teoria dos Cinco Elementos e na harmonização energética do corpo. Conforme discutido anteriormente, a fibromialgia é percebida como uma desarmonia caracterizada por um excesso de energia no meridiano do fígado e uma deficiência no meridiano dos rins. Para elucidar o mecanismo de ação da acupuntura e os efeitos terapêuticos obtidos, é essencial uma compreensão aprofundada dos processos patológicos envolvidos (Hicks et al., 2007).

A MTC considera que a fibromialgia pode se desenvolver devido a agressões de ordem emocional, como cólera, alegria excessiva, preocupação crônica, tristeza, medo, e outros estados emocionais extremos. Além disso, fatores ambientais como frio, calor, umidade, secura, e vento também podem contribuir para a desarmonia interna, afetando negativamente o fluxo de Qi e o funcionamento dos meridianos (Requena, 1990). O “frio patogênico”, por exemplo, pode invadir os meridianos e atingir o fígado, responsável pela nutrição dos músculos, levando a manifestações dolorosas que prejudicam a qualidade de vida (Hicks et al., 2007).

Segundo a MTC, o fígado é o órgão que armazena o Hun, traduzido como “alma etérea”, que é comparável ao conceito ocidental de “alma”. A acupuntura busca fortalecer o espírito do fígado, ajudando a manter o Hun no corpo e restaurando o equilíbrio energético quando este se encontra comprometido. A exposição aos fatores patogênicos climáticos pode desencadear sintomas semelhantes às “síndromes Bi”, caracterizadas pela obstrução do Qi e bloqueio dos canais de energia (Jing Luo) devido à invasão de fatores patogênicos como o vento (feng) (Mao-Liang, 2001).

As síndromes Bi manifestam-se por desconforto, dor, entorpecimento, e sensação de peso nos membros e articulações, muitas vezes agravadas por condições de frio e aliviadas pelo calor. Essas síndromes apresentam sintomas similares aos da fibromialgia, como dor generalizada ou localizada, e, portanto, o tratamento com acupuntura visa aliviar esses sintomas por meio da estimulação de pontos específicos, como Shenshu (B-23) e Guanyuan (VC-4) (Mao-Liang, 2001). Devido a essa similaridade sintomática, a acupuntura, eficaz no tratamento das síndromes Bi, pode ser igualmente eficaz na abordagem da fibromialgia (Zhou et al., 2015).

A acupuntura atua proporcionando analgesia, equilibrando os impulsos nervosos e restaurando a qualidade de vida dos pacientes (Milen, 1996). A MTC é considerada uma abordagem mais holística, tratando o paciente como um todo e buscando a causa raiz do problema, ao contrário da medicina ocidental, que tende a focar no tratamento dos sintomas específicos, como administrar analgésicos para dor localizada (Xue et al., 2010).

Embora ambos os sistemas terapêuticos tenham limitações, tanto os tratamentos convencionais quanto os naturais, incluindo a acupuntura, demonstram eficácia na melhoria dos sintomas da fibromialgia. Entretanto, os medicamentos farmacológicos frequentemente estão associados a efeitos colaterais indesejáveis, enquanto a acupuntura, quando aplicada corretamente, oferece alívio semelhante sem esses efeitos adversos, promovendo o equilíbrio energético e estimulando as propriedades curativas naturais do organismo (Han, 2009).

6. TRATAMENTO DA FIBROMIALGIA COM ACUPUNTURA: ESTRATÉGIAS E PONTOS TERAPÊUTICOS

O tratamento da fibromialgia por meio da acupuntura é altamente individualizado e depende de uma ampla gama de combinações de pontos, adaptando-se às necessidades específicas de cada paciente. Embora não exista um protocolo absoluto devido à complexidade da patologia e à diversidade de opções terapêuticas, é possível identificar pontos frequentemente utilizados devido ao seu amplo espectro de ação terapêutica e às evidências científicas que demonstram sua eficácia no manejo da dor e de outros sintomas relacionados à fibromialgia (Hicks et al., 2007; Milen, 1996).

A seleção dos pontos de acupuntura pode ser complementada com pontos adicionais, dependendo dos sintomas específicos observados na história clínica e nas queixas principais do paciente. Essa flexibilidade terapêutica, característica da abordagem holística e personalizada da MTC, permite que o tratamento seja ajustado para alcançar resultados mais satisfatórios, adequando-se às particularidades de cada caso (Milen, 1996).

A combinação de pontos deve focar na restauração do equilíbrio energético que foi desarmonizado pela síndrome, contribuindo para aliviar ou eliminar as manifestações sintomáticas. Para obter resultados eficazes, é recomendado um mínimo de 5 a 10 sessões, embora a melhora possa ser observada já a partir da primeira sessão. A resposta ao tratamento pode variar de acordo com as características individuais do paciente e a gravidade dos sintomas apresentados (Yamamura, 1995; Choo, 2012).

Sugestão de Pontos de Acupuntura para Fibromialgia

Além dos pontos Shenshu (B23) e Guanyuan (VC4), frequentemente utilizados para tratar síndromes Bi, outros pontos recomendados incluem Yintan (ponto extra, com função calmante), Baihui (VG20), Yanglingquan (VB34), Zusanli (E36), Sanyinjiao (BP6), Dabao (BP21) e Hegu (IG4) (Yamamura, 1995; Choo, 2012). Abaixo, são descritas as funções energéticas e as indicações específicas desses pontos:

  • Shenshu (B23): Tonifica o Rim; indicado para tinido, surdez, osteoporose, artrite, visão turva, tontura, cansaço, infertilidade, menstruação irregular, distúrbios de memória e lombalgia.
  • Guanyuan (VC4): Tonifica o Qi, o sangue, o Rim e o Yang; utilizado em doenças ginecológicas, regulação da menstruação, infertilidade, fraqueza, lombalgia e diarreia.
  • Baihui (VG20): Elimina o vento interno e expele ou eleva o Yang do fígado; acalma o Shen; indicado para esquizofrenia, distúrbios do sono, AVC, dores de cabeça, tontura e zumbido.
  • Yanglingquan (VB34): Beneficia os tendões e todas as articulações; relaxa os músculos; indicado para cãibras, espasmos, dor no joelho e problemas de fígado e vesícula biliar.
  • Zusanli (E36): Fortalece o Qi e o sangue; aumenta o Yang; elimina o vento e a umidade; diminui o frio e o edema; indicado para dores epigástricas, náusea, vômito, má digestão, tontura, fadiga, rinite, faringite; fortalece o corpo e a mente, e, com moxabustão, fortalece a imunidade.
  • Sanyinjiao (BP6): Fortalece o baço e o estômago; indicado para distúrbios do Triplo Aquecedor inferior (ginecológicos e urológicos), problemas gastrointestinais, sensação de peso, edema, dor abdominal, tontura, tinido, menstruação irregular, infertilidade, impotência e insônia.
  • Dabao (BP21): Grande canal de conexão do baço; fortalece o sangue; beneficia os tendões e regula o Qi; indicado para dor generalizada decorrente de estase de sangue, fibromialgia, fraqueza muscular e articular, tosse, falta de ar e dor nas costelas.
  • Hegu (IG4): Ponto de analgesia; elimina vento-calor; indicado para resfriados com febre, problemas de face, facilitação do parto, e dores na garganta, dente, olho e cabeça.

7. CONCLUSÃO

A acupuntura, como prática integrativa da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), demonstra um potencial significativo no manejo da fibromialgia, uma condição complexa e multifatorial caracterizada por dor musculoesquelética crônica e outros sintomas debilitantes, como fadiga e distúrbios do sono. Embora a medicina ocidental ainda enfrente desafios na oferta de um tratamento totalmente eficaz para a fibromialgia, a acupuntura surge como uma alternativa promissora que, sem o uso de medicamentos farmacológicos, oferece benefícios consideráveis aos pacientes.

Pesquisas evidenciam que a acupuntura pode aliviar a dor através de mecanismos fisiológicos, como a modulação de neurotransmissores e a liberação de endorfinas, além de equilibrar o sistema nervoso autônomo. Ao restaurar o fluxo de energia ao longo dos meridianos, a acupuntura não apenas alivia a dor, mas também contribui para a melhora de outros sintomas associados à fibromialgia, como distúrbios do sono e a fadiga, promovendo uma melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes.

Contudo, é necessário um olhar crítico sobre a eficácia da acupuntura para o tratamento da fibromialgia. Embora estudos demonstrem benefícios, muitas das evidências são baseadas em ensaios clínicos com metodologias variadas e tamanho amostral limitado, o que pode influenciar os resultados. Além disso, a prática da acupuntura é altamente dependente da experiência do profissional e da resposta individual de cada paciente ao tratamento, o que pode levar a uma variabilidade nos resultados. Ainda assim, a acupuntura apresenta uma vantagem relevante: a ausência de efeitos colaterais significativos em comparação com os tratamentos farmacológicos convencionais, que frequentemente causam reações adversas nos pacientes. Portanto, a acupuntura deve ser considerada uma opção válida e complementar no manejo da fibromialgia, especialmente para aqueles que não obtêm alívio adequado com os tratamentos convencionais.

O presente trabalho também contribui ao propor um protocolo específico de pontos de acupuntura para o tratamento da fibromialgia, detalhando pontos terapêuticos que podem ser utilizados de forma individualizada, conforme as necessidades de cada paciente. Este protocolo visa fornecer diretrizes práticas para profissionais, permitindo uma abordagem mais precisa e eficaz no tratamento dos sintomas da fibromialgia.

Em suma, enquanto a acupuntura não deve ser vista como uma cura definitiva para a fibromialgia, ela oferece uma abordagem valiosa, integrativa e de baixo risco, que pode ser combinada com terapias convencionais para proporcionar um alívio mais abrangente e sustentável dos sintomas. Estudos futuros mais rigorosos são necessários para validar a eficácia da acupuntura e estabelecer protocolos mais definidos para seu uso no contexto da fibromialgia.

REFERÊNCIAS:

  1. ZHOU X, KEITNER GI, QIN B, RAVINDRAN AV, BAUER M, DEL GIOVANE C, et al. Atypical antipsychotic augmentation for treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis. Int Journal of Neuropsychopharmacol. 2015;18(11).
  2. CHOO, H. K. Manual Prático de Acupuntura. 1. ed. São Paulo: Ícone, 2012.
  3. CRISTO, V. V. Epidemiologia da Fibromialgia. In: HEYMANN, et al (ed.). Fibromialgia e Síndrome Miofascial. 1. ed. São Paulo: Legnar, 2006. p. 25-30.
  4. Han JS. Acupuncture research is part of my life. Pain Med. 2009 May-Jun;10(4):611-8.
  5. HICKS, A.; HICKS, J.; MOLE, P. Acupuntura Constitucional dos Cinco Elementos. Tradução: Maria Inês Garbino Rodrigues. São Paulo: Roca, 2007. p. 17-18 e 266.
  6. MAO-LIANG, Q. Acupuntura Chinesa e Moxabustão. ZANG, S. (editor subchefe); LI, L. (editor tradutor); BERTSCHINGER, R. (editor consultor para idiomas e conselheiro); Tradução: José Ricardo Amaral de Souza Cruz. São Paulo: Roca, 2001. p. 471-475.
  7. MILEN, A. M. Acupuntura no tratamento de fibromialgia. Universidade José Alzira Vellano, 1996.
  8. PROVENZA, J. R.; POLLAK, D. F.; MARTINEZ, J. E.; PAIVA, E. S.; HELFENSTEIN, M.; HEYMANN, R. et al. Diretrizes da Fibromialgia – Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004.
  9. REQUENA, Y. Acupuntura e Psicologia. São Paulo: Organização Andrei Editora, 1990. p. 55-61.
  10. SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Fibromialgia: Cartilha para Pacientes. Comissão de Dor, Fibromialgia e Outras Síndromes Dolorosas de Partes Moles, 2011.
  11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Fibromialgia. Unifesp. Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004.
  12. SOUZA JB de, PERISSINOTTI DMN. The prevalence of fibromyalgia in Brazil – a population-based study with secondary data of the study on chronic pain prevalence in Brazil. Brazilian Journal of Pain. [Internet]. 2018;1(4):345–8.
  13. YAMAMURA, Y. Acupuntura Tradicional – A Arte de Inserir. 2. ed. São Paulo: Roca, 1995.
  14. WOLFE, F. et al. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum, v. 38, p. 19-28, 1995.
  15. WOLFE, F.; SMYTHE, H. A.; YUNUS, M. B.; BENNETT, R. M. et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia.
  16. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Viewpoint on Acupuncture. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.
  17. XUE, CCL; ZHANG, AL; GREENWOOD, KM; LIN, V; STORY, DF. Traditional Chinese Medicine: An Update on Clinical Evidence. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2010 16:3, 301-312